急救復(fù)蘇與氣管插管

心肺腦復(fù)蘇三個階段一：初期復(fù)蘇：通過有效的呼吸道管理，通氣、人工循環(huán)，給機(jī)體組織迅速有效地恢復(fù)生命器官的血液灌流和供氧二：后期復(fù)蘇：是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械和設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識以爭取最佳療效的復(fù)蘇階段三：復(fù)蘇后治療：病人的自主呼吸循環(huán)能重新建立，為鞏固其療效，應(yīng)加強(qiáng)呼吸、血流動力學(xué)的支持，藥物支持治療綜合應(yīng)用，使病人維持足夠的自主呼吸與循環(huán)，防止再次心跳驟停。第一頁，共35頁。初期復(fù)蘇保持呼吸道通常是預(yù)防呼吸抑制和CPCR重要的措施處理：1）手法將下頜骨前置。2）異物、分泌物阻塞呼吸道的處理（口咽、鼻咽吸引，去除阻塞的血凝塊、黏液；沖擊法將異物沖出氣管）；3）直接喉鏡夾取異物；4）環(huán)甲膜穿刺及通氣。進(jìn)行有效的人工呼吸保持PaO2PaCO2接近正常。胸廓有起伏處理：1）口對口（鼻）人工呼吸:呼出氣體O2含量15%~18%，PaO210mmHgSaO2>90%.開始連續(xù)吹3~4次,以后每5秒吹1次2）口或輔助呼吸器人工呼吸:小兒V:10ml/kg,R:30~40bpm.建立有效的人工循環(huán)SBP

<70mmHg時,

外周摸不到脈搏.。第二頁，共35頁。初期復(fù)蘇心臟停止表現(xiàn)為三種類型：（1）

心室停頓——心臟完全處于靜止?fàn)顟B(tài)。（2）

心室纖顫——心室呈不規(guī)則蠕動而無排血功能。（3）

電-機(jī)械分離——心電圖有心電活動（心室復(fù)合波），但無機(jī)械收縮和排血功能。成人按壓部位:劍突上4~5cm處,胸骨下陷4~5cm,心臟按壓頻率80~100次/min。

單人復(fù)蘇時：心臟按壓15次，口對口呼吸2次（15：2）雙人復(fù)蘇時：心臟按壓5次，

口對口呼吸1次（5：1）小兒:按壓部位:雙側(cè)乳頭連線中點(diǎn)向下1~2cm處,下壓胸骨1~2cm,擠壓頻率120bpm,擠壓;通氣=3:1有效的人工循環(huán)建立的判斷：（1）頸動脈或股動脈是否搏動；（2）瞳孔大小的變化；（3）心跳有無自主跳動；（4）ETCO2的監(jiān)測；（5）SP；80~100mmHg。第三頁，共35頁。后期復(fù)蘇后期復(fù)蘇的主要內(nèi)容：（1）呼吸道的管理；（2）呼吸器的應(yīng)用；（3）監(jiān)測；（4）藥物治療。（5）體液治療；（6）心室纖顫和電除顫；（7）起搏。電除顫的能量：胸外電除顫——成人200J~360J，

小兒2J/kg。心內(nèi)電除顫——成人20J~80J，

小兒5J~50J。復(fù)蘇后治療：（1）持良好的呼吸功能；（2）確保循環(huán)功能的穩(wěn)定；（3）防止腎衰；（4）腦復(fù)蘇。第四頁，共35頁。急救復(fù)蘇的臨床意義急救復(fù)蘇——醫(yī)療服務(wù)（醫(yī)療技術(shù)人性化服務(wù)）臨床科室——醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)、管理的具體體現(xiàn)麻醉科——有利于學(xué)科發(fā)展，提高麻醉醫(yī)師的地位?？剖译p贏性——促進(jìn)科室相互滲透，雙向發(fā)展，共同參與，協(xié)調(diào)發(fā)展，經(jīng)濟(jì)利益具有雙贏性。醫(yī)院——急救復(fù)蘇治療質(zhì)量技術(shù)好，提高了高層次的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療市場競爭力。增加病員，提高知名度。

產(chǎn)生良好的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益。第五頁，共35頁。腦復(fù)蘇心臟停跳，腦循環(huán)隨之中斷，10秒鐘，腦內(nèi)存氧量用完，15秒鐘，意識消失，昏迷；1分鐘，腦干功能喪失（呼吸停止、瞳孔散大、眼球不轉(zhuǎn)動）；4~6分鐘，腦內(nèi)儲存能量耗盡，腦細(xì)胞開始壞死或受損。心跳復(fù)蘇，腦再灌注，腦在受損的基礎(chǔ)上發(fā)生再灌注損傷出現(xiàn)——以上變化。心跳驟停病人，能心肺復(fù)蘇成功，又無腦損害的，無論在醫(yī)院內(nèi)或醫(yī)院外，成功率不足10%。不少病人心肺可以恢復(fù)其功能，而腦卻因缺氧而致永久損害，甚至腦死亡。主要原因，在于腦對缺氧、缺血的耐受極為敏感，常溫下不過5分鐘而已。復(fù)蘇后綜合征：心臟復(fù)跳，腦灌注又重新恢復(fù)。但此時腦會出現(xiàn)反應(yīng)，這種反應(yīng)使已經(jīng)缺血受損的腦，損害反而加重。第六頁，共35頁。腦復(fù)蘇復(fù)蘇后綜合征的主要變化，體現(xiàn)于以下各項：1、腦灌注恢復(fù)之初，腦血流量極大，常超過正常流量。這種大血流量，往往短時內(nèi)涌入；血流在腦內(nèi)的分布也不均勻。是否這種血流也進(jìn)入微循環(huán)，目前尚未確知。上述改變，就是“過灌”。2、經(jīng)15—30分鐘的過灌后，即可出現(xiàn)：（1）腦水腫。（2）紅細(xì)胞及血小板在腦血管內(nèi)集聚，可引起一些腦血管的微小栓塞。（3）腦血管可出現(xiàn)痙攣。

上述三種改變，使原先大流量的涌入，劇烈下降。于是腦灌注又陷入另一極端：低灌。只是不同腦組織，低灌程度有不同而異。這一現(xiàn)象，學(xué)者又稱之為“不再流現(xiàn)象”，持續(xù)可長達(dá)18—24小時。第七頁，共35頁。腦復(fù)蘇不再流現(xiàn)象之后，腦血流逐漸改善，但損害過重，也能出現(xiàn)嚴(yán)重腦后遺癥及死亡。腦在心跳復(fù)跳后的一系列改變原因：1）血小板聚集；2）腦血管痙攣；3）毛細(xì)血管周圍性水腫；4）紅細(xì)胞缺氧受損致功能不全；5）腦灌注性再損傷——細(xì)胞膜外高濃度的鈣離子，大量涌入腦細(xì)胞，致細(xì)胞膜受損，引起腦血管痙攣、自由基出現(xiàn)，使腦細(xì)胞受損、腦死亡。6）自由基學(xué)說——大量鈣離子進(jìn)入腦細(xì)胞，過氧化基（O2-）游離Fe大量產(chǎn)生。O2-經(jīng)Fa催化，生成化學(xué)性質(zhì)活躍的羥基（OH-），它對蛋白質(zhì)及脂質(zhì)具有破壞力，能改變它們的分子結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)的溶酶體膜被破壞，加速腦細(xì)胞死亡。第八頁，共35頁。氣管插管術(shù)一、插管前評估：1、氣管插管困難一般評估：作氣管插管如下所見存有可能困難1）

肥胖患者，尤其極度肥胖。在女性，雙側(cè)乳房特別巨大。2）

頸短而粗、頸項肌肉發(fā)達(dá)；3）

頸部活動受限，特別是前屈或后仰都異常困難的病人；4）

牙列外突或門齒過于趴出或過長；5）

下頜前突；6）

張口困難（上下門齒間距小于2指寬）或不能張嘴；7）

腭弓過寬；2、舌相對于咽部大小的評估：病人端坐，頭位于正中，口盡量張大，讓舌盡量外伸，不要求發(fā)音，重復(fù)兩次觀察以避免假陽性或假陰性。觀察咽部結(jié)構(gòu)，即懸雍垂，咽腭弓，軟腭。根據(jù)觀察情況，分為四級：一級：可見懸雍垂，咽腭弓，軟腭；二級：懸雍垂被舌面遮蓋，只可見咽腭弓，軟腭；三級：只可見軟腭；四級：僅可見硬腭。三四級情況提示插管困難。第九頁，共35頁。氣管插管術(shù)3、下頜間隙的評估：讓病人頭后仰，用尺子測量甲狀軟骨上切跡到下頦骨的水平長度。甲頦距離大于6厘米或下頜骨水平長度大于9厘米表明容易插管；反之，插管困難。4、關(guān)節(jié)活動度的評估：頸部前曲后仰的正常范圍約90度—165度，頭左枕寰關(guān)節(jié)處仰伸度為35度。后仰角度不低于25度為Ⅰ級、Ⅱ級，25—15度為Ⅲ低于15度為Ⅳ級困難插管。5、新生兒、小兒解剖學(xué)特點(diǎn)，氣管插管較成人困難。頭大 小頜、小口、舌相對較大嬰兒喉頭位置較高，C3~4椎體（成人C5~6椎體平面）會厭僵硬寬大，呈“U”狀或“V”狀，環(huán)狀軟骨嬰兒為最狹窄部位氣管短，僅4.0~4.3cm，管徑小3.5~4.0cm(成人10~14cm)氣管分叉高，T29（成人T5）第十頁，共35頁。氣管插管準(zhǔn)備及方式一、插管前準(zhǔn)備：1、設(shè)備及喉鏡的準(zhǔn)備。2、導(dǎo)管選擇：1）大于一歲的小兒可按公式計算所需的氣管導(dǎo)管內(nèi)徑和插入的深度：氣管導(dǎo)管型號（內(nèi)徑）選擇=年齡（歲）/4+4導(dǎo)管插入長度（到門齒）=年齡/2+122）成年女性通常用7．0—8．0的導(dǎo)管，插入約21厘米的長度。成年男性通常用力7．5—8．5的導(dǎo)管，插入約22厘米的長度。鼻插管應(yīng)比上述口插導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)長度增加3厘米。二、插管前的麻醉：1、清醒插管的表面麻醉。2、快速誘導(dǎo)麻醉及預(yù)氧。3、插管時心血管反射的預(yù)防。第十一頁，共35頁。氣管插管準(zhǔn)備及方式一清醒插管法1取得患者及家人的配合。

2插管前給予適量的鎮(zhèn)靜藥，如氟芬合劑、杜非合劑、安定等。使患者保持鎮(zhèn)靜，同時可減輕插管所致的不良反應(yīng)。3完善的咽喉及氣管粘膜表面麻醉：（1）

咽喉粘膜表面麻醉（2）

氣管粘膜表現(xiàn)麻醉：①

經(jīng)聲門注藥法②

經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥法③

鼻腔粘膜表面麻醉法4清醒插管要求手法輕巧，操作正確，一次成功，忌反復(fù)刺激、損傷失敗。5小兒經(jīng)鼻管，除無法經(jīng)口暴露聲門者，應(yīng)盡量取口腔明視法。以減少刺激和損傷，縮短插管時間。二經(jīng)口明視插管法三經(jīng)口腔盲探氣管插管法四經(jīng)鼻腔明視氣管插管法五經(jīng)鼻腔盲探氣管插管法六逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管法第十二頁，共35頁。氣管插管確認(rèn)A導(dǎo)管插入氣管的間接征象：1雙肺呼吸音；2胃內(nèi)無呼吸聲；3胃無充氣膨脹；4胸有呼吸起伏；5吸氣時脅間隙飽滿；6自主呼出較大的潮氣量；7呼氣時導(dǎo)管管壁出現(xiàn)霧氣，吸氣時霧氣消失；8按壓胸廓時能從氣管導(dǎo)管聽到氣流排出；9自主呼吸時呼吸囊有相應(yīng)的起伏；10脈搏氧飽和度良好。B導(dǎo)管插入氣管的直接征象：1明視導(dǎo)管在聲帶之間；2纖維氣管鏡視氣管環(huán)及氣管隆突；3二氧化碳呼吸波；4氣管指示球迅速膨脹。第十三頁，共35頁。氣管插管適應(yīng)癥、禁忌證一氣管插管的適應(yīng)證A手術(shù)適應(yīng)癥：1麻醉手術(shù)期間需輔用肌松藥、輔助或控制呼吸時。2一些要求特殊體位的全麻手術(shù)，如坐位、俯臥位等體位時。3頭、面及頸部全麻手術(shù)，麻醉師及麻醉器械需遠(yuǎn)離手術(shù)野時。4胸腔手術(shù)，包括心血管，肺及縱隔的手術(shù)。5飽胃、腸梗阻及要求良好肌肉松弛需輔用肌松藥的全麻手術(shù)。6一些危重患兒，麻醉手術(shù)期間難以保持呼吸道通暢的手術(shù)。7某些特殊麻醉處理時，如控制性低溫、控制性低血壓等手術(shù)。8喉及某些口腔內(nèi)、鼻腔內(nèi)手術(shù)B急救復(fù)蘇與治療第十四頁，共35頁。氣管插管適應(yīng)癥、禁忌證二氣管插管的禁忌證。1、絕對禁忌證有急性喉炎、喉水腫。經(jīng)鼻插管時的禁忌證還包括鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉及有反復(fù)鼻衄史的患難兒。2、相對禁忌證有嚴(yán)重呼吸道感染，咽后壁及扁桃體周圍膿腫，喉頭粘膜下血腫等。三氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)。1、優(yōu)點(diǎn)是能保證呼吸道通暢。防止反流誤吸。便于呼吸道管理，保證有效通氣?？蓽p少呼吸道無效腔?？奢o用肌松藥，便于麻醉管理等。2、缺點(diǎn)是插管可致口咽、聲帶及氣管粘膜創(chuàng)傷。經(jīng)鼻插管時可致鼻粘膜、血管及鼻岬創(chuàng)傷。小兒，特別嬰幼兒呼吸道口徑狹小，氣管導(dǎo)管壁相對較厚，插管可致呼吸道阻力增加。第十五頁，共35頁。困難氣管插管1先天性畸形及發(fā)育異?？赡苤虏骞芾щy的疾患有：腦脊膜膨出癥、腦積水、小頜、巨舌畸形、牙齒過大，重度唇及腭裂、短頸畸形、頸部囊狀淋巴瘤、口腔、舌或咽喉部血管瘤、喉部乳頭狀瘤、聲門下狹窄等。2后天性疾患可能致插管困難的原因有：咽部淋巴組織重度增生、扁桃體或增殖腺過大、口腔及下頜膿腫，顳頜關(guān)節(jié)病、頸及口周圍疤痕攣縮，頸部巨大腫物，如巨大甲狀腺瘤，頸部因骨折、脫位或關(guān)節(jié)炎使頸活動受限（燙傷、燒傷粘連）等。3常見插管困難的處理：1）備好插管用具、搶救器械及藥品等。2）對崎形或病情較輕的患兒，可試行快速誘導(dǎo)插管。3）對新生兒、小嬰兒及年長能夠合作的患兒應(yīng)首選清醒插管法。4）對重度喉及聲門下狹窄的患兒，可選用一較小號的氣管導(dǎo)管試行氣管插管。5）若反復(fù)氣管插管失敗又必須行氣管內(nèi)麻醉時，應(yīng)及時行氣管切開，插入氣管切開導(dǎo)管完成手術(shù)麻醉。第十六頁，共35頁。氣管插管并發(fā)癥一插管時并發(fā)癥：1損傷：頸椎、眼、鼻、牙、嘴唇、舌、喉頭及氣管。2喉痙攣3誤吸：血、牙、胃內(nèi)容物、喉鏡燈泡。4氣管導(dǎo)管誤入食道。5氣管導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管。6心血管反應(yīng)：①交感（高血壓，心動過速，心肌缺血）。②迷走（低血壓、心動過緩、心跳驟停、喉痙攣、支氣管痙攣）。二插管后導(dǎo)管滯留期間并發(fā)癥：1導(dǎo)管梗阻（導(dǎo)管扭折、被牙咬住、分泌物蓄積）。2導(dǎo)管脫出或?qū)Ч苤職夤艽┛祝ū惶啄腋邏夯驅(qū)Ч芗馔逼疲?導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管。。4嗆咳。5支氣管痙攣。第十七頁，共35頁。氣管插管并發(fā)癥三拔管時或拔管后并發(fā)癥：1喉痙攣（喉頭或聲門下水腫）。2舌后墜。3拔管時胃內(nèi)容反流誤吸。4聲門損傷。5咽炎、喉炎、支氣管炎、肺炎。6杓狀軟骨脫位第十八頁，共35頁。清醒氣管插管并發(fā)癥1嗆咳、窒息2支氣管痙攣3呼吸抑制3呼吸過速4梗阻性呼吸第十九頁，共35頁。氣管插管拔管術(shù)拔管前注意事項：（一）、拔出導(dǎo)管前減淺麻醉。（二）、清理呼吸道。（三）、下列情況的拔管時機(jī)應(yīng)個別考慮。1、用肌松藥后肌力尚未完全恢復(fù)的患難兒，應(yīng)經(jīng)用肌松藥拮抗藥肌力基本恢復(fù)、自主呼吸正常、呼吸交換量滿意后（潮氣量＞8ml/kg、呼吸空氣時SaO2＞90%）方可拔管；2、對下述情況應(yīng)完全清醒后拔管；對飽胃者為防止反流誤吸、頜面部大手術(shù)、口腔及鼻腔內(nèi)的大手術(shù)、妨礙張口的手術(shù)或鼻腔有滲血及腫脹的患兒，完全清醒后拔管，以保證患兒安全；3、對一般情況差，特別生命垂危的患兒，應(yīng)待患兒呼吸平穩(wěn)，呼吸交換量基本正常（潮氣量＞8ml/kg）、呼吸空氣時SaO2＞90%、或pH7.35~7.45、PaO2＞10.64kPa(80mmHg)、PaCO2＜5.98kPa(45mmHg)方可拔管；4、對頸部大手術(shù)，可疑術(shù)后發(fā)生上呼吸道梗阻時，如甲狀腺切除后有氣管軟化者，拔管前就事先置入喉鏡，暴露聲門，在明視下將導(dǎo)管慢慢拔出。一旦出現(xiàn)呼吸困難，立即重新插管。第二十頁，共35頁。小兒CPCR小兒CPCR特點(diǎn)：1）小兒心跳停止，絕大多數(shù)呼吸阻塞、呼吸抑制引起的低氧血癥所致。2）從呼吸循環(huán)停止到其恢復(fù)的時間是決定神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)蘇的重要因素。成人心跳呼吸停止前，無低氧血癥。腦損傷在心跳停止后4分鐘出現(xiàn)不可逆病變；小兒心跳呼吸停止前，多有低氧血癥，腦損傷發(fā)生較早。

CPR中常用藥物

藥物濃度劑量適應(yīng)證

腎上腺素0.1%0.02%mg/kg心搏停止，心動過緩，室顫阿托品0.5mg/ml0.01mg/kg竇性心動過緩，A—V阻滯多巴胺1%3~5ug/(kg﹒min)擴(kuò)張腎動脈，利尿＞10ng/(kg﹒min)血壓低，血管性休克多巴酚丁胺1%1~15ug/(kg﹒min)心源性休克，心輸出量低利多卡因2%1mg/kg室性心律失常氯化鈣10%0.1ml/kg低血鈣，高血鉀，高血鎂碳酸氫鈉5%1ml/kg酸中毒

第二十一頁，共35頁。小兒CPCR

3）糾正酸中毒呼吸性酸中毒通過控制通氣來糾正，代謝性酸中毒可通過輸入碳?xì)溻c來糾正。應(yīng)用碳酸氫鈉應(yīng)注意以下潛在問題。①碳酸氫鈉系高滲液，如大量快速輸注〔＞1mg/(kg﹒min)〕會引起血管內(nèi)容量迅速增加和高血鈉。②氫離子與碳酸氫鈉反應(yīng)產(chǎn)生CO2，如通氣適當(dāng)，CO2可很快排出體外，PaCO輕微升高；如通氣不當(dāng)，PaCO2會明顯升高，嚴(yán)重者可引起心律失常和顱內(nèi)出血。因此，應(yīng)用碳酸氫鈉必須保障良好的肺通氣，呼吸性酸中毒不應(yīng)靠碳酸氫鈉來糾正。③碳酸氫鈉還可引起低血壓，酸中毒時，末梢血管收縮以維持血壓；糾正酸中毒后，末梢阻力會降低，可出現(xiàn)低血壓。④碳酸氫鈉還干擾心肌功能，過量后還會損傷中樞系統(tǒng)功能。此外，碳酸氫鈉使氧離曲線左移，減少氧的釋放。第二十二頁，共35頁。小兒CPCR4）藥物①腎上腺素：腎上腺素的ɑ受體作用，使血管收縮，增加全身及冠脈的灌注壓和氧的釋放；B受體作用可增加心肌收縮力和心率，心肺復(fù)蘇期間，腎上腺素以ɑ受體興奮為主。目前提倡大劑量腎上腺素（200ug/kg）用于CPR，以改善冠脈血流和腦血流，并可提高自主循環(huán)的恢復(fù)率，遠(yuǎn)期