兒童先天性心臟病術后監(jiān)護原則

概述近二十年，國內(nèi)外兒童心臟外科取得巨大發(fā)展，由于診斷、手術、麻醉、體外循環(huán)和圍術期監(jiān)護技術的提高，兒童先心病術后并發(fā)癥及死亡率顯著降低最大的變化是：手術向低齡化方向發(fā)展，嬰幼兒和新生兒手術病例明顯增加，兒童心外ICU內(nèi)病種和年齡結構發(fā)生顯著變化，向術后監(jiān)護治療提出了新的挑戰(zhàn)2009-121第一頁，共78頁。2009-1221977第二頁，共78頁。2009-1231987第三頁，共78頁。2009-1241997第四頁，共78頁。2009-125第五頁，共78頁。2009-126第六頁，共78頁。2009-127第七頁，共78頁。心外科小兒ICU病房的基本要求2009-128第八頁，共78頁。

綜合ICU—NICU—CICU兒童（特別是嬰幼兒、新生兒）在解剖、生理、病理生理與成人存在顯著不同先天性心臟病病種復雜，各病種病理生理、解剖、術前術后血流動力學變化多端。對術后監(jiān)護提出特殊要求：建立適合兒童、嬰兒和新生兒的術后監(jiān)護病房ICU醫(yī)生、護士須具備兒科、特別新生兒基礎知識，同時須充分掌握先心病基礎知識和危重病監(jiān)護技能2009-129?第九頁，共78頁。不同級別新生兒病房的技術要求（美國）Ⅰ級新生兒病房（健康嬰兒室）為低風險嬰兒提供基礎級別的新生兒監(jiān)護治療Ⅱ級新生兒病房（專業(yè)化嬰兒室）能夠提供持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）用于監(jiān)護治療中度風險并發(fā)癥的患兒，能為從新生兒重癥監(jiān)護病房轉出來處于康復過程中的患兒提供治療監(jiān)護2009-1210第十頁，共78頁。Ⅲ級新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）

分A、B、C三級：ⅢA級：能為胎齡大于28周，出生體重大于1000g的新生兒提供全面的治療監(jiān)護；能夠提供常規(guī)機械通氣；能夠完成中心靜脈置管、腹股溝疝修補等最簡單的基本外科術后監(jiān)護2009-1211第十一頁，共78頁。ⅢB級：能為超低出生體重兒提供全面監(jiān)護治療，能夠提供高級呼吸支持技術（高頻通氣、NO吸入等），能為較復雜外科手術提供監(jiān)護治療ⅢC級：除具備ⅢB級NICU所有的能力外，具有提供體外膜肺（ECMO）支持的能力，能完成復雜性先天性心臟畸形外科矯治術后的監(jiān)護治療，為需要高級別重癥監(jiān)護的新生兒提供最先進的生命支持技術2009-1212第十二頁，共78頁。CICU的基本設置要求適宜的監(jiān)護病房環(huán)境：病床：10-20張為宜，超過20張應分區(qū)管理；每搶救單位占地面積約10m2；設立隔離病房光照適度：避免新生兒長期暴露于明亮光照環(huán)境，防止視網(wǎng)膜受損致視力下降；黯淡環(huán)境可促進早產(chǎn)兒和新生兒體重增長濕度與溫度：濕度55-60%，溫度：新生兒產(chǎn)熱能力低且易于散熱，耐受溫度變化的能力低，需維持環(huán)境溫度于25-26oC2009-1213第十三頁，共78頁。2009-1214第十四頁，共78頁。2009-1215第十五頁，共78頁。CICU基本設備2009-1216多功能心電監(jiān)護儀：心電、血壓（有創(chuàng)和無創(chuàng)）、脈搏波血氧飽和度、體溫、呼吸第十六頁，共78頁。開放式新生兒保暖搶救臺備有藍光2009-1217第十七頁，共78頁。新生兒專用呼吸機、管路及濕化裝置2009-1218第十八頁，共78頁。微量輸注泵2009-1219第十九頁，共78頁。體溫調(diào)控設備2009-1220第二十頁，共78頁。輸液加溫設備2009-1221第二十一頁，共78頁。床邊心臟B超（配食道超聲探頭）2009-1222第二十二頁，共78頁。床邊小兒纖支鏡2009-1223第二十三頁，共78頁。床邊血液凈化2009-1224第二十四頁，共78頁。快速多參數(shù)血氣分析儀（血氣、血球壓積、電解質、血糖、乳酸）2009-1225第二十五頁，共78頁。急救設備除顫儀（帶自動除顫）搶救車及床邊開胸器械2009-1226第二十六頁，共78頁。特殊治療設備NO吸入裝置依洛前列素吸入裝置2009-1227第二十七頁，共78頁。ECMO2009-1228第二十八頁，共78頁。軟力量建設

—CICU人員配備、業(yè)務水平提高與質量控制2009-1229第二十九頁，共78頁。人員配備：專業(yè)化為原則醫(yī)生編制人數(shù)：床位數(shù)1:1以上CICU?？谱o士：床位數(shù)2.5:1以上實行主任和護長負責制的分級管理制度，明確各級人員的職責加強專業(yè)人員技能培訓健全各項醫(yī)療制度制定、完善專科診療指南與質量考核制度2009-1230第三十頁，共78頁。兒科學基礎

—與先心病術后監(jiān)護相關的知識2009-1231第三十一頁，共78頁。呼吸系統(tǒng)小兒胸廓小，胸、肋骨較軟，肋骨較成人水平，呼吸時易變形，呼吸效率低肋間肌發(fā)育差，主要為腹式呼吸，任何影響膈肌功能的因素（膈神經(jīng)麻痹、腹脹）都可引起呼吸功能障礙膈肌纖維分耐疲勞的I型（富含毛細血管）和IIA（富含線粒體）以及IIB型（易疲勞），早產(chǎn)兒新生兒缺少I型纖維，易發(fā)生呼吸肌疲勞2009-1232第三十二頁，共78頁。喉部最狹窄處在聲門下環(huán)狀軟骨處，氣管插管易引起聲門下粘膜水腫，撥管后易導致喉梗阻小兒氣管短，插管易脫出或進入右側支氣管造成通氣不良新生兒、嬰兒氣道狹小，在成人，直徑2mm以下的氣道阻力占總阻力的20%，嬰兒則占50%，嬰兒氣道阻力絕對值明顯大于成人。支氣管軟骨支架軟、肌層發(fā)達，呼氣流速增大時易被壓迫堵塞2009-1233第三十三頁，共78頁。嬰兒肺泡發(fā)育不完全，肺泡總面積小，單位體表面積肺彌散能力僅為成人的1/2-1/3小嬰兒無側支通氣，1-2歲時始有肺泡間Kohn孔，毛細支氣管和肺泡間的Lambert通道在6歲時才出現(xiàn)，因此嬰兒肺易萎縮2009-1234第三十四頁，共78頁。肺的彈性尚不發(fā)達，在嬰幼兒，正常潮氣量通氣時，肺底部肺泡在呼吸周期中處于關閉狀態(tài)，易產(chǎn)生肺泡萎縮、肺不張，通氣/血流比失調(diào)新生兒，特別是早產(chǎn)兒常并發(fā)肺泡表面活性物質缺乏，易導致肺萎陷、肺不張發(fā)生2009-1235第三十五頁，共78頁。年齡潮氣量ml/m2體表分鐘通氣量ml/m2體表分鐘CO2排出量ml/m2體表~1歲12037441171~3歲1453671116

成人2943530118362009-12

正常兒童與成人通氣功能第三十六頁，共78頁。372009-12不同年齡小兒平均呼吸頻率年齡呼吸頻率（次/分）新生兒40-441歲前301-3歲244-7歲228-14歲20第三十七頁，共78頁。年齡順應性(ml/cmH2O)氣道阻力(cmH2O/L/Sec)新生兒1~104~416歲32~963~1410歲46~1422~914歲64~1922~6382009-12小兒肺順應性與氣道阻力與成人相比,小兒術后更易出現(xiàn)肺順應性進一步下降第三十八頁，共78頁。循環(huán)系統(tǒng)新生兒和早產(chǎn)兒心肌儲備功能較成人低，這是新生兒特別是早產(chǎn)兒心肌發(fā)育不成熟所致。參與收縮的心肌在新生兒占30%，在成熟心肌則占60%2009-1239第三十九頁，共78頁。因此：小嬰兒及新生兒術后心衰及低心排發(fā)生率較成人高對容量和壓力負荷耐受性較低，外周血管阻力增加、血容量不足或容量負荷過重更易誘發(fā)低心排或心功能不全、肺水腫心功能受損后，兒童所表現(xiàn)出的代償反應（非代償能力）強烈于成人，會掩蓋不理想的心功能狀態(tài)觀察2009-1240第四十頁，共78頁。心率增快是兒童維持心輸出量的主要代償手段，由于體循環(huán)阻力升高，即使出現(xiàn)嚴重低血容量或心肌收縮力下降，仍會表現(xiàn)出正常血壓。臨床上不宜盲目抑制心率應注意觀察循環(huán)代償?shù)耐庵荏w征：膚色膚溫、中心體溫、少尿、酸血癥低血壓可能為最后嚴重失代償?shù)陌Y狀正常兒童不同年齡組心率、血壓差別較大，在臨床病情觀察中須加以考慮2009-1241第四十一頁，共78頁。年齡心率平均值范圍新生兒12394-1541-2天12391-1593-6天12991-1661-4周148107-1821-2月149121-1783-5月141106-1866-11月134109-1691-2歲11989-1513-4歲10873-1375-7歲10065-1338-11歲9162-13012-15歲8560-119422009-12不同年齡組兒童平均心率第四十二頁，共78頁。年齡收縮壓均值±2SD舒張壓均值±2SD新生兒80±1646±166月-1歲90±2550±201-4歲95±2565±254-5歲100±2065±156-11歲105±1557±810-16歲115±1960±10432009-12不同年齡組血壓正常值第四十三頁，共78頁。神經(jīng)系統(tǒng)新生兒，尤其早產(chǎn)兒本身就是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高危人群，很多患兒術前已發(fā)生神經(jīng)功能損害。腦發(fā)育異常多伴有急性新生兒疾患，如癲癇或腦發(fā)育遲緩，已被顱腦超聲證實。心臟畸形伴腦發(fā)育不全約占10%顱內(nèi)尤其腦室出血為新生兒最常見顱內(nèi)并發(fā)癥，小于34周的早產(chǎn)兒腦室出血的發(fā)生率約20%，足月兒則降至約3.5%，原因：腦室周圍原生基質結構及生理上不成熟所致2009-1244第四十四頁，共78頁。血流動力學不穩(wěn)定（血壓波動）、窒息缺氧、電解質紊亂、代謝紊亂（新生兒低血糖或高血糖）、凝血功能紊亂、產(chǎn)傷等均可導致腦水腫或顱內(nèi)出血體外循環(huán)心臟手術增加了新生兒神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生機率。主要原因為術中腦灌注不足腦缺血缺氧損害及出血、栓塞所致2009-1245第四十五頁，共78頁。術后維持血流動力學穩(wěn)定，防止缺氧，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為預防腦并發(fā)癥重要措施體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，皮膚血管豐富，易受外環(huán)境影響出現(xiàn)體溫不升或高熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，其反應是泛化，易抽搐2009-1246第四十六頁，共78頁。泌尿系統(tǒng)術前缺氧、感染、休克、造影劑、腎損害藥物的使用、尿路先天畸形是導致術前急性腎衰的主要原因術中低灌注缺血、微栓可直接誘發(fā)腎衰術后重度低心排、缺氧、大劑量縮血管藥物的使用為術后急性腎衰的主要原因2009-1247第四十七頁，共78頁。急性腎衰發(fā)生后早期血透或腹膜透析可減輕容量負荷過重，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境（糾正高鉀血癥及酸中毒）和改善心肺功能，可減低因急性腎衰直接致死兒童和新生兒腹膜面積較大，腹膜透析效果好，對血流動力學擾動小，操作安全簡單，為兒童及新生兒心臟術后腎替代治療首選2009-1248第四十八頁，共78頁。消化、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)新生兒、嬰幼兒代謝旺盛但肝糖原貯存低，易低血糖內(nèi)分泌系統(tǒng)不健全，易出現(xiàn)低血鈣免疫功能低下，易感染肝臟對各種藥物的代謝緩慢而容易積蓄，若術后并發(fā)右心衰肝瘀血，該現(xiàn)象表現(xiàn)更明顯2009-1249第四十九頁，共78頁。小兒及新生兒用藥特點新生兒體液占體重75~80%，低體重兒可達85~95%，水溶性藥物易被稀釋而使血藥濃度降低，影響療效新生兒脂肪含量低，早產(chǎn)兒脂肪占體重1~3%，足月兒占12~15%，脂溶性藥物不能充分結合，易出現(xiàn)血漿游離藥物濃度升高而中毒，腦組織含脂豐富，血腦屏障未完善，易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應2009-1250第五十頁，共78頁。新生兒血漿總蛋白和清蛋白濃度較低，清蛋白與藥物的親和力低，血漿游離藥物濃度相對偏高新生兒游離脂肪酸和膽紅素濃度較高，可競爭藥物與清蛋白的結合，導致游離型藥物血濃度增高新生兒腎臟對藥物及其代謝產(chǎn)物的清除功能低于其他年齡，對主要從腎臟排泄的藥物（抗菌素、地高辛）清除有影響2009-1251第五十一頁，共78頁。先心病術后監(jiān)護與體會2009-1252第五十二頁，共78頁。成功的術后監(jiān)護處理依賴于對下列內(nèi)容的全面掌握心臟畸形解剖及病理生理術前病情狀況手術細節(jié)體外循環(huán)、麻醉對機體的影響正確評估生理監(jiān)測的數(shù)據(jù)、血流動力學指標、血氣指標、X光及超聲影像結果ICU基本處理和技能與心外科、麻醉、心兒內(nèi)科醫(yī)生的有效溝通合作2009-1253第五十三頁，共78頁。理想的心臟術后監(jiān)護是有一個包括小兒監(jiān)護醫(yī)生、護士和呼吸治療師在內(nèi)的訓練有素的重癥監(jiān)護團隊，心外、心兒內(nèi)和麻醉師可隨時參與診療工作，外科醫(yī)生承擔對患兒最終責任及協(xié)調(diào)各科室之間的關系（有文獻所支持）“主動性的”而非“被動性的”。有經(jīng)驗的監(jiān)護團隊應該能夠準確評估病人當前臨床狀況、預測疾病臨床進程、適時調(diào)整診療方案2009-1254第五十四頁，共78頁。2009-1255ATS2007;83:1438第五十五頁，共78頁。加強呼吸道管理呼吸衰竭非術后主要致死原因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥致術后住ICU時間延長呼吸系統(tǒng)管理不善加重其它器官系統(tǒng)衰竭（誘發(fā)肺高壓危象、加重心衰）窒息缺氧是ICU內(nèi)意外心跳驟停最常見誘因2009-1256第五十六頁，共78頁。成功的呼吸系統(tǒng)管理取決于專業(yè)化的兒童心臟監(jiān)護醫(yī)生及護士呼吸機的正確使用恰當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜恰當?shù)暮粑Ｊ郊皡?shù)調(diào)整撤離呼吸機的時機把握呼吸機相關肺炎的有效防控完善的呼吸監(jiān)測（臨床觀察、血氣、脈搏波氧飽和度、呼出氣CO2）2009-1257第五十七頁，共78頁。撤機困難、拔管失敗的原因肺不張及肺部感染喉頭水腫、聲門下水腫：過敏體質、躁動、氣管插管過粗及插管損傷等術后殘余解剖畸形：殘余分流、梗阻、瓣膜返流等心功能惡化呼吸機依賴2009-1258第五十八頁，共78頁。膈神經(jīng)麻痹氣道高反應性先天性及后天性氣道異常支氣管肺發(fā)育不良營養(yǎng)不良及水電解質失衡2009-1259第五十九頁，共78頁。積極有效防治低心排綜合征LCOS常見原因心肌保護不良手術損傷冠狀動脈缺血殘余畸形體肺循環(huán)不平衡心律失常其它：血容量不足、心包壓塞、張力性氣胸、內(nèi)環(huán)境紊亂、感染2009-1260第六十頁，共78頁。LCOS的評估體征：心率、脈壓差、膚色膚溫、中心體溫、毛細血管再充盈狀況、肝臟大小尿量酸中毒混合靜脈血氧飽和度CVP、LAP持續(xù)心排、心臟B超2009-1261第六十一頁，共78頁。治療去除誘因調(diào)整前后負荷正性肌力藥物使用心肺輔助（ECMO、人工心臟）2009-1262第六十二頁，共78頁。右心衰及肺高壓成人與小兒心臟手術患者最明顯的區(qū)別之一是：小兒術后常出現(xiàn)反應性肺高壓，導致氧合狀況惡化及右心衰竭，同時肺血管阻力升高及右心室功能受損危險性明顯增高2009-1263第六十三頁，共78頁。右心功能衰竭原因右室發(fā)育不良長期壓力負荷增高（肥厚性增生）心肌保護不良右室切口切斷右冠狀動脈殘余肺動脈狹窄/關閉不全或三尖瓣關閉不全肺動脈高壓2009-1264第六十四頁，共78頁。右心衰常與肺高壓同時治療擴容，CVP提高至15~18mmHg使用擴肺血管的正性肌力藥物：小劑量多巴胺/多巴酚丁胺米力農(nóng)異丙腎上腺素大齡兒童可用右室輔助裝置2009-1265第六十五頁，共78頁。解剖糾治避免嚴重瓣膜返流避免較大的心室殘余分流保留心房水平分流PVR↑時右向左分流鎮(zhèn)靜、止痛、肌松芬太尼、舒芬太尼，萬可松中度過度通氣PaCO230-35mmHg中度堿中毒PH7.45-7.55足夠的吸入氧濃度高濃度的吸入氧濃度662009-12肺動脈高壓的治療策略第六十六頁，共78頁。正常的肺容量小潮氣量，高呼吸頻率，適當PEEP適宜的紅細胞比容HCT35-45正性肌力藥物支持肺血管擴張劑靜脈型、吸入型避免PVR↑因素避免和及時糾治肺不張、氣胸、胸腔積液，肺出血、肺實變等672009-12肺動脈高壓的治療策略術后肺動脈高壓的治療關鍵之一是預防第六十七頁，共78頁。心肺交互作用是兒童心臟手術后有別于成人的又一特征廣義的心肺交互作用包括左右心血流動力學改變通過肺循環(huán)交互影響及胸肺內(nèi)壓力改變影響左右心功能體肺循環(huán)之間的血流平衡2009-1268第六十八頁，共78頁。心肺交互作用表現(xiàn)為左心容量負荷過重、左心衰、二尖瓣返流→LAP↑→肺瘀血→PAP↑→右心功能下降持續(xù)肺動脈高壓或肺高壓危象→右室后負荷增加、右室擴大→室間隔左移→左室容積減小或左室流出道梗阻→低心排2009-1269第六十九頁，共78頁。正壓通氣時，過大/過小潮氣量可致肺血管阻力↑，加重右室后負荷高PEEP可增加胸腔及肺泡內(nèi)壓力，減輕左室前負荷,可治療急性左心衰肺水腫高PEEP對右心功能改善及TCPC術后恢復不利2009-1270第七十頁，共78頁。體循環(huán)依賴的術后患兒（A-P分流、Norwood術后）細致地調(diào)節(jié)體-肺循環(huán)阻力，保證體-肺循環(huán)血流的平衡是取得手術成功的關鍵動脈血氧飽和度維持于75~85%為合適，過高提示體-肺分流過多，可能出現(xiàn)低心排，宜采取增加肺血管阻力的措施2009-1271第七十一頁，共78頁。2009-1272↓PBF↓SaO2HypoxemiaMetabolicacidosisMyocardialischemia↑