醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)信息登記表

PAGE2-醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)信息登記表機(jī)構(gòu)名稱欽州仁濟(jì)門診部機(jī)構(gòu)性質(zhì)□醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號碼：□預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中華人民共和國組織機(jī)構(gòu)代碼證號碼：□醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、學(xué)術(shù)組織社會團(tuán)體法人登記證號碼：機(jī)構(gòu)地址法人代表聯(lián)系電話郵政編碼機(jī)構(gòu)一般情況提交材料目錄（附后）1.醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)信息登記表；2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，中華人民共和國組織機(jī)構(gòu)代碼證或社會團(tuán)體法人登記證書副本復(fù)印件；3.擬成立的醫(yī)師定期考核委員會組織架構(gòu)、成員名單及個人簡歷；4.醫(yī)師定期考核工作制度和具體實(shí)施方案；5.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。單位意見法人代表（簽字）：單位（蓋章）年月日機(jī)構(gòu)主管部門意見年月日（蓋章）衛(wèi)生行政部門意見年月日（蓋章）注：1.此表一式2份，一份審批后由本單位存檔，一份由衛(wèi)生行政部門存檔。2.機(jī)構(gòu)一般情況應(yīng)當(dāng)包括床位情況、醫(yī)師情況、組織機(jī)構(gòu)情況及診療量等。醫(yī)師定期考核管理工作組織機(jī)構(gòu)組建情況表表（一）市級衛(wèi)生行政部門名稱市級考核機(jī)構(gòu)名稱考核類別表（二）設(shè)區(qū)市名稱考核類別附件3醫(yī)師定期考核表（一般程序）考核年度：姓名性別出生年月年月相片學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時間年月醫(yī)師資格證書編碼取得時間年月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時間年月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師行為記錄良好行為記錄受到的表彰、獎勵完成的政府指令性任務(wù)取得的科研技術(shù)成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況考核意見工作成績評定完成工作數(shù)量合格□不合格□完成工作質(zhì)量合格□不合格□完成政府指令性工作情況合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意□不同意□職業(yè)道德評定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意□不同意□業(yè)務(wù)水平測評□有關(guān)法律、法規(guī)、專業(yè)知識以及專業(yè)技術(shù)操作的考核或考試□對其本人書寫的醫(yī)學(xué)文書的檢查□患者評價和同行評議□省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他形式結(jié)論合格□不合格□考核機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核結(jié)果考核結(jié)論合格□不合格□考核機(jī)構(gòu)蓋章年月日備注注：1.在選定的□內(nèi)打“∨”?？己瞬缓细裨?、對考核結(jié)果提出復(fù)核申請的處理意見及其他需要說明的記入備注欄。附件4醫(yī)師定期考核表（簡易程序）考核年度：姓名性別出生年月年月相片學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時間年月醫(yī)師資格證書編碼取得時間年月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時間年月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師行為記錄良好行為記錄受到的表彰、獎勵完成的政府指令性任務(wù)取得的科研技術(shù)成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況醫(yī)師申請簡易程序考核理由本人簽名：年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見：同意□不同意□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意□不同意□考核意見工作成績評定完成工作數(shù)量合格□不合格□完成工作質(zhì)量合格□不合格□完成政府指令性工作情況合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意□不同意□職業(yè)道德評定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意□不同意□個人述職本人簽名：年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見：同意□不同意□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意□不同意□考核結(jié)果考核結(jié)論合格□不合格□考核機(jī)構(gòu)蓋章年月日備注注：1.在選定的□內(nèi)打“∨”。2.考核不合格原因、對考核結(jié)果提出復(fù)核申請的處理意見及其他需要說明的記入備注欄。附件5北侖區(qū)第二周期醫(yī)師定期考核人員申報表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在機(jī)構(gòu)（蓋章）：填表人：聯(lián)系電話：傳真：年月日序號姓名性別注冊年度醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號類別專業(yè)考核結(jié)果學(xué)分是否達(dá)標(biāo)工作成績職業(yè)道德注：本表填寫一式二份，考核機(jī)構(gòu)、被考核醫(yī)師所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)各存一份。附件6北侖區(qū)第二周期醫(yī)師定期考核工作流程圖執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2008年12月31日之后注冊時間不足兩年222008.12.312008.12.302008年12月31日之后注冊時間不足兩年222008.12.312008.12.30注冊時間兩年及以上通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或晉升上一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)考試的下一周期通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或晉升上一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)考試的下一周期培訓(xùn)后再考核合格者，本周期內(nèi)不得評優(yōu)和晉升培訓(xùn)后再考核不合格者，由區(qū)衛(wèi)生局注銷注冊區(qū)醫(yī)考辦確認(rèn)結(jié)果對考核結(jié)果有異議，可以在規(guī)定時間內(nèi)申請復(fù)核業(yè)務(wù)水平（必要時增加2010版心肺復(fù)蘇理論實(shí)踐考核）醫(yī)師定期考核每兩年為一個周期。每個周期的醫(yī)師考核應(yīng)在本周期第二季度的5月底以前完成。新錄用醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，待其取得醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)滿兩年后開始考核；錄用已取得醫(yī)師資格的人員，需原注冊衛(wèi)生行政部門考核機(jī)構(gòu)提供定期考核合格證明或未考核證明。不合格合格工作成績培訓(xùn)后再考核合格者，本周期內(nèi)不得評優(yōu)和晉