常見甲狀腺疾病基本診治

甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能減退癥亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎單純性甲狀腺腫甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺瘤第一頁，共69頁。甲狀腺功能亢進癥附：甲亢危象第二頁，共69頁。甲狀腺功能亢進癥系指多種病因引起的甲狀腺高功能狀態(tài)，產(chǎn)生過量甲狀腺素而導致的臨床綜合征。最常見病因是Graves病（自身免疫性甲狀腺亢進癥），其他如毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能性腺瘤、垂體分泌TSH腫瘤等。概述第三頁，共69頁。第四頁，共69頁。第五頁，共69頁。高代謝與高交感神經(jīng)興奮癥候群怕熱、多汗、多食易饑、體重減輕、乏力、心悸、便次增多，甚至心律失常、房顫、心臟增大、心衰等。甲狀腺體征彌漫性對稱性腫大，輕中硬，可觸及震顫、聞及血管雜音。少數(shù)無腫大。眼征突眼。非浸潤性者上瞼攣縮、眼裂增寬、瞬目減少、驚恐眼神；浸潤性者畏光、流淚、球突明顯、眼瞼結(jié)膜充血水腫、眼球活動障礙、角膜潰瘍、失明等。臨床表現(xiàn)第六頁，共69頁。第七頁，共69頁。第八頁，共69頁。第九頁，共69頁。第十頁，共69頁。第十一頁，共69頁。血清促甲狀腺激素（TSH）降低、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）增高、游離甲狀腺素（FT4）增高，總?cè)饧紫僭彼幔═T3）及總甲狀腺素（TT4）亦增高，但意義不及FT3和FT4。甲狀腺刺激抗體（TS-Ab）、TSH受體抗體（TR-Ab）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）、甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）陽性T3型甲亢TSH降低+FT3增高+FT4正常。實驗室檢查第十二頁，共69頁?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）甲巰咪唑片（他巴唑MMI）控制期5~10毫克/次、3次/日，減量期月減10毫克，維持期5~10毫克日1次。丙基硫氧嘧啶（PTU）控制期50~200毫克/次、3次/日，減量期月減100毫克，維持期50~100毫克日1次。副作用主要是粒細胞減少（0.5%）和皮疹（5%）治療方案及原則第十三頁，共69頁。全療程1.5~2年或更長，控制期1~3月，減量期2~4月，維持期1年以上?？刂破诿?~2周復查血常規(guī)1次、每2~4周復查甲功1次；減量期每2~4周復查血常規(guī)1次、每1~2月復查甲功1次；維持期每月復查血常規(guī)1次、每3~6月復查甲功1次。ATD停藥指征尚不明確，包括甲功正常、T3抑制試驗、TR-Ab、TS-Ab轉(zhuǎn)陰等。第十四頁，共69頁?？刂破诤蜏p量期可以加用左旋甲狀腺素預防和治療因ATD過量而導致的甲狀腺功能減退和甲狀腺腫。對于突眼嚴重的患者，也應(yīng)當加用左旋甲狀腺素預防突眼加重。心率過快可酌用普萘洛爾或美托洛爾口服，癥狀好轉(zhuǎn)停用。白細胞低于4*10^9/L時要加用升白藥，低于3*10^9/L時原則上停用ATD。第十五頁，共69頁。禁忌癥1、小于25歲；2、妊娠或哺乳期；3、白細胞低于3*10^9/L或中性粒細胞低于1.5*10^9/L；4、嚴重眼突；5、活動性肺結(jié)核；6、嚴重心肝腎疾病；7、甲亢危象對重癥、老年心臟病、甲狀腺腫大明顯等又必須碘治療者，先予ATD治療控制正常后再碘治療。并發(fā)癥甲減達80%，多需終生服藥。放射碘治療第十六頁，共69頁。ATD無效或停藥后復發(fā)或不愿服藥者不伴嚴重突眼、心肝肺腎疾患和妊娠早晚期者術(shù)前ATD治療至甲功正常導致甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷率約1%手術(shù)治療-甲狀腺次全切除第十七頁，共69頁。甲亢，未得到有效控制，在一些誘因如精神刺激、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等情況下，出現(xiàn)甲亢癥狀突然或明顯加劇。高熱可達40°以上、體重銳減、惡心嘔吐、心動過速可160次以上、大汗、腹痛腹瀉、譫妄、昏迷。死因：高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、嚴重水電解質(zhì)紊亂等。TSH極低、FT3\FT4極高等甲亢危象第十八頁，共69頁。去除誘因、積極治療甲亢是關(guān)鍵。必須防止感染。首選PTU，可阻斷T4在外周組織向T3轉(zhuǎn)化，首劑600毫克口服或胃管注入，無PTU可用MMI60毫克代替繼用PTU200毫克或MMI20毫克日3次口服，癥狀減輕后改用常規(guī)劑量維持治療。復方碘溶液抑制甲狀腺激素釋放。在服首劑PTU后1~2小時加用復方碘溶液口服，首次30~60滴，后每6~8小時服5~10滴，或碘化鈉0.5~1克加入糖鹽靜滴，3~7天后停用。第十九頁，共69頁。Β受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素均可抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化，明顯緩解癥狀。普萘洛爾30~50毫克日3~4次（禁用于哮喘及重度心功能不全者）。氫化可的松100毫克加入糖鹽靜滴，6~8小時1次。血液透析或血漿置換對癥支持治療吸氧、防止感染、物理降溫、或藥物降溫（可用對乙酰氨基酚類，忌用乙酰水楊酸類）、監(jiān)護心腦腎功能、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，補充糖、水、維生素。第二十頁，共69頁。第二十一頁，共69頁。甲狀腺功能減退癥附：粘液性水腫第二十二頁，共69頁。概述是由于甲狀腺激素合成、分泌或生成效應(yīng)不足或缺少，出現(xiàn)以甲狀腺功能減退為主要特征的臨床綜合征。發(fā)病始于胎兒或新生兒期，表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、智力障礙，稱為呆小癥。成人發(fā)病表現(xiàn)為全身性代謝減低，細胞間粘多糖沉積，稱為粘液性水腫。第二十三頁，共69頁。原發(fā)性甲減由甲狀腺病變所致，如自身免疫性甲狀腺炎、甲亢碘治療后、甲狀腺手術(shù)后繼發(fā)性甲減由垂體STH缺乏所致三發(fā)性甲減系下丘腦TRH缺乏所致（促甲狀腺激素(TSH)、促甲狀腺激素釋放激素(TRH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)同時減少）外周組織性甲減由甲狀腺激素受體或受體后病變所致

第二十四頁，共69頁。第二十五頁，共69頁。臨床表現(xiàn)起病隱匿，癥狀不典型，常被漏診或誤診。病情輕重取決于激素不足的程度、速度和病程乏力、困倦、怕冷、便秘、體重增加、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、脫發(fā)、聲音嘶啞、食欲不振、顏面浮腫、皮膚干燥、結(jié)膜蒼白、皮膚發(fā)黃等第二十六頁，共69頁。第二十七頁，共69頁。第二十八頁，共69頁。橋本甲狀腺炎時甲狀腺腫大明顯、質(zhì)地較硬萎縮性甲狀腺炎時甲狀腺不大，不能觸及累及心臟后稱為甲減性心臟病主要變現(xiàn)為心率緩慢、心臟增大、心包積液嚴重者可導致粘液性水腫性昏迷第二十九頁，共69頁。血清TSH增高，TT3、TT4、FT3、FT4減低，但以FT4為主。TPO-Ab、TG-Ab陽性提示為自身免疫性甲狀腺疾病，如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本?。?、原發(fā)性萎縮性甲狀腺炎第三十頁，共69頁。治療方案及原則甲狀腺激素代替治療首選左旋甲狀腺素片（優(yōu)甲樂）。成人總代替劑量為0.05~0.3毫克/天，每日早餐前半小時以上1次口服。初始劑量易小，0.025~0.05毫克/天，然后依據(jù)TSH水平逐步遞增，每4周增加0.025~0.05毫克。冠心病者、老年人起始劑量更小。伴腎上腺皮質(zhì)功能減退者，先有效激素治療第三十一頁，共69頁。第三十二頁，共69頁。第三十三頁，共69頁。粘液性水腫昏迷的治療必須立即采取一系列搶救措施！吸氧、保溫、抗感染、保持呼吸道通暢。謹慎補液，每日補液量控制在1000毫升以內(nèi)，少鹽，以免引起心衰與腦水腫，必要時氫化可的松50~100毫克靜滴，可重復。即可補充快速甲狀腺激素，T3首次40~60微克，后每6小時5~15微克，L-T4首次100~200微克，嚴重時靜脈用藥或胃管給藥，伴心臟病者起始劑量為一般量的1/5~1/3。第三十四頁，共69頁。第三十五頁，共69頁。第三十六頁，共69頁。第三十七頁，共69頁。第三十八頁，共69頁。第三十九頁，共69頁。亞急性甲狀腺炎第四十頁，共69頁。亞急性甲狀腺炎又稱巨細胞性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎等。原因未明，可能與病毒感染有關(guān)，如腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、麻疹病毒、流感病毒等多見于中青年女性，可自發(fā)緩解，但易復發(fā)。第四十一頁，共69頁。發(fā)病前1~3周可有上呼吸道感染史特征甲狀腺局部疼痛，可由一側(cè)到另一側(cè)，可放射到耳后、咽喉部、下頜、枕部，或隱痛或劇痛或觸壓痛。甲狀腺輕中度腫大，彌漫性或不對稱性，或伴有中等硬度的結(jié)節(jié)。常有發(fā)熱、周身不適、肌肉酸痛、乏力等。部分患者有一過性甲亢癥候群：精神緊張、怕熱、多汗、心動過速、震顫等后期可出現(xiàn)甲減：怕冷、便秘等。第四十二頁，共69頁。早期TT3、TT4、FT3、FT4均可升高，TSH可降低，TG-Ab、TPO-Ab可陽性。后期TSH升高。血沉增快，白細胞計數(shù)正?；蛏栽龈叩谒氖摚?9頁。休息，低碘飲食。止痛輕者用非甾體類藥即可，一般2~4周。糖皮質(zhì)激素有特效，緩解高熱、疼痛，強的松片20~40毫克/日分次口服，癥狀緩解后逐漸減量，一般1~2月，復發(fā)可再用。早期伴甲亢者，加用心得安10毫克日3次或美托洛爾25毫克日3次，一般不用抗甲狀腺藥物?？杉佑眉谞钕偌に丶m正后期出現(xiàn)的甲減。第四十四頁，共69頁。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎第四十五頁，共69頁。又稱為喬本病、慢性自身免疫性甲狀腺炎。自身免疫性疾病，TG-Ab、TPO-Ab和TSH受體陽性，多見于中老年女性。起病隱匿，進展緩慢。第四十六頁，共69頁。常無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大或有結(jié)節(jié)，可伴有咽部不適、輕度下咽困難、頸部壓迫感。甲狀腺多雙側(cè)彌漫性腫大，表面不平，可有分頁或結(jié)節(jié)，質(zhì)較硬韌，多無壓痛。初期甲狀腺功能正?；蚣卓?，后期甲減或粘液性水腫?？赏瑫r伴有其他自身免疫性疾病，如惡性貧血、結(jié)締組織病。第四十七頁，共69頁。早期TT3、TT4、FT3、FT4多正常，少數(shù)可輕度升高或降低。后期TSH增高。60~90%的患者TG-Ab、TPO-Ab和TSH受體陽性，且值較高。免疫球蛋白可升高。甲狀腺穿刺活檢以濾泡上皮細胞間有大量淋巴細胞浸潤。第四十八頁，共69頁。少碘飲食。無明顯癥狀、甲狀腺腫大不明顯者、甲功正常者，可暫不治療，隨訪觀察。甲狀腺腫大明顯、伴有壓迫癥狀或甲減者，應(yīng)給予甲狀腺激素治療。糖皮質(zhì)激素對控制病情、降低抗體滴度有幫助，可短期運用于少數(shù)癥狀顯著者，強的松片20~30毫克/日，但一般不用。有甲亢者，可用心得安或美托洛爾，必要時應(yīng)用小劑量抗甲亢藥，并密切觀察防甲減。第四十九頁，共69頁。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大疑有惡變或有明顯壓迫癥狀者、藥物治療無效者，手術(shù)治療。第五十頁，共69頁。單純性甲狀腺腫第五十一頁，共69頁。又稱非毒性甲狀腺腫。是由于缺碘、碘過量、致甲狀腺腫物質(zhì)、先天性缺陷等，導致甲狀腺激素生成障礙或需求增加，使甲狀腺激素相對不足、垂體分泌TSH增多，致甲狀腺代償性腫大，但不伴有甲狀腺功能異常。第五十二頁，共69頁。地方性甲狀腺腫多發(fā)生在遠離海洋、高山缺碘地區(qū)。散發(fā)性甲狀腺腫可發(fā)生在非缺碘地區(qū)，或高碘的沿海地區(qū)。女性多見，常在青春期、妊娠期、哺乳期等生理性需要增加時發(fā)病或加重。第五十三頁，共69頁。早期甲狀腺輕中度彌漫性腫大，表面光滑，質(zhì)地柔軟。后期腫大明顯，可形成結(jié)節(jié)性增生，質(zhì)地變硬，伴有局部壓迫癥狀。甲功正常，TG-Ab、TPO-Ab陽性率與正常人相仿。甲狀腺彩超第五十四頁，共69頁。第五十五頁，共69頁。第五十六頁，共69頁。除非在確定的缺碘地區(qū)，否則不宜采用高碘飲食及碘治療，因攝入碘過多，可抑制甲狀腺激素合成與分泌，導致TSH增高，促進甲狀腺進一步腫大，甚至誘發(fā)甲狀腺自身免疫反應(yīng)，導致甲亢。宜早期使用甲狀腺激素，糾正甲狀腺激素相對或絕對不足，也可使甲狀腺縮小。小劑量開始，逐漸加量。尤其是老年人和有心臟病者。第五十七頁，共69頁。有下列情況者，應(yīng)行手術(shù)治療：巨大甲狀腺腫及胸骨后甲狀腺壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者第五十八頁，共69頁。第五十九頁，共69頁。甲狀腺結(jié)節(jié)與腫瘤第六十頁，共69頁。甲狀腺功能正常的單個或多個甲狀腺結(jié)節(jié)頗為多見。常見病因為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、及退行性囊腫，其他有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎及甲狀腺癌腫。發(fā)病率隨年齡增大而增加。多數(shù)起病隱匿，不被重視，或體檢發(fā)現(xiàn)。主要是要鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性。第六十一頁，共69頁。有頭頸部放射治療使者，惡變可能性增加。男性或兒童單發(fā)性結(jié)節(jié)要警惕甲狀腺癌。惡性結(jié)節(jié)多增長快。甲狀腺癌多質(zhì)地堅硬，表面不平，與周圍粘連，可有頰部或頸部淋巴結(jié)腫大，常無觸壓痛，可有聲音嘶啞，轉(zhuǎn)移灶。第六十二頁，共69頁。第六十三頁，共69