鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療患者觀察與護(hù)理

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療患者觀察與護(hù)理

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療患者的觀察與護(hù)理神經(jīng)外科2目錄

概述01

重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義02疼痛、意識(shí)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)03鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇04鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛中器官功能的監(jiān)測(cè)、保護(hù)及護(hù)理053鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是重癥加強(qiáng)治療病房的基本治療。其狹義定義特指應(yīng)用藥物手段消除患者疼痛，減輕患者的焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘。一、概述重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中…41．自身嚴(yán)重疾病的影響—難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。2．環(huán)境因素—約束，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及氣管切開，長(zhǎng)時(shí)間臥床4．對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮—對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心……惡性刺激病人痛苦躁動(dòng)掙扎危及生命ICU患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜5ICU不良經(jīng)歷的后果：引發(fā)高度應(yīng)激高度應(yīng)激焦慮和躁動(dòng)——可引發(fā)意外拔管傷口裂開血壓升高、心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂氧供氧耗增加心律失常6二、ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義1消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮

2幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶

3減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病的生命安全。5有少數(shù)報(bào)道還指出，對(duì)非常危重的病人，誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕對(duì)器官的損害4降低病人代謝速率，減少氧耗氧需，使組織氧耗的需求適應(yīng)受損的氧輸送狀態(tài)，減輕器官的代謝負(fù)擔(dān)。7強(qiáng)調(diào)“適度”概念，“過(guò)度”與“不足”都可能帶來(lái)?yè)p害對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)（一）疼痛的評(píng)估（患者主訴）

數(shù)字評(píng)分法（NRS）語(yǔ)言評(píng)分法（VRS）視覺模擬法（VAS）面部表情評(píng)分法（FPS）三、疼痛、意識(shí)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)8

012345678910無(wú)痛輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止通藥重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀無(wú)法忍受,嚴(yán)重干擾睡眠伴有其他癥狀或被動(dòng)體位

長(zhǎng)海痛尺國(guó)內(nèi)外首次將數(shù)字與語(yǔ)言結(jié)合的新型痛尺910（二）鎮(zhèn)靜評(píng)估理想的鎮(zhèn)靜水平：既能保證患者安靜入睡，又容易喚醒鎮(zhèn)靜治療開始時(shí)明確所需鎮(zhèn)靜水平定時(shí)、系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估、記錄隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥，達(dá)到所需鎮(zhèn)靜水平

——Ramsay評(píng)分

——Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）11Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分臨床特點(diǎn)1分患者焦慮、躁動(dòng)不安2分患者配合，有定向力、安靜3分對(duì)指令有反應(yīng)4分對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷

5分對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6分無(wú)任何反應(yīng)1分：鎮(zhèn)靜不足2—4分：鎮(zhèn)靜效果滿意5或6分：鎮(zhèn)靜過(guò)度如何鑒別鎮(zhèn)靜期間患者是否出現(xiàn)意識(shí)加深？12Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）

評(píng)分臨床特點(diǎn)7、危險(xiǎn)躁動(dòng)拉扯氣管插管，翻越床欄，攻擊、掙扎6、非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言勸阻，咬氣管插管5、躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，勸阻可安靜4、安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3、鎮(zhèn)靜嗜睡（語(yǔ)言刺激喚醒、簡(jiǎn)單指令、迅速入睡）2、非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1、不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令13鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療包括：藥物治療、非藥物治療鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的患者，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜治療則是在去除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助患者克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療四、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇14（一）非藥物治療

降低患者所需鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量①為患者營(yíng)造舒適的人性化環(huán)境，降低噪音、燈光刺激，溫濕度適宜②體位適宜③尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況④解釋告知，使患者知曉病情、治療目的與意義，積極參與并配合（二）鎮(zhèn)痛治療

主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥及局部麻醉藥15鎮(zhèn)痛藥物：?jiǎn)岱确姨幔ㄈ?、阿、舒芬太尼）曲馬多哌替啶等鎮(zhèn)靜藥物：安定苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖）丙泊酚右美托咪啶等ICU常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物16理想的鎮(zhèn)痛藥物：

起效快，易調(diào)控，用量少，較少代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉1.阿片類鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用的阿片類藥物多為選擇性的u受體激動(dòng)藥副作用：引起呼吸抑制、血壓下降、胃腸蠕動(dòng)減慢，在老年人中尤其明顯芬太尼vs舒芬太尼17芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥透過(guò)血腦屏障，重新分布到肌肉和脂肪組織若反復(fù)多次注射，可產(chǎn)生蓄積作用用藥后3-4h出現(xiàn)延遲性呼吸抑制臨床警惕使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛比芬太尼更強(qiáng)安全范圍廣血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定起效快不存在免疫抑制、溶血或組胺釋放等不良反應(yīng)蓄積危險(xiǎn)性小舒芬太尼對(duì)呼吸抑制的時(shí)間短于鎮(zhèn)痛時(shí)間復(fù)蘇時(shí)間也短于芬太尼18拓展——地佐辛注射液：

略帶粘稠無(wú)色的澄明液體適應(yīng)癥狀

阿片類鎮(zhèn)痛藥，治療的各種疼痛。不良反應(yīng)

1．惡心、嘔吐2．頭暈3．出汗、寒戰(zhàn)、臉紅、水腫、心率不齊、呼吸系統(tǒng)癥狀、精神癥狀及消化道癥狀等禁忌癥

對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥過(guò)敏的病人禁用

192.局部麻醉藥局部麻醉藥加阿片類用于硬膜外鎮(zhèn)痛其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間短長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛效果好注意可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制及神經(jīng)并發(fā)癥3.其他鎮(zhèn)痛藥物合成鎮(zhèn)痛藥物曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，治療劑量不抑制呼吸，可用于老年人非甾體抗炎藥對(duì)肝功能衰竭患者易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕，其不良反應(yīng)包括：胃腸道反應(yīng)、血小板抑制后激發(fā)出血、腎功能不全等20（三）鎮(zhèn)靜治療理想的鎮(zhèn)靜藥物：

作用迅速且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測(cè)

對(duì)呼吸、循環(huán)影響小

具有遺忘作用以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用，可預(yù)測(cè)

半衰期短、無(wú)藥物蓄積作用代謝方式不依賴肝腎功能停藥后迅速恢復(fù)

實(shí)施治療簡(jiǎn)單、藥供方便且價(jià)格低廉具有拮抗劑211.

苯二氮卓類藥物較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物，產(chǎn)生抗焦慮、順行性遺忘作用其本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥物可產(chǎn)生協(xié)同作用，明顯減少阿片類藥物用量老年、肝腎功能受損者藥物清除較慢用藥按個(gè)性化原則調(diào)整副作用：血壓下降、反復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間使用可之藥物蓄積、耐藥，有可能引起反常的精神作用代表藥物：咪達(dá)唑侖、地西泮等222.

丙泊酚起效快、作用時(shí)間短、撤藥后迅速清醒，鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，易控制減少腦血流、降低顱內(nèi)壓、降低腦氧代謝率，用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高半衰期短，停藥后清醒快，利于神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量有關(guān)，尤見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量患者為乳化脂肪，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥（ICU推薦2%濃度）233.α2受體激動(dòng)劑

——右美托咪定同時(shí)具備鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，可減少阿片類藥物用量可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用具有發(fā)生譫妄率低、蘇醒時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，日益引起重視24每日喚醒計(jì)劃為避免藥物蓄積、藥效延長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（交班前、探視前）以評(píng)估患者的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量、減少機(jī)械通氣時(shí)間、在ICU停留時(shí)間大劑量使用鎮(zhèn)靜藥物治療超過(guò)一周，可產(chǎn)生藥物依賴和戒斷