R危重急癥內(nèi)環(huán)境紊亂及處理分析

R危重急癥內(nèi)環(huán)境紊亂及處理分析第1頁(yè)/共91頁(yè)概述Introduction第2頁(yè)/共91頁(yè)

內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(Homeostasis)

體液的容量、電解質(zhì)成分、滲透壓和酸堿度等在一定范圍內(nèi)保持穩(wěn)定，這種穩(wěn)定是一種動(dòng)態(tài)平衡。第3頁(yè)/共91頁(yè)容量電解質(zhì)成分滲透壓酸堿度水、電解質(zhì)平衡酸堿平衡水、電解質(zhì)和酸堿平衡第4頁(yè)/共91頁(yè)危重急癥內(nèi)環(huán)境紊亂第5頁(yè)/共91頁(yè)容量失調(diào)：體液量的等滲性減少或增加，發(fā)生缺水或水過(guò)多；

濃度失調(diào)：細(xì)胞外液水分的增減，引起滲透微粒濃度改變，即滲透壓變化，如低鈉血癥或高鈉血癥；

成分失調(diào)：細(xì)胞外液中量少離子的濃度改變產(chǎn)生各自的病理生理影響，如酸中毒或堿中毒，低鉀血癥或高鉀血癥等。

內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)形式第6頁(yè)/共91頁(yè)第一節(jié)體液量紊亂

(DisordersofFluidVolume)第7頁(yè)/共91頁(yè)體液（BodyFluid）

人體內(nèi)以電解質(zhì)為主要溶質(zhì)的水溶液。第8頁(yè)/共91頁(yè)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液體液分布與組成（40%）（5%）（15%）第9頁(yè)/共91頁(yè)細(xì)胞外容量與分布量由機(jī)體鈉含量及其維持機(jī)制決定疾病狀態(tài)下容量分布極為復(fù)雜血管內(nèi)容量的維持（+）滲透壓（-）靜水壓（+）淋巴引流（-）組織間隙滲透壓（+）其他作用力第10頁(yè)/共91頁(yè)影響機(jī)體鈉平衡的因素第11頁(yè)/共91頁(yè)一、低容量血癥(Hypovolemia)有效血管內(nèi)容量減少。細(xì)胞外液量正?；蛟黾訒r(shí)可出現(xiàn)與“脫水”概念不同相對(duì)于機(jī)體總?cè)苜|(zhì)的水的缺失第12頁(yè)/共91頁(yè)低容量血癥（有效血管內(nèi)容量減少）第13頁(yè)/共91頁(yè)臨床特征癥狀和體征非特異性實(shí)驗(yàn)室檢查腎前性氮質(zhì)血癥/尿鈉氯/電解質(zhì)酸堿失衡監(jiān)測(cè)靜脈壓測(cè)定（CVP，PCWP）第14頁(yè)/共91頁(yè)診斷直接依據(jù)BPCVPPCWP間接依據(jù)心動(dòng)過(guò)速、少尿、腎鈉過(guò)度重吸收臟器功能不全、外周血管收縮確定和解釋原因強(qiáng)烈支持診斷鑒別診斷低血壓第15頁(yè)/共91頁(yè)治療估計(jì)低容量血癥的程度判斷低容量血癥的糾正速度補(bǔ)液種類(lèi)并發(fā)癥維持液體需要第16頁(yè)/共91頁(yè)A.估計(jì)低容量血癥的程度CVP、PCWP測(cè)定補(bǔ)液試驗(yàn)反應(yīng)體重/血清鈉濃度/紅細(xì)胞壓積高度懷疑者細(xì)胞外液量的缺失大約在1-4L第17頁(yè)/共91頁(yè)B.判斷低容量血癥的糾正速度低容量性休克和/或臟器功能不全應(yīng)快速輸液（200-300ml/h）非急性低血壓狀態(tài)給予估計(jì)補(bǔ)液量的50-80%/12-24h，50-150ml/h特殊病情補(bǔ)液試驗(yàn)（100-300ml/1-2h并觀察）定時(shí)觀察容量缺失的臨床依據(jù)避免并發(fā)肺和外周性水腫第18頁(yè)/共91頁(yè)C.補(bǔ)液種類(lèi)充盈血管腔并保留在血管內(nèi)晶體液由水和小溶質(zhì)組成膠體液由水、電解質(zhì)和高分子量蛋白及聚合體組成第19頁(yè)/共91頁(yè)細(xì)胞外液或水缺失的靜脈補(bǔ)液種類(lèi)第20頁(yè)/共91頁(yè)D.并發(fā)癥容量負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)：肺水腫/周?chē)运[/腹水加重原因：高估低容量血癥或疏忽而過(guò)度補(bǔ)液代謝性酸中毒補(bǔ)充大量NS第21頁(yè)/共91頁(yè)E.預(yù)防—維持液體需要按需要維持水和電解質(zhì)平衡和恰當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)液治療第22頁(yè)/共91頁(yè)二、高容量血癥（Hypervolemia)指伴有外周性水腫、腹水或其他體液積聚現(xiàn)象的細(xì)胞外液量的增加血管內(nèi)容量可能減少、正?；蛟龈叩?3頁(yè)/共91頁(yè)高容量血癥（細(xì)胞外液量增加）有效循環(huán)量不足時(shí)增加水鈉潴留調(diào)節(jié)水鈉平衡的正常機(jī)制發(fā)生原發(fā)性的功能過(guò)度正鈉平衡鈉排泄機(jī)制受損第24頁(yè)/共91頁(yè)臨床特征癥狀和體征水腫、原發(fā)病癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查電解質(zhì)酸堿失衡第25頁(yè)/共91頁(yè)診斷細(xì)胞外液量增加的依據(jù)：水腫、腹水等血管內(nèi)容量可能正常、減少或增加細(xì)胞外液量增加的基礎(chǔ)疾?。耗I功能不全、充血性心力衰竭、肝臟疾病，或其他一些鈉潴留機(jī)制，或過(guò)多的鈉攝入第26頁(yè)/共91頁(yè)治療治療方法取決于高容量血癥的發(fā)生機(jī)制伴有有效血管內(nèi)容量減少或增加時(shí)需快速干預(yù)第27頁(yè)/共91頁(yè)A.伴有血管內(nèi)容量減少補(bǔ)充血管內(nèi)容量利尿改善腎臟灌注第28頁(yè)/共91頁(yè)B.伴有血管內(nèi)容量增高停止靜脈補(bǔ)液(嚴(yán)重貧血需輸血)利尿緊急血液透析/超濾支持治療第29頁(yè)/共91頁(yè)C.無(wú)血管內(nèi)容量改變限鈉1-2g利尿?qū)β?lián)合應(yīng)用速尿和安體舒通反應(yīng)最好加強(qiáng)細(xì)胞外體液的清除穿刺抽液血液濾過(guò)第30頁(yè)/共91頁(yè)第二節(jié)水和鈉的平衡紊亂

DisordersofWaterandsodiumBalance第31頁(yè)/共91頁(yè)水平衡“水平衡”是指全身水與溶質(zhì)之間的正常調(diào)節(jié)關(guān)系第32頁(yè)/共91頁(yè)總體水和血清鈉濃度血清滲透壓(mosm/kg)=總?cè)苜|(zhì)(mosm)/TBW(kg)2×[Na+]=總?cè)苜|(zhì)(mosm)/TBW(L)TBW(L)=正常TBW(L)×正常[Na+]/[Na+]第33頁(yè)/共91頁(yè)一、脫水（Dehydration)第34頁(yè)/共91頁(yè)定義及分型

是體液的丟失，是指缺水和缺鈉，兩者常同時(shí)存在。根據(jù)細(xì)胞外液滲透壓變化，可分為三種類(lèi)型：等滲性脫水(IsotonicDehydration)低滲性脫水(Hypotonicdehydration)高滲性脫水(Hypertonicdehydration)第35頁(yè)/共91頁(yè)第36頁(yè)/共91頁(yè)低鈉血癥性腦病發(fā)生：急性發(fā)展，[鈉]<115meq/L或慢性進(jìn)展，[鈉]<105-110meq/L時(shí)表現(xiàn)：呼吸抑制、反應(yīng)力低下、失禁、幻覺(jué)、去皮層強(qiáng)直和驚厥等的綜合征機(jī)理：水分移入腦內(nèi)發(fā)生腦水腫和顱內(nèi)壓增高，腦血流量減少第37頁(yè)/共91頁(yè)等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水（補(bǔ)鹽不足）（補(bǔ)鹽過(guò)多）（補(bǔ)水過(guò)多）第38頁(yè)/共91頁(yè)二、水過(guò)多（WaterExcess）水中毒（WaterIntoxication)稀釋性低鈉血癥（DilutionalHyponatremia)第39頁(yè)/共91頁(yè)第三節(jié)鉀平衡紊亂DisordersofPotassiumBalance第40頁(yè)/共91頁(yè)

一、低鉀血癥（Hypokalemia)

血清鉀濃度低于3.5mmol/L時(shí)稱(chēng)低鉀血癥。第41頁(yè)/共91頁(yè)病

因攝入不足丟失過(guò)多(經(jīng)腎或腎外途徑）鉀在體內(nèi)分布異常第42頁(yè)/共91頁(yè)病理生理和臨床表現(xiàn)

神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退神志淡漠、疲倦、肌無(wú)力、軟癱平滑肌張力減低厭食、嘔吐、腹脹、腸麻痹心肌興奮性增加和心血管系統(tǒng)張力減低心律失常、血壓下降低鉀性堿中毒第43頁(yè)/共91頁(yè)診斷病史臨床表現(xiàn)血鉀測(cè)定是直接依據(jù)心電圖對(duì)血鉀改變反應(yīng)敏捷第44頁(yè)/共91頁(yè)低鉀血癥心電圖主要改變U波增高并超過(guò)T波T-U融合和Q-T延長(zhǎng)S-T降低、T波降低至倒置快速性心律失常第45頁(yè)/共91頁(yè)正常S-T段降低QT間期延長(zhǎng)U波出現(xiàn)U低鉀血癥的心電圖變化第46頁(yè)/共91頁(yè)治療補(bǔ)鉀原則

見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，最后補(bǔ)鉀盡量口服，逐日追加慎重用藥，鎂氯兼抓緊急補(bǔ)鉀，監(jiān)護(hù)勿差

第47頁(yè)/共91頁(yè)治療靜脈補(bǔ)鉀要求

尿量>800ml/日(或30ml/h)濃度<0.4%(或<40mmol/L)速度<20mmol/h第48頁(yè)/共91頁(yè)治療緊急補(bǔ)鉀要求

發(fā)生危急重癥應(yīng)緊急補(bǔ)鉀心電和血鉀監(jiān)測(cè)下進(jìn)行宜從深靜脈輸入濃度、速度仍需限制第49頁(yè)/共91頁(yè)二、高鉀血癥（Hyperkalemia）

血清鉀濃度高于5.5mmol/L時(shí)，稱(chēng)高鉀血癥。第50頁(yè)/共91頁(yè)病因進(jìn)入體內(nèi)過(guò)多腎臟排鉀障礙細(xì)胞內(nèi)鉀外移第51頁(yè)/共91頁(yè)病理生理和臨床表現(xiàn)對(duì)心肌、骨骼肌的毒性作用肌無(wú)力和心傳導(dǎo)異常第52頁(yè)/共91頁(yè)診斷病史臨床表現(xiàn)多無(wú)特殊血鉀測(cè)定是直接依據(jù)心電圖表現(xiàn)第53頁(yè)/共91頁(yè)高鉀血癥心電圖改變T波高尖呈帳篷狀P波低平至消失QRS增寬Q-T間期先縮短后延長(zhǎng)抑制型心律失常第54頁(yè)/共91頁(yè)高鉀血癥的心電圖變化正常T波高而尖QT間期延長(zhǎng)QRS間期延長(zhǎng)第55頁(yè)/共91頁(yè)治療立即停止攝入鉀鹽對(duì)抗鉀的心臟毒性（10％葡萄糖酸鈣）促使細(xì)胞外鉀內(nèi)移（高糖溶液+胰島素或5%碳酸氫鈉）將鉀清除至體外（排鉀利尿劑或陽(yáng)離子交換樹(shù)脂或透析療法）第56頁(yè)/共91頁(yè)鈣平衡紊亂DisordersofCalciumBalance鎂平衡紊亂DisordersofMagnesiumBalance磷平衡紊亂DisordersofPhosphorusBalance第57頁(yè)/共91頁(yè)第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)DisordersofAcid-BaseBalance第58頁(yè)/共91頁(yè)一.酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制第59頁(yè)/共91頁(yè)pH=-log[H+]pH=pK+log[H+]=24[H+]與pH[HCO3-]H2CO3

PaCO2[HCO3-]第60頁(yè)/共91頁(yè)酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制體液緩沖系統(tǒng)

HCO3-/H2CO3是最重要的一對(duì)緩沖物質(zhì)腎臟調(diào)節(jié)

排出固定酸和過(guò)多的堿性物質(zhì)以維持血漿[HCO3-]的穩(wěn)定呼吸調(diào)節(jié)

肺的呼吸是排出CO2和調(diào)節(jié)血液中的呼吸性成分PCO2第61頁(yè)/共91頁(yè)二.酸堿失衡的臨床類(lèi)型和代償反應(yīng)第62頁(yè)/共91頁(yè)呼吸性酸中毒酸堿失衡類(lèi)型單純型混合型呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒雙重酸堿失衡三重酸堿失衡呼酸并代酸呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代堿代酸并代堿呼酸+代酸+代堿呼堿+代酸+代堿第63頁(yè)/共91頁(yè)代謝性酸中毒↓↓↓[HCO3-]↓PaCO2代謝性堿中毒↑↑↑[HCO3-]↑PaCO2呼吸性酸中毒↓↑↑PaCO2↑[HCO3-]呼吸性堿中毒↑↓↓PaCO2↓[HCO3-]

酸堿失衡的代償反應(yīng)失衡類(lèi)型pH原發(fā)因素代償反應(yīng)第64頁(yè)/共91頁(yè)

酸堿失衡代償值預(yù)計(jì)公式

原發(fā)失衡代償值預(yù)計(jì)公式代償時(shí)限

代酸預(yù)計(jì)PaCO2=40－(24－HCO3-)×1.2±212～24h

代堿預(yù)計(jì)PaCO2=40＋(HCO3-－24)×0.9±512～24h

呼酸急性預(yù)計(jì)HCO3-=24＋(PaCO2－40)×0.07±1.5數(shù)分鐘

慢性預(yù)計(jì)HCO3-=24＋(PaCO2－40)×0.4±33～5天

呼堿急性預(yù)計(jì)HCO3-=24－(40－PaCO2)×0.2±2.5數(shù)分鐘

慢性預(yù)計(jì)HCO3-=24－(40－PaCO2)×0.5±2.52～3天

第65頁(yè)/共91頁(yè)三.單純型酸堿失衡的病因和臨床表現(xiàn)第66頁(yè)/共91頁(yè)四.酸堿失衡的診斷思路第67頁(yè)/共91頁(yè)Howtojudgethetypes?第68頁(yè)/共91頁(yè)酸堿失衡診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)血?dú)夥治龊脱咫娊赓|(zhì)測(cè)定必備主要指標(biāo)pH、PaCO2、HCO3-陰離子間隙其他第69頁(yè)/共91頁(yè)酸堿失衡類(lèi)型判斷步驟酸血癥還是堿血癥呼吸性還是代謝性

PaCO2和[HCO3-]改變哪個(gè)起主導(dǎo)作用。是否存在混合型酸堿失衡預(yù)計(jì)代償值計(jì)算計(jì)算AG并結(jié)合上述三步判斷確定最后診斷第70頁(yè)/共91頁(yè)酸堿失衡類(lèi)型判斷

[示例]肺心病并發(fā)肺腦患者，經(jīng)呼吸興奮劑、利尿劑及激素等治療5天后查血?dú)鉃椋簆H7.40，PaCO267mmHg，[HCO3-]40mmol/L，BE+13，血K+3.5mmol/L，血Cl-90mmol/L，血Na+140mmol/L。第71頁(yè)/共91頁(yè)判斷步驟pH=7.40,酸血癥？堿血癥？判斷PaCO2起主導(dǎo)作用，存在呼酸計(jì)算[HCO3-]預(yù)計(jì)代償值（呼酸慢性代償）24+(PaCO2-40)0.43=31.8--37.8實(shí)測(cè)值40mmol/L>高限，判斷合并代堿計(jì)算AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=10，無(wú)代酸

最后診斷

呼酸合并代堿第72頁(yè)/共91頁(yè)五.單純型酸堿失衡的治療第73頁(yè)/共91頁(yè)代謝性酸中毒治療原則強(qiáng)調(diào)病因治療嚴(yán)重代酸時(shí)應(yīng)補(bǔ)堿補(bǔ)堿藥物常用5%碳酸氫鈉溶液補(bǔ)堿量（mmol）=HCO3-×WB×0.35％NaHCO3

量(ml)＝[補(bǔ)堿量(mmol)×84]/50。糾正電解質(zhì)紊亂第74頁(yè)/共91頁(yè)常用堿性藥物碳酸氫鈉溶液：可直接提供HCO3-，中和酸的作用快，但形成的H2CO3的排出依賴完善的呼吸功能。1.25%（等滲）適用于需要補(bǔ)充水分者，5%（高滲）不宜用于高鈉血癥及限制水的病人。第75頁(yè)/共91頁(yè)常用堿性藥物乳酸鈉溶液：必須在有氧條件下經(jīng)肝轉(zhuǎn)化為碳酸氫鈉才能發(fā)揮作用，在缺氧、肝腎功能不全及乳酸血癥時(shí)不宜應(yīng)用。常用11.2%溶液。第76頁(yè)/共91頁(yè)氨基丁三醇（THAM）：不含鈉，能迅速透過(guò)細(xì)胞膜，糾正細(xì)胞內(nèi)酸中毒能力強(qiáng)，可用于治療代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒和混合性酸中毒，并適用于限鈉病人。但滴注過(guò)快、過(guò)量易致低血壓、低血鈣和低血糖等。3.63%（等滲）。常用堿性藥物第77頁(yè)/共91頁(yè)代謝性堿中毒

以病因治療為根本氯敏感性代堿補(bǔ)充高Cl-溶液，有利于腎臟排HCO3-氯不敏感性代堿可補(bǔ)鉀、用保鉀類(lèi)利尿劑等重癥者可補(bǔ)酸鹽酸精氨酸、稀鹽酸、氯化銨等堿血癥抽搐者可補(bǔ)鈣劑第78頁(yè)/共91頁(yè)呼吸性酸中毒

病因治療是根本，改善通氣是關(guān)