第三節(jié)殷學(xué)民頜骨骨髓炎

定義

由于細菌感染以及物理或化學(xué)因素，使頜骨產(chǎn)生的炎性病變，稱頜骨骨髓炎，包括骨膜、骨密質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個骨組織成分發(fā)生的炎癥過程當(dāng)前1頁，總共51頁。分類化膿性頜骨骨髓炎按部位分—中央性和邊緣性按病變發(fā)展分—急性和慢性按炎癥范圍分—局限型和彌散型新生兒頜骨骨髓炎放射性頜骨壞死：放療劑量＞60Gy當(dāng)前2頁，總共51頁。一、化膿性頜骨骨髓炎定義：上下頜骨組織的化膿性炎癥病原菌：主要為金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，臨床上多為混合性感染當(dāng)前3頁，總共51頁。感染途徑牙源性感染：約占化膿性頜骨骨髓炎的90%損傷性感染：皮膚黏膜的損傷、開放性頜骨粉碎性骨折、火器傷伴異物存留等血源性感染：多見于兒童，經(jīng)血行擴散至頜骨當(dāng)前4頁，總共51頁。（一）中央性頜骨骨髓炎多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥先在骨髓腔內(nèi)發(fā)展，再由頜骨中央向外擴散，可累及骨密質(zhì)及骨膜絕大多數(shù)發(fā)生在下頜骨，易形成彌散型骨髓炎上頜骨多形成局限型骨髓炎當(dāng)前5頁，總共51頁。急性期臨床表現(xiàn)起病急驟，全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)，高熱39～40℃，WBC↑，可出現(xiàn)核左移，食欲減退，嗜睡炎癥局限骨髓腔內(nèi)時，可出現(xiàn)局部劇烈疼痛，受累區(qū)牙松動，有伸長感，不能咀嚼當(dāng)前6頁，總共51頁。急性期臨床表現(xiàn)炎癥向周圍組織擴散時，可出現(xiàn)頜面部腫脹、牙周溢膿、下唇麻木、張口受限并發(fā)菌血癥、上頜竇炎、眶周膿腫甚至顱內(nèi)感染等當(dāng)前7頁，總共51頁。慢性期臨床表現(xiàn)在急性期未及時拔除病灶牙，膿腫未切開引流或引流不暢，一般在發(fā)病2周以后由急性期轉(zhuǎn)為慢性期體溫正?；虻蜔幔植坑杏驳难仔越檳K，不同程度的開口受限，睡眠飲食基本正常當(dāng)前8頁，總共51頁。慢性期臨床表現(xiàn)形成黏膜皮膚瘺管，長期排膿，通過瘺管可探到粗糙骨面或游離死骨塊,大量死骨排出后，可出現(xiàn)骨質(zhì)缺損，發(fā)生病理性骨折、咬合紊亂與面部畸形病情經(jīng)久不愈，可造成機體慢性消耗等癥狀當(dāng)前9頁，總共51頁。典型病例左側(cè)下頜骨中央性骨髓炎當(dāng)前10頁，總共51頁。典型病例左側(cè)下頜骨中央性骨髓炎下頜骨曲面斷層片當(dāng)前11頁，總共51頁。（二）邊緣性頜骨骨髓炎常在頜周間隙感染基礎(chǔ)上發(fā)生，由下頜智牙冠周炎為主的牙原性感染引起多見繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫，向內(nèi)引起骨密質(zhì)營養(yǎng)障礙甚至壞死，膿性肉芽增生，并進一步向頜骨深層髓腔侵犯下頜骨為好發(fā)部位，其中下頜支及下頜角居多當(dāng)前12頁，總共51頁。急性期臨床表現(xiàn)與頜周間隙感染表現(xiàn)相似，局部軟組織腫脹、充血、壓痛，侵犯咀嚼肌群可發(fā)生張口受限冠周盲袋可有溢膿，但深部膿腫形成后不易觸及波動感，須靠穿刺確診，骨面有粗糙感全身癥狀較重，如寒戰(zhàn)、高熱等當(dāng)前13頁，總共51頁。慢性期臨床表現(xiàn)腮腺咬肌區(qū)呈彌漫型腫脹，局部組織堅硬，輕微壓痛，無波動感病程延續(xù)較長，或緩解后反復(fù)發(fā)作，多有不同程度的張口受限，進食困難，全身癥狀一般不嚴(yán)重根據(jù)骨質(zhì)損害的病理特點，可分為骨質(zhì)增生型與骨質(zhì)溶解破壞型當(dāng)前14頁，總共51頁。增生型好發(fā)于抵抗力較強的青年人，致病菌毒力相對較弱；患側(cè)下頜角區(qū)及下頜升支區(qū)腫脹膨隆，皮膚表面無急性炎癥局部觸診較硬，輕微壓痛，凹陷性水腫不明顯，一般無瘺管形成下頜骨X線示，骨質(zhì)疏松，脫鈣，骨質(zhì)破壞不明顯，骨膜反應(yīng)活躍，皮質(zhì)骨外新骨增生顯著當(dāng)前15頁，總共51頁。溶解破壞型多發(fā)生在急性頜周間隙蜂窩織炎之后骨膜、骨密質(zhì)已被溶解破壞，常在骨膜或黏膜下形成膿腫，瘺管形成，長期反復(fù)溢膿局部骨質(zhì)軟化呈蠟樣，與周圍正常骨質(zhì)有時不易分離X線示，病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，骨質(zhì)疏松脫鈣，形成不均勻的骨粗糙面當(dāng)前16頁，總共51頁。典型病例右下頜骨邊緣性骨髓炎CT冠狀掃描CT橫斷面掃描當(dāng)前17頁，總共51頁。（三）診斷急性頜骨骨髓炎主要診斷依據(jù)是全身及局部癥狀明顯，與間隙感染急性期表現(xiàn)相似，X線片?？床坏矫黠@骨質(zhì)破壞慢性頜骨骨髓炎的主要診斷依據(jù)是瘺管形成和溢膿，可從瘺孔中排出死骨，或通過瘺管觸知骨粗糙面，全身癥狀不明顯，X線片常表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生當(dāng)前18頁，總共51頁。（四）治療

急性頜骨骨髓炎的治療與頜面部間隙感染相同，全身支持及藥物治療后，配合必要的外科手術(shù)治療當(dāng)前19頁，總共51頁。藥物治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥敏試驗，給予足量、有效的抗生素，同時注意全身必要的支持療法物理理療：炎癥初期，能緩解疼痛，促使炎癥局限引流排膿及去除病灶，及早拔出病灶牙及相鄰的松動牙，甚至鑿去部分骨外板治療當(dāng)前20頁，總共51頁。

慢性頜骨骨髓炎治療必須在感染控制后，用手術(shù)去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈

治療當(dāng)前21頁，總共51頁。慢性中央性骨髓炎常常病變范圍廣泛并形成較大死骨塊，病灶清除以摘除死骨為主，局限型在發(fā)病后3～4周進行，彌散型則需5～6周或更長時間后慢性邊緣性骨髓炎僅有淺表死骨形成，常用刮除方式清除，一般在病程2～4周后進行治療當(dāng)前22頁，總共51頁。二、新生兒頜骨骨髓炎定義：發(fā)生在出生后3個月以內(nèi)的化膿性中央性頜骨骨髓炎，主要發(fā)生在上頜骨病原菌：多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌當(dāng)前23頁，總共51頁。感染途徑血源性感染：最多見，一般可由臍帶感染損傷性感染：牙齦損傷其他感染源：母親患化膿性乳腺炎、淚囊炎或鼻淚管炎當(dāng)前24頁，總共51頁。小兒科：先有全身毒血癥或敗血癥體征眼科：眶周紅腫，結(jié)膜充血，眼球突出，內(nèi)眥或眶下區(qū)皮膚破潰流膿耳鼻喉科：鼻腔內(nèi)膿性分泌物流出口腔科：口內(nèi)前庭溝或硬腭紅腫，穿破流膿，多數(shù)病人早已度過新生兒期，故亦可稱嬰幼兒骨髓炎早期首診并非在口腔科當(dāng)前25頁，總共51頁。臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，全身中毒癥狀明顯，皮膚出現(xiàn)皮疹，WBC↑患側(cè)面部、眶下區(qū)及內(nèi)眥部皮膚紅腫，波及上牙槽突可出現(xiàn)相應(yīng)部位齦頰溝及硬腭紅腫，向眼瞼周圍擴散可發(fā)展為眶周膿腫當(dāng)前26頁，總共51頁。膿腫破潰后形成瘺管，可有顆粒狀死骨及牙胚排出可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如肺炎、敗血癥及休克死骨排出后的骨質(zhì)缺損，可造成牙頜面畸形臨床表現(xiàn)當(dāng)前27頁，總共51頁。治療急性期大量有效抗生素控制感染，對癥支持治療及早切開引流，抗生素溶液沖洗當(dāng)前28頁，總共51頁。慢性期死骨摘除術(shù)：一般治療偏向保守，不要過分搔刮，以免破壞正常的骨質(zhì)和損傷牙胚，影響上頜骨生長發(fā)育，造成術(shù)后畸形若有眶下區(qū)骨質(zhì)缺損，下瞼外翻，上頜骨發(fā)育不良等后遺癥，待年齡稍長后進行整復(fù)手術(shù)治療當(dāng)前29頁，總共51頁。三、放射性頜骨壞死定義：由放射線損傷引起的漸進性頜骨壞死，可繼發(fā)放射性頜骨骨髓炎，臨床上多發(fā)生于頭頸部惡性腫瘤放射治療后當(dāng)前30頁，總共51頁。病因頭頸部惡性腫瘤進行大劑量（＞60Gy）放射治療后，可導(dǎo)致頜骨血管密度降低、骨細胞活性減低以及骨組織氧含量降低（“三低學(xué)說”），頜骨發(fā)生無菌性壞死，在此基礎(chǔ)上，口腔衛(wèi)生不佳、牙源性感染以及損傷或施行拔牙手術(shù)，均可導(dǎo)致繼發(fā)感染，形成骨髓炎當(dāng)前31頁，總共51頁。臨床表現(xiàn)病程發(fā)展緩慢，放射治療后數(shù)月乃至十余年才出現(xiàn)癥狀持續(xù)針刺樣劇痛，黏膜或皮膚破潰后致頜骨外露，呈黑褐色，繼發(fā)感染后長期溢膿，經(jīng)久不愈當(dāng)前32頁，總共51頁。明顯的牙關(guān)緊閉拔牙或損傷后傷口長期不愈病人呈慢性消耗性衰竭X線示，骨質(zhì)吸收稀疏，死骨形成常為大塊，但無明顯界限，可見病理性骨折臨床表現(xiàn)當(dāng)前33頁，總共51頁。典型病例下頜骨放射性骨壞死張口受限及頰部皮膚瘺管形成當(dāng)前34頁，總共51頁。典型病例上頜骨放射性骨壞死上頜骨洞穿性缺損皮膚瘺管形成當(dāng)前35頁，總共51頁。典型病例雙側(cè)下頜骨放射性骨壞死下頜骨曲面斷層掃描片當(dāng)前36頁，總共51頁。典型病例左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死咬合關(guān)系紊亂、病理性骨折及頰部瘺管形成當(dāng)前37頁，總共51頁。典型病例左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死下頜骨病理性骨折（下頜骨曲面斷層掃描片）當(dāng)前38頁，總共51頁。典型病例左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死當(dāng)前39頁，總共51頁。典型病例左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死當(dāng)前40頁，總共51頁。典型病例右側(cè)上頜骨放射性骨壞死當(dāng)前41頁，總共51頁。典型病例右側(cè)上頜骨放射性骨壞死當(dāng)前42頁，總共51頁。典型病例右側(cè)上頜骨放射性骨壞死當(dāng)前43頁，總共51頁。典型病例左側(cè)上頜骨放射性骨壞死當(dāng)前44頁，總共51頁。典型病例左側(cè)上頜骨放射性骨壞死當(dāng)前45頁，總共51頁。典型病例左側(cè)上頜骨放射性骨壞死當(dāng)前46頁，總共51頁。治療術(shù)前術(shù)后全身抗感染、營養(yǎng)支持及鎮(zhèn)痛治療必要時給予輸血、高壓氧治療局部引流沖洗手術(shù)治療：必須在健康骨質(zhì)范圍內(nèi)施行死骨擴大切除術(shù)，黏膜及皮膚受累部分可同時切除，遺留組織缺損可采用帶蒂或吻合血管的復(fù)合組織瓣行同期修復(fù)當(dāng)前47頁，總共51頁。預(yù)防放療前常規(guī)牙周潔治，處理病灶牙，注意口腔衛(wèi)生放療過程中治療早期潰瘍感染，預(yù)防繼發(fā)齲放療后發(fā)生牙源性炎癥，必須進行手術(shù)或拔牙時，應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷，術(shù)前、術(shù)后使用有效抗生素