病例分享睡眠障礙

病例分享金華市中醫(yī)醫(yī)院神志病科胡照當(dāng)前1頁，總共36頁。一般信息患者，女，40歲。因“情緒低落6月，入睡困難2月”入院入院時(shí)間：2017年6月9日當(dāng)前2頁，總共36頁?，F(xiàn)病史

患者6個(gè)月前因家中拆遷問題未妥善解決，長期奔走無果，自覺受到不公平待遇，初時(shí)出現(xiàn)悶悶不樂，情緒低落，不欲與人交流，后反復(fù)思慮此事，漸出現(xiàn)自責(zé)自罪感，感覺因自己未能處理好而導(dǎo)致家庭陷入現(xiàn)在境地，常感生活無意義，想一死了之，無自殺行為，注意力集中困難，常走神，易疲勞，對(duì)以往喜好的事物興趣漸失。1個(gè)月前患者出現(xiàn)入睡困難，需2-3小時(shí)方可入睡，易驚易醒，多噩夢(mèng)，早醒，每日睡約3-5小時(shí)，日間感疲乏，精力不足，自感記憶力下降，注意力常不能集中，影響日常工作生活，伴頭暈頭脹。病來神清，精神差，二便尚調(diào)，胃納差，睡眠差，自感近幾月消瘦明顯。當(dāng)前3頁，總共36頁。既往史既往史：高血壓病史6年余；糖尿病病史2年余婚育史：22歲結(jié)婚，育有2子，家庭和睦家族史：無殊。當(dāng)前4頁，總共36頁。心肺腹部檢查無殊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無殊一般檢查：中年女性，年貌相當(dāng)，衣著整齊，步入病房，檢查配合，意識(shí)清楚，定向力完整；進(jìn)入病房后生活自理可，飲食正常，睡眠差，入睡困難，多夢(mèng)，易驚易醒，胃納差，二便尚可。查體

當(dāng)前5頁，總共36頁。查體

?？茩z查：認(rèn)知活動(dòng)：1.感知覺

未查及感覺異常、知覺異常及感知綜合障礙2.思維活動(dòng)患者接觸可，對(duì)答切題，語量少、語速適中，能描述自己內(nèi)心體驗(yàn)。訴“活著沒什么意思”，“我覺得自己什么事都處理不好，連累家人，還不如死掉算了”，有消極觀念，無具體自殺打算。未查及妄想、強(qiáng)迫觀念及超價(jià)觀念。當(dāng)前6頁，總共36頁。查體

?？茩z查：認(rèn)知活動(dòng)：3.注意力交談時(shí)有注意力不集中，東張西望。4.智能

粗測正常。5.自知力患者對(duì)疾病有一定認(rèn)識(shí)，主動(dòng)求治，自述病情，自知力存在。當(dāng)前7頁，總共36頁。?？茩z查：情感活動(dòng)：情緒低落，交談中表情愁苦，時(shí)常嘆氣、搖頭，有焦慮表現(xiàn)，興趣減退，訴“以前喜歡唱唱歌、跳跳舞，也會(huì)去打麻將，現(xiàn)在覺得干什么都沒有意思”，“有時(shí)就感覺委屈，總是想哭”。情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，否認(rèn)情緒高漲及易激惹體驗(yàn)。意志行為：行為尚條理，對(duì)周圍環(huán)境及人物適應(yīng)可，易疲勞，活動(dòng)減少，與人交流減少，未見自傷自殺行為。當(dāng)前8頁，總共36頁。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、甲狀腺功能、性激素、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋無殊；頭顱MR、胸部CT、心電圖、腹部B超無明顯異常。甲狀腺彩超：甲狀腺結(jié)節(jié)。乳腺彩超：乳腺小葉增生。當(dāng)前9頁，總共36頁。抑郁障礙評(píng)估漢密爾頓抑郁量表（HAMD）23分，評(píng)定為中度抑郁漢密爾頓焦慮量表（HAMA）12分，可能有焦慮癥狀量表評(píng)估匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：12分，睡眠多個(gè)方面有困難當(dāng)前10頁，總共36頁。初步診斷中醫(yī)診斷：郁病肝火擾心西醫(yī)診斷：1.抑郁障礙（中度）伴焦慮

2.失眠

3.甲狀腺結(jié)節(jié)

4.乳腺小葉增生當(dāng)前11頁，總共36頁。藥物治療初始予帕羅西汀20mg改善情緒，3天后患者情緒、睡眠無明顯改善，日間精力不足，因失眠而感到痛苦。第4天予加用奧沙西泮片15mgqn改善睡眠。當(dāng)前12頁，總共36頁。予rTMS右側(cè)低頻刺激予放松訓(xùn)練配合中藥熏香予認(rèn)知行為治療其他治療當(dāng)前13頁，總共36頁。經(jīng)治療一周后患者情緒稍有好轉(zhuǎn)，仍有自責(zé)自罪，無生活無意義感，無消極觀念。入睡困難改善，仍有多夢(mèng)癥狀，自感睡眠改善明顯，日間疲乏減輕，痛苦感受明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)前14頁，總共36頁。抑郁障礙評(píng)估漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17分漢密爾頓焦慮量表（HAMA）8分量表評(píng)估匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：8分，睡眠少數(shù)方面有困難當(dāng)前15頁，總共36頁。隨訪調(diào)查患者出院后2周隨訪，因回家后刺激因素再次出現(xiàn)，患者病情時(shí)有反復(fù)的傾向。予合理情緒療法，改善認(rèn)知?；颊呷ネl(xiāng)下老家休養(yǎng)，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。當(dāng)前16頁，總共36頁。病例分析

病例分析：患者有生活事件的誘因，表現(xiàn)情緒低落、不愿與人交流、自責(zé)自罪等抑郁表現(xiàn)為特點(diǎn)，后逐漸出現(xiàn)睡眠障礙表現(xiàn)，考慮因抑郁而導(dǎo)致的失眠，改善睡眠的同時(shí)應(yīng)予改善情緒癥狀。病例特點(diǎn)：1.中年女性2.以抑郁狀態(tài)為表現(xiàn)，以睡眠障礙求治3.影響日常生活及工作個(gè)體化治療策略：改善抑郁的情緒癥狀改善睡眠狀態(tài)當(dāng)前17頁，總共36頁。抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，是心境障礙的主要類型。患者通常具有心境低落、興趣和愉快感喪失、精力不濟(jì)或疲勞感等典型癥狀。其他常見的癥狀是①集中注意和注意的能力降低；②自我評(píng)價(jià)降低；③自罪觀念和無價(jià)值感（即使在輕度發(fā)作中也有）；④認(rèn)為前途暗淡悲觀；⑤自傷或自殺的觀念或行為；⑥睡眠障礙；⑦食欲下降。病程持續(xù)至少2周。抑郁癥當(dāng)前18頁，總共36頁。失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)失眠的表現(xiàn)形式：睡眠潛伏期延長：入睡時(shí)間超過30分鐘睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢(mèng)總睡眠時(shí)間縮短：通常少于6小時(shí)日間殘留效應(yīng)（diurnalresidualeffects）：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等失眠的定義當(dāng)前19頁，總共36頁。20失眠的原因原發(fā)性失眠繼發(fā)性失眠(占85％)軀體因素：甲亢、疼痛精神因素：抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥等藥物/食物因素環(huán)境因素生活習(xí)慣當(dāng)前20頁，總共36頁。一、睡眠分期：兩個(gè)時(shí)相1、非快眼動(dòng)睡眠（NREM）：慢波睡眠——促進(jìn)生長、消除疲勞、恢復(fù)體力、動(dòng)作行為記憶1期（入睡期）2期（淺睡期）3期（中度睡眠期)4期（深度睡眠期）2、快眼動(dòng)睡眠（REM）：快波睡眠——神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、其他記憶功能

睡眠生理當(dāng)前21頁，總共36頁。當(dāng)前22頁，總共36頁。1.睡眠連續(xù)性下降：如睡眠潛伏期延長，睡眠中易醒、早醒，睡眠效率下降，總睡眠時(shí)間減少。2.慢波睡眠減少：如總的慢波睡眠時(shí)間減少，慢波睡眠占總睡眠時(shí)間百分比減少3.REM睡眠不正常：REM潛伏期縮短，REM活動(dòng)和密度增加，第一個(gè)REM期時(shí)間增加，總REM時(shí)間增加，REM時(shí)間占睡眠總時(shí)間的百分比增加。抑郁癥PSG改變當(dāng)前23頁，總共36頁。24正常成人抑郁癥失眠患者覺醒睡眠時(shí)相REM1234睡眠潛伏期睡眠周期總睡眠時(shí)間12345678時(shí)間(h)時(shí)間(h)覺醒睡眠時(shí)相REM123412345678抑郁癥失眠患者的睡眠結(jié)構(gòu)3、4期慢波睡眠縮短甚至消失;REM睡眠潛伏期縮短。當(dāng)前24頁，總共36頁。253、4期慢波睡眠Perlis等研究發(fā)現(xiàn)，慢波睡眠與抑郁癥狀嚴(yán)重程度高度相關(guān)；Kupfer等報(bào)道，慢波睡眠量越低的抑郁癥患者顯示復(fù)發(fā)更迅速更頻繁抑郁癥與失眠當(dāng)前25頁，總共36頁。26慢波睡眠不足的影響慢波睡眠不足導(dǎo)致的睡眠感缺失和白天疲勞感；患有疼痛綜合癥和慢波睡眠不足的患者會(huì)對(duì)疼痛有一種增強(qiáng)的白天主觀體驗(yàn)；有慢波睡眠不足的抑郁癥患者的疲勞、情感淡漠和認(rèn)知障礙等癥狀更加嚴(yán)重當(dāng)前26頁，總共36頁。失眠治療的總體目標(biāo)改善睡眠質(zhì)量和/或增加睡眠時(shí)間消除失眠相關(guān)的心境障礙避免藥物干預(yù)帶來的后續(xù)負(fù)面效應(yīng)恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量當(dāng)前27頁，總共36頁。28常用安眠藥分類化學(xué)名BzRAsBDZs地西泮、氯硝安定、阿普唑侖、艾司唑侖、奧沙西泮NBDZs唑吡坦、扎來普隆、佐匹克隆抗抑郁藥阿米替林、帕羅西汀、米氮平抗精神病藥物氯氮平、奧氮平、喹硫平中成藥烏靈膠囊、棗仁安神膠囊當(dāng)前28頁，總共36頁。指南對(duì)睡眠障礙藥物治療的推薦（專家共識(shí)）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，尤其適用伴抑郁和（或）焦慮癥的患者其他苯二氮卓受體激動(dòng)劑或褪黑素受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用BzRAs和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑處方藥不做首選藥巴比妥類、水合氯醛臨床不推薦短效、中效苯二氮卓受體激動(dòng)劑褪黑素受體激動(dòng)劑非處方藥臨床不推薦當(dāng)前29頁，總共36頁。根據(jù)病因選擇合適治療方案，酌情予催眠藥物個(gè)體化原則（劑量、用法、療程），使治療安全而有效避免或減少藥物干預(yù)帶來的后續(xù)負(fù)面效應(yīng)失眠治療需注意病因治療、個(gè)體化、減少負(fù)面效應(yīng)當(dāng)前30頁，總共36頁。其他療法針灸療法中醫(yī)在臨床上用針刺相應(yīng)的臟腑經(jīng)絡(luò)之原穴、背俞穴治療不寐癥。治療時(shí)取內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、安眠穴為基礎(chǔ)方，同時(shí)辨證取穴。當(dāng)前31頁，總共36頁。其他療法放松訓(xùn)練配合中藥熏藥當(dāng)前32頁，總共36頁。其他療法重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（rTMS）當(dāng)前33頁，總共36頁。規(guī)范的睡眠管理（1）控制床上行為。不在床上從事非睡眠活動(dòng)(如看書、看電視)（2）控制床上時(shí)間。控制上床、起床時(shí)間,睡眠習(xí)慣和儀式:如30分鐘內(nèi)不能入睡,則離開床，僅在有睡意時(shí)才上床,白天不打盹；必要時(shí)取消午睡（3）控制睡眠時(shí)間。每晨起床時(shí)間一致(可借助鬧鐘)（4）保證睡眠環(huán)境。保證臥室利于睡眠的安靜環(huán)境。（5）避免睡前刺激。避免飲酒和含咖啡因的飲品，睡前1小時(shí)可飲用一小杯