低鈣血癥與心力衰竭

低鈣血癥與心力衰竭第1頁/共39頁男性，55歲2013.4.11因“突發(fā)胸痛4小時”入院。否認高血壓、糖尿病、慢支、胃炎、胃潰瘍、腦梗等病史。吸煙史：20支/天*30年，偶有酗酒史；有甲狀腺切除術史，服用優(yōu)甲樂。心電圖提示急性前壁心梗病例第2頁/共39頁

2013.4.11急診冠脈造影：

右優(yōu)勢型，左主干開口30%-80%狹窄；左前降支自D1分叉后100%閉塞；左回旋支較細，中段95%狹窄；右冠狀動脈局部瘤樣擴張，可見多處斑塊不穩(wěn)定征象，最狹窄處達90%；建議搭橋手術，患者要求下予前降支植入3.5*23mmfirebird支架；第3頁/共39頁心臟超聲檢查：

室間隔、左室前壁、下壁及心尖部運動減低，

左房增大，主動脈瓣鈣化，少量二尖瓣、三尖瓣反流，微量心包積液，左室收縮及舒張功能減低

，EF44%。B型鈉尿肽前體：最高1289ng/L2013.4.22拜阿司匹林100mgqdpo;波立維75mgqdpo;科素亞25mgqdpo;立普妥20mgqnpo；倍他樂克6.25mgbidpo。.門診帶藥：優(yōu)甲樂150ugqdpo。第4頁/共39頁2013.08.19心電圖：

1.竇性心動過速2.符合近期前壁心肌梗塞的心電圖改變3.ST段抬高改變（與前壁相比相仿）T波異常4.肢導聯(lián)低電壓5.Q-T延長。2013.08.29心電圖：

1、竇性心律

2、符合前壁心肌梗塞的心電圖改變

3、肢導聯(lián)低電壓

4、Q-T延長

5、二尖瓣P波。第5頁/共39頁2013.9.5冠狀動脈造影：

示右優(yōu)勢型；左主干開口40%左右狹窄；左前降支近段可見3.5*23mmFirebird支架，，支架內(nèi)無再狹窄，D1開口50%左右狹窄，血流TIMI3級；LCX中段90%左右狹窄，血流TIMI3級；右冠狀動脈近段瘤樣擴張，可及多出斑塊破裂征象，最狹窄處達90%，遠端瘤樣擴張，血流TIMI3級；RCA達遠端植入3.5*38mmFairWay支架。第6頁/共39頁2013.10.20：

患者再次因胸悶、氣促入院，經(jīng)硝酸甘油、速尿等抗心衰治療無明顯好轉。病程中出現(xiàn)四肢抽搐等不適。血壓70-85/50-60mmHg,心率80-100bpm2013.10.24行深靜脈穿刺監(jiān)測CVP，提示0-2cmH2O電解質提示磷3.84mmol/L,鈣1.59mmol/L;內(nèi)分泌科會診后予低磷飲食，葡萄糖酸鈣靜滴，碳酸鈣片口服；蓋三醇口服。第7頁/共39頁總結病例特點：三支病變，陳舊性前壁心梗室壁活動低下，少---中量二尖瓣反流數(shù)次入院均以心衰癥狀入院肺部少有濕羅音，雙下肢無明顯水腫硝酸甘油及利尿劑等常規(guī)抗心衰治療無好轉中心靜脈壓低低容量、低血壓仍對利尿劑敏感，尿量多低血鈣、高磷血癥補鈣后癥狀趨于穩(wěn)定第8頁/共39頁低鈣與該患者心功能不全關系伴隨關系？促進因素？次要病因？主要病因？思考第9頁/共39頁鈣離子的生理作用鈣離子是凝血因子，參與凝血過程參與肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收縮過程參與神經(jīng)遞質釋放是骨骼構成的重要物質第10頁/共39頁正常鈣代謝與調(diào)節(jié)正常成人血鈣：2.2~2.6mmol/L

游離鈣：約占血鈣50%，起直接生理作用部分。

蛋白結合鈣：占血鈣40%；受血液PH值、血漿蛋白

濃度影響；酸中毒、低蛋白血癥時降

低，堿中毒、高蛋白血癥時增高。

可擴散鈣：約占10%，與有機酸結合。

這三種鈣處于動態(tài)平衡中，不斷交換。

第11頁/共39頁影響血鈣濃度調(diào)節(jié)的上述三個因素的“功能物質”是：維生素D甲狀旁腺素降鈣素

第12頁/共39頁腎臟對鈣離子調(diào)節(jié)作用腎小球可濾過游離鈣、可擴散鈣；大部分被腎小管重吸收：

近曲小管：占50~60%，Ca2+-ATP酶泵

髓襻：占20~30%，受Na+、Clˉ重吸收的正

電性促進，Ca2+-Mg2+-ATP酶泵

；

襻利尿劑阻斷鈣重吸收。

遠曲小管：占15%，與水鈉重吸收分開；受激素、利尿劑影響第13頁/共39頁影響腎臟鈣重吸收的因素PTH:增加髓襻升支粗段、遠曲小管、

集合管鈣的重

吸收；維生素D：遠曲小管，通過鈣結合蛋白

增加鈣吸收；細胞外液容量：增加抑制鈣吸收，

減少促進鈣吸收；酸堿平衡：酸中毒促進鈣排泄，堿中毒抑制鈣排泄磷酸鹽：缺乏促進尿鈣排泄增加；高鈣血癥：通過PTH降低GFR,尿鈣排出減少；促進

近曲小管鈣、鈉排出增加。后者作用大

于前者。利尿劑：袢利尿劑—尿鈣排泄增加；

噻嗪類利尿劑長期使用明顯減少尿鈣排泄

第14頁/共39頁低鈣血癥定義：血清蛋白濃度正常時，血鈣低于2.2mmol/L.指游離鈣低于正常值酸中毒、低蛋白血癥時僅有蛋白結合鈣降低；堿中毒、高蛋白血癥時游離鈣降低但蛋白結合鈣增高，故血清鈣仍可正常。第15頁/共39頁病因甲狀旁腺功能減退：PTH合成分泌減少原發(fā)性：繼發(fā)性：手術、放射性碘治療、骨饑餓綜合征、重度鎂缺乏c.假性甲旁腺功能減退：腎小管上皮細胞、骨對PTH抵抗。表現(xiàn)血鈣降低、血磷升高，刺激甲旁腺增生，PTH分泌增加第16頁/共39頁病因維生素D代謝障礙a.缺乏：攝入不足、脂肪吸收不良b.羥化障礙：腎功能衰竭c.分解代謝加速：抗癲癇藥第17頁/共39頁病因腎功能衰竭a.高血磷：GFR↓→血磷↑→血鈣↓b.維生素D羥化障礙c.骨對抗PTHd.維生素D吸收、羥化不足，鈣吸收減少第18頁/共39頁病因藥物：抗驚厥藥、降鈣素基因相關肽？其他：急性出血壞死性胰腺炎→皂鈣

橫紋肌溶解綜合征

透析第19頁/共39頁臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)a.血鈣↓→神經(jīng)、肌肉興奮性↑→肌痙攣b.精神癥狀：煩躁不安、抑郁、認知障礙c.Chvoestek、Trousseau癥陽性第20頁/共39頁臨床表現(xiàn)骨骼與皮膚：

慢性：骨痛、病理性骨折

皮膚干燥、無彈性、色澤灰暗、

瘙癢

毛發(fā)稀疏、指甲易脆、牙齒松脆

白內(nèi)障

第21頁/共39頁臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)第22頁/共39頁

鈣離子異常

低鈣：心肌的興奮性傳導性升高，使心肌動作電位平臺期延長，不應期延長，心肌收縮力下降。嚴重低鈣病人可發(fā)生致命性心律失?；蛐呐K停博

高鈣：心肌的興奮性、傳導性皆降低，平臺期縮短，復極加速。

鈣的膜屏障作用（即對鈉離子內(nèi)流產(chǎn)生競爭性抑制）的存在，細胞外高鈣使鈉離子內(nèi)流抑制，興奮性有所下降（所以，認為鈣離子是抑制離子也沒錯）。當細胞外低鈣時，鈣離子的“膜屏障作用”減弱，細胞興奮性增高。第23頁/共39頁鈣離子的分布細胞外：游離Ca2+濃度約1~2mmol/L

細胞內(nèi)：細胞核50％

線粒體30％，濃度為0.6mmol／L

內(nèi)質網(wǎng)14％，約0.28mmoI／L

質膜(外層)占5％，約0.1mmol／L

胞漿Ca2+濃度：靜止狀態(tài)時，胞漿游離Ca2+濃度約0．1μmo1/L心肌細胞胞漿游離Ca2+濃度隨心動周期在0.1～10μmol/L的范圍內(nèi)變動

第24頁/共39頁鈣離子最簡單也是最復雜的細胞信使

鈣離子作為單原子二價陽離子既不被分解也不被合成，只是通過①與效應蛋白的結合和解離，以及在不同細胞器之間的運動，②跨膜移動產(chǎn)生電流（電信號）來實現(xiàn)其對生物學過程的調(diào)控。鈣信號復雜性表現(xiàn)為其功能多樣性快速變化的鈣信號與肌肉收縮、激素分泌、神經(jīng)遞質傳導等重要生理過程直接相關；不同鈣信號的組合在長時程生物學過程，如受精、基因表達、轉錄及細胞發(fā)育、增殖、分化、凋亡、死亡中發(fā)揮關鍵作用第25頁/共39頁心肌細胞鈣轉運蛋白有兩套獨立的肌管系統(tǒng)橫管（transversetubule）或T管縱行肌漿網(wǎng)（LSR、FSR）在肌原纖維周圍的SR。鈣泵連接肌漿網(wǎng)（JSR）

SR的末端膨大或呈扁平狀，與T管膜毗鄰，上有鈣釋放通道。第26頁/共39頁

心肌細胞膜含有3種跨膜鈣轉運系統(tǒng)：鈣通道（Ca2+channel）Na+/Ca2+交換體(Na+/Ca2+exchanger)鈣泵(Ca2+pump,又稱Ca2+-ATP酶)鈣通道L-型鈣通道（ICa－L）T-型鈣通道（ICa－T）N-型鈣通道（ICa－N）

P型-鈣通道（ICa－P）小腦Purkinje細胞

Q型-鈣通道（ICa－Q）神經(jīng)細胞

R型-鈣通道（ICa－R）神經(jīng)細胞第27頁/共39頁L型鈣通道

閾電位：-40--30mV

慢通道：

激活慢（20－30ms）,失活更慢（100－300ms），

開放持續(xù)時間長離子選擇性差：Mg2＋，Na+，Ba2＋

阻斷劑心肌細胞膜上L-型鈣內(nèi)流激活肌漿網(wǎng)鈣釋放通道釋放大量Ca2+，引起鈣瞬變，這個過程為鈣誘導鈣釋放（CICR），也稱為動作電位誘導鈣瞬變第28頁/共39頁2.T型Ca2＋通道

主要分布在竇房結細胞和蒲肯野纖維膜。特點去極化至-70至-60mV時開放低電導tinyconductance（5-8pS）失活快transient阻斷劑：Ni2＋第29頁/共39頁低鈣對心肌細胞損害培養(yǎng)液中低鈣能引起細胞靜息像內(nèi)鈣增加,呈明顯的劑量效應關系。外低鈣對細胞膜穩(wěn)定性有影響,并可引起心肌細胞損傷嚴重低鈣組(0.5mmol/L以下)細胞明顯收縮,間隙增大,胞漿內(nèi)出現(xiàn)暗顆粒,嗜伊紅現(xiàn)象低鈣時誘發(fā)鈣瞬變的時程（從上升相的半高峰處到下降相的半高峰處所持續(xù)的時間）有所延長，鈣瞬變前沿不整齊現(xiàn)象不明顯。當胞外鈣濃度嚴重下降時，心肌失去收縮功能。長期低血鈣時，心肌細胞內(nèi)外鈣離子不足，心肌收縮力下降第30頁/共39頁低鈣主要的心電圖特征（1）S-T段平坦延長，致使Q-T間期延長；（2）T波多呈直立正向波、或"小T波"（3）可以出現(xiàn)不同類型的早搏第31頁/共39頁

第32頁/共39頁低鈣性心肌病支持診斷臨床癥狀提示充血性心力衰竭超聲心動符合充血性心肌病的表現(xiàn)顯著的低鈣血癥心電圖可有Q-T間期延長鈣劑治療有效，無效者不能診斷為該病第33頁/共39頁思考心衰病人低血鈣發(fā)生率？心衰病人低血鈣的原因？心衰病人低血鈣與第34頁