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文檔簡介

1雙相障礙的概念

雙相障礙(bipolardisorder,BP)也稱雙相情感障礙,一般是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作,又有抑郁發(fā)作的一

類心境障礙。躁狂發(fā)作時,表現(xiàn)為情感高漲、言語增多、活動增多;而抑郁發(fā)作時則出現(xiàn)情緒低落、思維緩

慢、活動減少等癥狀。病情嚴重者在發(fā)作高峰期還可出現(xiàn)幻覺、妄想或緊張性癥狀等精神病性癥狀。雙相障

礙一般呈發(fā)作性病程,躁狂和抑郁常反復循環(huán)或交替出現(xiàn),但也可以混合方式存在,每次發(fā)作癥狀往往持續(xù)

相當時間(躁狂發(fā)作持續(xù)1周以上,抑郁發(fā)作持續(xù)2周以上),并對患者的日常生活及社會功能等產(chǎn)生不良影

響。

本指南的診斷分類以中國CCMD-3為主。但在CCMD-3中將躁狂癥(反復發(fā)作的輕躁狂或躁狂癥)作為心

境障礙中一獨立單元,與雙相障礙并列。但在心境障礙的長期自然病程中,始終僅有躁狂或輕躁狂發(fā)作者實

為少見(約1%),且這些患者的家族史、病前人格、生物學特征、治療原則及預后等與兼有抑郁發(fā)作的雙相障

礙相似。因此,ICD-10及DSM-IV分類系統(tǒng)已將之列入雙相障礙。此外,CCMD-3與ICD-10將環(huán)性心境障礙

與雙相障礙分列,置于持續(xù)性心境障礙中,但除癥狀較輕及病期較長外,它與雙相障礙無本質(zhì)區(qū)別,在DSM-

IV中已將其列入雙相障礙中。由于中國精神障礙防治指南系列未設躁狂癥及環(huán)性心境障礙分冊,為讀者使用

方便,本指南將此二疾病單元也列入雙相障礙中一并討論。但不包括分裂情感性精神病病程中的雙相表現(xiàn)。

與抑郁障礙相比,雙相障礙的臨床表現(xiàn)更復雜,治療更困難,預后更差,自殺風險更大。因而,長期以

來,本病一直受到精神衛(wèi)生工作者的高度重視。

2雙相障礙的流行病學及防治現(xiàn)狀

2.1雙相障礙的流行概況

1898年,克雷丕林(Kraepelin)首先提出躁狂與抑郁同屬一個精神疾病單元,認為躁狂與抑郁交替發(fā)作是

其主要特征,并命名為躁狂抑郁性精神病(躁郁癥)。這是最早的雙相概念。1957年,Leorlhard根據(jù)長期隨訪

研究資料,將躁狂抑郁癥分為單相及雙相兩個亞組,認為它們可能具有異源性。后來,這觀點得到學術界

的廣泛認同,并被反復引用。但20世紀80年代以前,北美精神病學界受Bleuler學術觀點的影響,將許多具

有精神病性癥狀的雙相障礙患者大多誤診為精神分裂癥。至1980年,美國精神病學會出版的DSM-IH將雙相

障礙病程中伴有短期精神病性癥狀的躁狂或抑郁發(fā)作與精神分裂癥進行了疾病實質(zhì)性的區(qū)分,對雙相障礙的

正確認別有利于發(fā)現(xiàn)其客觀的患病率。

診斷概念的變遷、沿用標準的寬嚴等都曾影響雙相障礙的流行病學研究結(jié)果。此外,隨著抑郁障礙患病

率的不斷增高以及抗抑郁劑的問世及應用,雙相障礙的流行情況也在不斷變化。因為抗抑郁劑可促發(fā)轉(zhuǎn)躁,

不少抑郁障礙患者最后轉(zhuǎn)為雙相障礙。Altshuler等(1995)調(diào)查發(fā)現(xiàn),35%抑郁癥患者接受抗抑郁劑治療過程

中轉(zhuǎn)發(fā)躁狂或輕躁狂而成為雙相障礙,由此增加了雙相障礙的患病率。

2.1.1國外雙相障礙流行狀況

西方發(fā)達國家20世紀70?80年代的流行病學調(diào)查顯示,雙相障礙終生患病率為3.0%?3.4%,90年代

則上升到5.5%?7.8%(Angst,1999)。Goodwin等(1990)報道雙相I型患病率為1%,雙相I型與H型合并為

3%,若再加上環(huán)性心境障礙則超過4%。雙相障礙發(fā)病年齡高峰在15?19歲,首次多為抑郁發(fā)作,往往一

至數(shù)次抑郁發(fā)作后再出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作。男女性別間患病率相近。25%?50%的雙相障礙患者有過自殺

行為,11%?19%自殺身亡。年輕患者首次診斷后的第一年內(nèi)尤其容易發(fā)生自殺。有資料顯示,本病患者心

血管疾病患病率較一般人群增加20%,約40%的患者同時合并有物質(zhì)依賴??梢姡p相障礙是一種嚴重危

害人們心身健康的精神障礙。

2.1.2中國雙相障礙流行情況

目前,我國對雙相障礙的流行病學問題還缺乏系統(tǒng)的調(diào)查。從現(xiàn)有資料看來,我國不同地區(qū)雙相障礙流

行病學調(diào)查得到的患病率相差懸殊。如中國內(nèi)地12地區(qū)(1982升辦作調(diào)查發(fā)現(xiàn),雙相障礙患病率僅為0.042%(包

括僅有躁狂發(fā)作者),而臺灣省(1982—1987)在0.7%?1.6%之間,香港特區(qū)(1993)男性為1.5%、女性為1.6%。

同為華人地區(qū),臺灣與香港較接近,但較大陸高出約35倍。這種差別雖可能與經(jīng)濟和社會狀況有關,但更

主要的原因可能是流行病學調(diào)查方法學的差別。

2.2國內(nèi)外雙相障礙的防治現(xiàn)狀

20世紀50年代以來,隨著抗精神病藥和抗抑郁劑應用于精神科臨床實踐,特別是60年代以后以鋰鹽為

代表的心境穩(wěn)定劑的廣泛應用,雙相障礙的防治水平有了長足的進展。80年代以后,由于對診斷概念和有關

診斷標準的修正,醫(yī)生對雙相障礙診斷水平也有了很大的提高。但盡管如此,目前就全球范圍而言,雙相障

礙的識別率和及時治療率依然不能令人滿意。

來自歐美國家的統(tǒng)計資料(Lewis,2000)顯示,首次出現(xiàn)肯定的雙相障礙臨床癥狀后,要經(jīng)過平均8年才

能得到確診;現(xiàn)癥雙相障礙病人中,有69%的患者曾被誤診為“單相”抑郁、焦慮癥、精神分裂癥、人格障

礙和物質(zhì)依賴等。

雙相障礙患者接受治療的情況更加不能令人滿意。來自美國的統(tǒng)計調(diào)查(Lish等,1994)發(fā)現(xiàn):雙相障礙

患者發(fā)病后要經(jīng)過平均10年才能得到首次治療,50%以上的現(xiàn)癥患者在長達5年以上的時期內(nèi)未接受過治

療,其中36%甚至長達10年以上未接受治療。

上述資料是否具有良好的代表性尚不得而知,但也反映出西方發(fā)達國家對雙相障礙的診療狀況還存在不

足,包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家情況就更為嚴重。

20世紀90年代,世界衛(wèi)生組織(WHO)就各國精神衛(wèi)生服務狀況進行多國合作調(diào)查之后,發(fā)起在全球綜

合醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)中普及精神衛(wèi)生知識,其中的一個重點就是心境障礙。90年代后期,我國也開始在精

神科??漆t(yī)院及綜合醫(yī)院開展了旨在提高雙相障礙診斷水平和推動規(guī)范化治療的工作,診斷和治療水平有了

一定的改善,但與國際水準和現(xiàn)實需要還有相當?shù)木嚯x。

2.3雙相障礙所致的疾病負擔和我們的任務

目前,國際上推行以傷殘調(diào)整生命年(DA1Y)的減少作為疾病負擔的指標,它包括生命年的減少及有能力

的生命年的減少。WHO(1993)所發(fā)表的1990年全球疾病負擔研究報告指出,在15?44歲年齡組,DALY減

少最多的前10位疾病中,精神疾病占五項,依次為抑郁癥、自殺、雙相障礙、分裂癥及酒/藥物依賴;中

國各種疾病DALY減少超過1%的前25位中,抑郁癥為第二位,雙相障礙為第十三位,遠較許多常見的軀體

疾病為高。估計至2020年,我國雙相障礙將上升到第I-一位。WHO(1999)報告,1998年神經(jīng)精神疾病占全

球各種疾病DALY減少中的10%,而雙相障礙占其中的11%。

有鑒于此,首先必須通過各種途徑加強心理衛(wèi)生知識的普及教育,提高廣大人民群眾重視心理健康的意

識,正確認識和對待心理障礙或精神疾病及其患者,扭轉(zhuǎn)社會歧視及個人羞恥感,促使患者及時就醫(yī)治療的

欲望。

其次,在醫(yī)學教育和公共衛(wèi)生服務方面,應認真貫徹“生物-心理-社會”醫(yī)學模式,將其融合于醫(yī)學教

育和公共衛(wèi)生服務的全過程。同時,加強醫(yī)學院校精神醫(yī)學教學工作,以及對綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務

人員的畢業(yè)后繼續(xù)教育工作,提高臨床醫(yī)生對精神疾病包括雙相障礙的識別和處理能力。此外,應繼續(xù)致力

推行在綜合醫(yī)院提供精神科和臨床心理科等相關領域的醫(yī)療服務,適應包括雙相障礙在內(nèi)的許多精神障礙患

者到綜合醫(yī)院求醫(yī)的現(xiàn)實需要。

再者,應提高精神衛(wèi)生專科從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)和服務水平,對目前雙相障礙診斷和治療過程中存在的

問題進行調(diào)查,并針對這些問題開展學術講座、交流,學習最新的診療知識,開展理論和實用性的研究,以

提高我國在該領域的防治水平。

最后,應將雙相障礙的防治工作納入社區(qū)醫(yī)療服務的范疇。特別是雙相障礙需要實行長期治療的策略,

這就要求定期隨訪,按時提供維持治療所需要的藥物,監(jiān)測患者對治療的依從性及各種藥物不良反應,針對

患者面臨的心理問題提供相應的心理服務,早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)并給予及時的治療。因此,應采取在精神衛(wèi)生???/p>

機構(gòu)指導下的社區(qū)精神衛(wèi)生服務,完善雙相障礙的防治體系,提高患者康復率及生活質(zhì)量,減輕其所造成的

社會經(jīng)濟負擔。

3雙相障礙的危險因素及發(fā)病機制

雙相障礙發(fā)病的原因尚不十分清楚。目前傾向認為,遺傳與環(huán)境因素在其發(fā)病過程中均有重要作用,而

以遺傳因素的影響更為突出。這些因素可能通過影響中樞神經(jīng)信息傳遞過程等,導致躁狂和抑郁等情感癥狀。

3.1雙相障礙的主要危險因素

遺傳是雙相障礙最為主要的危險因素。雙相障礙具有明顯的家族聚集性,其遺傳傾向較精神分裂癥、重

性抑郁障礙等更為突出,但其遺傳方式不符合常染色體顯性遺傳,屬多基因遺傳。家系研究發(fā)現(xiàn),雙相I型

障礙先證者的一級親屬患雙相I型障礙者,較對照人群高8?18倍。約半數(shù)雙相I型障礙患者,其雙親中至

少有一方患心境障礙,且常常是重性抑郁障礙。父母中若一方患有雙相I型障礙,其任一子女患心境障礙的

機率約為25%;若父母雙方均患有雙相【型障礙,其子女患心境障礙的機率達50%?75%。雙生子研究發(fā)現(xiàn),

單卵雙生子雙相I型障礙的同病率達33%?90%,而雙卵雙生子約5%?25%。

包括使用限制性片段長度多態(tài)性技術(RFLPs)在內(nèi)的分子遺傳學研究發(fā)現(xiàn),雙相障礙可能與第5、第11

號及性染色體上的基因異常有關,但研究結(jié)果缺乏良好的重復性。已經(jīng)明確,與雙相障礙有關的第5號染色

體上有D1受體基因,而第11號染色體上有D2受體基因和兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)合成的限速酶酪氨酸羥化酶

基因。可見,遺傳、中樞神經(jīng)信息傳遞過程與雙相障礙三者之間,可能存在復雜而密切的關聯(lián)。

3.2雙相障礙的其他危險因素

3.2.1年齡

雙相障礙主要發(fā)病于成人早期。一般而言,雙相障礙的發(fā)病年齡早于抑郁障礙(平均26.5歲)。調(diào)查資料

顯示,雙相I型的平均發(fā)病年齡為18歲,而雙相II型稍晚,平均約為21.7歲(Burke等,1990)。大多數(shù)患者

初發(fā)年齡在20?30歲之間,發(fā)病的高峰年齡在15?19歲(weissman等,1988)。少數(shù)患者更早或更晚發(fā)病。

發(fā)病較晚的雙相障礙患者,病情往往較輕,但發(fā)作可能較為頻繁,且躁狂相持續(xù)時間往往較長(Perris,1966;

Broadhead等,1990)。

決定發(fā)病年齡高峰的內(nèi)在生物學機制目前并不清楚,可能涉及:個體神經(jīng)發(fā)育過程、內(nèi)分泌與激素水平、

遺傳決定的表達過程等。

3.2.2性別

雙和I型障礙男女患病機會均等,性別比約為1:l(Benazzi,1997),而快速循環(huán)、雙相H型則以女性常

見(Leibenluft,1997)。男性患者多以躁狂發(fā)作的形式發(fā)病,而女性患者首次發(fā)作大多表現(xiàn)為抑郁發(fā)作,或者

病程中更易出現(xiàn)抑郁發(fā)作、混合發(fā)作(Robb等,1998),更易在更年期、產(chǎn)后出現(xiàn)發(fā)作(Blehar等,1998),這

種差異可能與包括內(nèi)分泌(如性腺和甲狀腺)等在內(nèi)的多種因素有關。

3.2.3地域、種族和文化

與抑郁障礙不同,不同國家或地區(qū)、不同的種族與文化背景之間,雙相障礙的發(fā)病率、患病率和表現(xiàn)形

式等都非常相似。這些資料強烈地提示,雙相障礙可能是獨立于這些外部環(huán)境因素而發(fā)病的(APA,1996;

Weissman等,1996)。

3.2.4季節(jié)

部分雙相障礙患者的癥狀發(fā)作可具有定的季節(jié)性,即初冬(10?11月)為抑郁發(fā)作,而夏季(5?7月)

現(xiàn)躁狂發(fā)作。有資料顯示,女性患者有一個夏季發(fā)作高峰,而男性患者缺乏著明顯的高發(fā)季節(jié)(slahail等,1998)。

3.2.5社會經(jīng)濟狀況

與抑郁障礙多見于社會經(jīng)濟地位較低人群不同,雙相障礙發(fā)病似乎與社會經(jīng)濟狀況缺乏有明顯的關系。

但國外有少數(shù)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn),雙相障礙較多發(fā)生在高社會階層人群中(Beb-bington等,1995)。

3.2.6婚姻及家庭因素

與已婚人群相比,雙相障礙在離婚或獨居者中更常見。而雙相障礙患者離婚率比普通人群高3倍以上

(COryell等,1993)。一般認為,良好的婚姻關系有可能推遲雙相障礙的發(fā)生,減輕發(fā)作時的癥狀,減少癥狀

和疾病的復發(fā)。

3.2.7社會心理因素

社會心理因素造成的精神緊張,可能促發(fā)本癥。許多雙相障礙患者在遭遇精神創(chuàng)傷如考試失敗、失戀、

失業(yè)等之后發(fā)病,或者這些因素導致病情惡化或引起疾病復發(fā)。

3.2.8人格

目前沒有任何確切的證據(jù),說明雙相障礙的發(fā)生與某種特殊的人格障礙有關。但也有人提出,具有情感

旺盛性人格特征(具明顯外向性格,精力充沛、睡眠需要少)者易患雙相障礙(Akiskal,1996)。臨床上,遇有這

類人格特征的患者出現(xiàn)抑郁發(fā)作時,應警惕是否屬于雙相障礙,或是否會發(fā)展成雙相障礙,使用抗抑郁劑治

療時應特別注意誘發(fā)躁狂發(fā)作的問題,以按雙相障礙處理為宜。

3.2.9物質(zhì)及酒精濫用

雙相障礙患者常常合并有物質(zhì)及酒精濫用,這是精神科臨床上相當常見的共病現(xiàn)象(co-morbidity),共病

率可高達40%。兩者是否存在某種共同的遺傳學基礎,目前尚不清楚。

3.3雙相障礙的神經(jīng)生物學機制

雙相障礙的神經(jīng)生物學機制尚不十分清楚,可能涉及包括神經(jīng)化學、神經(jīng)內(nèi)分泌等在內(nèi)的多個環(huán)節(jié)。

3.3.1神經(jīng)生物化學因素

在中樞,5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能紊亂與雙相障礙關系最為密切。有研

究發(fā)現(xiàn),不論抑郁還是躁狂,患者腦脊液中5—HT的代謝產(chǎn)物5.羥口引躲乙酸(5-HIAA)濃度都是降低的,而

NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苯乙二醇(MHPG)在抑郁時降低,躁狂時增高;隨著抑郁癥狀的緩解,MHPG

逐漸恢復,而5-HIAA濃度持續(xù)降低。由此推測,5-HT缺乏可能是躁狂癥狀和抑郁癥狀的共同生化基礎,是

易患雙相障礙的素質(zhì)標記(traitmarker);但僅有5-HT缺乏并不一定導致患病,需兼有NE異常才會表現(xiàn)臨床

癥狀,NE異??赡苁请p相障礙的狀態(tài)標記(statemarker):NE不足出現(xiàn)抑郁癥狀,亢進則表現(xiàn)躁狂癥狀。但

存在與之矛盾的研究結(jié)果。

細胞外信使物質(zhì)如神經(jīng)遞質(zhì)、激素等作為第一信使,負責細胞間信息傳遞過程,一般不進入靶細胞內(nèi)部。

第二信使就是第一信使刺激靶細胞后由胞漿產(chǎn)生的信息分子,是胞外信息與胞內(nèi)效應之間不可缺少的中介

物。目前已知的第二信使有環(huán)磷酸腺背(cAMP)及細胞膜磷酸肌醇(PI)代謝產(chǎn)物三磷酸肌醇(IP3)等。已經(jīng)明確,

鳥甘酸結(jié)合蛋白(G蛋白)能通過調(diào)控cAMP和IP3的生成,影響跨膜信息傳遞過程。G蛋白有Gs、Gi、Gp、

Go等多種類型。其中,Gs、Gi參與受體與腺甘酸環(huán)化酶(AC)的偶聯(lián),而Gp和G。參與受體與磷脂酶C(PLC)

的偶聯(lián)。Gs、Gp分別通過介導激活Ac和PLC,刺激cAMP、IP3的生成:而Gi和Go則通過介導抑制Ac

和PLC而減少eAMP和IP3的產(chǎn)生。目前,已知P受體通過Gs,而a2受體、5HT1受體和DA受體通過Gi

與Ac偶聯(lián),al受體、5-HT2受體通過Gp與PLC偶聯(lián)。最近有研究發(fā)現(xiàn),雙相障礙患者存在G蛋白活性異

常增強,表現(xiàn)為躁狂病人Gp蛋白活性增強,而抑郁病人Gs功能亢進。碳酸鋰對Gp、Gs兩種蛋白均有抑制

作用,因而對情感活動具有雙向調(diào)節(jié)作用。

3.3.2神經(jīng)內(nèi)分泌因素

在心境障礙特別是重性抑郁患者,神經(jīng)內(nèi)分泌異常程度雖然不重,臨床表現(xiàn)也不突出,但卻相當常見,

尤其是下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)和下丘腦-垂體-甲狀腺素軸(HPT)。有人推測,甲狀腺素機能減退與臨床H

抑郁和躁狂的快速轉(zhuǎn)換有關,部分雙相障礙病人尤其是女性及難治性患者存在臨床下甲狀腺功能低下,出現(xiàn)

TSH升高。

4雙相障礙的臨床評估與診斷分類

4.1臨床評估

雙相障礙臨床評估的目的在于:確認是否存在躁狂或抑郁癥狀,以及癥狀的具體內(nèi)容和嚴重程度;掌握

發(fā)作及波動情況、持續(xù)時間、病程特點;了解癥狀對患者社會功能所造成的影響;探詢有無可能的病因及其

他可能引起此種情況的社會、心理或軀體因素,從而為診斷和制定臺適的治療方案提供依據(jù)。

4.1.1病史收集

鑒于精神疾病的特殊性,病史采集應囊括所有可能的信息來源,包括患者本人和知情者,觀察的和敘述

的,橫斷的(現(xiàn)癥)和縱向的(病程)。但是,應注意:由于癥狀的影響,雙相障礙患者自己所提供的信息往往與

真實情況有一定的差距,躁狂患者過于樂觀,而抑郁患者往往夸大面臨的困難。因此,要根據(jù)所獲得的信息

做出正確判斷。不一致時,需要補充信息進行核實。這些基本原則,適用于包括雙相障礙在內(nèi)的各種精神疾

病。對于雙相障礙的診斷和治療,全面的病史收集尤為重要,特別是與躁狂利抑郁發(fā)作病程和I臨床特點有

關的資料。

4.1.1.1發(fā)病年齡

雙相障礙的起病年齡比較早,--般以45歲以下居多,若首次發(fā)作為躁狂相,年齡常更早,在20歲左右。

因此,即便是首次就醫(yī),仔細追問既往發(fā)作史,哪怕是不典型的輕度、短暫的發(fā)作,??傻玫娇隙ɑ卮鸩⒆?/p>

溯到青年期。

4.1.1.2病前心理社會因素

主要詢問近期有無不良生活事件的發(fā)生,如工作變動、婚戀變故等,以及對患者的影響,并注意弄清這

些社會心理因素與精神癥狀在發(fā)生時間和表現(xiàn)形式上的聯(lián)系。

4.1.1.3臨床現(xiàn)象學特征

包括起病的急緩,所有精神和行為方面的表現(xiàn),應特別了解情感癥狀,是否有躁狂或抑郁的核心癥狀及

相應的附加癥狀?它們是每天且每天大部分時間內(nèi)都存在?持續(xù)存在時間有多久?是否有精神病性癥狀?如有,

要了解它們在病程中與情感癥狀的消長關系以及其表現(xiàn)與心境是否協(xié)調(diào)?有無自殺意念和行為或自傷、沖動行

為?其精神活動與環(huán)境的關系,以及是否協(xié)調(diào)?

4.1.1.4病程特征

既往發(fā)作情況,尤其是躁狂或輕躁狂,以及混合性發(fā)作史和病程特點對雙相障礙的診斷和處理尤為重要。

應詢問既往是否有過類似的發(fā)作,或與現(xiàn)在完全相反的狀態(tài),哪怕是非常輕度的、不典型的發(fā)作。

應特別注意而又耐心地詢問容易被忽略的躁狂或輕躁狂發(fā)作的證據(jù),如“是否有過一段時間持續(xù)存在心

情特別好,腦子特別靈活,精力特別充沛?”常見的情況是,患者由抑郁緩解轉(zhuǎn)向輕躁狂時,患者或家屬認為

是抑郁好轉(zhuǎn)而不認為后來出現(xiàn)的輕躁狂是病態(tài)。

應詳細追問發(fā)作次數(shù)及臨床特點,包括每次發(fā)作是躁狂還是抑郁,或是兩相癥狀同時存在。癥狀的嚴重

程度;持續(xù)時間;間歇期的長短,有無殘留癥狀,間歇期社會功能狀態(tài)是否能恢復到病前水平;有無需要注

意的特別情況,如沖動、自傷自殺企圖及行為等;有無季節(jié)性發(fā)病規(guī)律;是否發(fā)生于產(chǎn)后,是否與月經(jīng)周期

有關。

4.1.1.5治療情況

應詢問歷次發(fā)作的治療情況,包括各種治療手段及其療效,詢問所有使用過的藥物、各種藥物的最大劑

量、療程、起效時間、主要的不良反應及療效。有無維持治療,維持期的劑量和效果,治療對病程的影響,

有無誘發(fā)躁狂或抑郁以及促發(fā)兩者快速交替。

4.1.1.6過去史和共病

要警惕心境癥狀山軀體疾病或使用某些藥物所引發(fā)的可能性,特別是40歲以后初發(fā)躁狂者。如甲狀腺

功能亢進,使用類固醇激素,均可引起躁狂樣發(fā)作。重點詢問目前及以往酒精和藥物依賴、進食異常、廣泛

性焦慮、驚恐障礙、社交焦慮癥等情況,以及人格障礙等問題。對女性患者,應注意詢問有無產(chǎn)后精神病史

和經(jīng)前期緊張癥。雙相障礙抑郁發(fā)作時常伴有焦慮癥狀,這種情況會增加自殺的風險。

4.1.1.7個人史

需注意詢問孕期母親有無健康問題、酗酒或濫用藥物問題,出生時有無先天缺陷或損傷,早年心理發(fā)育

階段有無親子分離、是否存在不良的家庭教育和生活環(huán)境,有無家庭暴力和虐待等。個性特征要注意是否明

顯外向性、易激惹、沖動。是否為情感旺盛型素質(zhì)或環(huán)性心境素質(zhì)。學校生活、工作狀況及人際關系有無不

尋常之處。個人婚姻狀況、有無分居、離婚或喪偶等。女性應了解月經(jīng)周期與心境障礙的關系。

4.1.1.8家族史

要注意了解兩系三代有無精神疾病、精神異常和行為異常史,特別是有無雙相障礙的家族史,有無情感

旺盛型素質(zhì)的家庭成員、家族成員自殺史或酒/藥長期依賴史。若為陽性,應繪制家系圖。家族中如果有雙

相障礙史,則治療抑郁而誘發(fā)躁狂的危險性增加。家庭患病成員的藥物治療史可能有助于臨床上的藥物選擇。

一般而言,對一位患病成員有效的藥物,極有可能對另一位患病成員也會同樣有效。

4.1.2體格檢查和實驗室檢查

由于雙相障礙無特異性生物學指標,故體格檢查及實驗室檢查按一般常規(guī)進行,結(jié)合病史資料,為排除

雙相障礙可能由軀體疾病或物質(zhì)依賴所致,以及為了解藥物治療的禁忌證及不良反應的空白對照,應進行有

關的實驗室檢查。由于部分雙相障礙患者(尤以女性)可能有臨床或臨床下甲狀腺功能低下,因此應做甲狀腺

實驗室功能測定。對過度興奮及進食不好者應注意水、鹽代謝及酸堿平衡的了解。在治療過程中進行藥物血

濃度測定,以保證療效、監(jiān)測毒副反應及治療依從性。

4.1.3精神檢查

雙相障礙有兩種基本發(fā)作形式:抑郁和躁狂。因此,要注意圍繞這兩方面的癥狀進行精神檢查。同時,

也不要忽略其他伴隨癥狀,如焦慮癥狀、精神病性癥狀等。有關抑郁狀態(tài)的精神檢查內(nèi)容可參見《中國抑郁

障礙防治指南》,這里重點介紹躁狂狀態(tài)的精神檢查。

對躁狂發(fā)作尤其是病情嚴重者,精神檢查的困難之處是他們往往受精神癥狀的影響,接觸交談常因注意

力不能集中,言語活動過多或激惹發(fā)怒而難以順利進行。因此,就更需要檢查者的耐心和技巧,檢查宜安排

在單獨的安靜環(huán)境中進行:對易激惹患者,注意不要發(fā)生正面沖突或辯論,檢查的宗旨在于了解患者的精神

病理狀況而非明辨是非。

精神檢查包括通過言語交談以了解患者的思維、情感、意志、智力、語言、感知和意識等精神活動,以

及通過觀察患者自然狀態(tài)下的外表、行為、言語等外在表現(xiàn)來了解內(nèi)在精神活動,兩者不可或缺。

4.1.3.1一般描述

對意識狀態(tài)的描述是基本的。雙相障礙患者的意識一般是清晰的,但病情十分嚴重者可有輕度的意識障

礙。應注意儀態(tài)的整潔程度和合適性,有無過度打扮或不加修飾;夸張的體態(tài)語言;動作的量、幅度、敏捷

性;語量、語速、語調(diào)和音量;對檢查者的態(tài)度是友好還是輕蔑、敵意、高傲、嘲弄;對檢查的合作程度。

4.1.3.2感知覺

注意患者有無與心境協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)的幻覺,以及有無人格解體和非現(xiàn)實感。

4.1.3.3心境和情感

情緒抑郁或高漲是雙相障礙的核心癥狀,但也有相當部分患者并不能主訴有抑郁或高漲的情感體驗。檢

查躁狂或抑郁癥狀時,應注意外顯的表情、興趣和內(nèi)心的體驗。檢查者還應該注意,有的抑郁心境表現(xiàn)為興

趣缺乏,有的躁狂沒有情感高漲卻表現(xiàn)為易激惹。檢查時應特別注意詢問其高漲或低落的情緒是否為持續(xù)性,

即一天中是否大部分時間都存在,這種情況是否每天都是如此。因為在臨床上,檢查者常只重視癥狀的有或

無,錯將因外界因素引起的短時相應情緒反應視為病態(tài),而忽略病理性心境障礙常是缺乏外界因素的,并在

一定時間內(nèi)是持續(xù)存在的,因此容易造成誤診。此外,還需注意與情感淡漠和精神運動遲滯造成的表達困難

相區(qū)別。情緒抑郁是消極的、負面的情緒表達增加,情感淡漠時情感表達的減少或缺乏。此外,注意情感反

應的適切性。

4.134思維

注意患者交談主動還是被動?語流、語速、語調(diào)如何?談話主題是否隨境轉(zhuǎn)移?內(nèi)容是否夸大或自卑自責?

是否伴有較多的手勢或軀體語言?言語內(nèi)容是否流暢、連貫或有邏輯性?談話是否有對象?興奮話多是否在人多

時更加突出?

?般而言,雙相障礙患者的思維形式障礙,躁狂發(fā)作時表現(xiàn)為思維奔逸、思維隨境轉(zhuǎn)移、音聯(lián)、意聯(lián),

而情緒低落時則出現(xiàn)思維緩慢、遲鈍等。處于極度興奮狀態(tài)的躁狂患者思維聯(lián)想速度極快,而言語表達往往

跟不上聯(lián)想,因此聽上去話題之間內(nèi)在聯(lián)系不緊密,容易誤為思維松弛,此時可以根據(jù)患者的情緒背景、行

為與外界環(huán)境的關聯(lián)性進行判斷。

雙相障礙患者最多見的思維內(nèi)容障礙是躁狂期的夸大妄想和抑郁期的罪惡妄想。此外,也可有各種偏執(zhí)

觀念、顯患觀念、強迫觀念、自殺觀念等,應注意思維內(nèi)容與情感基調(diào)的協(xié)調(diào)性??赏ㄟ^詢問諸如“有無特

別的能力,大量的財富”等獲悉躁狂患者有無夸大妄想。有時患者會表現(xiàn)出一種高傲或不可一世的態(tài)度,提

示夸大妄想存在的可能,或是自我評價過高。

4.1.3.5認知功能

大部分患者能正確定向,但由于注意力渙散,可能在檢查中不能正確回答有關周圍客觀事物的問題。醫(yī)

生應該判斷患者能否講出大致的曰期和時間。可依據(jù)患者的言談舉止,來判斷其能否對當前環(huán)境做出正確定

向。記憶檢查結(jié)果受注意力集中程度的影晌,躁狂發(fā)作時患者的被動注意增強和老年期抑郁發(fā)作時的假性癡

呆,均影響認知功能的檢查結(jié)果。

4.1.3.6意志

躁狂患者自我控制能力降低,其意志行為常是沖動性或非理性的,如隨便購物、交友、性亂交或盲目投

資等。

4.1.3.7自知力

嚴重躁狂發(fā)作者一般無自知力;嚴重躁狂患者常因判斷力損害而做出非理智行為,甚至可觸犯法律。輕

中度躁狂患者自知力大多可保持完好。

4.1.4有關量表的應用及其臨床意義

除了病史收集和軀體、精神和實驗室檢查外,量化工具的應用是評估的重要輔助手段。量化工具主要有

兩大類:診斷用和癥狀評估用。診斷量表用于輔助疾病診斷,條目繁多,耗時較長;癥狀量表用于測量癥狀

的嚴重程度,一般條目較少。此外,還有人格測定等心理測評量表,作為診斷輔助工具。

4.1.4.1診斷量表

根據(jù)不同的診斷體系,有多種配套的診斷工具,如與DSM-W配套的定式臨床診斷檢查提綱(SCID);與

ICD-10配套的神經(jīng)精神病學臨床評定量表(SCAN);與ICD-10和DSM-N均能配套的復合性國際診斷檢查問

卷(CIDI);與CCMD.3配套的RTHD-LVS等。由于這些診斷工具多為定式或半定式,涉及各項可能的診斷,

同時考慮了共病問題,需經(jīng)過專門培訓后才能使用,故較少作為臨床常規(guī)應用,更多用于研究。

4.1.4.2癥狀量表

可分為自評和他評兩類。癥狀量表可作為疾病的一般資料、評估有無靶癥狀及其程度,如定期隨訪評定

可作病情變化的監(jiān)測指標及反映療效的指標。

4.1.4.2.1Beth-Rafaelsen躁狂量表和Young躁狂量表

Bech-Rafaelsen躁狂量表(Beth-RafaelsenManiaScale,BRMS)和Young躁狂量表(YoungManiaRating

Scale,YMRS)是目前應用最廣的兩個評定躁狂癥狀嚴重程度的他評量表。兩個量表有許多相似之處:評定采

用會談與觀察相結(jié)合的方式,由經(jīng)過量表訓練的精神科醫(yī)師進行臨床精神檢查后,綜合家屬或病房工作人員

提供的資料進行評定。一次評定約需20分鐘左右。評定的時間范圍一般規(guī)定為最近1周。BRMS有11個條

目,分0?4分5級:(O)無該項癥狀或與患者正常時的水平相仿;(1)癥狀輕微;(2)中度;(3)較重;(4)嚴重。

每個條目都有工作用評分標準。結(jié)果主要看總分,能反映治療效果的變化。YMRS共有11個條目,4個條目

是0?8分9級,剩余的7個條目是O?4分5級評分。國內(nèi):BRMS的使用歷史較長些,判斷標準為0?5

分無明顯躁狂癥狀;6?10分有肯定躁狂癥狀,22分以上有嚴重躁狂癥狀。YMRS目前尚無中國常模,國外

常以20分作為有無躁狂的分界值。

4.1422漢密爾頓抑郁量表

漢密爾頓抑郁量表(Hamiltonl3epressionScale,HAMD)是目前最經(jīng)典,也是目前臨床上應用最普遍的抑郁

癥狀他評量表,具有相當好的一致性,能較好地反映臨床癥狀嚴重程度,且條目數(shù)量適中,有明確的操作用

評定標準,簡便易行。HAMD有17項、21項和24項3種版本,應用較廣的是17項和24項版本。

評定應由經(jīng)過訓練的專業(yè)人員進行,由評定員采用交談與觀察相結(jié)合的方式,按量表內(nèi)容對患者進行檢

查后評分,個別項目尚需向家屬或病房工作人員收集資料。做一次評定約需15-20分鐘,這主要取決于病

人的病情嚴重程度及其合作情況,如嚴重阻滯時,所需時間更長。評定的時間范圍一般為評定當時或1周內(nèi)

的情況。

評定結(jié)果主要看①總分,?般的劃分線為:HAMD17項版本總分224分,可能有嚴重抑郁;217分,

可能是輕或中度抑郁;W7分,沒有抑郁癥狀;②7個因子分:焦慮/軀體化、體重、認識障礙、曰夜變化、

阻滯、睡眠障礙和絕望感。

4.1.4.2.3漢密爾頓焦慮量表

漢密爾頓焦慮量表(HamiltonAnxietyScale,HAMA)是評定焦慮癥狀最經(jīng)典的也是最常用的他評量表。由

于雙相障礙和焦慮常同時存在,故抑郁發(fā)作時也常需要評定焦慮的嚴重程度。HAMA與HAMD的項目內(nèi)容

有交叉,因而不能據(jù)此作鑒別。HAMA有14個項目,采用0?4分的5級評分法,無工作用評分標準。主要

結(jié)果為總分和軀體性、精神性兩大因子分。按照全國量表協(xié)作組提供的資料,總分超過29分,可能為嚴重

焦慮:超過21分,肯定有明顯焦慮;超過14分,肯定有焦慮:超過7分,可能有焦慮;小于6分,沒有焦

慮。一般以HAMA14項總分14分為分界值。

4.1.424抑郁自評量表

抑郁自評量表(Sdf-RatingDepressionscale,SDS)是應用最廣的抑郁癥狀自我測評工具之一,筒便易用,

主要用于抑郁癥狀的篩選。SDS有20個條目,按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級。為了防止主觀偏向,其中泮

條目設置為反向提問,評定時間范圍為最近1周內(nèi)??偡值年栃苑纸缰禐?1分。

4.2雙相障礙的診斷和鑒別診斷

根據(jù)《中國精神疾病分類和診斷標準》(第3版)(CCMD-3),臨床診斷主要依據(jù)4個方血:癥狀即臨床相,

嚴重程度,病程和排除其他疾病。

4.2.1躁狂發(fā)作診斷標準

以心境高漲為主,與其處境不相稱,可以從高興愉快到欣喜若狂,某些病例僅以易激惹為主。病情輕者

社會功能無損害或僅有輕度損害,嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。

癥狀標準:以情緒高漲或易激惹為主,并至少有下列3項(若僅為易激惹,至少需4項):

(1)注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移;

(2)語量增多;

(3)思維奔逸(語速增快、言語迫促等)、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗;

(4)自我評價過高或夸大;

(5)精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜,或不斷改變計劃和活動;

(6)魯莽行為(如揮霍、不負責任,或不計后果的行為等);

(7)睡眠需要減少;

(8)性欲亢進。

嚴重標準:嚴重損害社會功能,或給別人造成危險或不良后果。

病程標準:

(1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1周。

(2)可存在某些分裂性癥狀,但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合分裂癥的癥狀標準,在分裂癥狀緩

解后,滿足躁狂發(fā)作標準至少1周。排除標準:排除器質(zhì)性精神障礙,或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁

狂。

4.2.2輕蹂狂發(fā)作診斷標準

除了社會功能無損害或僅輕度損害外,發(fā)作符合躁狂發(fā)作標準。

4.2.3抑郁發(fā)作診斷標準

以心境低落為主,與其處境不相稱,可以從悶悶不樂到悲痛欲絕,甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、

妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。

癥狀標準:以心境低落為主,并至少有下列4項:

(1)興趣喪失、無愉快感;

(2)精力減退或疲乏感;

(3)精神運動性遲滯或激越;

(4)自我評價過低、自責,或有內(nèi)疚感;

(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降;

(6)反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為;

(7)睡眠障礙,如失眠、早醒,或睡眠過多;

(8)食欲降低或體重明顯減輕;

(9)性欲減退。

嚴重標準:社會功能受損,或給本人造成痛苦或不良后果。

病程標準:

(1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周。

(2)可存在某些分裂性癥狀,但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準,在分裂癥狀

緩解后,滿足抑郁發(fā)作標準至少2周。

排除標準:排除器質(zhì)性精神障礙,或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

4.2.4鑒別診斷

4.2.4.1軀體疾病

可能與躁狂、抑郁發(fā)作有關的軀體疾病種類眾多,臨床上主要依據(jù)病史、體格檢查和實驗室檢查,以及

精神癥狀與軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸之間的關系加以鑒別。此外,某些軀體疾病的治療藥物也可誘發(fā)躁

狂或抑郁發(fā)作。

4.2.4.2物質(zhì)或酒精濫用所致精神障礙

物質(zhì)或酒精濫用可誘發(fā)類似混合發(fā)作的癥狀。主要依據(jù)病史資料和精神活性物質(zhì)定性進行鑒別。

4.2.4.3精神分裂癥

在嚴重躁狂發(fā)作期與精神分裂癥的鑒別有一定的困難。與精神分裂癥相比,躁狂發(fā)作常急性起病并快速

進展,患者的情緒反應與周圍環(huán)境具有一定的聯(lián)系,與內(nèi)心體驗相一致,且富有感染力:一般來說,思維內(nèi)

容不荒謬、具有一定的現(xiàn)實性和可理解性,多有相一致的情緒背景;若伴有精神病性癥狀,則其出現(xiàn)在情緒

癥狀的高峰階段,持續(xù)時間較短,經(jīng)過治療后較快消失;間歇期社會功能保持相對完好,多無殘留癥狀。半

數(shù)患者有心境障礙家族史。

木僵狀態(tài)常出現(xiàn)在嚴重抑郁發(fā)作階段,此時與精神分裂癥緊張型頗難鑒別,但抑郁性木僵往往是逐漸發(fā)

生的,之前常有抑郁情緒,木僵往往是不完全的,罕見有大小便無法自理、肌張力增高、蠟樣屈曲和空氣枕

頭等癥狀,也不伴有精神緊張性興奮。仔細觀察時還可以發(fā)現(xiàn)患者的眼神往往與檢查者保持一定的交流,或

者眶中含淚,或者對情感刺激保持一定的反應,而且木僵一旦解除,其情緒低落的抑郁特征便暴露無遺,與

精神分裂癥的淡漠和精神病性癥狀為主的特征形成對照。

4.2.4.4注意缺陷與多動障礙(ADHD)

青少年期雙相障礙躁狂發(fā)作應與ADHD相鑒別,因為兩者都有活動過多、行為沖動等表現(xiàn)。但后者發(fā)病

年齡早,一般開始于兒童期,病程為慢性而非發(fā)作性,沒有相對明確的開始和結(jié)束,無情緒高漲和精神病性

癥狀等特征。

4.2.4.5經(jīng)前期緊張癥

經(jīng)前期緊張癥的焦慮、情緒不穩(wěn)、易激惹與躁狂或抑郁的前驅(qū)期癥狀類似。鑒別要點是癥狀的時限性,

即與月經(jīng)周期有明確的關系,且隨著月經(jīng)的來潮而自發(fā)緩解。

4.3臨床亞型及其臨床表現(xiàn)形式

4.3.1中國CCMD-3與WHO的ICD-10亞型分類及臨床表現(xiàn)形式

由于《中國精神疾病分類與診斷標準》第三版與世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類接軌,在雙相障礙亞型分

類及臨床表現(xiàn)形式相同,共一并介紹。

[31]雙相障礙(F31)

目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標準,以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作,如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)

作或混合性發(fā)作。

[31.1]雙相障礙,目前為輕躁狂

目前發(fā)作符合[30.1]輕躁狂標準,以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標準。

[312]雙相障礙,目前為無精神病性癥狀的躁狂

目前發(fā)作符合[30.2]無精神病性癥狀的躁狂標準,以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標準。

[31.3]雙相障礙,目前為有精神病性癥狀的躁狂

目前發(fā)作符合[303]有精神病性癥狀的躁狂標準,以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標準。

[31.4]雙相障礙,目前為輕抑郁

目前發(fā)作符合[32.1]輕抑郁標準,以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂標準。

[31.5]雙相障礙,目前為無精神病性癥狀的抑郁

目前發(fā)作符合[32.2]無精神病性癥狀的抑郁標準,以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂標準。

[31.6]雙相障礙,目前為有精神病性癥狀的抑郁

目前發(fā)作符合[32.3]有精神病性癥狀的抑郁標準,以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂標準。

[31.7]雙相障礙,目前為混合性發(fā)作

(1)目前發(fā)作以躁狂和抑郁癥狀混合或迅速交替(即在數(shù)小時內(nèi))為特征,至少持續(xù)2周躁狂和抑郁癥狀均

很突出;

(2)以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標準或躁狂標準。

[31.91]雙相障礙,目前為快速循環(huán)發(fā)作

在過去12個月中,至少有4次情感障礙發(fā)作,每次發(fā)作符合[30.1]輕躁狂或[30]躁狂發(fā)作、[32,1]輕抑

郁或[32]抑郁發(fā)作,或情感障礙的混合性發(fā)作標準。

[33]持續(xù)性心境障礙

[33.1]環(huán)性心境障礙

癥狀標準:反復出現(xiàn)心境高漲和低落,但不符合躁狂和抑郁發(fā)作癥狀標準。

嚴重標準:社會功能受損較輕。

病程標準:符合癥狀標準和嚴重標準至少已2年,但這2年中,可有數(shù)月心境正常間歇期。

排除標準:

(1)心境變化并非軀體病或精神活性物質(zhì)的直接后果,也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀;

(2)排除躁狂或抑郁發(fā)作,一旦符合相應標準即診斷為其他類型情感障礙。

各亞型的特點可歸納如附表3.1。

臨床亞型

目前主要臨床相

精神病性癥狀

社會功能受損

雙相障礙

目前為輕躁狂

輕躁狂

輕或無

目前為無精神病性癥狀的躁狂

躁狂

目前為有精神病性癥狀的躁狂

躁狂

目前為輕抑郁

輕抑郁

輕或無

目前為無精神病性癥狀的抑郁

抑郁

目前為有精神病性癥狀的抑郁

抑郁

目前為混合性發(fā)作

躁狂抑郁混合/轉(zhuǎn)換

有或無

目前為快速循環(huán)發(fā)作

躁狂/抑郁,>4次/年

有或無

持續(xù)性心境障礙

環(huán)性心境障礙

輕度高漲/輕度低落周期交替,2年以上

輕或無

精神病性癥狀指幻覺、妄想,或緊張綜合征等癥狀。

輕躁狂和輕抑郁主要指癥狀的嚴重度相對較低,沒有造成社會功能影響或只有輕度影響。

混合性發(fā)作指發(fā)作時躁狂和抑郁癥狀混合或(在數(shù)小時內(nèi))迅速交替持續(xù)2周以匕躁狂和抑郁癥狀均很

突出;以前應有過抑郁或躁狂發(fā)作。

快速循環(huán)發(fā)作特指過去12個月中,至少有4次情感障礙發(fā)作,每次發(fā)作形式不論,但符合輕躁狂或躁

狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、或混合性發(fā)作標準。

環(huán)性心境障礙是一種慢性情緒障礙,主要表現(xiàn)為輕躁狂癥狀和抑郁癥狀交替出現(xiàn),但其癥狀數(shù)量和嚴重

度均未達到躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的程度,以往曾歸于人格障礙。

4.3.2DSM-IV亞型分類

另一種常用的是以美國《診斷和統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-IV)為代表的亞型分類。它規(guī)定,只要有躁狂或

輕躁狂發(fā)作就是雙相障礙。根據(jù)是躁狂發(fā)作還是輕躁狂發(fā)作來劃分雙相I型和雙相II型。

雙相I型障礙:只要目前或病史中有達到診斷標準的躁狂發(fā)作或混合發(fā)作便屬于雙相I型。根據(jù)發(fā)作次

數(shù)和本次發(fā)作的臨床相又分成6種臨床發(fā)作形式,除附表3-2所列5種,還有一個未特定型。雙相H型障礙:

指有反復的抑郁發(fā)作及輕躁狂發(fā)作,但從無躁狂發(fā)作。

環(huán)性心境障礙:在2年中有多次不符合躁狂或抑郁診斷標準的輕躁狂或抑郁癥狀的時期,交替出現(xiàn)。而

在兩組癥狀周期間可有不超過2個月的正常間隙期。

附表3-2DSM-IV雙相障礙的亞型分類

臨床亞型

本次發(fā)作

以往發(fā)作

雙相I型障礙

單次躁狂發(fā)作

躁狂

最近為輕躁狂發(fā)作

輕躁狂

躁狂/混合

最近為躁狂發(fā)作

躁狂

抑郁/躁狂/混合

最近為混合發(fā)作

混合

抑郁/躁狂餛臺

最近為抑郁發(fā)作

抑郁

躁狂/混合

雙相II型發(fā)作

抑郁/輕躁狂

抑郁/輕躁狂

環(huán)性心境障礙

未達癥狀標準的躁狂/抑郁癥狀交替

4.4病程特征及預后

4.4.1起病

首次躁狂發(fā)作多發(fā)生于青年期,躁狂和輕躁狂的起病通常較急,前者是精神科急診情況之可在數(shù)日

內(nèi)迅速發(fā)展至疾病狀態(tài);抑郁發(fā)作起病相對較緩,通常在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸發(fā)生,前驅(qū)期可有持續(xù)數(shù)周到數(shù)

月的焦慮癥狀。

4.4.2自然病程

躁狂發(fā)作和混合發(fā)作的自然病程大概是數(shù)周到數(shù)月,平均3個月左右;而抑郁發(fā)作持續(xù)時間通常6個月

至1年,平均為9個月。部分患者的病程可呈自限性,輕度發(fā)作即便不加治療也可能在一段時間后自發(fā)緩解。

躁狂和抑郁的發(fā)作沒有固定的順序,可連續(xù)多次躁狂發(fā)作后有一次抑郁發(fā)作。也可能反過來,或躁狂和抑郁

交替發(fā)作,但很少有混合發(fā)作發(fā)展成躁狂發(fā)作的情況。發(fā)作間歇期癥狀可完全緩解,也有20%?30%的雙相

I型和15%的雙相II型患者持續(xù)存在情緒不穩(wěn)。間歇期的長短不一,可從數(shù)月到數(shù)年。隨著年齡增長和發(fā)作

次數(shù)的增加,正常間歇期有逐漸縮短的趨勢。

4.4.3抗抑郁治療可促發(fā)躁狂

給雙相障礙處于抑郁發(fā)作的病人使用抗抑郁治療有誘發(fā)躁狂的風險,并可能增加發(fā)作的頻度,甚至導致

快速循環(huán)發(fā)作。其中,傳統(tǒng)的環(huán)類抗抑郁藥如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、麥普替林等誘發(fā)躁狂的可能性

比較大。另外,有文獻報道,ECT也有可能誘發(fā)躁狂。

4.4.4快速循環(huán)惡性病程

快速循環(huán)發(fā)作是一種特殊的病程形式,其快速程度一般是指1年內(nèi)有4次(或2個循環(huán))以上的躁狂和抑

郁發(fā)作。極快速循環(huán)者甚至可以48小時為一循環(huán),兩相間常無明顯的間歇期,常被看做是雙相障礙中的惡

性病程形式,臨床上終止其循環(huán)頗為棘手??焖傺h(huán)可以是自發(fā)性病程,也可以是抗抑郁治療特別是抗抑郁

藥促發(fā)躁狂或輕躁狂后轉(zhuǎn)變而成。其中,以三環(huán)類最易誘發(fā),選擇性5—羥色胺再攝取抑制劑相對較少。有

資料顯示,舒必利、阿普哇侖等也可能誘發(fā)快速循環(huán)。

4.4.5預后

雖然雙相障礙可有自限性,但如果不加治療,復發(fā)幾乎是不可避免的。未經(jīng)治療者中,50%的患者能夠

在首次發(fā)作后的第一年內(nèi)自發(fā)緩解,其余的在以后的歲月里緩解的不到1/3,終生復發(fā)率達90%以上,約

有15%的患者自殺死亡,10%轉(zhuǎn)為慢性狀態(tài)。在應用鋰鹽治療雙相障礙以前,患者一生平均有9次發(fā)作。

長期的反復發(fā)作,可導致患者人格改變和社會功能受損。1/3的雙相I型障礙患者有慢性癥狀和明顯的

社會功能缺損。只有躁狂發(fā)作的雙相I型比有抑郁發(fā)作者預后好,但雙相I型混合發(fā)作或快速循環(huán)型的預后

更差。對雙相I型患者的4年追蹤研究發(fā)現(xiàn),病前職'也狀況不良、酒依賴、有精神病性特征、抑郁特征、發(fā)

作間歇期的抑郁特征和男性與不良預后有關;躁狂發(fā)作期短暫、晚年發(fā)病、無自殺觀念和共病情況者預后較

好。

5雙相情感障礙的治療

5.1治療原則

5.1.1綜合治療原則

盡管各類用于治療雙相障礙的精神藥物有了長足的發(fā)展,但雙相障礙各種發(fā)作的急性期治療及預防復發(fā)

的療效仍不盡如人意。應采取精神藥物、軀體治療、物理治療、心理治療(包括家庭治療)和危機干預等措施

的綜合運用,其目的在于提高療效、改善依從性、預防復發(fā)和自殺,改善社會功能和更好提高患者生活質(zhì)量。

5.1.2長期治療原則

由于雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復發(fā)作,其發(fā)作的頻率遠較抑郁障礙為高,尤以快速循環(huán)病程者為

甚。因此,雙相障礙常是慢性過程障礙,其治療目標除緩解急性期癥狀外,還應堅持長期治療原則以阻斷反

復發(fā)作。醫(yī)生應在治療開始前即向患者和家屬明確交代長期治療的重要性及實施辦法,爭取良好的依從性。

長期治療可分為3個治療期。

5.1.2.1急性治療期

此期治療目的是控制癥狀、縮短病程。注意治療應充分,并達到完全緩解,以免癥狀復燃或惡化。如非

難治性病例,一般情況下6?8周可達到此目的。

5.1.2.2鞏固治療期

從急性癥狀完全緩解后即進入此期,其目的是防止癥狀復燃、促使社會功能的恢復。?般而言,此期間

主要治療藥物(如心境穩(wěn)定劑)劑量應維持急性期水平不變。鞏固治療期的時間長短原則上是按發(fā)作的自然病

程,但在臨床實踐中不易掌握。一般鞏固治療時間為:抑郁發(fā)作4?6個月,躁狂或混合性發(fā)作2?3個月。

如無復燃,即可轉(zhuǎn)入維持治療期。此期配合心理治療十分必要,以防止患者自行減藥或停藥,促進其社會功

能恢復。

5.1.2.3維持治療期

此期治療目的在于防止復發(fā),維持良好社會功能,提高患者生活質(zhì)量。對已確診的雙相障礙患者,可在

第二次發(fā)作(不論是躁狂還是抑郁)緩解后即應給予維持治療。

在維持治療期,對原治療措施可以在密切觀察下進行適當調(diào)整,或小心減去在聯(lián)合治療中的非心境穩(wěn)定

劑藥物,或相應減少劑量。但經(jīng)驗說明,使用接近治療劑量者比低于治療劑量者的預防復發(fā)效果要好。以鋰

鹽為例,一般保持血鋰濃度在0.6?0.8mmol/L為宜。

但維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復發(fā)。因此,應教育患者和家屬了解復發(fā)的早期表現(xiàn),以便他

們自行監(jiān)控,及時復診。導致復發(fā)的誘因可能是:軀體情況,明顯的社會心理因寨,服藥依從性不良或藥物

劑量不足。因此,在維持治療期間應密切監(jiān)測血藥濃度并囑患者定期復診觀察。復發(fā)的早期表現(xiàn)可能為出現(xiàn)

睡眠障礙或情緒波動,此時可及時給予相應處理,如短期應用苯二氮卓類藥(Benzodiazepines,BDZs)或增加

原藥劑量,以避免發(fā)展成完全發(fā)作。如病情復發(fā),則應及時調(diào)整原維持治療藥物的種類和劑量,盡快控制發(fā)

作。

維持治療應持續(xù)多久尚無定論。如過去為多次發(fā)作者,可考慮在病情穩(wěn)定達到既往發(fā)作2?3個循環(huán)的

間歇期或2?3年后,再邊觀察邊減少藥物劑量,逐漸停藥,以避免復發(fā)。在停藥期間如有任何復發(fā)跡象應

及時恢復原治療方案,緩解后應給予更長維持治療期。此期間應去除可能存在的社會心理不良因素及施以心

理治療(包括家庭治療),更有效的提高抗復發(fā)效果。

5.1.3患者和家屬共同參與治療原則

由于雙相障礙呈慢性反復循環(huán)發(fā)作性病程,而又需要長期治療。為取得患者與家屬的認同與合作,必須

對他們雙方進行相關的健康教育。這種教育應是長期的、定期的、或根據(jù)需要而安排。這種教育最好以醫(yī)生

與患者及其家屬共同參與的聯(lián)誼會形式進行,有固定的內(nèi)容。同時,醫(yī)生應就其疑慮和面臨的問題與他們進

行充分的討論,針對性的解決問題。討論的內(nèi)容可以包括雙相障礙的疾病本質(zhì)、臨床表現(xiàn)、病程特點、治療

方法及有關藥物知識、長期治療的必要性、復發(fā)的早期表現(xiàn)及自我監(jiān)測、復發(fā)的有關因素及處理、婚育及疾

病遺傳傾向等問題。鼓勵患者間就經(jīng)驗教訓進行相互交流。患者及家屬教育有助于改善醫(yī)患關系,提高患者

對治療的依從性,增強預防復發(fā)的效果,提高患者生活質(zhì)量。止匕外,還可印制一些通俗易懂的知識性小冊子,

供其閱讀。

5.2治療策略

5.2.1決定治療場所

?旦確診為雙相障礙,即應確定患者是處于急性發(fā)作期(包括部分緩解)或間歇期。如為急性期應確定其

發(fā)作類型(抑郁發(fā)作、躁狂或輕躁狂發(fā)作、混合性發(fā)作或快速循環(huán)發(fā)作),然后應詳細了解其臨床相中有關重

要表現(xiàn),以決定治療場所。恰當?shù)闹委焾鏊鶝Q定患者的治療是否能得以有效實施及保護患者安全。

有下列情況者應住院治療:急性期重癥患者,有拒食、自傷或自殺或有傷人傾向,依從性不良,不能控

制自己的行為,騷擾社會和家庭,缺乏有效監(jiān)護人,伴有明顯精神病癥狀,藥物治療效果不好而需進行電抽

搐治療,伴有重要器官疾病或有物質(zhì)依賴及酒依賴需同時治療者,老年人、孕婦及身體虛弱需密切監(jiān)護者。

下列情況患者可以在門診治療:病情許可、且能依從治療,或有可靠監(jiān)護人能保證治療順利實施者;經(jīng)

住院治療已完全緩解1個月以上者;已處于維持治療階段者。

在有條件開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務的城市,應在社區(qū)建立專病檔案。??漆t(yī)院可定期隨訪,由社區(qū)保健機

構(gòu)承擔經(jīng)常性追蹤、供藥及輔導任務。

5.2.2決定治療方案

不論其為何種臨床類型,都必須以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物。但由于雙相障礙的臨床現(xiàn)象學相當復雜,

發(fā)作形式、病程特點及軀體狀況不同,臨床處理也應各有側(cè)重。因此,應根據(jù)不同患者的具體情況制定全面

而又合理的處理方案。如何根據(jù)不同的臨床發(fā)作類型分別制定相應的治療方案,請參見本指南“雙相障礙規(guī)

范化治療程序”一節(jié)。

5.2.3調(diào)整治療方案

5.2.3.1療效評估

急性期治療應每周隨訪一次并評估療效,療效評估可采用臨床評估及量表評估兩種方式。搬情況下多

采用前者,即通過詢問患者主觀體驗及他人的客觀觀察,來了解其癥狀的消長,以評估療效。采用癥狀量表

進行療效評估,多用于臨床科研。?般由測試者評分并計算減分率。有條件者,可在治療前及治療后定期進

行癥狀量表評定。這樣,對療效的評估可能更為全面和可靠。

鞏固治療期及維持治療期的療效評估,關鍵在于了解病情是否復燃或復發(fā),以及社會功能是否恢復至病

前水平。

5.2.3.2調(diào)整治療

如療效不滿意,需尋找原因。

其一,治療方案以外的原因:首先,應注意病人是否依從治療,特別是門診患者。若依從性不好,應設

法改善,必要時住院治療。其次,患者可能伴有其他軀體疾病、藥物依賴或其他精神障礙,需要重新評估診

斷,然后給予針對性治療。第三,患者可能存在慢性心理應激因素,此時可通過適當?shù)男睦碇委熂右越鉀Q。

其二,治療方案有關的因素:如藥物選擇不當(使用過去治療無效的藥物)、劑量不足、療程不夠、不合

理的聯(lián)合用藥等,此時應重新調(diào)整治療方案。由于個體差異,某些患者對通常有效的治療方案缺乏滿意的療

效,此時應酌情調(diào)整藥物的種類或劑量,或需聯(lián)合用藥、使用增效劑或采用電抽搐治療。有關問題請參閱藥

物治療部分及規(guī)范化治療程序部分。

5.3藥物治療

5.3.1藥物治療的原則

53.1.1首先使用最安全有效的藥物,以心境穩(wěn)定劑為主

531.2根據(jù)病情需要。及時聯(lián)合用藥

藥物聯(lián)用的方式有兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用,心境穩(wěn)定劑加抗精神病藥或苯二氮革類藥物、心境穩(wěn)定劑加抗

抑郁藥。在聯(lián)合用藥時,要了解藥物對代謝酶的誘導或抑制產(chǎn)生的藥物相互作用。

531.3定期監(jiān)測血藥物濃度,評估療效及不良反應由于鋰鹽的治療指數(shù)低,治療量和中毒量接近,應對

血鋰濃度進行動態(tài)監(jiān)測??R西平或丙戊酸鹽治療躁狂也應達到抗癲癇的血藥濃度水平。取血時間應在末次

服藥后12小時(如次日晨),以測定谷血藥濃度為標準。

531.4一種藥物療效不好,可換用或加用另一種藥物要判斷?種心境穩(wěn)定劑無效,應排除依從性差和血

藥濃度過低等因素,且用藥時間應大于3周。如排除以上因素仍無效,可換用或加用另一種心境穩(wěn)定劑。

5.3.2心境穩(wěn)定劑

心境穩(wěn)定劑是指對躁狂或抑郁發(fā)作具有治療和預防復發(fā)的作用,且不會引起躁狂與抑郁轉(zhuǎn)相,或?qū)е掳l(fā)

作變頻的藥物。目前,比較公認的心境穩(wěn)定劑包括碳酸鋰及抗抽搐藥丙戊酸鹽、卡馬西平。已有臨床證據(jù)顯

示,其他一些抗抽搐藥,如拉莫三嗪、托毗酯、加巴噴丁,以及某些抗精神病藥物,如氯氮平、奧氮平、利

培酮與奎硫平等,可能也具有一定的心境穩(wěn)定劑作用,可列為候選的心境穩(wěn)定劑(見附表3-3)。

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