下肢深靜脈血栓治培訓全套

下肢深靜脈血栓治培訓全套第1頁/共42頁深靜脈血栓形成深靜脈血栓（deepveinthrombosis，DVT）是臨床常見疾病，占血管外科發(fā)病率的1%。血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀，多見于下肢，可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，嚴重時可致殘。血栓脫落引起肺栓塞。第2頁/共42頁深靜脈血栓形成病因靜脈血流滯緩a；長時間絕對臥床，缺乏下肢肌肉對靜脈的擠壓作用。b；脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，流速減慢，麻醉使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能。C；2/3人群的左髂總靜脈前方被右髂總動脈跨越壓迫，后方又受第3腰椎椎體擠壓而血流不暢。第3頁/共42頁深靜脈血栓形成病因靜脈壁的損傷a：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液導致靜脈炎和靜脈血栓形成。b：靜脈局部損傷，血小板粘附聚集，形成血小板血栓，常見于骨盆骨折、股骨頸骨折和盆腔手術。血液高凝狀態(tài)各種大型手術是引起血液高凝狀態(tài)的最常見原因a；術中和術后組織損傷引起血小板凝聚力增強。b；術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶抑制劑水平升高，纖維蛋白增高。c；長期口服避孕藥，降低抗凝血酶Ⅲ的水平。第4頁/共42頁深靜脈血栓形成的病理改變靜脈回流障礙，血栓遠側出現(xiàn)靜脈壓力升高，靜脈處于淤血狀態(tài)，血管內(nèi)皮細胞因缺氧而滲透性增加，血管內(nèi)液體成分滲出到組織間隙，造成肢體腫脹。靜脈血栓形成時可伴有一定程度的動脈痙攣，引起輕度疼痛。血栓溶解和機化，使靜脈再管化和再內(nèi)膜化，在一定程度恢復通暢。在此過程中靜脈瓣遭受破壞甚至消失，導致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即形成了靜脈血栓形成后綜合征。靜脈血栓以紅血栓或者稱凝固血栓最常見。第5頁/共42頁第6頁/共42頁DVT臨床表現(xiàn)患肢腫脹急性期患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫。皮膚泛紅，皮溫較健側高。腫脹嚴重時，皮膚可出現(xiàn)水泡。髂-股靜脈血栓，早期出現(xiàn)大腿腫脹。小腿靜脈叢血栓腫脹僅局限在小腿。腫脹1-3天最重，逐漸消退，消退時先表現(xiàn)為組織張力減弱，呈凹陷性水腫。疼痛、壓痛和發(fā)熱血栓在靜脈內(nèi)引起炎癥反應，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；血栓阻塞靜脈，回流受阻，患肢脹痛，直立明顯。小腿靜脈叢血栓Homans征和Neuhof征陽性。第7頁/共42頁DVT臨床表現(xiàn)淺靜脈曲張主干靜脈堵塞后，下肢靜脈通過淺靜脈回流，淺靜脈代償性擴張。股青腫整個下肢靜脈系統(tǒng)回流受阻時，組織張力極度增高，致使下肢動脈痙攣，肢體缺血甚至壞死，是靜脈血栓最嚴重的一種情況。表現(xiàn)為患肢皮膚發(fā)亮，伴有水泡或血泡，皮膚呈青紫色，皮膚冷，足背動脈、脛后動脈不能捫及搏動。第8頁/共42頁第9頁/共42頁DVT診斷彩色多普勒超聲下肢靜脈造影放射性核素檢查（測定肺通氣/血流比值）血液檢查（D-二聚體）肺動脈CTA第10頁/共42頁肺動脈栓塞第11頁/共42頁急性下肢DVT治療抗凝治療低分子肝素、維生素拮抗劑（華法林）、直接Ⅱa因子抑制劑（阿加曲班）、Ⅹa因子抑制劑（磺達肝葵鈉）。血栓清除術a；外科取栓b；機械性血栓清除c；導管接觸性溶栓（catheter-directedthrombolysis，CDT）第12頁/共42頁CDT治療適應癥急性髂股靜脈血栓形成急性股腘靜脈血栓形成病程≤14天的DVTDVT的臨床分期：急性期指病史＜14天；亞急性期病史15-30天；慢性期病史＞30天第13頁/共42頁CDT治療禁忌癥使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者近3個月內(nèi)有顱腦、胃腸等活動性出血史或腦梗塞史近四周內(nèi)有嚴重外傷史或接受過大手術者妊娠難以控制的高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）細菌性心內(nèi)膜炎有凝血功能障礙者第14頁/共42頁CDT造作方法及路徑下腔靜脈濾器置入路徑：股靜脈和頸內(nèi)靜脈溶栓導管置入順行入路：小隱靜脈置管；大隱靜脈置管；腘靜脈置管。逆行入路：頸靜脈置管；股靜脈置管。第15頁/共42頁下腔靜脈濾器臨時性下腔靜脈濾器永久性下腔靜脈濾器可取出下腔靜脈濾器（臨時、永久兩用下腔靜脈濾器）放置于雙腎靜脈下方。第16頁/共42頁第17頁/共42頁下腔靜脈濾器適應癥絕對適應癥1、肺動脈栓塞或下腔、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者：禁忌抗凝治療；出現(xiàn)抗凝治療的并發(fā)癥；抗凝治療失敗。2、肺動脈栓塞，同時出現(xiàn)存在下肢靜脈血栓形成者；3、髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離的血栓或大量血栓4、嚴重心肺疾?。ǚ涡牟『喜⒎蝿用}高壓）合并下肢深靜脈血栓形成者5、急性下肢深靜脈血栓形成，欲行介入性溶栓和血栓清除者第18頁/共42頁下腔靜脈濾器適應癥相對適應癥1、嚴重創(chuàng)傷、伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成者2、臨界性心肺功能儲備伴有下肢深靜脈血栓形成者3、慢性肺動脈高壓伴高凝狀態(tài)4、老齡、長期臥床伴有高凝狀態(tài)者第19頁/共42頁下腔靜脈濾器禁忌癥絕對禁忌癥完全的、慢性的下腔靜脈血酸，下腔靜脈重度狹窄者（＜13mm）相對禁忌癥廣泛或嚴重的肺栓塞，病情兇險。伴有不能糾正的凝血障礙伴有菌血癥或毒血癥第20頁/共42頁CDT治療患者臥床，患肢抬高15-30度，利于下肢靜脈回流，減輕水腫。放置下腔靜脈濾器后先行導管碎栓處理。置管溶栓后48小時行深靜脈造影復查，透視下及時調(diào)整溶栓導管位置，使血栓充分完全溶解。髂靜脈內(nèi)血栓不能完全溶解時，可行取栓治療,放置內(nèi)徑較粗的導引導管抽吸血栓。溶栓導管留置一般不超過7天。第21頁/共42頁CDT治療低分子肝素鈣皮下注射，q12h，7天。成人體重＜50kg，4100u；50-70kg，6150u；＞70kg，9200u。尿激酶微量泵泵注，q12h，100ml/h（200ml生理鹽水+尿激酶25萬u）。肝素鈉微量泵泵注，q12h，50ml/h（生理鹽水500ml+肝素鈉5000u）。維持溶栓導管持續(xù)抗凝狀態(tài)。華法林濾器置入后口服華法林，首次加倍，與低分子肝素鈣重疊至少三天，抗凝指標達到要求后可停用低分子肝素鈣。第22頁/共42頁髂靜脈狹窄的處理髂靜脈狹窄多發(fā)生在左髂靜脈，且多由于左髂靜脈解剖異常所致，左下肢DVT病例中，其髂靜脈病變發(fā)生率高達65%-73%，病變部位多在左髂靜脈匯入IVC處。治療導管溶栓指南推薦：股腘靜脈血栓完全溶解的病例，經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)患肢髂靜脈存在狹窄，對髂靜脈病變部位進行球囊擴張，置入自膨式支架（球囊直徑10-12mm，支架直徑12-16mm）。第23頁/共42頁監(jiān)測指標抗凝治療時監(jiān)測凝血時間延長2-3倍，既20-30min。活化部分凝血酶時間（APTT）延長1.5-2.5倍。溶栓治療時監(jiān)測凝血酶原時間：正常值為11-13s，超過25s為異常。血漿纖維蛋白原測定：血漿纖維蛋白原水平＜1.5g/L需減少尿激酶用量，＜1.0g/L立即停用（正常值為2-4g/L）。凝血酶時間：溶栓期間不宜超過正常值3-4倍，60s較為理想（正常值16-18s）。第24頁/共42頁病例分析男、57歲，外傷后右下肢靜脈血栓第25頁/共42頁病例分析男、57歲，外傷后右下肢靜脈血栓第26頁/共42頁病例分析男、57歲，外傷后右下肢靜脈血栓第27頁/共42頁病例分析男、57歲，外傷后右下肢靜脈血栓第28頁/共42頁病例分析男、57歲，外傷后右下肢靜脈血栓第29頁/共42頁病例分析男、57歲，外傷后右下肢靜脈血栓第30頁/共42頁病例分析男、57歲，外傷后右下肢靜脈血栓第31頁/共42頁病例分析男、44歲，左下肢靜脈血栓第32頁/共42頁病例分析男、44歲，左下肢靜脈血栓第33頁/共42頁病例分析男、44歲，左下肢靜脈血栓第34頁/共42頁病例分析男、44歲，左下肢靜脈血栓第35頁/共42頁病例分析女、84歲，左下肢靜脈血栓第36頁/共42頁病例分析女、84歲，左下肢靜脈血栓第37頁/共42頁下腔靜脈濾器取出第38頁/共42頁出院后隨訪口服華法林3-6個月監(jiān)測標準:凝血酶原時間延長50%以上（正常值為12-14s），國際標準化比值（INR）在2.0-2.5之間。需長期抗凝患者1、伴有惡性腫瘤的首次發(fā)作的DVT;2、無明顯誘因的首次發(fā)作DVT;3、首次發(fā)作的DVT，具有與血栓復發(fā)危險行為增高有關的基因和預后標志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子VLeiden突變等）；4、反復多次發(fā)作的DVT。間歇性腿部充氣壓迫法