VTE內外科預防原則

VTE內外科預防原則第1頁/共19頁背景簡介住院患者是VTE的高發(fā)人群，VTE形成主要和靜脈血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)、血管內皮損傷有關（Virchow三角）內科和外科住院患者的VTE形成危險因素存在共性以及不同點：例如：臥床或制動等導致血流瘀滯等（共性）例如：外科患者手術導致的血管內皮損傷；內科藥物治療帶來的VTE風險，如激素、化療等（不同點）因此內外科患者的VTE預防原則有相似之處，也有不同點2第2頁/共19頁主要內容3

內科和外科VTE預防共同預防原則內科VTE預防（內科、腫瘤）外科VTE預防（非骨科、骨科）第3頁/共19頁內外科VTE預防路徑4王辰：全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設住院患者VTE風險評估出血風險評估權衡VTE和出血風險，進行物理和藥物預防，對大出血風險大或高于VTE風險者暫時給予物理預防入院24h內或臨床情況改變時再次評估VTE和出血風險住院患者VTE預防路徑（需注意動態(tài)評估患者VTE風險和出血風險）第4頁/共19頁如何評估患者的VTE風險：Caprini模型5VTE風險分度*Caprini評分不采取預防措施VTE發(fā)生率極低危0＜0.5%低危1～21.5%中危3～43.0%高危≥56.0%第5頁/共19頁如何評估患者的出血風險在《全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設》中建議對從以下幾個方面評估患者的出血風險：患者因素：年齡≥

75歲；凝血功能障礙?；A疾病：活動性出血，既往顱內出血史或其他大出血史；未控制的高血壓(SBp＞180mmHg或

DBp＞110mmHg)；可能導致嚴重出血的顱內疾病；糖尿??；惡性腫瘤；嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用藥：抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。介入操作：4h前或12h內接受手術、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。王辰：全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設第6頁/共19頁根據(jù)出血風險和VTE風險制定

預防策略

王辰：全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設VTE低危VTE中危VTE高危小手術內科患者能夠活動外科手術伴有VTE危險因素普外科、脊柱外科婦科、泌尿外科心、胸、血管外科內科，臥床或危重患者伴有其他危險因素全髖關節(jié)置換術、全膝關節(jié)置換術髖部骨折、大創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治性手術一般預防(盡早活動、避免脫水)藥物預防(有禁忌癥時物理預防)藥物預防+機械預防有出血風險物理預防，出血風險降低后聯(lián)合藥物預防第7頁/共19頁在實施藥物預防前，建議簽署

《VTE預防性抗凝治療知情同意書》8范本：供參考由于采用抗凝藥物進行VTE預防可能會出現(xiàn)出血等不良反應，因此建議在治療前簽署知情同意書。第8頁/共19頁所有實施VTE預防的科室

需掌握“因抗凝導致嚴重出血的處理流程”91.停用抗凝藥物2.向上級醫(yī)師及家屬報病危3.監(jiān)測生命體征4.急查血色素、血小板、DIC全套、輸血前全套5.合血備用6.給予抗凝藥物的相應拮抗劑7.請血液科、呼吸科等科室會診協(xié)助診治8.向科室負責人和醫(yī)務部報告?zhèn)浒?.向上級醫(yī)師及家屬報病危1345合血備用67.

請血液科、呼吸科等科室會診協(xié)助診治8.

向科室負責人和醫(yī)務部報告?zhèn)浒缚鼓龑е聡乐爻鲅奶幚砹鞒蹋ú輸M）第9頁/共19頁如發(fā)現(xiàn)可疑PE患者，

立刻啟動“PE急救流程流程”10臨床醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)可疑PE患者----啟動PE急救流程1.呼叫呼吸科值班醫(yī)師2.呼吸科值班醫(yī)師評估患者，確認是否PE，并提出下一步處理意見3.主管醫(yī)生如需協(xié)調其他科室的聯(lián)系醫(yī)務部或醫(yī)療總值班輔助檢查人員：超聲科（床邊心臟彩超、血管超聲）、放射科（急診CTPA）、ECT（肺通氣灌注掃描）和檢驗科等如需介入溶栓或者放置濾器，聯(lián)系介入中心值班人員第10頁/共19頁主要內容11

內科和外科VTE預防共同預防原則內科VTE預防（內科、腫瘤）外科VTE預防（非骨科、骨科）第11頁/共19頁適用于內科住院患者VTE風險評估的又一模型：Padua模型12CHEST2012;141(2)(Suppl):e195s-e226s＜4分——低風險≥4分——高風險第12頁/共19頁適用于內科住院患者出血風險評估表13CHEST2012;141(2)(Suppl):e195s-e226s如患者具有多重出血危險因素或具別任何一個OR>3的危險因素，則為高危出血風險第13頁/共19頁14適用于腫瘤患者的VTE風險評估模型第14頁/共19頁主要內容15

內科和外科VTE預防共同預防原則內科VTE預防（內科、腫瘤）外科VTE預防（非骨科、骨科）第15頁/共19頁適用于外科住院患者出血風險評估表16一般危險因素活動性出血既往大出血 已確診的未治療的出血性疾病 重度腎衰竭或肝衰竭 血小板減少癥 急性腦卒中 高血壓未控制 腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前4小時內或麻醉后12小時內合并使用抗凝、抗血小板或溶栓藥物 手術相關的的特異性危險因素腹部手術男性，術前血紅蛋白水平＜13g/dL，惡性腫瘤，復雜外科手術（2次或以上的手術），剝離困難或不止一個吻合手術胰十二指腸切除術膿毒癥，胰漏，前哨出血 肝臟切除術肝切除的大小，合并肝外組織的切除，原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，術前血紅蛋白及血小板計數(shù)較低心臟手術使用阿司匹林；術前3天內使用氯吡格雷；BMI>25，非選擇性手術，5個或以上移植吻合處，老年患者；腎功能不全，CABG以外的手術，體外循環(huán)時間過長 胸外手術肺切除術或擴大切除術 出血會導致嚴重后果的手術開顱手術 脊髓手術脊髓創(chuàng)傷游離瓣重建手術CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S第16頁/共19頁骨科大手術患者*VTE風險：均為高危

因此無需評估，直接按照VTE高危預防流程處理17VTE風險分度*Caprini評分不采取預防措施VTE發(fā)生率極低危0＜0.5%低危1～21.5