β受體阻滯劑與CCB的臨床應(yīng)用

β受體阻滯劑與CCB的臨床應(yīng)用第1頁(yè)/共42頁(yè)1定義2分類3藥理學(xué)特性4臨床應(yīng)用第2頁(yè)/共42頁(yè)β-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑能選擇性的結(jié)合β腎上腺素能受體，競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性拮抗β腎上腺素能刺激物對(duì)各器官的作用的一類藥是一類選擇性阻滯鈣通道，抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的藥物,又稱鈣拮抗藥定義第3頁(yè)/共42頁(yè)β受體阻滯劑的發(fā)展延時(shí)符第一個(gè)β受體阻滯劑普奈洛爾上市

JamesBlack博士發(fā)現(xiàn)抑制腎上腺素和去甲腎上腺素能夠減少心絞痛和心臟事件JamesBlack博士榮獲諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)ESC專家共識(shí)β受體阻滯劑,用于※高血壓※冠心病※慢性心衰

※心率失常

1956-1958196419882004第4頁(yè)/共42頁(yè)分類獻(xiàn)1、非選擇性阻斷

受體

普萘洛爾2、選擇性阻斷1受體

美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾3、非選擇性阻斷1

和

2

受體、同時(shí)阻斷α受體

卡維地洛、拉貝洛爾、阿羅洛爾1、脂溶性β阻滯劑

美托洛爾2、水溶性β阻滯劑

阿替洛爾3、水脂雙溶性β阻滯劑

比索洛爾1、有內(nèi)源性擬交感活性

拉貝洛爾2、無(wú)內(nèi)源性擬交感活性

普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、阿羅洛爾、卡維地洛受體選擇性的不同藥代動(dòng)力學(xué)特征內(nèi)源性擬交感活性第5頁(yè)/共42頁(yè)選藥理學(xué)特性延時(shí)符藥物脂溶性半衰期（h）主要消除器官用法用量（mg）選擇性β1受體阻滯劑阿替洛爾水溶性6-9腎50-100,bid比索洛爾水脂雙溶9-12肝、腎2.5-10,qd美托洛爾脂溶性3-4肝6.25-50,bid-tid非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾脂溶性2-3肝30-90，tid索他洛爾水脂雙溶5-8腎80-160,bid噻嗎洛爾脂溶性4-5肝10-20，bid兼有α受體阻滯劑拉貝洛爾水溶性平均5.5肝100-200,bid-tid卡維地洛水脂雙溶6-7肝12.5-50，bid阿羅洛爾水脂雙溶10-12肝、腎10-15,bid第6頁(yè)/共42頁(yè)臨床應(yīng)用延時(shí)符高血壓1234冠心病心律失常慢性心力衰竭臨床應(yīng)用第7頁(yè)/共42頁(yè)高血壓延時(shí)符第8頁(yè)/共42頁(yè)高血壓延時(shí)符

不同程度高血壓，尤其心率較快中青年患者，或高血壓合并快速性心律失常冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）慢性心衰高交感活性增高高動(dòng)力狀態(tài)青光眼妊娠部分β受體阻滯劑會(huì)對(duì)糖、脂代謝產(chǎn)生影響，同時(shí)也會(huì)對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等造成不同程度影響，因此限制了老年患者的臨床應(yīng)用范圍第9頁(yè)/共42頁(yè)高血壓延時(shí)符β受體阻滯劑在老年高血壓治療中存在以下問(wèn)題：1、老年人已有心博出量少、心率慢、周圍血管阻力高的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，而B(niǎo)-受體阻滯劑可進(jìn)一步減少心博出量、減慢心率、增加周圍血管阻力；2、老年人收縮期高血壓相對(duì)突出，而β-受體阻滯劑對(duì)老年人收縮壓的影響小；3、老年人高血壓時(shí)胰島素抵抗增加、葡萄糖耐量下降、脂質(zhì)異常較常見(jiàn)，而β-受體阻滯劑可增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)、增加甘油三酯及降低高密度脂蛋白第10頁(yè)/共42頁(yè)高血壓延時(shí)符地區(qū)現(xiàn)狀第11頁(yè)/共42頁(yè)高血壓延時(shí)符地區(qū)現(xiàn)狀優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑

D-CCB+β阻滯劑

第12頁(yè)/共42頁(yè)冠心病延時(shí)符

是通過(guò)降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時(shí)延長(zhǎng)心臟舒張期而增加冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量?？煽s小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率。對(duì)控制癥狀、改善近遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量均有重要的臨床價(jià)值第13頁(yè)/共42頁(yè)冠心病延時(shí)符地區(qū)現(xiàn)狀

穩(wěn)定性冠心病：包括穩(wěn)定型勞力性心絞痛和有（或無(wú)）癥狀的陳舊性MI，須應(yīng)用β受體阻滯劑，伴陳舊性MI、心力衰竭或高血壓者優(yōu)先使用。對(duì)無(wú)禁忌證的急性心肌梗死患者，應(yīng)在急性心肌梗死發(fā)病24h以內(nèi)早期應(yīng)用β受體阻滯劑急性冠脈綜合征：亦須使用β受體阻滯劑，通常應(yīng)用口服制劑。當(dāng)急性冠脈綜合征急性期情況緊急和嚴(yán)重時(shí)，可考慮使用靜脈制劑，如患者出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死伴劇烈缺血性胸痛或顯著高血壓，以及不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死伴胸痛和高血壓，且其他處理未能緩解時(shí)。

第14頁(yè)/共42頁(yè)心律失常

通過(guò)β受體阻滯劑與兒茶酚胺競(jìng)爭(zhēng)心臟的β受體，進(jìn)而可阻斷兒茶酚胺對(duì)心臟β受體介導(dǎo)的正性肌力作用，發(fā)揮對(duì)心臟的直接電生理作用，抑制異位起搏點(diǎn)自律性，減慢房室傳導(dǎo)，延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，增加心電穩(wěn)定性，減少室性心律失常的發(fā)生，與此同時(shí)，還可阻斷細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平降低而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。β受體阻滯劑又兼具抗心肌缺血、改善心功能和左心室結(jié)構(gòu)、降低腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性、抗高血壓、抗血小板聚集以及降低心肌氧化及應(yīng)激等作用。因此β受體阻滯劑在心律失常的治療中，不僅能有效緩解癥狀，而且能將進(jìn)一步糾正病因，從而到達(dá)“標(biāo)本兼治”的作用第15頁(yè)/共42頁(yè)心律失常延時(shí)符

β受體阻滯劑的適用范圍廣泛，對(duì)于各類由于交感神經(jīng)性增高的快速型心律失常均有較好的療效，是傳統(tǒng)的四大類抗快速型心律失常藥物之一。近年來(lái)，各國(guó)的心律失常藥物治療指南中都把β受體阻滯劑作為一線治療藥物。

第16頁(yè)/共42頁(yè)慢性心力衰竭延時(shí)符

通過(guò)減慢心率，減少氧和能量的損耗，增加心臟的工作效率；使兒茶酚胺引起的左室順應(yīng)性減低；阻斷CHF過(guò)度激活的腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，減輕心肌容量負(fù)荷和工作負(fù)荷。降低腎上腺素對(duì)心肌組織的直接毒性；改善衰竭的心肌異常細(xì)胞的鈣調(diào)節(jié)；逆轉(zhuǎn)衰竭心臟中的β受體下調(diào)；減少心律失常而降低CHF患者的猝死率；逆轉(zhuǎn)左心室病理性的心室重構(gòu)。第17頁(yè)/共42頁(yè)慢性心力衰竭延時(shí)符ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南：受體阻滯劑是慢性心力衰竭的起始和維持治療藥物腎上腺素能受體阻滯劑用于心力衰竭治療的中國(guó)專家共識(shí)：國(guó)內(nèi)外的心力衰竭指南一致推薦，對(duì)于無(wú)禁忌癥的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)、穩(wěn)定的慢性收縮性心力衰竭患者均應(yīng)使用受體阻滯劑治療(I，A)對(duì)AMI后左心室收縮功能受損、有或無(wú)癥狀的心力衰竭患者均應(yīng)長(zhǎng)期使用受體阻滯劑，以降低病死率(I，A)第18頁(yè)/共42頁(yè)延時(shí)符

β受體阻滯劑不僅在心血管疾病治療中占有重要地位，臨床上常將β受體阻滯劑應(yīng)用于多種非心血管疾病，可應(yīng)用于神經(jīng)精神性疾病，如偏頭痛、特發(fā)性肌震顫等；內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺毒癥；另還用于治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼、嚴(yán)重?zé)齻?、非心臟手術(shù)圍術(shù)期處理、嬰兒血管瘤等。其他第19頁(yè)/共42頁(yè)不良反應(yīng)延時(shí)符

β受體阻滯劑的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、輕度腹瀉等消化道癥狀，偶見(jiàn)過(guò)敏性皮疹和血小板減少等。但也可以嚴(yán)重不良反應(yīng)：1、心血管反應(yīng)2、哮喘

3、低血糖4、脂代謝紊亂5、其他：肢端發(fā)冷、雷諾綜合征、嚴(yán)重外周血管疾病惡化，間歇性跛行、眼一皮膚黏膜綜合征，幻覺(jué)、失眠和抑郁癥狀第20頁(yè)/共42頁(yè)禁忌癥延時(shí)符（一）支氣管痙攣（二）嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯（三）重度心力衰竭、急性肺水腫第21頁(yè)/共42頁(yè)發(fā)展延時(shí)符196219671974維拉帕米首次合成硝苯地平問(wèn)世地爾硫卓研發(fā)成功1970s1980s1990-19951995-1996用于治療心絞痛用于治療高血壓發(fā)現(xiàn)副作用引發(fā)安全性風(fēng)波第22頁(yè)/共42頁(yè)分類延時(shí)符分類選擇性Ca2+通道阻滯劑非選擇性Ca2+通道阻滯I類II類III類I類II類III類苯烷胺類二氫吡啶類苯二氮卓類維拉帕米硝苯地平氨氯地平尼莫地平尼卡地平非洛地平地爾硫卓氟桂利嗪類普尼拉明類其他氟桂利嗪氟多利嗪普尼拉明哌克昔林第23頁(yè)/共42頁(yè)藥理學(xué)特性延時(shí)符藥物生物利用度半衰期(h)代謝途徑排泄途徑用法用量（mg）維拉帕米20-352.8-7.4肝腎80-160,tid硝苯地平45-704肝腎10-20,tid氨氯地平64-9035-50肝腎5-10,qd尼莫地平5-152-9肝腎、膽30-60,tid尼卡地平30-357.6肝腎40，bid非洛地平10-2517-24肝、腸腎2.5-10,qd地爾硫卓40-653-4肝腎、膽90-360，qd-bid第24頁(yè)/共42頁(yè)臨床應(yīng)用其他外周血管痙攣性疾病腦血管疾病高血壓心絞痛心律失常延時(shí)符臨床應(yīng)用123456第25頁(yè)/共42頁(yè)延時(shí)符高血壓CCB通過(guò)選擇性地阻斷電壓依賴性Ca2+通道，松弛血管平滑肌，降低外周阻力，使血壓下降。二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥。非二氫吡啶類鈣拮抗劑也可用于降壓治療，在使用非二氫吡啶類CCB前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復(fù)查。第26頁(yè)/共42頁(yè)延時(shí)符高血壓

老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓伴穩(wěn)定性心絞痛冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化周圍血管病患者。第27頁(yè)/共42頁(yè)延時(shí)符優(yōu)勢(shì)

1、高鈉攝入不影響降壓療效，尤其適用于中國(guó)北方人。2、適用于伴有各種代謝異常的高血壓人群，如糖尿病、血脂紊亂、高尿酸血癥等。3、腎功能受損患者仍可應(yīng)用。4、已明確的適應(yīng)證為老年高血壓、收縮期高血壓、心絞痛、冠心病、糖尿病、周圍血管性疾病、妊娠高血壓，而且更適于卒中高危的亞洲人。5、可安全用于心衰患。6、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑特別是氨氯地平?jīng)]有任何絕對(duì)禁忌證。

第28頁(yè)/共42頁(yè)延時(shí)符高血壓二氫吡啶類—擴(kuò)張血管作用強(qiáng)—效佳。

兼有冠心病者—硝苯地平為宜；伴有腦血管病者—尼莫地平；伴有快速性心律失常者—維拉帕米；第29頁(yè)/共42頁(yè)高血壓延時(shí)符地區(qū)現(xiàn)狀優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑

D-CCB+β阻滯劑

第30頁(yè)/共42頁(yè)延時(shí)符心絞痛

鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯心肌、血管平滑肌細(xì)胞鈣離子通道，減少鈣離子內(nèi)流，產(chǎn)生心肌舒張或血管擴(kuò)張效應(yīng)，明顯改善心肌缺血，對(duì)伴有冠狀動(dòng)脈痙攣的自發(fā)性心絞疼和變異性心絞疼有效。第31頁(yè)/共42頁(yè)延時(shí)符心絞痛1.變異性心絞痛:冠狀動(dòng)脈痙攣所致,硝苯地平效佳;2.穩(wěn)定性(勞累型)心絞痛:維拉帕米,地爾硫卓—負(fù)性頻率,負(fù)性肌力—心率,心收縮力↓—心耗氧量↓,舒張血管—冠脈流量↑—與硝酸酯類合用，效佳；硝苯地平—慎用—與阻斷劑合用3.不穩(wěn)定性心絞痛：維拉帕米，地爾硫卓—療效較好（負(fù)性頻率）硝苯地平—慎用—與阻斷劑合用。第32頁(yè)/共42頁(yè)延時(shí)符心律失常

鈣通道阻滯劑主要阻滯心肌細(xì)胞ⅠＣａ-Ｌ。對(duì)ⅠＣａ-Ｌ介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián),減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo),對(duì)早后除極和晚后除極電位及ⅠＣａ-Ｌ參與的心律失常有治療作用。常用的有維拉帕米和地爾硫卓,它們延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期,有效地終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,減慢房顫的心室率,也能終止維拉帕米敏感的室速。由于負(fù)性肌力作用較強(qiáng),因此在心功能不全時(shí)不宜選用。第33頁(yè)/共42頁(yè)延時(shí)符心律失常

維拉帕米:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速地爾硫卓：亦有效，弱于維拉帕米；硝苯地平：反射性心率↑—不宜應(yīng)用。伴有快速性心律失常者—維拉帕米；

第34頁(yè)/共42頁(yè)延時(shí)符腦血管疾病氟桂利嗪類,尼莫地平,通過(guò)有效阻止Ca2+

進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制平滑肌收縮，解除血管痙攣

，選擇性的擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，—改善腦循環(huán)第35頁(yè)/共42頁(yè)延時(shí)符外周血管痙攣性疾病血栓閉塞性脈管炎：間歇性跛行（局部缺血期）

休息痛（營(yíng)養(yǎng)障礙期）干性壞疽（壞死期)末梢動(dòng)脈痙攣?。ɡ字Z氏病）。

二氫吡啶類，氟桂利嗪—擴(kuò)張外周阻力血管，解除痙攣第36頁(yè)/共42頁(yè)延時(shí)符其他支氣管哮喘偏頭痛肺動(dòng)脈高壓急性胃腸痙攣等第37頁(yè)/共42頁(yè)延時(shí)符不良反應(yīng)1、過(guò)度擴(kuò)張血管：顏面潮紅，頭痛，惡心，眩暈等

體位性低血壓（二氫吡啶類）；硝苯地平：擴(kuò)血管—反射性心率↑—誘發(fā)心絞痛2、心臟抑制：維拉帕米:房室傳導(dǎo)阻滯,心動(dòng)過(guò)緩,負(fù)性肌力加重心衰