血液透析血管新趨勢1122課件

血液透析廔管評估新趨勢萬芳醫(yī)院洗腎室秦庭瑩護理師報告時間2006年11月23日動靜脈瘻管狹窄影響血液透析進行品質(zhì)目前常用的洗腎瘻管，大致可分為：自體動靜脈瘻管人工血管靜脈插管腹膜透析等選擇洗腎瘻管可說是尿毒癥病患的生命線，良好及合適的洗腎瘻管可以延長洗腎病患的壽命，並且增加生活品質(zhì)。永久性血管通路Nativearteriovenousfistula(AVF)血栓阻塞及感染比例較Graft低週邊血管管徑不足者不適合：老人、糖尿病患SyntheticA-Vshunt(Graft)材質(zhì)：PTFE(Goretex)使用對象：因周邊血管管徑不足而不適合做

nativeAVF的病人人工血管自從1972年首次使用人工血管作為洗腎瘻管以來,這項手術(shù)造福了許許多多不適合做自體動靜脈瘻管的洗腎病患,除了沒有適合的表淺動靜脈之外,尤其適合於女性及年老的男性病患。糖尿病患者(約佔洗腎病患的三分之一)由於周邊動靜脈較細小、也較常使用人工血管作為洗腎瘻管。自體動靜脈瘻管VS人工血管使用自體動靜脈瘻管的洗腎病患平均有較長的通暢率及較長的壽命。為了能夠得到長期良好生活品質(zhì)，如何維持洗腎用血管通路的通暢是一個非常重要的課題。血液透析瘻管併發(fā)癥血栓阻塞感染心臟血管併發(fā)癥末梢缺血性病變動脈瘤瘻管內(nèi)靜脈交接處狹窄CABA：動脈瘤B：狹窄AB血液透析瘻管功能不良及阻塞減少血液透析效率增加血液透析病人患病率及死亡率增加住院、手術(shù)、放置Doublelumen導(dǎo)管等醫(yī)療費用增加洗腎室人員的工作量血液透析瘻管狹窄的病理轉(zhuǎn)機血管內(nèi)膜增生血管內(nèi)局部釋放生長因子長期血管內(nèi)血小板凝集瘻管內(nèi)膜增生的原因血管損傷血液流動對瘻管內(nèi)血管交接處產(chǎn)生特定壓力自體血管與人工血管間的伸展度不一致血液透析瘻管功能異常的監(jiān)測臨床檢查方式測量動態(tài)靜脈壓測量瘻管內(nèi)血流量高靜脈壓懷疑瘻管內(nèi)嚴重狹窄的標(biāo)準(傳統(tǒng)標(biāo)準)連續(xù)3次透析靜脈壓>150(160)mmHgH/D前5min的測量值靜脈壓偏高的臨界值BloodflowHt=26Ht=30Ht=34AVFGraftAVFGraftAVFGraft225140155150165160175250155170165180175190275170185180195190205300185200195210205220測量瘻管內(nèi)血流量(超音波)---1/2直接的方法瘻管內(nèi)流量

=血流速度*血管管徑截面積不具侵襲性可移動可提供血管解剖結(jié)構(gòu)和血液動力學(xué)訊息測量瘻管內(nèi)血流量(核磁共振血管攝影)評估瘻管功能異常極佳的方法費用昂貴只有大型醫(yī)院才有此設(shè)備不具移動性病人需接觸顯影劑及暴露於放射線須由放射線技術(shù)人員操作避免瘻管故障的策略良好的瘻管術(shù)前評估，找出適合作nativeAVF的病人儘早偵測出瘻管功能異常早期治療Percutaneous

Transluminal

Angioplasy(PTA)

經(jīng)皮氣球擴張術(shù)外科方式PTAforA-VshuntFailure兼具診斷及治療的方法成功率高，治療效果佳A-Vshunt

可在PTA後立即使用較能保留近端靜脈不需住院不需放置doublelumencatheter較不具侵襲性為A-VShuntFailure首選治療的方法A-VShunt

功能監(jiān)測(2/4)VABF<600cc/min

安排血管攝影600cc/min<VABF<1000cc/min且比基礎(chǔ)值>25%

安排血管攝影PTA做完後的第一次透析，安排測量，且做紀錄，以評估成效A-VShunt

功能監(jiān)測(3/4)A-Vshunt若發(fā)生下列情況時，需立即測量血流量Thrill很弱，不易打針打針時，發(fā)現(xiàn)有血塊Shunt有pulsation

，但thrill不明顯Pumpingbloodflowvolum<250cc/minA-Vshunt肢端水腫A-VShunt

功能異常處理流程(2/3)完全阻塞瘻管阻塞<24小時，因血塊未硬化

angiography+-PTA瘻管阻塞>24小時請會診外科(PlasticorCVS)處理A-VShunt

功能異常處理流程(3/3)若6個月內(nèi)曾做過兩次PTA，又再度發(fā)生功能異常或完全阻塞瘻管狹窄超過3處瘻管狹窄超過4cm評估考慮外科手術(shù)治療(revision)或做新的A-Vshunt如何維持洗腎用血管通路的通暢一個理想的血管通路，必須具備以下的特質(zhì)：第一、能提供充足的血液流速第二、使用壽命很長第三、較少發(fā)生併發(fā)癥為達到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的目的，凡患者有下列任何一徵候時，先與腎臟科醫(yī)師聯(lián)絡(luò)在通知心臟科醫(yī)師安排動靜瘻管血管攝影檢查。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的目的凡患者有下列一癥候時，應(yīng)安排動靜脈瘻管血管攝影：平時以手觸摸或以聽診器檢查瘻管有無沙沙聲，若瘻管血流聲減弱，雜音音頻變高，血管凹陷，輕壓雜音明顯減弱或消失，有脈動，易跳針，通常血流量無法維持300ml/min以上。靜脈壓於洗腎中持續(xù)超過150mmHg不易打針，容易發(fā)生血腫瘻管所在的肢端水腫血管通路有疼痛、紅腫動靜脈瘻管狹窄或阻塞出現(xiàn)上述的情形，則必須採用經(jīng)皮氣球擴張術(shù)(PTA)或外科手術(shù)來處理(血栓切除或重建)經(jīng)皮氣球擴張術(shù)(PTA)先以動靜脈瘻管攝影術(shù)診斷狹窄或栓塞的部位，再進行動靜脈瘻管氣球擴張術(shù)，動靜脈瘻管攝影術(shù)係指醫(yī)師使用注射針及顯影劑，檢查從洗腎瘻管動脈端、動靜脈吻合、洗腎瘻管靜脈端、回心靜脈等是否有狹窄現(xiàn)象。新的瘻管需要等待多久自體瘻管不要小於一個月，最好等到術(shù)後3~4個月後才開始使用

--提早使用增加血腫機會易造成瘻管壓迫而喪失功能人工瘻管最好不要在手術(shù)後14天內(nèi)使用，等待3~6星期再使用比較理想，手臂是否消腫是一個起碼指標(biāo)

--手臂水腫未消穿刺較困難，不但會傷害管臂也容易形成血腫運動與自體瘻管的成熟等待瘻管成熟期間，長期以來透析護理、瘻管術(shù)後的訓(xùn)練都強調(diào)運動能增進瘻管的發(fā)展手術(shù)側(cè)肢體，手和手臂的運動可加強動靜脈瘻管成熟目前為止並沒有任何研究支持這個理論，手和手臂的運動擴展肌肉群，雖然增加血液循環(huán)並使靜脈變的更明顯，但對瘻管成熟是否有幫助能有許多人懷疑原則上，鼓勵病患瘻管術(shù)後作手臂運動仍然是可行的政策，就算運動本身沒有幫助，也不至於造成身體任何的傷害臨床上，發(fā)現(xiàn)病患的自體瘻管發(fā)展不好或是上針不易，沒必要一昧地苛責(zé)病患運動不夠

穿刺位置的選擇(1/2)穿刺針的方向靜脈針永遠與血流方向相同(ante-grade)動脈針與血流方向相同與相反皆可(eitherante-gradeorretro-grade)動、靜脈穿刺在瘻管上若同向時，要小心兩針針尖要相距7cm以上，以避免發(fā)生重循環(huán)

Brouwer,1995穿刺位置的選擇(2/2)動脈針與血流方向相同(ante-grade)上針法的好處新血管尚未完全成熟或穿刺位置受限可以同向穿刺在接近開刀的傷口不必擔(dān)心針尖碰觸瘻管的動靜脈接口病患瘻管發(fā)展很好，此方法亦可穿刺於大部分護理同仁視為禁區(qū)的瘻管外科傷口往上3~5cm處以增加穿刺的區(qū)域血管穿刺傷口的切面角度與血流方向同向可減少止血時間動脈針與血流方向相反(retro-grade)可達到的血流速，血流方向相同(ante-grade)穿刺亦可達到，血流速不足情形只發(fā)生在瘻管本身已功能不良瘻管穿刺的方法連續(xù)單一穿刺或鈕釦眼穿刺法(constantsiteorbuttonholemethod)

連續(xù)單一點穿刺可減少瘻管併發(fā)癥不會造成瘻管假性動脈瘤與狹窄等併發(fā)癥現(xiàn)已被廣泛的使用於居家透析區(qū)域穿刺法(areapuncturetechnique)

重複穿刺瘻管的同一個區(qū)域但在一段時間之後瘻管異常的擴張會造成假動脈瘤並且再假性動脈瘤附近形成狹窄不建議使用此方法繩梯穿刺法(rope-ladderpuncturetechnique)

將穿刺位置平均分配在整條瘻管長度的每一點向沿著陋管上下爬樓梯整條瘻管多處的小點狀擴張不會造成假性動脈瘤也較少形成狹窄這是目前普遍被認可的方法

動脈壓的臨床意義動脈壓太低(動脈負壓值太低)表示幫浦血流速(pumpspeed)與實際血流量(bloodflow)差距很大動脈壓太低、吸力太大有導(dǎo)致紅血球破裂溶血(Hemolysis)的可能動脈壓與幫浦血流速使用較小尺寸穿刺針做高流速透析是造成動脈壓值過低的最主要原因動脈壓值儘量不低於-200mmHg~-260mmHg以免實際血流量與幫浦血流速相差太多而高估了透析劑量，為確保遺囑的高血流量必須考慮更換尺寸大一點的(小一號)的針穿刺針選擇與血流速(二)100200300400500Bloodflow(ml/min)16G針頭15G針頭14G針頭Afistulaneedleinnaturalsize穿刺針選擇與血流速(一)血液透析要達到350ml~500ml/min的血流速，標(biāo)準的16號針不容易達到要求，需改成15號針甚或14號針才比較接近透析機所顯示的血流速在無法測量動脈壓的情況下，避免出現(xiàn)過低的動脈壓(過高的動脈負壓)經(jīng)驗上透析血流速小於250ml/min可使用17號穿刺針，但透析血流速大於350ml/min則建議使用15號穿刺針動脈負壓與溶血透析迴路管扭曲(kinked)產(chǎn)生極大的負壓會引起溶血幫浦之前的動脈負壓低於-350mmHg可測出病患發(fā)生輕微溶血(minorincreaseinhemolysis)但有些人認為只要迴路管沒扭曲，極大的負壓並不是造成溶血的因素靜脈壓靜脈壓是指血液從靜脈滴注室(venousdripchamber)回流到瘻管靜脈端的阻力，其數(shù)值不等於瘻管內(nèi)壓約為實際瘻管內(nèi)壓力的4倍靜脈壓受到以下5個因素影響血球比容(Hct)血流量(BF)穿刺針大小透析迴路管長短與直徑大小透析機靜脈壓是相對值不宜“定”在200mmHg，高於200mmHg

不一定是“高”靜脈壓，低於200mmHg也不一定是“正?！膘o脈壓靜脈壓的合理上限值靜脈壓上限值是相對值以人工瘻管(Graft)Hct30%的病患為例，使用16號穿刺針流速為200ml/min靜脈壓上限為150mmHg，改用15號針靜脈壓上限則為120mmHg以上數(shù)值是指人工瘻管(Graft)在開始透析前2~5min的測量值，透析過程中繼續(xù)脫水應(yīng)該容許更高的數(shù)值相同穿刺針、相同血流速，不同Hct值(22%~38%)靜脈壓有10~30mmHg的差別自體瘻管(Nativefistula)靜脈壓約低於人工瘻管15~20mmHg靜脈壓與人工瘻管狹窄用靜脈壓偵測人工瘻管靜脈端的狹窄，需觀察靜脈壓是否為連續(xù)性升高(trendanalysis)不管醫(yī)囑的血流量是多少於開始透析的前2~5min以血流速200ml/min，在同樣廠牌的透析機做連續(xù)幾次或每週一次測量15號穿刺針，靜脈壓應(yīng)改以125mmHg為上限若是連續(xù)三次超過125mmHg就要考慮安排瘻管攝影以確認是否為靜脈端的狹窄16號穿刺針靜脈壓應(yīng)該以150mmH為上限若是連續(xù)三次超過150mmHg就要考慮安排瘻管攝影以確認是否為靜脈端的狹窄穿刺習(xí)慣與靜脈壓靜脈穿刺針位置不良或穿刺在較小靜脈上，偵測到較高靜脈壓是必然結(jié)果，此靜脈壓能承受多少流量的血流與該靜脈本身的條件有關(guān)，和靜脈壓力值沒有絕對的關(guān)係病患打針處是否出現(xiàn)癥狀或徵兆例如：腫脹、疼痛或瘀血才是觀察的重點實務(wù)上除非懷疑穿刺針已出現(xiàn)血栓阻塞，大可不必為了稍高靜脈壓數(shù)值就將穿刺針拔出重打，亦不需要把靜脈針改成比動脈尺寸大一點(小一號)的針，也不必下降血流量，應(yīng)盡可能保持原醫(yī)囑的血流量透析高靜脈壓值的可能壞處高靜脈壓是否會傷害瘻管

靜脈壓升高若源於高血流量透析，靜脈壓超過400mmHg是安全沒有危險的靜脈壓高是否會產(chǎn)生溶血

靜脈壓力值高不會產(chǎn)生溶血，幫浦之前動脈負壓值過低才會有溶血的疑慮靜脈壓高是否造成心臟