抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座

2023/3/101不合理應(yīng)用抗菌藥品造成后果浪費(fèi)有限衛(wèi)生資源！細(xì)菌耐藥性增加，甚至出現(xiàn)無(wú)藥可用毒副反應(yīng)增加醫(yī)院感染問(wèn)題嚴(yán)重(如二重感染－真菌感染、二重－偽膜性腸炎)！抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第1頁(yè)2023/3/102我們應(yīng)該對(duì)濫用抗生素說(shuō)不！患者反抗菌藥品盲從,缺乏合理用藥知識(shí)誤區(qū)1：抗生素＝消炎藥誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：一旦有效就停藥誤區(qū)4：新抗生素比老好，貴抗生素比廉價(jià)好誤區(qū)5：頻繁更換抗生素誤區(qū)6：感冒就用抗生素誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素

抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第2頁(yè)2023/3/103

臨床使用抗生素誤區(qū)術(shù)前不用藥，術(shù)后用藥；選藥起點(diǎn)過(guò)高，用藥療程過(guò)長(zhǎng)；溶媒選擇不合理

抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第3頁(yè)2023/3/104外科醫(yī)生迷惑怎樣選擇抗生素？圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防什么感染？什么時(shí)候開(kāi)始用藥？抗生素用多長(zhǎng)時(shí)間？外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第4頁(yè)2023/3/105預(yù)防用藥適應(yīng)癥：清潔手術(shù)：

Ⅰ類(lèi)切口抗菌素使用率<30%《整改活動(dòng)》Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)不需用抗菌藥品

，僅在以下情況考慮預(yù)防用藥：1、手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加。2、手術(shù)包括主要臟器，一旦發(fā)生感染會(huì)造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼科手術(shù)等。3、異體植入手術(shù)——如人工關(guān)節(jié)置換，人工心瓣植入、永久型心臟起搏器放置等。4、高危人群手術(shù)——高齡或免疫缺點(diǎn)等患者。抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第5頁(yè)2023/3/106清潔-污染手術(shù)需用抗生素預(yù)防手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，不伴有顯著感染。因?yàn)槭中g(shù)部位存在大量寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引發(fā)感染，需預(yù)防用藥。污染手術(shù)需用抗生素預(yù)防手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域：開(kāi)放性創(chuàng)傷區(qū)域：胃腸道、尿道、膽道內(nèi)容物及有大量體液溢出污染，術(shù)中有顯著污染（如開(kāi)胸心臟按壓）。

◆嚴(yán)重污染Ⅲ類(lèi)切口及Ⅳ類(lèi)切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥品，不屬于預(yù)防用藥?？股氐暮侠響?yīng)用課件專(zhuān)家講座第6頁(yè)2023/3/107預(yù)防用藥開(kāi)始時(shí)間正確給藥時(shí)間應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30min或誘導(dǎo)麻醉時(shí)開(kāi)始給藥（靜脈），使局部組織在手術(shù)開(kāi)始至術(shù)后4小時(shí)（污染菌生長(zhǎng)繁殖所需時(shí)間）均保持有效藥濃度。趕在污染之前，“嚴(yán)陣以待”過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)放矢抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第7頁(yè)2023/3/108預(yù)防用藥時(shí)機(jī)一次性用藥24h用藥48-72h細(xì)菌污染定植感染抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第8頁(yè)2023/3/109抗菌藥品給藥時(shí)機(jī)與手術(shù)感染率關(guān)系

2847例選擇性清潔或清潔污染切口給藥時(shí)間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-二十四小時(shí)3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開(kāi)始后0-3小時(shí)1.4%術(shù)后手術(shù)開(kāi)始后3-二十四小時(shí)3.3%抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第9頁(yè)2023/3/1010

Scher觀(guān)察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)覺(jué)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)抗生素能夠顯著降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI影響抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第10頁(yè)2023/3/1011預(yù)防用抗生素選擇

手術(shù)

最可能病原菌預(yù)防用藥選擇

心臟手術(shù)

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定、頭孢呋辛

凝固酶陰性葡萄球菌神經(jīng)外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定、頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌

乳房手術(shù)

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)

金黃色萄球葡菌

頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第11頁(yè)2023/3/1012經(jīng)口咽部粘膜切

金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定體手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包含用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌

頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān)革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松

肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌手術(shù)

最可能病原菌預(yù)防用藥選擇抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第12頁(yè)2023/3/1013胃十二指腸手術(shù)

革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)

革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢呋辛闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌

頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)

革蘭陰性桿菌，厭氧菌

頭孢曲松或頭孢呋辛或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)

革蘭陰性桿菌

頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)

革蘭陰性桿菌，腸球菌

頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；甲硝唑注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引發(fā)手術(shù)

最可能病原菌預(yù)防用藥選擇抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第13頁(yè)2023/3/1014★頭孢菌素類(lèi)為首選★氨基糖苷類(lèi)有耳、腎毒性，普通不宜作為預(yù)防用藥★喹諾酮類(lèi)在我國(guó)濫用造成惡果，革蘭氏陰性桿菌耐藥率高，普通不宜作為預(yù)防用藥，但可用于泌尿系手術(shù)?？股氐暮侠響?yīng)用課件專(zhuān)家講座第14頁(yè)2023/3/1015為何青霉素類(lèi)藥品不作為預(yù)防用藥？1、青霉素類(lèi)半衰期短，約0.5－1小時(shí)，手術(shù)期間不能維持有效殺菌濃度。2、青霉素抗菌譜較窄，頭孢菌素抗菌譜廣、對(duì)酸和酶較穩(wěn)定。青霉素對(duì)葡萄球菌雖有作用，但現(xiàn)在耐藥率已超出85%；對(duì)革蘭陰性桿菌和厭氧菌基本無(wú)作用，所以不推薦使用。

3、青霉素耐藥嚴(yán)重，不宜選取青霉素預(yù)防感染。

4、青霉素類(lèi)輕易出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，甚至引發(fā)過(guò)敏性休克發(fā)生。而頭孢類(lèi)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)相對(duì)較少抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第15頁(yè)2023/3/1016外科預(yù)防用抗菌藥品給藥方法

接收清潔手術(shù)者：應(yīng)靜脈給藥，20～30min滴完手術(shù)時(shí)間超出3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，給予第2劑?？傤A(yù)防用藥時(shí)間不超出24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可?？股氐暮侠響?yīng)用課件專(zhuān)家講座第16頁(yè)2023/3/1017外科預(yù)防用抗菌藥品給藥療程

接收清潔-污染手術(shù)者：手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)

可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)，標(biāo)準(zhǔn)上最多不超出72小時(shí)，延長(zhǎng)用藥并不能深入提升預(yù)防效果?？股氐暮侠響?yīng)用課件專(zhuān)家講座第17頁(yè)2023/3/1018248例開(kāi)放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第18頁(yè)2023/3/1019抗菌藥品不合理應(yīng)用實(shí)例案例1：女，41歲，體重68kg，過(guò)敏史：無(wú)診療：骨折內(nèi)固定裝置存留.手術(shù)名稱(chēng)：右股骨內(nèi)固定取出術(shù)手術(shù)起止時(shí)間：9月8日09:00-10:25抗菌藥品選擇：通用名溶媒使用方法路徑起止時(shí)間頭孢唑林0.9%NS100ml1g術(shù)前靜脈滴注9月8日08:30合理性評(píng)價(jià)：抗菌藥品無(wú)適應(yīng)癥抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第19頁(yè)2023/3/1020分析

手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者均屬于清潔手術(shù)。只要嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)輕柔，大多數(shù)清潔手術(shù)無(wú)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品。抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第20頁(yè)2023/3/1021案例2：男，56歲，診療：右股骨頸骨折，手術(shù)名稱(chēng)：右股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)手術(shù)起止時(shí)間：2月2日17:30-18:10抗菌藥品選擇：通用名溶媒使用方法路徑起止時(shí)間頭孢曲松0.9%NS100ml2g術(shù)前靜脈滴注2月2日17:00頭孢曲松0.9%NS100ml2gst靜脈滴注2月3日08:00合理性評(píng)價(jià)：藥品選擇不合理抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第21頁(yè)2023/3/1022分析骨科手術(shù)切口感染通常是革蘭氏陽(yáng)性球菌引發(fā)，以金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主，首選一代頭孢進(jìn)行預(yù)防。頭孢曲松屬三代頭孢，抗G-桿菌活性強(qiáng)，對(duì)G+菌作用差，選藥起點(diǎn)偏高?？股氐暮侠響?yīng)用課件專(zhuān)家講座第22頁(yè)2023/3/1023頭孢菌素類(lèi)抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢三嗪頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第23頁(yè)2023/3/1024案例3：女，72歲，診療：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，手術(shù)名稱(chēng)：甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)手術(shù)起止時(shí)間：2月10日08:55-10:15抗菌藥品選擇：通用名溶媒使用方法路徑起止時(shí)間頭孢唑啉0.9%NS250ml5g術(shù)前靜脈滴注2月10日10:20頭孢唑啉0.9%NS250ml5gqd靜脈滴注2月11日08：00合理性評(píng)價(jià)：?jiǎn)未蝿┝坎缓侠?，每日給藥次數(shù)不合理抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第24頁(yè)2023/3/1025分析1.甲狀腺手術(shù)為清潔手術(shù)，患者年紀(jì)大于70歲，按指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)要求，能夠預(yù)防使用抗菌藥品。2.按照說(shuō)明書(shū)要求，頭孢唑林輕度感染每次用量為0.5g-1g，此案例用5g，劑量過(guò)大。3.頭孢唑啉為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥品.用藥頻率：2～4次/日；

抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第25頁(yè)2023/3/1026時(shí)間依賴(lài)性抗生素特點(diǎn)：當(dāng)血藥濃度到達(dá)MIC4-5倍時(shí)，血藥濃度再增高也不會(huì)繼續(xù)增加殺菌作用，當(dāng)血藥濃度低于MIC時(shí)細(xì)菌很快繼續(xù)生長(zhǎng)。最正確用藥方案—盡可能增大與病原菌接觸時(shí)間。增加給藥次數(shù)、延長(zhǎng)滴注時(shí)間.用藥標(biāo)準(zhǔn)：將用藥間隔時(shí)間縮短，而無(wú)須增大每次劑量?？股氐暮侠響?yīng)用課件專(zhuān)家講座第26頁(yè)2023/3/1027抗菌藥類(lèi)別藥品時(shí)間依賴(lài)性(PAE或T1/2

短)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、碳青霉烯類(lèi)、克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(如紅霉素)、TMP-SMZ時(shí)間依賴(lài)性(PAE或T1/2長(zhǎng))萬(wàn)古霉素、替考拉林、阿奇霉素、氟康唑、利奈唑胺、四環(huán)素類(lèi)濃度依賴(lài)性氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑、兩性霉素B頭孢曲松T1/2較長(zhǎng)，7-8h，12-24h給藥1次就能連續(xù)維持需要血藥濃度。

抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第27頁(yè)2023/3/1028案例4：女，40歲，診療：乳腺癌，手術(shù)名稱(chēng)：右乳癌改良根治術(shù)手術(shù)起止時(shí)間：2月25日14:25-17:40抗菌藥品選擇：通用名溶媒使用方法路徑起止時(shí)間頭孢硫脒0.9%NS250ml2gBID靜脈滴注2月25日18:00-2月28日18:00合理性評(píng)價(jià)：術(shù)前術(shù)中術(shù)后用藥不合理?？股氐暮侠響?yīng)用課件專(zhuān)家講座第28頁(yè)2023/3/1029分析術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，手術(shù)時(shí)間超出3小時(shí)給予第2劑?？傤A(yù)防用藥時(shí)間不超出24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。本案例術(shù)前不給藥，術(shù)中未追加抗菌藥品，術(shù)后用藥連續(xù)72小時(shí)?？股氐暮侠響?yīng)用課件專(zhuān)家講座第29頁(yè)2023/3/1030案例5：女，55歲，診療：1，左乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張2，糖尿病手術(shù)名稱(chēng)：左乳內(nèi)上象限切除術(shù)手術(shù)起止時(shí)間：2月10日11:00-12:00抗菌藥品選擇：通用名溶媒使用方法路徑起止時(shí)間加替沙星0.9%NS250ml200mgtid靜脈滴注2月10日10:30合理性評(píng)價(jià)：藥品選擇不合理，每日給藥次數(shù)不合理，溶媒不合理抗生素的合理應(yīng)用課件專(zhuān)家講座第30頁(yè)2023/3/1031分析1、乳腺手術(shù)為清潔手術(shù)，通常無(wú)需預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但患者患有糖尿病，極易并發(fā)感染，所以有預(yù)防用藥指征。2、衛(wèi)醫(yī)辦發(fā)［］