2022年醫(yī)學(xué)專題-醫(yī)院獲得性肺炎

醫(yī)院(yīyuàn)獲得性肺炎

第一頁，共二十七頁。定義(dìngyì)醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomicalpneumonia,NP),是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期,而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)(kāngfù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)：氣管插管后48—72小時(shí)發(fā)生的肺部炎癥醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎(HCAP)：發(fā)生在以下條件下的肺炎：感染的90天內(nèi)急病住院≥2天住在老年護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)中感染前30天內(nèi)接受過靜脈(jìngmài)抗菌藥物治療、化療或傷口護(hù)理在醫(yī)院或門診定期接受血液透析第二頁，共二十七頁。HAP是美國第二大常見(chánɡjiàn)的院內(nèi)感染。資料顯示，HAP的發(fā)生率為5~10例/1,000住院患者對機(jī)械通氣患者而言，發(fā)生率可增加6~20倍。HAP的粗死亡率可能高達(dá)30%-70%。HAP在中國總發(fā)病率約1%～3%,病死率為20%～50%HAP的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)數(shù)據(jù)AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416陳穩(wěn)成,向旭東,陳平,醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染細(xì)菌(xìjūn)菌株分布特點(diǎn)及藥物敏感性分析，2000,25(6):567-569第三頁，共二十七頁。HAP可占所有ICU感染的25%，占所有抗生素處方量的50%以上。VAP在所有插管的患者中發(fā)生率可占9-27%。在ICU患者中，近90%的HAP發(fā)生(fāshēng)于機(jī)械通氣過程中。HAP的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)數(shù)據(jù)第四頁，共二十七頁。致病微生物的來源(láiyuán)（1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前認(rèn)為口咽部定植細(xì)菌的吸入及氣管插管球囊上方積聚細(xì)菌的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途徑。形成定植的因素有以下兩種：正常情況下口咽部存在正常菌群維持口腔菌群的動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)出現(xiàn)抗生素不合理使用、氣管插管或鼻飼時(shí)這種平衡被打破，致病菌可通過進(jìn)食、醫(yī)務(wù)人員的手在口咽部定植。一般情況下胃液(wèiyè)的pH4，如長期鼻飼、使用抑酸劑、十二指腸液胃反流及胃蠕動(dòng)功能下降等，致病菌可由小腸逆行到胃食管，再上行到口咽部定植。

第五頁，共二十七頁。（2）吸入被污染的氣溶膠與直接接種：醫(yī)院內(nèi)特別是ICU病房，病原微生物分布極為廣泛，形成被病原菌污染的氣溶膠。醫(yī)療器械（如氧氣流量表、霧化器、呼吸機(jī)的管路系統(tǒng)和濕化器等）、周圍環(huán)境（水、病房）和醫(yī)務(wù)人員的手均可被病原菌污染,造成病原微生物在醫(yī)護(hù)人員與患者之間傳播。但這并不是(bùshi)HAP感染的主要途徑。

（3）血源性感染播散和胃腸道細(xì)菌移位：各種感染如癤腫、心內(nèi)膜炎、靜脈導(dǎo)管感染、腸道感染等造成膿毒敗血癥可形成繼發(fā)性肺炎，但是在HAP發(fā)病中罕見。第六頁，共二十七頁。HAP危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素宿主：老年人、慢性肺部疾病或其他基礎(chǔ)(jīchǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。醫(yī)源性因素：長期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長期鼻胃插管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、使用H2-受體阻滯劑和制酸劑。第七頁，共二十七頁。危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性①金黃色葡萄球菌:昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭。②銅綠假單胞菌:長期住ICU、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(?)、先期抗生素應(yīng)用、結(jié)構(gòu)性肺病、粒細(xì)胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS)。③軍團(tuán)菌:應(yīng)用激素、地方性或流行性因素。④厭氧菌:腹部手術(shù)(shǒushù)、可見的吸入因素。第八頁，共二十七頁。9HAP/VAP的主要(zhǔyào)病原學(xué)特點(diǎn)HAP/VAP致病菌多樣(duōyànɡ)，可能為多重感染，免疫功能正?；颊咧胁《净蛘婢腥据^少見由金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的肺炎在糖尿病、頭部創(chuàng)傷及ICU病房(bìngfáng)住院患者中更為常見G-菌G+菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌屬金黃色葡萄球菌尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)1、FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S47。2、ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203.4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.第九頁，共二十七頁。HAP/VAP：伴或不伴MDR菌感染(gǎnrǎn)風(fēng)險(xiǎn)的常見致病菌早發(fā)性HAP可能的病原體遲發(fā)性HAP可能的病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌抗生素敏感腸道革蘭氏陰性桿菌大腸埃希菌肺炎克雷菌腸桿菌屬變形桿菌屬粘質(zhì)沙雷氏菌MDR菌銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)菌ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-416.第十頁，共二十七頁。MDR感染的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416本次感染前的90天內(nèi)接受過抗生素治療本次住院5天或5天以上所在社區(qū)或醫(yī)院病房(bìngfáng)耐藥菌發(fā)生率高有HCAP的危險(xiǎn)因素：本次感染前的90天內(nèi)住院時(shí)間≥2天居住在護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)家庭輸液治療（包括抗生素）30天內(nèi)有長期透析家庭傷口護(hù)理家庭成員攜帶有多重耐藥菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療第十一頁，共二十七頁。HAP和/或VAP的診斷—2005美國(měiɡuó)指南2005年美國指南對診斷HAP和/或VAP的建議綜合評估患者的疾病嚴(yán)重程度、可能存在感染源及病原體患者出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤，伴以下2種以上癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞增多、化膿性痰，大多數(shù)情況下可確診患者需行血培養(yǎng)在抗菌治療前采集下呼吸道分泌物如下呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果呈陰性，則無需修改既往72h內(nèi)的抗菌治療方案(排除化膿性細(xì)菌/軍團(tuán)菌所致感染)氣管抽吸物革蘭染色可作為起始抗菌治療的參考根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r采用或不采用支氣管鏡采集氣管內(nèi)標(biāo)本，行定量培養(yǎng)低風(fēng)險(xiǎn)患者持續(xù)3天修訂CPIS評分≤6分，可作為停止起始治療的標(biāo)準(zhǔn)CPIS：臨床(línchuánɡ)肺部感染評分FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S47第十二頁，共二十七頁。我國HAP標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)（1）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛；（2）發(fā)熱(fārè)；（3）肺實(shí)變體征或/和濕羅音；（4）白細(xì)胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴核左移；（5）胸片示片狀浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；（6）起病時(shí)間、地點(diǎn)符合院內(nèi)感染。以上14項(xiàng)任一項(xiàng)加第5、6項(xiàng)，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、ARDS等疾病者，可臨床診斷HAP中華醫(yī)學(xué)會呼吸(hūxī)分會1999年制定第十三頁，共二十七頁。2005年ATS/IDSA有關(guān)(yǒuguān)HAP/VAP的分期早發(fā)性HAP/VAP晚發(fā)性HAP/VAP住院4d內(nèi)發(fā)生的肺炎住院5d或5d以后發(fā)生的肺炎通常由敏感菌引起；近期用過抗生素或住過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的早發(fā)性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的風(fēng)險(xiǎn)致病菌常是多藥耐藥菌(MDR)總體預(yù)后好病死率高AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416第十四頁，共二十七頁。2005-IDSA/ATS的抗菌治療使用(shǐyòng)原則ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-416HAP、VAP和HCAP患者感染MDR菌風(fēng)險(xiǎn)因素過去90天里曾接受抗菌治療近期曾住院≥5天社區(qū)或醫(yī)院特定地點(diǎn)抗生素耐藥高發(fā)HCAP患者感染MDR菌風(fēng)險(xiǎn)：過去90天里曾住院≥2天在療養(yǎng)院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)居住在家輸液治療(包括抗生素)30天之內(nèi)曾慢性透析在家進(jìn)行傷口護(hù)理免疫系統(tǒng)抑制疾病和/或治療疑似(yísì)HAP、VAP或HCAP患者遲發(fā)性(≥5天)或具有感染(gǎnrǎn)MDR菌風(fēng)險(xiǎn)否針對性應(yīng)用窄譜抗菌藥物治療方案應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療，以應(yīng)對MDR菌是第十五頁，共二十七頁。無MDR菌感染風(fēng)險(xiǎn)因素的早發(fā)性、各種嚴(yán)重(yánzhòng)程度的HAP或VAP的初始抗生素治療可能的病原體推薦使用的抗生素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌抗生素敏感腸道革蘭氏陰性桿菌大腸埃希菌肺炎克雷菌腸桿菌屬變形桿菌屬粘質(zhì)沙雷氏菌頭孢曲松或氟喹諾酮或厄他培南或氨芐西林/舒巴坦ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-416.第十六頁，共二十七頁。遲發(fā)性或MDR菌危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素、各種嚴(yán)重程度的HAP、VAP和HCAP的初始經(jīng)驗(yàn)性治療可能的病原體抗生素聯(lián)合治療上表列出的病原菌和MDR菌銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)菌抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）加上抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）加上利奈唑胺或萬古霉素ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-416.第十七頁，共二十七頁。18針對(zhēnduì)遲發(fā)、多藥耐藥病原危險(xiǎn)因素的抗菌藥物劑量抗假單胞菌的頭胞菌素

頭孢吡肟

1-2gq8-12h

頭孢他啶

2gq8h碳青霉烯類

亞胺培南

500mgq6h/1gq8h

美羅培南

1gq8hβ內(nèi)酰胺類/酶抑制劑

哌拉西林(xīlín)/他唑巴坦

4.5q6h

氨基糖苷類

慶大霉素

7mg/kg/d

妥布霉素

7mg/kg/d

阿米卡星

20mg/kg/d抗假單胞菌的喹諾酮

左氧氟沙星

750mg/d

環(huán)丙沙星

400mgq8h萬古霉素

15mg/kgq12h利奈唑胺

600mgq12h第十八頁，共二十七頁。常見(chánɡjiàn)MDR病原體的治療推薦應(yīng)用抗生素聯(lián)合治療方案

－－－推薦碳青霉烯類或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷類或氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星)；－－－單藥治療耐藥發(fā)生率較高。盡管聯(lián)合用藥并不必定能夠防止耐藥的發(fā)生(fāshēng)，但確實(shí)更有可能避免治療不恰當(dāng)或治療無效。

－－－聯(lián)合氨基糖甙類抗生素與?內(nèi)酰胺類抗生素治療銅綠假單胞菌性肺炎，應(yīng)考慮短程（5天）應(yīng)用氨基糖甙類。銅綠(tónglǜ)假單胞菌（2005年ATS指南）第十九頁，共二十七頁。常見(chánɡjiàn)MDR病原體的治療應(yīng)避免單獨(dú)使用第三代頭孢菌素。第四代頭孢菌素頭孢吡肟治療ESBL(+)腸桿菌感染仍有爭議，對于之前(zhīqián)曾接受第三代頭孢菌素治療的患者而言，頭孢吡肟的安全性仍未明確。最有效的藥物為碳青霉烯類抗生素。ESBL(+)腸桿菌(gǎnjūn)（2005年ATS指南）第二十頁，共二十七頁。常見(chánɡjiàn)MDR病原體的治療最有效的藥物包括舒巴坦、碳青霉烯類、多粘菌素E等。舒巴坦對不動(dòng)桿菌具有直接的抗菌活性。并無證據(jù)顯示聯(lián)合治療方案(fāngàn)能改善治療結(jié)果。不動(dòng)桿菌屬（2005年ATS指南(zhǐnán)）第二十一頁，共二十七頁。HAP的預(yù)防(yùfáng)

①患者取半坐位以減少吸入危險(xiǎn)性。②診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌,切實(shí)執(zhí)行無菌操作制度。醫(yī)護(hù)人員洗手是減少和防止交叉感染的最簡便和有效措施之一。③盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間。氣管(qìguǎn)插管優(yōu)先考慮經(jīng)口插管(經(jīng)鼻插管極易并發(fā)鼻竇炎)。減少鼻插管和縮短留置時(shí)間。避免使用H2-受體阻滯劑和抗酸劑,或以硫糖鋁取代之。④選擇性胃腸道脫污染和口咽部脫污染預(yù)防HAP有待進(jìn)一步研究,目前不提倡使用。避免呼吸道局部應(yīng)用抗生素。第二十二頁，共二十七頁。病例(bìnglì)分析第一階段：患者，男，65歲；因糖尿病在某醫(yī)院住院治療;查胸部CT示未見明顯異常。1周后患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽、咯痰，體溫37.7～38.5℃，主要為午后發(fā)熱、伴畏寒、無寒戰(zhàn)，予以頭孢哌酮舒巴坦3.0g，靜脈滴注，q12h進(jìn)行抗感染治療6天，治療效果不佳;后換用美羅培南1.0g，靜