急性中毒救治中的幾點(diǎn)建議

關(guān)于急性中毒救治中的幾點(diǎn)建議第1頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

急性中毒病人發(fā)病急、病情重，救治不及時(shí)或不到位，救治的每個(gè)環(huán)節(jié)不重視，均可能造成嚴(yán)重的后果及醫(yī)療糾紛。根據(jù)多年來(lái)我院或外院急性中毒搶救中存在的不足，提出以下建議。第2頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、迅速有效清除威脅生命的毒效應(yīng)：在明確診斷之前或同時(shí)，發(fā)現(xiàn)存在威脅生命的毒效應(yīng)，如心搏或呼吸停止、休克、嚴(yán)重心律失常、中毒性肺水腫、呼吸衰竭、中毒性腦病、腦水腫、腦疝等應(yīng)及時(shí)對(duì)癥救治。不應(yīng)該出現(xiàn)，一聽(tīng)到中毒就盲目將患者進(jìn)行洗胃。第3頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、盡快明確毒物接觸史

1、明確中毒：?jiǎn)柮髦卸径疚锏拿Q(chēng)及量，理化特性與狀態(tài)，中毒途徑，中毒時(shí)間，處理經(jīng)過(guò)，中毒患者目前病情。對(duì)于中毒毒物不熟悉或沒(méi)有救治過(guò)該毒物中毒的經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)在中毒手冊(cè)或網(wǎng)上查找。若有毒物盛器，可根據(jù)說(shuō)明書(shū)或電話咨詢(xún)廠家，使患者得到及時(shí)的救治。少數(shù)農(nóng)藥或中藥沒(méi)有將所有成分標(biāo)明進(jìn)去。第4頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

2、懷疑中毒：對(duì)癥支持治療以維持患者生命體征的基礎(chǔ)上，根據(jù)既往史、發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷性治療等綜合分析。必要時(shí)，送標(biāo)本到相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行毒物檢測(cè)，以明確診斷。第5頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、迅速阻滯毒物的繼續(xù)吸收，及早催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚及呼吸道。

1、消化道除染（基本治療）（1）洗胃：日本急性中毒標(biāo)準(zhǔn)化救治指南中指出,洗胃不應(yīng)作為常規(guī)救治手段，因?yàn)殡S著服毒時(shí)間延長(zhǎng)，除毒率下降，且沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明洗胃可以改善臨床預(yù)后的依據(jù)。認(rèn)為服毒可能達(dá)到危及生命用量，且服毒后1小時(shí)內(nèi)可考慮洗胃。第6頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

美國(guó)臨床毒理學(xué)院和歐洲中毒及毒理學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的聯(lián)合聲明建議患者服毒后1小時(shí)內(nèi)洗胃，即使服毒15分鐘內(nèi)進(jìn)行洗胃也只能清除30%的藥量，且洗胃存在許多合并癥，如吸入性肺炎、喉痙攣、消化道出血、低氧血癥、心律失常、水電解質(zhì)紊亂等。在院內(nèi)，也不推薦吐根催吐法用于容易造成意識(shí)水平下降的毒物中毒。1999年歐美洗胃實(shí)施率降至14.4%。第7頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四①適應(yīng)癥

a.服用高毒性藥物1小時(shí)以?xún)?nèi)。

b.1小時(shí)以上，但服用量大，或強(qiáng)毒性、抑制胃腸蠕動(dòng)、及活性炭不易吸附的毒物。第8頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

②禁忌癥

a.意識(shí)障礙（在氣管插管后可實(shí)施洗胃）、痙攣。

b.強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物。

c.石油制品。

d.同時(shí)吞服銳器等、出血傾向、血小板減少癥、食道靜脈瘤、胃活檢及手術(shù)等。第9頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

③方法左側(cè)臥位，頭部向下傾斜約15°，胃內(nèi)容物清除后，成人：清水，200-300ml/回；小兒：10-20ml/kg*回，至洗出液透明為止。第10頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）活性炭活性炭是炭在600-900℃加熱后而制成。活性炭不被消化道吸收，毒物被活性炭吸收后排出體外。第11頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

①適應(yīng)癥：除禁忌癥或不被活性炭吸附毒物（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、鋰、碘、氰化物、鐵、硫酸鐵、砷、硼、鉀、酒精、甘露醇等），均應(yīng)給予活性炭。

②禁忌癥：腸梗阻，消化道穿孔，抑制腸蠕動(dòng)毒物及麻痹性腸梗阻。

③合并癥：嘔吐、便秘、消化道梗阻、誤吸等。第12頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

④服用方法：成人：50-100g加入300-500ml溫水中；小兒25-50g加入10-20ml/kg生理鹽水中，口服或經(jīng)口灌胃。活性炭與毒物結(jié)合物經(jīng)一定時(shí)間解離，因此，給予活性炭推薦給予導(dǎo)瀉劑。第二次活性炭劑量為初次的半量，2-6小時(shí)一次，重復(fù)使用24-48小時(shí)。第13頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（3）導(dǎo)瀉僅單獨(dú)使用導(dǎo)瀉劑不能改善急性中毒的預(yù)后，但導(dǎo)瀉劑可使活性炭-毒物結(jié)合體快速排出體外。推薦：活性炭+導(dǎo)瀉劑給予方式。第14頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

①禁忌癥：麻痹性腸梗阻、腸梗阻、消化道穿孔、腐蝕性毒物、重度電解質(zhì)異常。

②合并癥：電解質(zhì)異常、脫水、高鈉血癥、低血壓、酸中毒、腹脹等。

③方法：硫酸鎂（鈉）：成人：15-20g，小兒：0.5-1.0g/kg。35%山梨醇或20%甘露醇：成人：1-2g/kg，小兒：0.5-1g/kg。第15頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

（4）灌腸目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證實(shí)其有效。但重度急性中毒、活性炭不能吸附的毒物可以使用。第16頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、盡早足量使用特效解毒劑。

原則：早期、足量、盡快達(dá)到治療有效量，注意防止副作用，選擇正確的給藥方法，使特效解毒劑發(fā)揮最好的療效；注意解毒劑的配伍，充分發(fā)揮解毒劑的聯(lián)合作用，如對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑的合用。但又不能盲目聯(lián)合，如氨基甲酸酯類(lèi)中毒只使用阿托品而不使用復(fù)能劑。特別要重視特效解毒劑規(guī)范化使用，重視給藥過(guò)程的觀察，及時(shí)調(diào)整治療方案，防止過(guò)量或不足，不能以某一項(xiàng)指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)用藥，也不能有害怕出現(xiàn)用量不足帶來(lái)的麻煩而寧可過(guò)量的思維。第17頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

阿托品化的標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)或阿托品化標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,阿托品給藥方式不當(dāng)而引起的阿托品使用過(guò)量，從而出現(xiàn)心臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用。在我國(guó)，因阿托品化不合理導(dǎo)致的阿托品中毒達(dá)40-60%,甚至有人估計(jì)在AOPP死亡患者中約有60%是阿托品中毒所致。目前常用的阿托品化標(biāo)準(zhǔn)：HR>80次/分鐘；收縮壓>80mmHg；肺部羅音消失；瞳孔散大；腋窩無(wú)汗。本人認(rèn)為腋窩無(wú)汗最為準(zhǔn)確。第18頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四五、及早采取措施清除體內(nèi)的毒物，阻止毒物持續(xù)性危害機(jī)體。（1）強(qiáng)制利尿，促進(jìn)體內(nèi)毒物的排泄。在日本習(xí)慣性使用，但臨床效果尚不十分明確，且易出現(xiàn)補(bǔ)液不足造成腎功能不全，或補(bǔ)液過(guò)速出現(xiàn)心功能不全、腦水腫、肺水腫等合并癥。使用過(guò)程中藥慎重且監(jiān)測(cè)。方法：尿量250-500ml/h為目標(biāo)，脫水時(shí)給予乳酸林格氏液或生理鹽水與5%葡萄糖的等量混合液500-1000ml/30分鐘-1小時(shí)輸入。第19頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）血液凈化治療。目前，血液凈化治療對(duì)急性中毒臨床轉(zhuǎn)歸尚無(wú)明確的循證依據(jù)。但也有不少文獻(xiàn)報(bào)道，此治療手段可縮短療程，減輕病人痛苦，減少解毒劑的用量。在我院的臨床實(shí)踐中，對(duì)于急性中毒，早期使用，療效較好；后期使用，療效較差。但還沒(méi)有足夠的臨床資料表明，可以提高搶救成功率。為此，建議對(duì)于重癥急性中毒，應(yīng)及早使用，不要等出現(xiàn)血小板下降、凝血功能異常后而失去采取血液凈化治療的機(jī)會(huì)。第20頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

血液凈化包括：血液透析（HD），血液濾過(guò)（HF），血液灌流（HP），血液透析濾過(guò)（HDF），血漿置換（PE）。根據(jù)毒物理化特性選擇最適合的方法。血液凈化的療效受毒物動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響因素：蛋白結(jié)合率小、分布容積小、體內(nèi)再分布少（低脂溶性）、內(nèi)源性清除率小。對(duì)于能被活性炭吸附的毒物，血液灌流優(yōu)于血液透析；對(duì)于小分子水溶性毒物，血液透析優(yōu)于血液灌流。第21頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四六、重視病情評(píng)估并及時(shí)與患者家屬溝通。

在接診中毒患者時(shí)要評(píng)估目前患者的情況，可能出現(xiàn)的結(jié)果，要給家屬講清楚。特別是來(lái)時(shí)患者表現(xiàn)良好，如百草枯中毒。如果當(dāng)時(shí)對(duì)患者家屬講可能救不到，雖然很難接受，但必須交待清楚。在治療中，要重視各臟器功能的監(jiān)測(cè)，療效的觀察，病情的進(jìn)展等，做到心中有數(shù)。特別要注意假愈期，如毒蕈中毒。第22頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

七、重視對(duì)癥支持治療。

急性中毒救治中，基本治療固然重要，但對(duì)癥支持治療也不可忽視，重點(diǎn)是呼吸管理，循環(huán)管理，體溫管理，驚厥（抽搐）管理。急性中毒重癥患者，50-60%出現(xiàn)吸入性肺炎，因此，對(duì)于重癥患者要注意氣道保護(hù)，在條件允許情況下，及早行肺部CT檢查，診斷吸入性肺炎，盡早行床旁支氣管肺泡灌洗并加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用。第23頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，