梁正宏護(hù)理查房

胸腔閉式引流護(hù)理查房

5月護(hù)理查房簡(jiǎn)要病史

03床，梁正宏，男性，59歲，漢族，因“左胸外傷難過(guò)48小時(shí)”于2015-04-27入院?，F(xiàn)病史：患者于入院前48小時(shí)不慎跌傷致左胸外傷，傷后即感胸部難過(guò)，深呼吸時(shí)癥狀加重，速被送至入院，擬以“左3~7肋骨骨折”入院既往史：糖尿病10年余過(guò)敏史：無(wú)家族史：無(wú)煙酒史：無(wú)飲酒吸煙嗜好。入院評(píng)估：T:36.3℃，P72次/分，R20次/分，BP118/72mmHg,跌倒墜床評(píng)分2分，難過(guò)數(shù)字評(píng)分1分，Braden評(píng)分17分，Barthel評(píng)分90分。?？茽顩r：神志清晰，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，兩肺活動(dòng)度正常，左胸有壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)（+），可們及骨檫感，雙側(cè)語(yǔ)顫稍不對(duì)稱，無(wú)皮下捻發(fā)感，雙肺叩清音，左肺呼吸音略低，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音，未及胸膜摩擦音。左胸壁有長(zhǎng)30cm擦傷、滲血。相關(guān)試驗(yàn)室檢查胸部X線（2015-04-25）：左側(cè)第3~7肋骨骨折大生化檢測(cè)全套（04-28）：白/球比：1.14

載脂蛋白B：0.62g/L載脂蛋白A1:1.15g/L

葡萄糖：19.55mmol/L血沉：90mm/60min疾病相關(guān)治療1.局部點(diǎn)眼：可樂(lè)必妥、典必殊、美多麗、阿托品等2.全身用藥：穩(wěn)可信、韋迪，二甲雙胍3.球旁注射：利多卡因1ml+妥布霉素40mg+地塞米松5mg護(hù)理診斷1.感知變更：視力下降與眼內(nèi)感染有關(guān)2.難過(guò)：與炎癥反應(yīng)有關(guān)3.恐驚：與擔(dān)憂預(yù)后及視力是否復(fù)原有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜脫離5.學(xué)問(wèn)缺乏：缺乏眼內(nèi)炎疾病的相關(guān)學(xué)問(wèn)6.自理實(shí)力下降：與感染后視力下降有關(guān)7.舒適的變更：與疾病難過(guò)有關(guān)8.有受傷的緊急與視力障礙有關(guān)9.康復(fù)學(xué)問(wèn)缺乏

感知變更：視力下降與眼內(nèi)感染有關(guān)（14-11-25）

護(hù)理目標(biāo)：患者主訴視力稍復(fù)原護(hù)理措施：1.定時(shí)測(cè)量體溫，留意視察體溫的動(dòng)態(tài)變更。2.遵醫(yī)囑賜予激素，消炎等藥物治療。3.指導(dǎo)患者進(jìn)糖尿病優(yōu)質(zhì)蛋白清淡低鹽飲食4.遵醫(yī)囑予以點(diǎn)眼治療5.主動(dòng)遵醫(yī)囑予以Q12h的消炎治療，保持相應(yīng)的血藥濃度。5.監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及生命體征6.保持病房安靜，削減不良刺激，保證病人充分休息護(hù)理評(píng)價(jià)：患者訴能模糊視物（14-11-27）難過(guò)：與炎癥反應(yīng)有關(guān)（14-11-25）

護(hù)理目標(biāo)：患者主訴難過(guò)緩解護(hù)理措施：1.為患者供應(yīng)舒適安靜的休息環(huán)境。2.告知患者眼內(nèi)注藥后的留意事項(xiàng)，如難過(guò)持續(xù)加劇，剛好匯報(bào)醫(yī)生，并予以相應(yīng)處理。3.通過(guò)參與有愛好的活動(dòng)，如閑聊、聽音樂(lè)等，分散患者對(duì)難過(guò)的留意力，以減輕難過(guò)。4.敬重并接受患者對(duì)難過(guò)的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。5.予患者難過(guò)數(shù)字評(píng)分3分，并評(píng)估難過(guò)的特點(diǎn)，如持續(xù)時(shí)間，性質(zhì)。6.各種檢查操作動(dòng)作輕，避開加重患者難過(guò)。7.必要時(shí)遵醫(yī)囑賜予止痛劑。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者訴難過(guò)緩解，予難過(guò)數(shù)字評(píng)分1分（14-11-26）恐驚：與擔(dān)憂預(yù)后及視力是否復(fù)原有關(guān)（14-11-25）

護(hù)理目標(biāo)：患者復(fù)原治療信念護(hù)理措施：1.熱忱接待患者，做好耐性細(xì)致的心理疏導(dǎo)工作。2.指導(dǎo)患者限制心情，消退焦慮心理。3.介紹科室力氣，使患者堅(jiān)決信念。4.術(shù)前做好患者及家屬的說(shuō)明工作，使其了解到該病的治療愈合過(guò)程5.強(qiáng)調(diào)術(shù)后可能出現(xiàn)的眼部不適，解除患者將來(lái)不必要的驚惶和疑慮。6.囑家屬在旁陪護(hù)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者治療信念增加，恐驚心理緩解（14-11-27）潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜脫離（14-11-26）

護(hù)理目標(biāo)：避開并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施：1.剛好遵醫(yī)囑予以相應(yīng)治療2.嚴(yán)密視察病情變更和生命體征，了解病人全身狀況，剛好發(fā)覺(jué)并發(fā)癥先兆3.嚴(yán)格按醫(yī)囑與局部及全身用藥，視察效果及副作用4.病情變更剛好匯報(bào)醫(yī)生，予以相應(yīng)的處理，降低并發(fā)癥的可能5.告知患者飲食清淡富養(yǎng)分，保持通便。6.指導(dǎo)患者臥床休息，家屬陪護(hù)。7.患者左右眼的眼藥水予以區(qū)分，防止交叉感染引起并發(fā)癥。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者暫未發(fā)生并發(fā)癥（14-11-29）學(xué)問(wèn)缺乏：缺乏眼內(nèi)炎疾病的相關(guān)學(xué)問(wèn)（14-11-27）

護(hù)理目標(biāo)：了解疾病相關(guān)學(xué)問(wèn)護(hù)理措施：1.針對(duì)患者疾病病程，予以對(duì)應(yīng)的學(xué)問(wèn)宣教2.對(duì)患者即將實(shí)施的手術(shù)予以術(shù)前宣教及相關(guān)學(xué)問(wèn)的告知3.術(shù)后患者予以?？菩g(shù)后指導(dǎo)，避開揉眼及術(shù)后相關(guān)體位的變更4.指導(dǎo)患者做相關(guān)檢查的必要性及留意事項(xiàng)5.告知患者疾病相關(guān)康復(fù)學(xué)問(wèn)

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者了解疾病相關(guān)學(xué)問(wèn)（14-11-29）自理實(shí)力下降：與感染后視力下降有關(guān)（14-11-27）

護(hù)理目標(biāo)：患者生活須要得到滿足。護(hù)理措施：1.將呼叫器置于患者伸手可及處，并教會(huì)運(yùn)用呼叫器的方法。2.按時(shí)巡察病房，剛好發(fā)覺(jué)患者所需并主動(dòng)幫助處理。3.將生活用品按患者便利的原則擺放。4.對(duì)患者行Barthel評(píng)分90分、跌倒墜床評(píng)分1分，Braden評(píng)分23分，并予相應(yīng)的生活幫助。5.指導(dǎo)家屬留陪。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者自理實(shí)力增加（14-11-29）舒適的變更：與疾病難過(guò)有關(guān)（14-11-27）護(hù)理目標(biāo)：患者自感舒適護(hù)理措施：1.指導(dǎo)患者舒適的臥位的方法。2.為患者供應(yīng)臥位墊。3.保持床單元整齊干燥，剛好更換干凈衣褲。4.保持適宜的室內(nèi)溫度。5.囑家屬在旁陪護(hù)。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者舒適感增加（14-11-29）有受傷的緊急：與視力障礙有關(guān)（14-11-27）

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生受傷。護(hù)理措施：1.臥床休息，指導(dǎo)家屬留陪。2.予患者跌倒墜床評(píng)分1分，指導(dǎo)患者起床動(dòng)作緩慢，穿防滑鞋。3.教會(huì)患者運(yùn)用呼叫器及防護(hù)欄的方法，予拉起防護(hù)欄疼惜，告知緊急呼叫器的運(yùn)用方法。4.按時(shí)巡察病房，剛好發(fā)覺(jué)平安隱患并剛好處理。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生受傷（14-11-30）康復(fù)學(xué)問(wèn)缺乏（2014-11-30）護(hù)理目標(biāo)：患者能知曉疾病相關(guān)康復(fù)護(hù)理學(xué)問(wèn)。護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑精確按時(shí)點(diǎn)眼藥水，不自行減藥。2.阿托品等毒性藥用藥后壓迫淚囊3分鐘，告知其面色潮紅、心悸、視物模糊、口干等癥狀為其用藥反應(yīng)，不必驚恐，一般短時(shí)后會(huì)自行復(fù)原。3.檢測(cè)眼壓，血壓、血糖等。4.飲食清淡富養(yǎng)分，保持通便。5.告知患者疾病相關(guān)的康復(fù)學(xué)問(wèn)。6.了解疾病并發(fā)癥，警惕并發(fā)癥的可能。7.告知患者預(yù)防交感性眼炎的相關(guān)學(xué)問(wèn)，并區(qū)分左右眼眼藥水，做好標(biāo)記，避開串點(diǎn)。7.留意休息，少用眼，外出需做眼部防護(hù)。8.留意衛(wèi)生，防止疾病誘發(fā)因素。9.保持心情穩(wěn)定，主動(dòng)治療。10.留意節(jié)氣變更，剛好增加衣物，謹(jǐn)防感冒感染。

疾病相關(guān)學(xué)問(wèn)17最優(yōu)秀的人才不確定是最合適的核心競(jìng)爭(zhēng)力確定人才類型131.眼內(nèi)炎—指葡萄膜、視網(wǎng)膜、玻璃體、房水均受炎癥波及的眼內(nèi)炎癥性疾病。2.若醫(yī)治不剛好，炎癥向鞏膜、眼外筋膜和眶組織發(fā)展，稱為“全眼球炎”。

一.眼內(nèi)炎的概念概念18最優(yōu)秀的人才不確定是最合適的核心競(jìng)爭(zhēng)力確定人才類型13

一.眼內(nèi)炎的概念全眼球炎19最優(yōu)秀的人才不確定是最合適的核心競(jìng)爭(zhēng)力確定人才類型133.若炎癥侵及顱內(nèi)，則可引起危及生命的海綿竇血栓形成及化膿性腦膜炎。因此是眼科急診救治的主要病種之一

一.眼內(nèi)炎的概念概念20最優(yōu)秀的人才不確定是最合適的核心競(jìng)爭(zhēng)力確定人才類型13

二、急救治療致病菌主要：細(xì)菌和真菌。更常見病因21最優(yōu)秀的人才不確定是最合適的核心競(jìng)爭(zhēng)力確定人才類型13

二、急救治療外源性：外傷或內(nèi)眼手術(shù)史，并且有確定潛藏期。內(nèi)源性：致病菌經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移至眼內(nèi)。感染途徑22最優(yōu)秀的人才不確定是最合適的核心競(jìng)爭(zhēng)力確定人才類型13

二、急救治療眼紅腫、痛、畏光流淚、視力急劇減退臨床表現(xiàn)想一想什么是第一位？23核心競(jìng)爭(zhēng)力確定人才類型13二、急救治療第一步：病原診斷涂片培育24細(xì)菌培育基心13二、急救治療第一步：病原診斷涂片2513二、急救治療第一步：病原診斷涂片1、能快速推斷細(xì)菌或真菌，并能大致區(qū)分革蘭陽(yáng)性或陰性菌，球菌或桿菌。2、培育需3~7天才有結(jié)果，優(yōu)點(diǎn)是能確定菌種。26最優(yōu)秀的人才不確定是最合適的核心競(jìng)爭(zhēng)力確定人才類型13

二、急救治療細(xì)菌生長(zhǎng)真菌生長(zhǎng)2713二、急救治療其次步：幫助檢查幫助診斷雙眼彩超檢查1、能了解玻璃體混濁的程度和部位，有無(wú)視網(wǎng)膜脫離，以及有無(wú)球壁或球后膿腫。2、強(qiáng)調(diào)整個(gè)病程中動(dòng)態(tài)的超聲檢查可駕馭病情的發(fā)展，有助于對(duì)治療效果和預(yù)后作出推斷。治療原則：依據(jù)藥敏結(jié)果或閱歷用藥立刻運(yùn)用抗菌藥物。二、急救治療2913二、急救治療第三步：治療-藥物與手術(shù)治療手術(shù)治療玻璃體切除術(shù)眼內(nèi)照明眼內(nèi)灌注玻璃體咬切頭3013二、急救治療第三步：治療-藥物與手術(shù)治療玻璃體切除術(shù)通過(guò)玻璃體切割，可以除去大部分感染菌及毒素；而且可以干脆自玻璃體采集標(biāo)本，進(jìn)行微生物檢查。三、玻璃體打藥及手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理患病后視覺(jué)障礙,缺乏對(duì)疾病的相識(shí)和了解,表現(xiàn)出了極大的焦慮,擔(dān)憂手術(shù)失敗和并發(fā)癥,患者甚至對(duì)手術(shù)不放心,出現(xiàn)心情低落、意志消沉。護(hù)士除關(guān)切患者外,應(yīng)向患者介紹專家們反復(fù)探討,確定的手術(shù)方案,并說(shuō)明親密協(xié)作治療、護(hù)理的重要性,使患者對(duì)病情有所了解,解除焦慮、壓抑的不良心理。2.特殊檢查護(hù)理術(shù)前需具體詢問(wèn)病史，了解心、肝、肺、腎等重要臟器功能，對(duì)老年人尤其留意限制血壓和血糖水平；做好眼科B超，放瞳三面鏡及干脆、間接檢眼鏡具體查眼底。指導(dǎo)患者張口呼吸或舌尖頂上額，做吞咽動(dòng)作限制咳嗽和噴嚏以防引起術(shù)中術(shù)后眼內(nèi)出血刀口裂開。眼內(nèi)壓增高，訓(xùn)練患者眼球向各個(gè)方向凝視的實(shí)力。三、玻璃體打藥及手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理1.體位護(hù)理由于玻璃體切割手術(shù)中易發(fā)生出血,如術(shù)中切斷了玻璃體內(nèi)新血管,牽拉、損傷視網(wǎng)膜血管,傷及虹膜根部及虹膜切口處。術(shù)眼包扎,頭后仰或半臥位,使血液沉積于下方視網(wǎng)膜表面,防止眼球過(guò)度活動(dòng),以利血液吸取,削減對(duì)視力的影響。2.感染的護(hù)理玻璃體切割手術(shù)是一種內(nèi)眼手術(shù),手術(shù)操作困難,術(shù)中手段特殊,傷口在術(shù)中暴露時(shí)間長(zhǎng),所以增加了感染的發(fā)生率,護(hù)理上應(yīng)保持傷口敷料的干燥、清潔,親密視察體溫的變更,再加上外傷的眼內(nèi)感染,在運(yùn)用抗生素時(shí)必需依據(jù)藥物的半衰期,按時(shí)、按量運(yùn)用。必要時(shí)做眼內(nèi)分泌物培育和藥敏試驗(yàn)。在點(diǎn)眼藥水時(shí)留意健眼和患眼的隔離,患者和患者的隔離,預(yù)防交叉感染。3.眼內(nèi)出血或傷口裂開護(hù)理玻璃體切割術(shù)后早期眼壓偏高,眼內(nèi)血管呈收縮狀態(tài),隨著創(chuàng)口的愈合,氣體的吸取眼壓降低,眼內(nèi)血管反射性的擴(kuò)張,此時(shí)可因咳嗽、便秘等緣由導(dǎo)致眼內(nèi)血管裂開出血。應(yīng)囑患者保持大便通暢、勿大聲講話、談笑,按時(shí)服用降壓藥,遇感冒咳嗽、打噴嚏時(shí)用舌尖頂住硬腭或手指卡住人中穴,避開由此而引起的眼內(nèi)出血或傷口裂開。三、玻璃體打藥及手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理4.難過(guò)與眼壓的視察創(chuàng)口難過(guò)常發(fā)生于術(shù)后2d內(nèi)。氣體膨脹高峰全氟丙烷(C3F8)在術(shù)后24~48h,如眼壓增高,眼痛猛烈,毛果蕓香堿滴眼液5~10min一次,好轉(zhuǎn)減量,乙酰唑胺滴眼液2次/d,同時(shí)隨時(shí)視察,耐性詢問(wèn)患者難過(guò),留意面部表情剛好指測(cè)眼壓和光感。在裂隙燈下視察角膜是否透亮、混濁,有無(wú)眼壓高引起角膜水腫。持續(xù)的高眼壓可造成視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈堵塞,導(dǎo)致失明。高眼壓且光感消逝應(yīng)立刻報(bào)告醫(yī)師,遵