拖拉機和聯(lián)合收割機駕駛?cè)松眢w條件證明_第1頁
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拖拉機和聯(lián)合收割機駕駛?cè)松眢w條件證明申 請 人 填 報 事 項申 請 人 信 息姓名性別出生日期國籍身份證 明名稱號碼（照片）住址聯(lián)系 電話移動電話檔案 編號固定電話現(xiàn)準駕機型代號 G1 G2 K1 K2 L R S申 告 事 項本人如實申告具有不具有 下列疾病或者情況：器質(zhì)性心臟病精神病癲癇癡呆美尼爾氏癥影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛眩暈癥疾病癔 病3年內(nèi)有吸食、注射毒品行為或者解除強制隔離震顫麻痹戒毒措施未滿3年，或者長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除上述申告為本人真實情況和真實意思表示，如果不屬實本人自愿承擔相應的法律責任。醫(yī)療機構填寫事項身高（cm）辨色力紅綠色盲： 有無（醫(yī)療機構章）年 月日視力左眼：是否矯正是否右眼：是否矯正是否聽力左耳：軀干和頸部運動功能障礙： 有無右耳：上肢左上肢：下肢左下肢：右上肢：右下肢：拖拉機和聯(lián)合收割機駕駛?cè)松眢w條件證明自出具之日起6個月內(nèi)有效。申請人簽字：年月日醫(yī)生簽字：年月日

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