第2章-精神疾病基礎知識(第2版)

知覺障礙錯覺指對具體客觀存在的事物的整體屬性的錯誤感知（對客觀事物歪曲的知覺）?；糜X指無客觀事物作用于感覺器官而出現(xiàn)的類感知覺（是一種虛幻的知覺體驗）。感知綜合障礙病人對客觀事物（或自身）的知覺是正常的，但對其個別屬性的感知發(fā)生障礙。

幻覺與錯覺、感知覺綜合障礙的區(qū)分：幻覺幻聽：病人聽到各種不同種類和不同性質的但實際并不存在的聲音。是臨床最常見的、且具有診斷意義的幻覺。主要是語言性幻聽?；靡暎簝热葚S富多樣，形象可清晰、顯明和具體，有時比較模糊?；眯幔翰∪寺劦江h(huán)境中或體內有難聞的氣味。幻味：病人嘗到食物中有某種特殊的或驚異的味道。幻觸：病人感到皮膚上有麻木感、蟲爬感、電擊感等內臟性幻覺：病人感到軀體某部位或內臟有異樣的感覺（性質很明確，部位很具體）?；寐牱愿佬曰寐牐悍愿啦∪俗瞿呈?，病人往往無法違背而執(zhí)行。評論性幻聽：幾個聲音在評論病人，有謾罵、指責、威逼、諷刺等。爭論性幻聽：幾個聲音在爭論且爭論的內容以病人為中心，其中有的在揭露病人的錯誤，有的則為病人辯護。感

知

綜

合

障

礙視物變形癥：病人對外界客觀事物的大小、形態(tài)、體積等發(fā)生變更?？臻g知覺障礙：病人感到四周環(huán)境和事物的距離發(fā)生了變更。非真實感：病人感到四周環(huán)境和事物變得模糊不清、不顯明、不真實。體形障礙（窺鏡征）：病人對自己的軀體或個別部分感到發(fā)生了變更。感知綜合障礙

思維是人腦對現(xiàn)實概括的、間接的反映，是人類特有的相識活動的最高形式。具有連貫性、目的性、邏輯性、和實踐性。思維是用概念、推斷（句）和推理的形式并以語言為工具的。三、思維障礙思維障礙

思維過程障礙：主要表現(xiàn)為聯(lián)想速度與聯(lián)想途徑的變更。

思維形式障礙：主要表現(xiàn)為概念的運用、推斷、推理方面的邏輯紊亂

思維內容障礙：主要表現(xiàn)為思維表達的內容明顯違反客觀現(xiàn)實。（一）過程障礙聯(lián)想奔逸（思維奔逸）：思維活動量的增多和轉變快速。內容豐富生動，與四周現(xiàn)實相關而不荒謬，但內容往往不深刻，給人以信口開河之感?；颊咄霈F(xiàn)音聯(lián)意聯(lián)隨境轉移。聯(lián)想遲緩（思維遲緩）：思維活動顯著緩慢，聯(lián)想困難，思索問題感到困難，反應遲鈍。聯(lián)想貧乏（思維貧乏）：思維內容空虛，概念和詞匯貧乏，對一般詢問往往無明確應答反應。[病例]男，28歲，臨床診斷為躁狂癥。醫(yī)生幾乎無法打斷他的話，問他姓什么，他答：“姓王，大王的王，王者之氣，氣沖霄漢直搗黃龍，揚子榮打虎上山，（唱）唱不上去了，老了，夕陽無限好，只是近黃昏?；杌璩脸粒橐鍪菒矍榈膲災?，醫(yī)生你結婚了吧，我猜你老婆確定很美麗，就像你的這條領帶一樣，是她送的還是情人送的？（伸手摸醫(yī)生的領帶）咦？外面什么聲音，我去看看……”病理性贅述：聯(lián)想過程迂回曲折，過分的具體，拘泥于細微環(huán)節(jié)，特點是“拖泥帶水”常伴行為也拘泥于細微環(huán)節(jié)。聯(lián)想松弛或散漫：指每句話都通順，結構完態(tài)，可理解，但段與段之間缺乏內在聯(lián)系，因此其主題和用意不簡潔理解，交談困難。裂開性思維：每個句子的語法正確，能理解其意，但句與句之間缺乏內在意義上的聯(lián)系。聯(lián)

想

障

礙思維中斷：無意識障礙、無外界干擾的前提下，話說半句，突然中斷，停頓片刻再開口已換了別的內容。強制性思維（思維云集）：腦中涌現(xiàn)大量的雜亂無章的聯(lián)想，不受病人意愿的支配，往往突然出現(xiàn)，快速消逝，但內容是病人自己的，患者欲罷不能的感受不明顯。思維插入：病人認為頭腦中某些思想不是自己的，是別人強加于他的，即腦子里插入了別人的思想。（二）思維形式障礙象征性思維：將一個具體概念與抽象概念混淆，但二者間有某種聯(lián)系。不經說明旁人無法理解。語詞新作：病人自創(chuàng)符號、圖形、文字并賜予特殊意義，不經病人說明旁人無法理解。邏輯倒錯性思維：主要為推理錯誤，離奇怪異，不行理解，甚至因果倒置。（三）思維內容障礙妄想：是一種在病理基礎上產生的歪曲的信念、病態(tài)的推理和推斷。它雖不符合客觀現(xiàn)實，也不符合所受的教化水平，但病人對此堅信不移，無法勸服，也不能以親身體驗和經驗加以訂正。（1）妄想是一種堅信不移、不接受事實與理性的訂正的思想；（2）妄想的內容與自我有關；（3）妄想的內容是個人所獨有的；按發(fā)生的背景分類原發(fā)性妄想：是一種干脆的，突然發(fā)生的，找不到任何心理過程上的緣由的妄想。如患者出門望見一條狗、電視上望見主持人等突然認為每種特殊意義的事情將要發(fā)生等。繼發(fā)性妄想：指繼發(fā)于其它心理過程障礙的妄想。如患者先有幻聽，聽人爭論后產生被害妄想。按妄想的內容分類夸大妄想：多發(fā)生在心情高漲的背景上，內容常因時間、環(huán)境、病人的文化水平和經驗而有很大不同。如認為自已是國家主席、獨創(chuàng)家、科學家，擁有至高無上的權力，有不計其數(shù)的財產等。被害妄想：病人無中生有地堅信四周某些人或某些集團，對他進行不利活動，進行打擊，陷害，謀害，破壞，可出現(xiàn)拒食，拒藥，沖動。自罪妄想：病人無中生有地堅信由于自己的貪污、受賄、玩忽職守等不良行為，給國家、單位造成不行挽回的損失，犯下了不行饒恕的罪行，但又說不出犯罪的具體內容與經過。[病例]女，34歲，認為自己被國家平安部門考察多年，電視里和報紙上常常發(fā)布對她的考察結果，比如外交部發(fā)言人換成女性，是在示意她可能成為國家平安部第一任女部長。有次看電視時突然說：“考察快結束了，因為中心公布了女性干部的比例?！卑赐氲膬热莘诸惐欢聪じ校翰∪苏J為內心所想的事，未經語言文字表達就被別人知道了，但是說不出是怎樣被知道的。關系妄想：病人把四周環(huán)境中一些實際與他無關的現(xiàn)象，認為與他本人有關。影響妄想：病人認為自己的精神活動均受外力的干擾、限制、支配、操縱，產生種種不舒適的感覺。病人往往說明為受某種儀器的影響。鐘情妄想、嫉妒妄想、疑病妄想留意（attention）是心理活動對確定對象的指向和集中。是一種有選擇地加工某些刺激而忽視其他刺激的心理傾向。指向性和集中性是留意的兩個基本特征。留意的指向性：是指心理活動有選擇的反映確定的對象，而離開其余的對象。留意的集中性：是指心理活動停留在被選擇對象上的強度和驚惶度，他們是心里活動離開一切無關的事物，并且抑制多余的活動。三、留意及留意障礙留意一方面受外界刺激性質的影響，猛烈的、新異的、多變的刺激易于引起留意，而重復的、雷同的刺激，或新異刺激產生了習慣性適應后，便不再引起留意；另一方面，留意受到個體的欲望、心境、愛好、身體健康狀況與疲憊程度的影響。下面圖形中，你先留意到的是哪個圓？課堂試驗:留意的動搖請凝視右圖3分鐘,在凝視時請不要把它想象成任何實際物體注意的動搖留意障礙留意增加：指在某些精神病狀態(tài)下，患者特殊易于留意某種事物，關系妄想患者。留意減弱：無意留意及有意留意的興奮性減弱，或為留意的松懈（留意遲鈍），神經衰弱留意渙散：指有意留意不集中。留意轉移：無意留意的興奮性增加，但留意力不能許久，留意對象不斷轉換。正常人的記憶依據保持的時間可分為：瞬間記憶（30秒以內）短時記憶（30秒---數(shù)周）長時記憶四、記憶障礙記憶：是以往事物閱歷在頭腦中的重現(xiàn)。以往事物閱歷包括感知過的映象、思索過的問題、體驗過的心情與練習過的動作。

識記

保持

回憶（再生）

認知（再認）識記：是指對學習材料進行編碼、組織并儲存在記憶系統(tǒng)中。保持：是指對學習過的事物在腦中保留確定時間再認和回憶和對記憶的信息提取的形式。再認：是指當感知過的事物重新出現(xiàn)在眼前時，能夠識別出來?；貞洠菏侵敢迅兄^的事物不在眼前時，仍舊重新回想起來。手札情緣-老年癡呆、記憶障礙記憶障礙形式記憶增加：是一種病理的記憶增加。記憶減退：主要表現(xiàn)為認知的障礙。遺忘：指記憶的丟失。部分丟失、完全丟失[病例]女，48歲，某晚丈夫在睡夢中突發(fā)心肌梗塞而死亡，患者晨起上班，直到下班回家才發(fā)覺丈夫已亡。在喪事料理過程中受到夫家責難甚至懷疑謀殺。丈夫火化后，患者起先否認丈夫死亡的事實，對喪事料理過程一概不能回憶，稱丈夫已經出國，前段時間自己始終在為他整理出國的衣物等。3個月后在某次催眠治療結束后，漸漸復原全部記憶。錯構癥：是記憶的錯誤。對過去實際經驗的事物，在時間、地點、情節(jié)上有回憶的錯誤，張冠李戴，往往將遠事近移。虛構癥：是在嚴峻記憶損害的基礎上，患者被要求回憶往事時，為擺脫窘境，以隨意想出來的內容來填補空白，易受示意影響。順行性遺忘：即回憶不起疾病發(fā)生以后一段時間內所經驗的事務。逆行性遺忘：即回憶不起疾病發(fā)生以前某一段時間的事務。心因性遺忘（選擇性遺忘）：病人在應激或經驗創(chuàng)傷性生活事務后，對某一特定的情境或創(chuàng)傷性情境的遺忘，而與此無關的記憶則保持相對完好。進行性遺忘：主要見于老年性癡呆，其影響較大的不是干脆的識記和保存，而是再認和回憶，即病人除有遺忘外，同時伴有日益加重的癡呆和淡漠。

五、智能障礙發(fā)育停滯或退化而導致的智力變更。先天性的精神發(fā)育不全（精神發(fā)育遲滯）：由于各種致病因素，導致大腦發(fā)育不良或受阻礙，智能的發(fā)育停留在確定階段，隨著年齡的增長，患兒的智力發(fā)育及社會適應實力未達到同齡兒童水平。后天性的的繼發(fā)性癡呆（癡呆）：智能一度獲得充分發(fā)展之后，由于疾病的損害而造成退化的現(xiàn)象?？煞譃椋喝嫘浴⒉糠中浴⒓傩园V呆。假性癡呆：是一種功能性的，可逆的，短暫的類癡呆狀態(tài)，是大腦功能普遍處于抑制狀態(tài)的表現(xiàn)。

童樣癡呆：病人的言行舉止全部模擬幼兒，呀呀學語、吸吮手指，以幼童的聲調說話，見人叫叔叔、阿姨。

剛塞爾綜合征：病人以近似的回答為核心癥狀，可伴有定向障礙、意識朦朧與幻覺。抑郁性假性癡呆：心情：較低級的、生物性的、與滿足欲望干脆相關的體驗。情感：較高級的、社會性的、與行為的社會評價相關的體驗。心境：一段時間內持續(xù)性保持的某些心情狀態(tài)。六、情感障礙情感障礙：是情感活動的變態(tài)與失常。如何推斷：情感猛烈程度、持續(xù)時間、與四周環(huán)境是否相符合。心情高漲：心情在一周以上甚至更長時間內持續(xù)增高，增高的程度從輕度開心、興奮到極樂、狂喜或消魂狀態(tài)。往往伴有聯(lián)想奔逸、言語增多。表現(xiàn)歡欣喜悅、輕松開心、興趣盎然、洋洋自意。講話時眉開眼笑、喜笑顏開、表情豐富、生動。易引起四周人的共鳴。心情低落或病理性抑郁：負性心情增加，以持續(xù)的與所境況遇不相稱的心情低落，歷時數(shù)周、數(shù)月甚至更長時間為特征，從興奮不起來、無開心感、悶悶不樂到哀思欲絕，甚至出現(xiàn)木僵狀態(tài)。最重要的特點是病人有丟失感，并伴有思維遲鈍、少言、動作削減，對一切悲觀悲觀，毫無愛好，嚴峻者出現(xiàn)自殺念頭或行為。焦慮：擔憂發(fā)生威逼自身平安和其他不良后果的心境，病人表現(xiàn)為無目的、無對象地擔憂膽怯 ，惶惶不行終日，如有大難臨頭，恐驚：面臨不利或危急境況時的心情反應。作為一個癥狀，有如下特點：1．對確定的、簡潔認別的、目前并無危急的狀況或物體感到恐怖。2．恐怖對象是存在于個體之外的，不是對自身的恐怖。３．病人自覺苦痛，并出現(xiàn)回避行為，以致影響社會功能。[病例]女，16歲，被狗咬后怕狗，膽怯 的對象范圍從大狗到寵物小狗，再到玩具狗，最終發(fā)展到一切與狗有關的事情。聽到小孩學狗叫，她馬上恐驚萬分，呼吸急促，手足冰涼，全身大汗，身體僵直不能挪動。旁人閑聊時提到“狗”，或者她看到“狗”字時，也都馬上發(fā)作恐驚，因為她看到這個字就想到狗咬人。明知這些字不會對她造成危急，但仍舊不能自控。家中嚴禁一切與狗有關的東西，早晨傍晚不敢出門，因為此時常有遛狗的。迫切求治。易激惹：表現(xiàn)為心情反應過于猛烈，耐受性降低。主要為易怒，也包括易悲、易喜。情感倒錯：情感的變更與四周環(huán)境不協(xié)調。心情淡漠：是心情反應的降低，對四周事物不關切，失去愛好，對親人的情感冷淡，即使目睹驚險、凄慘、快樂均麻木不仁。七活動、意志行為障礙活動：是有意識的，表現(xiàn)在行為是有動機有目的的，是依據主觀意志來變更客觀現(xiàn)實的。意志：是一種自覺的、有目的調整自己行為的實力，它與一個人的世界觀、情感、特性等親密相關。意向：與本能如食欲、性欲、防衛(wèi)等有關的活動而言。意志增加：病理性的意志活動增多，多與病態(tài)情感或妄想有關。表現(xiàn)為持續(xù)堅持某些行為，表現(xiàn)出超出一般常人的毅力和決心。意志減退：意志活動顯著削減，對四周一切不感愛好，意志消沉，不愿參與外界活動。意志缺乏：病人對生活毫無所求，隨遇而安，對前途毫無準備，對工作、學習毫無責任感，對外界環(huán)境失去愛好，懶于料理。意向倒錯——意向要求和意志活動違反常理，或與常人的意向相反。行為障礙1.精神運性興奮精神活動增加協(xié)調性：動作協(xié)調有序、有目的性、與現(xiàn)實不脫節(jié)，輕度躁狂狀態(tài)不協(xié)調性2.精神運性抑制精神活動減弱木僵癥：表現(xiàn)為運動的完全抑制。肌張力增高，病人保持一個姿態(tài)僵住不動，靜默無語，不吃不喝，對體內外的任何刺激均無反應?？谙淹饬?，尿液潴留，面部表情呆滯，意識清晰。蠟樣屈曲---病人四肢可被人隨意擺布與某種位置，猶如泥塑、蠟鑄一樣空氣枕頭---把病人頭抬起，則頭部始終保持懸空狀仿照癥狀：病人毫無目的、毫無意義地仿照四周人的動作和言語。重復動作：動作一經起先，則持續(xù)不斷地重復多次?？贪鍎幼鳎翰∪藷o休止地重復做一個特別機械且毫無意義的動作。違拗癥狀：病人對人外來要求的一種無意的、不由自主的對抗。被動違拗：病人對別人的要求一概加以拒絕，不愿履行要求做的事主動違拗：病人對別人的要求做出全然相反的動作。八、意識障礙（1）人格解體病人覺得自己是空虛的、不是屬于自己的、沒有生氣的、不真實的或不存在了。[病例]女，30歲，神經癥。訴說：“我感到不是原來的我，我想盡一切方法希望復原到原來的我，但做不到，因此特別苦痛。更苦惱的是由于我覺得不是原來的自己，我擔憂丈夫也會同樣認為而嫌棄我。我和他說話的時候，感到不是自己和他說話，而是感到自己像旁觀者一樣在看另一個女人和他說話。我吻他的時候，理智上知道是我自己在吻他，卻感受不到是自己在吻他，也感受不到是在表示愛他。夫妻性生活時也如此。萬苦惱萬分，有時卻連苦惱也覺得不是自己的。（2）人格轉換——患者完全否認原來的自身，而代之以另外一種人格。臨床常見一類屬于癔癥分別性癥狀的鬼神附體表現(xiàn)。一般發(fā)作幾小時，意識復原后完全丟失記憶，復原原來的人格。（3）人格交替和雙重人格——前者是同一性意識的障礙，患者在不同時間和地點表現(xiàn)出兩種完全不同的人格，且交替出現(xiàn)。多見于癔癥患者。后者是統(tǒng)一性意識的障礙，患者在同一時間和地點表現(xiàn)為兩種完全不同的人格，多見于精神分裂癥患者。以上兩種癥狀在臨床上并不多見。-人格交替慕容燕慕容嫣東邪西毒九、定向障礙定向力：是指一個人對自身所處的四周環(huán)境、地點、時間、人物和自身狀態(tài)的相識實力。狹義的定向力：是指對四周環(huán)境的相識實力，如時間、地點、空間、人物。定向障礙：對時間、空間和人物的誤認和錯誤定位。自我定向障礙：則病人說不出自己的姓名、性別、年齡、職業(yè)等。與意識障礙的關系？自我意識障礙人格解體-----病人覺得自己是空虛的、不是屬于自己的、沒有生氣的、不真實的或不存在了。人格轉換-----病人否認原來的自身，說自己已變成另外一個人或動物。交替人格------同一病人在不同時間內表現(xiàn)為完全不同的兩種人格。雙重（多重）人格------病人在同一時間內表現(xiàn)為兩種（多種）完全不同的人格。十、自知力病人對自身精神障礙或精神癥狀的相識實力，并能指出既往和現(xiàn)在的表現(xiàn)和體驗中哪些是異樣的表現(xiàn)，能對病態(tài)的表現(xiàn)進行正確的分析和批判。病例1女，38歲，衣著整齊，合作有禮，表情輕松開心，時常高歌，眾病友為之鼓掌喝彩，病人更