醫(yī)療服務(wù)收費價格改革

醫(yī)療服務(wù)收費價格改革

醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員向衛(wèi)生服務(wù)消費者提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)時收取服務(wù)費用的標(biāo)準(zhǔn)，是衛(wèi)生服務(wù)市場中一個最敏感、最活躍而又很難控制的因素。它并非簡單的貨幣收付關(guān)系，而是政府用以調(diào)控醫(yī)療服務(wù)總量和結(jié)構(gòu)，理順醫(yī)患關(guān)系，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，保護(hù)和增進(jìn)人民健康的一個重要手段。因此，建立合理的醫(yī)療服務(wù)收費價格體系是關(guān)系國計民生的一個重大問題。一醫(yī)療收費價格的影響因素醫(yī)療服務(wù)價格是衛(wèi)生市場中最敏感、最活躍的因素，近年來由于多種因素的影響導(dǎo)致了醫(yī)療費用不斷上升，進(jìn)而導(dǎo)致了群眾“看病難、看病貴”。（一）醫(yī)療費用上升的必然性1.人們就醫(yī)要求的提高隨著社會進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活水平的提高，人們對健康的需求不斷增加，除基本的治療需求外，人們越來越注重預(yù)防保健，并對檢查治療的項目的全面性、技術(shù)性及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有更高的要求，這必然導(dǎo)致醫(yī)療費用增加。2.社會總體物價指數(shù)的上升隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，社會總體物價和消費價格呈不斷上升趨勢，這必然引起醫(yī)療價格的提高，進(jìn)而導(dǎo)致就醫(yī)費用的增高。3.疾病譜的變化據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，我國城鄉(xiāng)居民患病率正隨著人口的老年化、城鎮(zhèn)化在持續(xù)增加，疾病負(fù)擔(dān)不斷加重，若排除季節(jié)性影響，據(jù)測算我國2003年患病人次數(shù)比1993年增加了7.3億人次。[1]慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為我國城鄉(xiāng)居民的主導(dǎo)疾??；高血壓、糖尿病和腦血管病已經(jīng)成為城市居民的常見病和多發(fā)病；循環(huán)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)疾病等慢性疾病患病率在農(nóng)村呈現(xiàn)明顯增加趨勢。[1]慢性疾病由于其自身的特點決定了治療周期長、花費多，而這必然引起就醫(yī)費用的加大。4.新技術(shù)、新材料、新設(shè)備的應(yīng)用隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，適用于醫(yī)療領(lǐng)域的新技術(shù)、新材料和新設(shè)備不斷出現(xiàn)，疾病的診斷和治療水平不斷提高，但由于新技術(shù)、新材料和新設(shè)備的技術(shù)含量及購買成本均較高，收費價格自然也較高，這就導(dǎo)致了就醫(yī)費用的增長。（二）影響醫(yī)療費用上升的社會因素1.醫(yī)療保障制度不健全、保障水平比較低現(xiàn)階段在全國范圍內(nèi)醫(yī)療保險體制尚未健全，醫(yī)保覆蓋范圍和層次相對較低，發(fā)展也很不均衡。第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城市人口中享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的占30.2%、公費醫(yī)療者占4.0%、勞保醫(yī)療者占4.6%、購買商業(yè)醫(yī)療保險者占5.6%，沒有任何醫(yī)療保險者占44.8%；在農(nóng)村人口中，參加合作醫(yī)療的占9.5%、各種社會醫(yī)療保險占3.1%、購買商業(yè)醫(yī)療保險占8.3%、沒有任何醫(yī)療保險占79.1%。[2]近幾年，雖然醫(yī)療保障制度不斷健全，但其仍是影響醫(yī)療費用上升的主要因素。2.政府投入比例的降低政府對醫(yī)院投入的增長速度在不斷減緩，政府補助醫(yī)院的增長速度低于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展速度，醫(yī)院經(jīng)費缺口越來越大。醫(yī)院要發(fā)展，服務(wù)水平要提高，醫(yī)療質(zhì)量要上檔次，沒有經(jīng)濟(jì)保證是不行的。因此，醫(yī)院只能靠多提供服務(wù)來獲得發(fā)展需要的經(jīng)費，這必然導(dǎo)致醫(yī)療費用上升，群眾“看病難、看病貴”。3.醫(yī)療定價不合理由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)補償機(jī)制不合理，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政補償比例低，現(xiàn)行的醫(yī)療收費制度中服務(wù)性收費總體上低于成本收費，醫(yī)院技術(shù)人才密集型特點又造成了醫(yī)院支出較大，因此醫(yī)院為了求生存、求發(fā)展，很容易通過誘導(dǎo)需求來使醫(yī)院增加收入，從而加重了病人負(fù)擔(dān)。另外，在醫(yī)療糾紛處理中出現(xiàn)舉證責(zé)任倒置，也使得各醫(yī)院倍加小心，為了留下書面證據(jù)而在治療流程上增加相關(guān)的化驗檢查項目。[3]4.藥品及衛(wèi)生材料的虛高定價近年來，因藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)過多、過濫，藥品生產(chǎn)企業(yè)及藥品質(zhì)量的參差不齊，致使藥品生產(chǎn)在低水平上重復(fù)建設(shè)，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致市場混亂和惡性競爭，造成了藥品銷售的虛高定價和大回扣現(xiàn)象，直接推動藥費的過快上漲。正如原衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所所長蔡仁華教授所說：“層層加價，每個環(huán)節(jié)都有利益？這種定價制度的客觀結(jié)果就是刺激了流通環(huán)節(jié)層層摻水，層層讓利”。雖然國家先后采取了多種措施來降低藥品價格，但藥品銷售價格與其實際價值之間仍有較大差距。另外，由于進(jìn)口高質(zhì)耗材、一次性衛(wèi)生材料等在定價上沒有統(tǒng)一參照標(biāo)準(zhǔn)，在使用上缺乏規(guī)范化管理和有效監(jiān)管，導(dǎo)致部分醫(yī)院過度使用，這也增加了患者的不合理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療費用上升。[4]5.政府監(jiān)管不到位及醫(yī)院本身粗獷的管理方式目前，我國醫(yī)院的發(fā)展是靠增人員、增設(shè)備、增床位擴(kuò)大規(guī)模的外延擴(kuò)展，而不是靠加強管理、降低成本和提高效率的內(nèi)涵式發(fā)展。由于醫(yī)院本身粗獷的管理方式，使得公立醫(yī)院機(jī)制僵化、效率低下、運行成本居高不下，加之醫(yī)院存在的收費管理不嚴(yán)及個別的錯收費、亂收費、多收費現(xiàn)象的發(fā)生，還有對“紅包”、回扣的治理措施不力，也無形中加重了病人負(fù)擔(dān)。二醫(yī)療收費價格改革的歷史醫(yī)療收費制度是醫(yī)療衛(wèi)生體制內(nèi)一項重要的經(jīng)濟(jì)制度，要運用經(jīng)濟(jì)手段管理醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，必然要求制定合理有效的醫(yī)療收費制度。[5]而在我國醫(yī)療衛(wèi)生公共領(lǐng)域，政府作為公共權(quán)力的代理人，是醫(yī)療收費制度的制定者，因此，醫(yī)療收費制度的變遷反映了我國政府對于醫(yī)療收費問題的態(tài)度和行動的變遷過程。從政策的角度看，政府對醫(yī)療收費問題的反應(yīng)可以大致分為以下3個階段。[5]第一階段：強調(diào)醫(yī)療福利性的“降”收費階段（1949～1978年）。在傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟(jì)時期，一方面政府非常注重醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會福利性，將醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)一再降低；另一方面政府這一舉措給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了嚴(yán)重?fù)p失，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。第二階段：重視經(jīng)濟(jì)效益的“升”收費階段（1979～1996年）。計劃經(jīng)濟(jì)時期醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)過低帶來的種種問題，如醫(yī)院虧損嚴(yán)重、醫(yī)療水平低下等，在我國進(jìn)入經(jīng)濟(jì)體制改革的社會大發(fā)展時期，成為突出的亟待解決的社會問題。1979年衛(wèi)生部長錢信忠提出“衛(wèi)生部門也要按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事”，成為啟動中國醫(yī)療體制改革的第一句話；緊接著衛(wèi)生部等3部委當(dāng)年聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點工作的通知》；此后，衛(wèi)生部又開展“五定一獎”，并且開始嘗試對醫(yī)院“定額補助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎懲”，把黑龍江、吉林、山東、河北、浙江等地的5所醫(yī)院列為“示范”。這些措施表明中央政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行方式和目標(biāo)有了態(tài)度上的轉(zhuǎn)變，不再一味強調(diào)醫(yī)院的社會福利性，轉(zhuǎn)而把發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益作為改革的重點目標(biāo)。醫(yī)療收費制度改革也因此成為改革的重點。1990年中央下發(fā)了兩份涉及清理整頓醫(yī)療收費的文件，一是《關(guān)于清理公安、工商、城建、勞動、衛(wèi)生等5個部門行政、事業(yè)性的收費通知》，二是《中共中央、國務(wù)院關(guān)于堅決制止亂收費、亂罰款和各種攤派的決定》。從制度的內(nèi)容上看，這次制度調(diào)整是對1980年代制度目標(biāo)的修正，即由過分強調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益向經(jīng)濟(jì)效益、社會效益同等兼顧方向推進(jìn)。由此可見，1990年代初政府對醫(yī)療收費制度的改革偏向抓醫(yī)療服務(wù)收費管理，重點整治那些因1980年代過分重視醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益而產(chǎn)生的“亂收費”問題，矯正制度的目標(biāo)成為今后制度改革的方向。第三階段：醫(yī)療費用高的“控”收費階段（1997年至今）。醫(yī)療收費制度改革雖然使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益明顯提高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較快。但制度的弊端于1990年代逐漸顯露，集中體現(xiàn)為老百姓反映強烈的“看病難”、“看病貴”問題，同時，醫(yī)療亂收費現(xiàn)象和醫(yī)藥費用增長過快現(xiàn)象也相當(dāng)普遍。到了90年代中后期，“醫(yī)療高收費”問題更加凸現(xiàn)。為此，自1997年開始，中央又陸續(xù)下發(fā)了一系列醫(yī)療體制改革的文件，重新調(diào)整制度目標(biāo)，大力進(jìn)行制度整改，努力解決醫(yī)藥費用虛高和看病貴問題。2000年，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》精神，國家發(fā)展計委、衛(wèi)生部制定了《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理的意見》。這次改革主要是醫(yī)療服務(wù)價格管理上的制度創(chuàng)新，目的是要逐步建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)價格體系，切實減輕人民群眾的不合理醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。不僅建立更加公平合理的醫(yī)療服務(wù)價格政策，更是將改革的重點置于對醫(yī)療服務(wù)價格的管理上，體現(xiàn)了政府嚴(yán)控醫(yī)藥費用虛高的決心。[6]三醫(yī)療收費價格的現(xiàn)狀1.醫(yī)療總費用增長速度過快衛(wèi)生總費用是指在國家或地區(qū)范圍內(nèi)某一時段內(nèi)，全社會衛(wèi)生資源投入總量，衛(wèi)生費用包括政府、社會和居民個人衛(wèi)生支出3個部分。[7]由圖11-1我們可以看出，近些年來我國衛(wèi)生總費用籌資總額增長很快，從20世紀(jì)90年代初至2005年增長了近9倍；衛(wèi)生總費用占GDP的比重也一直保持較高水平。那么，在這迅速增長的衛(wèi)生總費用中，政府、社會和居民個人又分別擔(dān)負(fù)了多少衛(wèi)生費用呢？由圖11-2我們可以看到，在衛(wèi)生總費用不斷增長的同時，政府預(yù)算衛(wèi)生支出比重總體變化呈現(xiàn)逐年下降趨勢，個人衛(wèi)生支出卻逐年增加。2005年居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重已經(jīng)高達(dá)52.21%，高于世界衛(wèi)生組織推薦的水平。目前，我國城鄉(xiāng)保健制度尚不健全，醫(yī)療保險覆蓋的范圍和支付力度非常有限，所以居民個人對醫(yī)療費用上升的速度相當(dāng)敏感。由此可見，我國衛(wèi)生總費用增加所帶來的居民個人衛(wèi)生支出逐年增加這種情況，顯著地增加了人民群眾的負(fù)擔(dān)。圖11-11978～2005年全國衛(wèi)生費用籌資總額及其占國內(nèi)生產(chǎn)總值百分比圖11-21978～2005年衛(wèi)生總費用構(gòu)成2.補償機(jī)制不合理，導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費嚴(yán)重我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)補償渠道主要來源于3個部分：財政補貼、醫(yī)療收費、藥品差價收入。由圖11-2我們已經(jīng)得知，財政補貼占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比重越來越小，即政府預(yù)算衛(wèi)生支出所占比重越來越小，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能從藥品銷售、醫(yī)療設(shè)備檢查和開展新特項目中得到補償，導(dǎo)致大處方及重復(fù)檢查現(xiàn)象的發(fā)生。由于財政預(yù)算補償不足，致使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為發(fā)生扭曲，不斷開展新業(yè)務(wù)，爭相購買儀器設(shè)備，尤其是購置大量大型醫(yī)療設(shè)備，造成衛(wèi)生資源嚴(yán)重浪費。另外，由于利益驅(qū)動，許多醫(yī)院誘導(dǎo)患者過度消費，也造成了百姓財產(chǎn)和衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費。3.醫(yī)療服務(wù)按項目收費利弊并存醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員向社會提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)時，向服務(wù)對象收取服務(wù)費用的標(biāo)準(zhǔn)，國際上醫(yī)療服務(wù)費用收取方式，主要有按服務(wù)項目、按服務(wù)單元、按人頭總額預(yù)付收費、總額預(yù)付制以及按病種付費方式等，其中，按醫(yī)療服務(wù)項目收費是一種運用比較廣泛的方式，我國目前實行的就是此種收費方式。按服務(wù)項目收費是對患者實行醫(yī)療服務(wù)過程中所設(shè)計的每一服務(wù)項目，按項目價格收費的原則，患者在享受醫(yī)療服務(wù)時逐一對服務(wù)項目付費，這種收費方式的優(yōu)點是實際操作方便，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其提供的服務(wù)項目數(shù)量直接相關(guān)，醫(yī)患雙方信息的不對稱，治療主動權(quán)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此不可避免地會出現(xiàn)多做檢查、多收費、分解收費、重復(fù)收費等不合理現(xiàn)象，即在按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)價格的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往以過度醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求來增加收入。在我國醫(yī)療服務(wù)費用主要由個人支付，由此加重了居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，形成了社會上的“看病貴”現(xiàn)象。而在以前的公費醫(yī)療體制下，醫(yī)院和病人都不關(guān)心節(jié)約費用，甚至出現(xiàn)二者聯(lián)合作假的現(xiàn)象。因此，按服務(wù)項目收費在控制醫(yī)療費用方面顯得軟弱無力。在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后該種付費方式的弊端尤為突出。[8]4.醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)不合理（1）醫(yī)療價格標(biāo)準(zhǔn)偏高與偏低并存?，F(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格是政府價格主管部門根據(jù)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項目、服務(wù)方式等來制定的，并非全成本核算，我國一直沿用按醫(yī)療項目計費的方式，因此制定的醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)非常復(fù)雜，而且政府對醫(yī)療服務(wù)價格統(tǒng)得過死，管得過細(xì)，造成醫(yī)療服務(wù)收費的項目繁多，結(jié)構(gòu)合理性很難考證，主要表現(xiàn)在：服務(wù)價格低于、等于、高于成本的情況均有，大型儀器檢查和特需醫(yī)療服務(wù)等項目的價格相對較高，技術(shù)勞務(wù)項目的服務(wù)價格則低于成本。另外，新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的投入運用速度不斷加快，而對其服務(wù)價格的調(diào)整相對滯后。由于受就診人次以及部分服務(wù)價格的等級差價等因素的影響，特別是實行醫(yī)療保險制度以后，綜合性醫(yī)院和大型?？漆t(yī)院的收支狀況較好，中醫(yī)醫(yī)院情況較差，而有的街道醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院則只能苦苦支撐。[9]（2）醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)務(wù)人員為其付出的技術(shù)含量與勞務(wù)量不呈正相關(guān)。醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)療服務(wù)價值的表現(xiàn)。由于目前全國還沒有統(tǒng)一的成本測算方法，政府價格形成和調(diào)整的機(jī)制帶有明顯的主觀性和片面性，醫(yī)療服務(wù)價格長期以來不能反映醫(yī)療服務(wù)的真實價值。醫(yī)療服務(wù)項目價格與醫(yī)務(wù)人員為其付出的技術(shù)含量與勞務(wù)量不呈正相關(guān)，突出表現(xiàn)在，常規(guī)診療、護(hù)理、手術(shù)項目、一般醫(yī)用設(shè)備檢查項目，收費標(biāo)準(zhǔn)均較低。醫(yī)療服務(wù)勞動，是一種復(fù)雜的勞動，應(yīng)給予更高的價值賦值，作為提供醫(yī)療服務(wù)勞動主體的醫(yī)療技術(shù)人員，其勞動價值在服務(wù)價格中長期不能得以體現(xiàn)，這不僅有悖于基本的價值規(guī)律，[10]也對其工作積極性的發(fā)揮和自身醫(yī)療技術(shù)水平的提高不能產(chǎn)生應(yīng)有的激勵作用。由于勞動供給存在替代效應(yīng)和收入效應(yīng)，導(dǎo)致部分醫(yī)療技術(shù)人員選擇增加閑暇而不是為提高技藝而加大投入。（3）醫(yī)療服務(wù)價格與服務(wù)量無關(guān)，不符合價值規(guī)律要求。成本理論告訴我們，在生產(chǎn)規(guī)模沒超過某一閾值之前，邊際成本為零，即單位成本與生產(chǎn)規(guī)模成反比。這本來是在自由競爭市場的經(jīng)濟(jì)環(huán)境中任何一個經(jīng)濟(jì)實體所呈現(xiàn)的規(guī)模效應(yīng)，也是其所追求和應(yīng)得的規(guī)模收益。但問題的關(guān)鍵是，目前醫(yī)療服務(wù)市場并不是一個完全的自由競爭的市場，存在著嚴(yán)重的信息不對稱，是一個壟斷競爭市場，而且，這部分存在規(guī)模收益的項目，如設(shè)備有較大服務(wù)量的檢驗項目，大多是涉及基本醫(yī)療服務(wù)項目，其價格彈性小，甚至完全缺乏彈性，需求量隨價格變動的幅度小。（4）大型醫(yī)用檢查設(shè)備項目收費標(biāo)準(zhǔn)的絕對值很高，但其成本回收率并不像一般所認(rèn)為的那樣具有高額利潤，深層次原因則是布局上的不合理導(dǎo)致的使用率低下以及資源配置結(jié)構(gòu)上的效率低下。由于價格機(jī)制不能解決社會資源應(yīng)該向醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域配置多少的問題，所以這也是一個屬于“市場失靈”的領(lǐng)域。政府如能做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、提供區(qū)域衛(wèi)生資源共享平臺，便能減少某一醫(yī)院接受另一醫(yī)院的服務(wù)時的交易成本，實際上也就減少了就醫(yī)者在接受醫(yī)療服務(wù)時的交易成本，也使提高資源配置效率及大型設(shè)備使用率具有現(xiàn)實的可能性。[11]四醫(yī)療收費價格存在的問題1.技術(shù)勞務(wù)價格背離價值，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)不合理，技術(shù)勞務(wù)收入無法支撐醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)醫(yī)療服務(wù)價格扭曲最突出的表現(xiàn)就是，技術(shù)勞務(wù)和知識價值在價格形成與調(diào)整中沒有得到充分體現(xiàn)。國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主渠道本應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入，而藥品加成收入只能是從屬的、補充的部分。然而，現(xiàn)實狀況卻是：政府補助相對萎縮，醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入有待提高，技術(shù)服務(wù)價格雖幾經(jīng)調(diào)整，總體上仍不到位，而藥品加成收入?yún)s居高不下，大型設(shè)備檢查收入也呈上升趨勢。目前，公立大型綜合醫(yī)院和大型?？漆t(yī)院收支基本持平，但如果剔除醫(yī)院藥品加成收入、大型設(shè)備檢查收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將處于全行業(yè)虧損狀態(tài)，醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入根本無法支撐醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。[12]黑龍江省2005年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示：全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入和支出差額為-9.65億元，藥品收支差額約為2.68億元，兩者相抵后仍虧損。2.價格形成結(jié)構(gòu)不合理，計算方法不科學(xué)目前醫(yī)療服務(wù)成本測算辦法只是按儀器設(shè)備折舊、消耗的衛(wèi)生材料以及平均勞務(wù)費用計算，必然導(dǎo)致固定資產(chǎn)原值越高，消耗的衛(wèi)生材料越貴重，數(shù)量越多，所記錄的人員越多、時間越長，所核算的醫(yī)療服務(wù)項目價格就會越高，而對于醫(yī)療項目中的人員費用則在相當(dāng)長時間內(nèi)是固定的。每個醫(yī)療服務(wù)項目的成本內(nèi)涵是不同的，所以按上述方法核算，對于以技術(shù)勞務(wù)為主而物化消耗很少的項目來說是極不公平的，而大型設(shè)備檢查項目，則很容易計算出高價格。因此使部分醫(yī)務(wù)人員心理極不平衡，沒有更多的精力搞醫(yī)學(xué)研究，從而阻礙了醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，[13]也影響了衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。3.各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格差距不大，造成衛(wèi)生資源浪費嚴(yán)重目前我國三級、二級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診掛號、診療費差別不大，手術(shù)費價格各級醫(yī)院雖有差別，但亦相差無幾，價格差異有限直接引發(fā)的問題就是三級醫(yī)院門庭若市，基層醫(yī)院卻門可羅雀，人力物力得不到充分利用，浪費了有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源。此種狀況與價值規(guī)律不符，根據(jù)價值規(guī)律，價格以價值為基礎(chǔ)，并隨之上下浮動，而由于一、二、三級醫(yī)院在設(shè)備、人員、技術(shù)方面的投入不同，成本必然有區(qū)別。另外較明顯的就是二手CT、核磁等設(shè)備的泛濫，也成了各醫(yī)院以大型檢查設(shè)備牟利的原因之一。4.醫(yī)療收費項目繁多、不規(guī)范收費形式多樣，管理工作亟待加強醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視醫(yī)療質(zhì)量的管理，重視醫(yī)院的發(fā)展，重視醫(yī)療服務(wù)的收入，卻忽視醫(yī)療服務(wù)亂收費的管理，缺乏對亂收費問題的約束措施。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著提供的醫(yī)療費用單據(jù)不詳細(xì)，個別人甚至違反收費政策，擅自制定收費項目，[14]采取多種不規(guī)范收費方式，如分解項目收費、自立名目收費、重復(fù)檢查收費等。擴(kuò)大收費范圍及超標(biāo)準(zhǔn)收費，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給醫(yī)療行業(yè)的形象帶來了極壞的影響。所以，各級主管部門應(yīng)該在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費制度的同時，加大監(jiān)督力度，獎懲分明；各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要在完善制度的同時，加強自我約束機(jī)制。5.醫(yī)療保險體系不健全，影響衛(wèi)生改革可持續(xù)發(fā)展由于我國醫(yī)療保險制度實行時間較短，還不夠成熟，其改革雖取得了一定成效，但還存在一些突出問題，影響了衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展向縱深推進(jìn)?；仡櫸覈尼t(yī)療保障體系，存在著以下三大突出問題。一是醫(yī)療保障制度的覆蓋率低，公平性差。2006年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參加人數(shù)為1.7億，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加人數(shù)為4.09億，兩者合計5.79億，僅占全國總?cè)丝诘?4.3%。二是醫(yī)療保障資金利用效率低下，主要表現(xiàn)在對供方的服務(wù)是按項目付費，高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)比例過高。三是看病貴，疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險高，患病后容易造成因病致貧、因病返貧。無論是城市還是農(nóng)村，一次住院的平均費用都要相當(dāng)于當(dāng)年的人均收入，甚至超過當(dāng)年的人均收入（見表11-1）。表11-12003年中國城鄉(xiāng)居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)另外，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革沒有基金的積累和沉淀，對于在實行新制度時已經(jīng)退休的“老人”來說，他們的醫(yī)療保險資金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在“退休/在職”比例迅速增大或醫(yī)療費用迅猛增長的情況下，可能出現(xiàn)隱性債務(wù)不能兌現(xiàn)的危機(jī)。在沒有其他渠道的資金解決老人醫(yī)療保險“隱性債務(wù)”的情況下，僅靠在職職工繳費來負(fù)擔(dān)自己和已經(jīng)退休老人的醫(yī)療費用，影響醫(yī)療保險的可持續(xù)性。人口老齡化對醫(yī)療保險基金造成越來越大的壓力。若以60歲為老齡標(biāo)準(zhǔn)，15年前我國老人就已超過1億，2014年將達(dá)2.03億，2026年將達(dá)3.04億，2039年將達(dá)4億，最高時可達(dá)到4.4億左右。每隔12～13年，60歲以上的老人就要增加1億，相當(dāng)于一個世界人口大國的總量。按照國際通行的標(biāo)準(zhǔn)衡量，我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會。老齡化給醫(yī)療保險改革帶來的影響是巨大的：一方面，老齡化使醫(yī)療保險基金的供給減少。由于老齡化的進(jìn)程加快，使得“退休/在職”比例，即勞動年齡人口負(fù)擔(dān)老年人口的系數(shù)（負(fù)擔(dān)系數(shù)）上升。據(jù)統(tǒng)計，1980年全國12.8個在職職工負(fù)擔(dān)1位退休人員，負(fù)擔(dān)系數(shù)0.07；到2003年2.4個在職職工負(fù)擔(dān)1位退休人員，負(fù)擔(dān)系數(shù)0.42。1993～2003年全國參保人員中退休人員所占比例參見圖11-3。2000年徐州市醫(yī)療保險參保人員“在職/退休”為3.95∶1；而2005年達(dá)到了1.83∶1。這表明繳費人數(shù)相對于使用基金的人數(shù)在減少，享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大。另一方面，老齡化使醫(yī)療保險基金支出增加。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，老年人發(fā)病率比中青年人要高3～4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有兩種以上的疾病。[15]圖11-31993～2003年全國參保人員中退休人員所占比例五原因1.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)性質(zhì)不清，定位不明這是一切問題產(chǎn)生的根源。公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)究竟該如何確切描述？1996年召開的全國衛(wèi)生工作會議指出：“我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)?！边@一定性的概述就決定了政府應(yīng)該承當(dāng)其應(yīng)有的責(zé)任，也決定了醫(yī)療服務(wù)收費是一種政府公益事業(yè)性收費。但在實際操作中政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宏觀定性與對微觀要求存在尖銳矛盾。由于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要由政府來辦，而政府的衛(wèi)生投入又嚴(yán)重不足，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在市場上生存發(fā)展，如固定資產(chǎn)折舊、設(shè)施設(shè)備更新改造、人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研攻關(guān)等等，都需要大量的、經(jīng)常性的投入，但政府對此卻力不從心。因此，客觀上促使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將經(jīng)營目標(biāo)定位于創(chuàng)收；又由于政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格實行控制，同時實行藥品差價率制度，使藥品加成收入成為醫(yī)院主要的收入來源，醫(yī)院根本沒有動力和理由去采購、使用價廉物美的藥品。在經(jīng)濟(jì)杠桿的驅(qū)動下，過度的、不合理的用藥增加了患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)并直接危及醫(yī)療保險資金的收支平衡，同時引發(fā)社會矛盾。2.公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)不明晰，政府主管部門功能不明確公立醫(yī)院財產(chǎn)的占有權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)、處置權(quán)界定不清晰；醫(yī)院所有者、決策者、經(jīng)營者、勞動者各方的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系急需理清。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)界定不清，直接導(dǎo)致了管理上的失控，影響到醫(yī)院的管理體制和管理行為。具體表現(xiàn)在一方面會過分強調(diào)所有權(quán)對醫(yī)院的約束作用，導(dǎo)致醫(yī)院的自主經(jīng)營權(quán)難以得到保障；另一方面導(dǎo)致部分醫(yī)院管理者侵蝕醫(yī)院所有者權(quán)益而不負(fù)財產(chǎn)責(zé)任。政府主管部門職能劃分不明確，導(dǎo)致的結(jié)果是政府與市場的責(zé)任邊界不清，政府直接干預(yù)醫(yī)院的經(jīng)營和運作，使醫(yī)院難以適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的變化；政府職能“越位”、“錯位”，造成醫(yī)院的低效率運轉(zhuǎn)；主管部門難以站在旁觀、中立的立場，創(chuàng)造公平競爭的市場環(huán)境。3.醫(yī)療補償機(jī)制不完善目前，我國醫(yī)院補償主要有三大渠道：財政、醫(yī)療服務(wù)價格和藥品加成。[16]近年來，政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補助有所增加，但與GDP和財政支出的增長速度相比明顯偏低，不足以補償醫(yī)院因承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)造成的政策性虧損，因此醫(yī)療服務(wù)價格和藥品加成已經(jīng)成為醫(yī)院主要的籌資來源。從理論上講，政府設(shè)定的醫(yī)院補償機(jī)制是合理的：政府補不全的部分由價格來補，醫(yī)療服務(wù)價格補不全的部分由藥品價格來補。但是，這個補償政策實際運行的結(jié)果是：由于政府補助絕對不足，迫使醫(yī)院要絕對依靠價格補償；由于價格政策中沒有體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，促使醫(yī)院依賴藥品價格和設(shè)備價格補償。4.醫(yī)療服務(wù)定價不科學(xué)和醫(yī)療服務(wù)價格構(gòu)成因素結(jié)構(gòu)不合理由于衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)決定了醫(yī)療服務(wù)只能按成本定價，即固定資產(chǎn)按原值、折舊年限及服務(wù)時間計算；衛(wèi)生材料按實際消耗和市場價格計算；人員費用按某地區(qū)醫(yī)務(wù)人員平均工資扣除財政補貼計價，以上成本只是反映了醫(yī)療服務(wù)的顯性成本，而醫(yī)療服務(wù)的高風(fēng)險和高技術(shù)難度含量并未體現(xiàn)在價格中。一般醫(yī)療服務(wù)價格中固定資產(chǎn)折舊所占比例較大，其次是衛(wèi)生材料消耗，因為前兩項是通過市場價格獲得的，可以計量，而人員費用的計算方式使高技術(shù)、高風(fēng)險的醫(yī)療服務(wù)遠(yuǎn)不如大型檢查設(shè)備定價高，因此造成醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)極為不合理。5.市場化的醫(yī)療成本與計劃性的價格標(biāo)準(zhǔn)不相匹配醫(yī)療服務(wù)價格雖幾經(jīng)調(diào)高，包括最新醫(yī)改方案也著重強調(diào)提高醫(yī)療服務(wù)的價格，但醫(yī)院的人力成本的增長率更快，門診掛號費、手術(shù)費、治療費以遠(yuǎn)低于實際成本的價格收取，醫(yī)療服務(wù)實際上是虧損運轉(zhuǎn)。另外醫(yī)療機(jī)構(gòu)置身于市場經(jīng)濟(jì)大潮中，同時隨著各行業(yè)價格改革的不斷深入，其人力、設(shè)備、水、電、煤、通信等，無不以市場價格購進(jìn)，構(gòu)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出。而醫(yī)療服務(wù)價格仍維持多年不變或僅是微調(diào)，總體上低于其社會平均成本，于是形成了醫(yī)院的支出變化與社會發(fā)展同步，而醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)卻滯后于社會發(fā)展速度。依據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格管理形式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照政府主管部門核定的價格收費，實際上根據(jù)實際成本或社會需求調(diào)整價格標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)力極其有限。6.醫(yī)療服務(wù)價格反映市場競爭不充分，價格沒有彈性各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了門診掛號費、住院床位費和診查費（包括門診、住院）按醫(yī)院級別或醫(yī)生級別不同而收費有區(qū)別外，其他的檢查、治療、手術(shù)等項目價格一直沒有拉開檔次，不能使患者按照三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行合理分流。這就造成大醫(yī)院門庭若市，醫(yī)生疲于應(yīng)付，80%～90%的患者實際上是并非需要在三級醫(yī)院就診的常見病多發(fā)病。由于價格不能反映不同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)市場競爭機(jī)制不相適應(yīng)。7.對價格的認(rèn)識存在誤區(qū)，患者認(rèn)識不到技術(shù)和勞務(wù)的價值，只看重實物的提供，這種認(rèn)識在一定程度上阻礙了價格的調(diào)整和實施首先，價格政策的制定者認(rèn)為，價格定得越低，就越能保護(hù)患者的利益，而事實上，醫(yī)院為了維持生存以及醫(yī)療服務(wù)的特殊性，低價格最終會變相為更不合理的高價格。其次，所定價格主要補償有形消耗，醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)價值難以得到體現(xiàn)，從而迫使醫(yī)院更多地通過提供有形服務(wù)，如藥品和設(shè)備檢查等，回收成本。另外，患者認(rèn)識不到技術(shù)和勞務(wù)的價值，只看重實物的提供，這種認(rèn)識在一定程度上阻礙了價格的調(diào)整和實施。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照政策要求調(diào)高技術(shù)勞務(wù)收費水平和新增技術(shù)勞務(wù)服務(wù)項目，往往因為得不到患者的認(rèn)同，影響了新價格的操作。[17]8.藥品市場不規(guī)范，藥品價格管理存在缺陷2000年7月國家計委就改革藥品價格管理提出了《關(guān)于改革藥品價格管理的意見》，其中規(guī)定了藥品價格實行政府定價和市場調(diào)節(jié)價，實行政府定價的藥品僅限于列入國家基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品及其他生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性的少量特殊藥品，政府定價以外的其他藥品，實行市場調(diào)節(jié)價，取消流通差價控制，由經(jīng)營者自主定價。這種藥品價格管理形式與定價原則為經(jīng)營者提供了較大的利潤空間。[18]企業(yè)虛列成本、流通環(huán)節(jié)費用過高、價格管理缺陷以及用藥行為異化等構(gòu)成了影響藥品價格不良費用增長的主要因素。六改進(jìn)措施與解決辦法1.加強對醫(yī)療服務(wù)收費工作的管理政府物價、財政有關(guān)部門應(yīng)對醫(yī)藥費用的過快上漲發(fā)揮宏觀調(diào)控的關(guān)鍵性作用，通過采取“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的方法，加強醫(yī)療收費及藥品價格的監(jiān)督檢查，理順補償機(jī)制，制止分解收費和亂收費現(xiàn)象，控制費用增長幅度。同時采取靈活多樣的定價方法和策略，逐步放開或部分放開醫(yī)療服務(wù)價格，對部分醫(yī)療服務(wù)逐漸實行市場定價。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)必須進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理制度，不斷提高管理水平，堵塞漏洞。向社會公開醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，增加醫(yī)療收費的透明度，改革結(jié)算辦法，讓病人全程參與醫(yī)療收費工作。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配備專職價格管理人員，實行醫(yī)療服務(wù)收費責(zé)任制和收費人員掛牌亮證制度。同時要改進(jìn)內(nèi)部管理，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為，做到因病施治、合理用藥，杜絕濫檢查、濫開藥等不良現(xiàn)象，切實減輕群眾負(fù)擔(dān)。2.完善衛(wèi)生服務(wù)價格管理機(jī)制（1）完善醫(yī)療服務(wù)項目價格形成機(jī)制。制定醫(yī)療服務(wù)價格，既要有利于醫(yī)療服務(wù)項目成本的合理補償，又要充分考慮各方面的承受能力。現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)不能真正體現(xiàn)其價值，技術(shù)勞務(wù)和知識價值在醫(yī)療服務(wù)項目價格形成與調(diào)整中沒有得到充分體現(xiàn)。[19]因此，醫(yī)療服務(wù)項目的價格調(diào)整應(yīng)將大型固定資產(chǎn)和醫(yī)務(wù)人員的全部工資報酬以及醫(yī)院基本建設(shè)投資資金的一部分?jǐn)側(cè)脶t(yī)療服務(wù)項目成本中，重點提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格，使醫(yī)療服務(wù)項目價格的內(nèi)部比價關(guān)系趨于合理。（2）健全醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整機(jī)制。制定的醫(yī)療服務(wù)價格不是一定幾年，在物價變動超過一定范圍時，醫(yī)療價格亦應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整。應(yīng)健全醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整機(jī)制，建立靈活的醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整機(jī)制，應(yīng)根據(jù)當(dāng)年的物價上漲水平和醫(yī)療服務(wù)項目的測算成本，按一定比例調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格，簡化醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的調(diào)價程序。價格管理部門，包括物價局、衛(wèi)生局、財政等部門，應(yīng)就調(diào)價的方式、時間和依據(jù)進(jìn)行協(xié)調(diào)，保證醫(yī)療服務(wù)項目的價格得以適時合理地進(jìn)行調(diào)整，使醫(yī)療服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn)和成本的距離最小化。（3）建立科學(xué)有效的價格評價指標(biāo)體系。為了加強醫(yī)療服務(wù)價格管理，客觀評價醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的效果，真實反映人民群眾對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的承受能力，應(yīng)努力構(gòu)建一套對醫(yī)療服務(wù)價格的制定、執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行完整評價的指標(biāo)體系，從政府、醫(yī)院、居民不同層次反映醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整情況。建立的醫(yī)療服務(wù)價格評價指標(biāo)體系能夠基本反映在醫(yī)療服務(wù)價格形成和執(zhí)行過程中對政府的管理目標(biāo)、醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作效率、成本控制、經(jīng)濟(jì)效益和居民的參與及滿意度進(jìn)行測評。價格管理部門可依據(jù)科學(xué)的價格評價指標(biāo)體系，對醫(yī)療服務(wù)項目的價格進(jìn)行連續(xù)、科學(xué)、靈活的調(diào)整，確保價格調(diào)整科學(xué)有效，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以合理的價格提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（4）完善藥品價格管理機(jī)制。目前藥品收入占醫(yī)院收入總額的40%～70%。為保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費改革的順利進(jìn)行，政府對藥品價格進(jìn)行適度管理十分必要?？筛鶕?jù)不同特點，采取各種管理形式，總目標(biāo)是逐步實現(xiàn)藥品生產(chǎn)的利潤率水平與社會平均利潤率水平相接近。克服目前因放開價格缺乏管理而出現(xiàn)的亂漲價、價格欺詐、牟取暴利的行為。藥品價格管理要引進(jìn)市場競爭機(jī)制，建立藥品價格管理的靈敏反應(yīng)機(jī)制。在藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理中進(jìn)一步擴(kuò)大市場調(diào)節(jié)作用，除列入國家基本醫(yī)療保險目錄的藥品和生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性的、計劃生產(chǎn)的特殊藥品由政府定價外，其他藥品價格放開，由生產(chǎn)經(jīng)營者自主定價。對政府定價藥品引入競爭機(jī)制，政府只制定最高零售價格，不再制定出廠價、批發(fā)價，允許經(jīng)營單位降價銷售。對生產(chǎn)嚴(yán)重供過于求的藥品，按社會先進(jìn)成本定價，鼓勵流通企業(yè)開展競爭。（5）加強對醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)管。政府主管部門應(yīng)以“裁判員”的身份監(jiān)督醫(yī)療市場的運行，除基本醫(yī)療收費項目由省物價局管理外，其余醫(yī)療項目的管理權(quán)下放至各市物價局，以便于管理與監(jiān)督。重點對醫(yī)院服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格、信息披露及相關(guān)政策法規(guī)的執(zhí)行情況予以適度管制和監(jiān)督，對醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)行必要的宏觀調(diào)控，從而保證醫(yī)療服務(wù)市場公平、有序、健康發(fā)展。醫(yī)院也要加強價格管理，建立集中的信息搜尋和披露機(jī)制，對每一病種的基本服務(wù)內(nèi)容做出明確的下限規(guī)定，對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量制定出基本的、便于測量的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并向社會公布，使價格彈性發(fā)揮作用，降低病人擇醫(yī)的邊際成本，以便患者根據(jù)價格、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和自身狀況選擇就醫(yī)，并形成醫(yī)院降低服務(wù)成本的有效機(jī)制，遏制過度醫(yī)療服務(wù)。3.建立健全責(zé)任管理制度醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制，科室實行科主任負(fù)責(zé)制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格按操作規(guī)程辦事。做到層級管理清晰，責(zé)、權(quán)、利明確，醫(yī)院管理有章，醫(yī)療活動有序，嚴(yán)格考核，獎罰分明，使醫(yī)院逐步走向科學(xué)化、現(xiàn)代化管理的軌道。嚴(yán)格按照國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目編碼、名稱和內(nèi)涵提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)價格實行市場調(diào)節(jié)價，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格備案制，落實明碼標(biāo)價制、費用清單制、費用查詢和處理投訴制度，強化社會監(jiān)督，實行誠信服務(wù)。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定》，進(jìn)一步建立健全預(yù)算控制、收入支出控制、貨幣資金控制、藥品及庫存物資控制、固定資產(chǎn)管理、工程項目控制、債權(quán)與債務(wù)控制、票據(jù)管理、退費管理等制度。建立財務(wù)會計內(nèi)部控制監(jiān)督檢查制度，落實問責(zé)制度和責(zé)任追究制度，形成經(jīng)濟(jì)活動關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵崗位相互分離、相互監(jiān)督、相互制約機(jī)制。4.認(rèn)真實行獎懲制度衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要合理確定工資總額，實行崗位工資與績效工資相結(jié)合的分配制度，禁止將個人收入與藥品及醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤，堅決取締科室承包和開單提成。根據(jù)不同科室的業(yè)務(wù)內(nèi)容、技術(shù)水平、風(fēng)險程度、勞動強度、服務(wù)質(zhì)量等制定不同的考核內(nèi)容和分配系數(shù)，逐步完善按崗取酬，按工作業(yè)績?nèi)〕旰椭丶夹g(shù)、重實績、重貢獻(xiàn)的獎金分配制度。按各項工作的量化標(biāo)準(zhǔn)和主、客觀指標(biāo)進(jìn)行考核評定。5.加強政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者四方的溝通（1）政府從國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的總體戰(zhàn)略布局出發(fā)，統(tǒng)籌衛(wèi)生和各項事業(yè)的發(fā)展，以經(jīng)濟(jì)手段、法律手段和必要的行政手段，組織和引導(dǎo)衛(wèi)生事業(yè)向著有利于不斷增進(jìn)人民群眾健康的方向發(fā)展。（2）醫(yī)療保險政策辦法的制定需要高度協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保3方關(guān)系，兼顧3方利益；地方醫(yī)保政策必須遵循國家勞動保障部門規(guī)定，基金應(yīng)先預(yù)付部分費用給醫(yī)院，大病救助、重病、大病采取實付制，并加快研究按病種付費。（3）明確醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合約協(xié)議關(guān)系，按照合法約定來明確雙方責(zé)任、義務(wù)和權(quán)力。細(xì)分管理部門的管理職責(zé)，依法行政，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保3方的醫(yī)療服務(wù)供方，主要職能是為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，協(xié)助基金風(fēng)險控制。（4）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公告醫(yī)療保險費征收及醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用情況，接受社會監(jiān)督。建立國家基本醫(yī)療衛(wèi)生保健制度，各級政府應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，逐年增加對衛(wèi)生事業(yè)的投入，特別是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，并按照公共和分級財政體制的要求，按期給予定額和定項補助，盡快提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)性收費指導(dǎo)價格，降低藥品收入在業(yè)務(wù)收入中的比例，確實把藥品價格降下來。設(shè)立公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防專項基金，解決從業(yè)人員后顧之憂，徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀，從而使價格博弈過程中處于弱勢的醫(yī)療服務(wù)消費者少受醫(yī)療價格甚至不受醫(yī)療價格的影響。七研究進(jìn)展1.醫(yī)療服務(wù)收費科學(xué)定價研究李鳳芝在《我國醫(yī)療服務(wù)價格改革與發(fā)展策略研究》[20]一文中指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在的雙軌制是醫(yī)療服務(wù)收費價格不合理的根源所在，若想徹底解決此類問題，最主要的必須先研究醫(yī)療服務(wù)價格的成因及影響因素，制定相對科學(xué)、合理的醫(yī)療服務(wù)價格，從而提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，達(dá)到降低醫(yī)療費用的目的。在該文中，作者采用層次分析法建立醫(yī)療服務(wù)價格影響因素模型，并確定各影響因素的權(quán)重。通過對權(quán)重的分析，作者認(rèn)為隱形成本應(yīng)該在醫(yī)療服務(wù)定價中起主要作用，不僅能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值，同時也能夠反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平、服務(wù)質(zhì)量。在醫(yī)療服務(wù)定價中充分反映隱性成本，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)療技術(shù)，改善衛(wèi)生體系所存在的諸多問題。該文章同時以天津市醫(yī)療服務(wù)價格作為實例進(jìn)行實證分析。通過對天津市具體醫(yī)療服務(wù)項目的實際計算，發(fā)現(xiàn)對于同一個醫(yī)療服務(wù)項目，其新價格是將現(xiàn)行價格按照不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、不同醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平拉開檔次，這樣既能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時，又能促進(jìn)醫(yī)院加強和改善內(nèi)部管理，提高服務(wù)水平，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展提供動力。合理分流病源，充分發(fā)揮各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，提高衛(wèi)生資源的使用效率。2.醫(yī)療服務(wù)成本核算研究陳江華在《上海市二甲醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格影響因素分析》[21]一文中通過對上海市二級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價的影響因素進(jìn)行深入分析，建立成本、需求和競爭的分析模型。作者最后總結(jié)時認(rèn)為，實行醫(yī)院定價，由醫(yī)院按照醫(yī)療成本、醫(yī)療勞務(wù)價值，適當(dāng)考慮市場供求來制定醫(yī)療收費價格，可以引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)揮價格杠桿的積極作用，轉(zhuǎn)換經(jīng)營機(jī)制，主動面向市場，積極參與競爭，不斷提高技術(shù)水平，改善服務(wù)態(tài)度，同時加強經(jīng)營管理和成本核算，以促進(jìn)人、財、物的合理流動，使有限的衛(wèi)生資源得到合理高效的利用，并引導(dǎo)病人選擇就醫(yī)，合理分流。因此今后的研究方向必將是制定科學(xué)的定價方法，建立科學(xué)的定價模型以及定價策略，使得醫(yī)院在定價時充分考慮醫(yī)療成本與價格的合理配比，服務(wù)價值和質(zhì)量與價格的合理對接，考慮醫(yī)療成本、醫(yī)院利益與患者經(jīng)濟(jì)承受能力，使得市場遵循“價格圍繞價值上下波動”理論，并逐步形成“市場決定價格，市場調(diào)整價格”的格局。3.醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整機(jī)制研究姚紅等在《醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整機(jī)制的初步研究》[22]中綜合考慮測算醫(yī)院的人員工資、設(shè)備總值、材料費、燃料動力費、中西藥品費等占總成本的比重及相關(guān)內(nèi)容所對應(yīng)的物價指數(shù)，運用多元線性回歸，預(yù)測總成本得到預(yù)測模型的回歸方程：LNY=3.78432+1.75980LN（材料費）+0.32823LN（建筑折舊費）+0.53393LN（設(shè)備折舊費）+2.84062LN（藥品費）。利用多元線性回歸分析，對醫(yī)療服務(wù)的總成本進(jìn)行預(yù)測。在實際工作中，可以利用財務(wù)報表上的統(tǒng)計數(shù)字，根據(jù)模型模擬每家醫(yī)院的總成本。醫(yī)療服務(wù)的項目成本由三方面決定：直接成本科室的成本、由其產(chǎn)出的醫(yī)療服務(wù)項目及服務(wù)例數(shù)、醫(yī)療服務(wù)項目的當(dāng)量點。醫(yī)療服務(wù)項目成本當(dāng)量點是由臨床專家與物價、財務(wù)人員參加制定的，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)難易程度、風(fēng)險、勞動強度大小、勞動時間長短、參加人數(shù)、要求職稱高低等；使用設(shè)備的精良程度、占用房屋面積的大??；消耗材料的多少以及其他成本消耗的多少幾個方面來決定每一醫(yī)療項目的當(dāng)量點。隨著時間的推移應(yīng)不斷地根據(jù)成本要素的變化情況對當(dāng)量點進(jìn)行修訂。目前醫(yī)療服務(wù)項目成本測算所采用的當(dāng)量點可以衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目當(dāng)量點為依據(jù)，根據(jù)本市的實際情況作適度調(diào)整而確定。作者認(rèn)為這種方法一改傳統(tǒng)的項目成本測算方法，大大簡化了項目成本的測算過程，對建立調(diào)價機(jī)制起到了很大的幫助作用，使醫(yī)療服務(wù)價格處于動態(tài)變化中，及時通過藥品零售指數(shù)、設(shè)備工具指數(shù)等反映醫(yī)療服務(wù)要素成本變化的指數(shù)來及時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于使用的藥品零售指數(shù)、設(shè)備工具指數(shù)、零售商品指數(shù)等與醫(yī)療服務(wù)實際情況會有差異，需進(jìn)一步探索科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)，利用醫(yī)療服務(wù)的價格指數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計分析和預(yù)測總成本，來制定定價成本，建立靈活的調(diào)價機(jī)制。4.付費方式研究（項目付費、病種付費等）李建強在《醫(yī)院按單病種收費與按項目收費的比較分析》[23]一文中通過按單病種收費與按項目收費實例比較分析（未做統(tǒng)計分析）得出以下結(jié)論。（1）按項目收費存在的問題：①同級別醫(yī)院收費迥異；②存在人為延長治療時間的可能性；③不利于國家對醫(yī)院的監(jiān)控和患者知情權(quán)的享有，甚至造成醫(yī)患關(guān)系的緊張。（2）按單病種收費的優(yōu)點：①收費方式公開、公平；②降低收費水平，有效減少不必要的檢查和治療項目，使衛(wèi)生服務(wù)的可及性得到不斷提