管理信息化信息化知識呼吸系統(tǒng)疾病癥狀與診療原則

管理信息化信息化知識呼吸系統(tǒng)疾病癥狀與診療原則第六章呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié)急性上呼吸道感染【病史采集】1．誘因：受涼、勞累。2．癥狀：（1）全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等。（2）局部癥狀：鼻卡他癥狀－－噴嚏、流涕（初為漿液性，后為混濁膿性）和——等?！疚锢頇z查】12．?？茩z查：（1）鼻、咽腔粘膜。（2）扁桃體。（3）喉部。（4）頜下淋巴結(jié)?！据o助檢查】1．血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。2．病毒分離和病毒抗體檢測。3．細(xì)菌培養(yǎng)?！驹\斷要點(diǎn)】1．病史：起病多較急，但是預(yù)后良好，一般于5～7日痊愈；2．癥狀和體征：僅表現(xiàn)上呼吸道卡他癥狀和鼻、咽腔充血水腫及分泌物；扁桃痛等體征。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：周圍血在病毒感染時白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比值升及病毒抗體檢測、細(xì)菌培養(yǎng)陽性可作出病因診斷?！捐b別診斷】1．流行性感冒。2．過敏性鼻炎。3．早期具有上呼吸道感染相似癥狀的急性傳染病如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等。4．奮森咽峽炎?！局委熢瓌t】1．一般治療：多飲水，攝入富含維生素飲食，適當(dāng)休息。20.1～0.2gtid0.1gbid口服，三氮唑核苷10～15mgd分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀釋成1mg/ml，緩慢療效果不肯定。細(xì)菌感染可用青霉素，麥迪霉素或磺胺類藥物。3．對癥治療：頭痛、發(fā)熱可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。咽痛可用六神丸，喉癥消炎丸，溶菌酶片等。(袁本通）第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病【病史采集】1．癥狀:咳嗽、咳痰、氣短、喘息。2．個人及職業(yè)史：長期吸煙，吸入粉塵，煙霧或有害氣體。3．急性發(fā)作：氣促加劇，痰量增加，痰膿性程度增加。注意其嚴(yán)重程度，發(fā)作頻度。【物理檢查】1．肺部過度充氣：桶狀胸，心濁音量縮小，呼吸音降低。2．氣流受阻：呼吸頻率增快，輔助呼吸肌運(yùn)動，肋緣矛盾運(yùn)動，縮唇呼吸，呼氣相延長。3．呼吸衰竭：紫紺，震顫，體表靜脈充盈。4．右心衰竭：心尖抬舉活動，頸靜脈怒張，外周水腫。5．細(xì)濕羅音：在慢性阻塞性肺疾患病人經(jīng)常聽到，并不一定意味著感染?！据o助檢查】1．肺功能：確定有無阻塞性通氣功能障礙以及其可逆程度。2．胸片：肺紋理增加，紊亂等非持異性改變外，主要為肺氣腫改變。肺野透明3．動脈血?dú)夥治觯嚎捎械脱跹Y和二氧化碳儲留。4．痰檢查：嚴(yán)重急性發(fā)作時需作痰病原學(xué)檢查。5．血常規(guī)檢查：部分病人可有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多?！驹\斷要點(diǎn)】1．慢性咳嗽，咳痰至少每年3個月，連續(xù)2年以上。2．肺功能檢查顯示有阻塞性通氣功能障礙。3．胸部Ｘ線：肺紋理增多或/和肺氣腫改變，并排除可引起慢性咳嗽的其他病變?！捐b別診斷】1．與其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌，矽肺或其他塵肺相鑒別。2COPD患者可合并哮喘或支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。【治療原則】1．停止吸煙，避免或防止粉塵、煙霧或有害氣體吸入。2．支氣管擴(kuò)張劑：注意教會病人正確使用吸入支氣管舒劑，療效欠佳的重要原因之一是吸入技術(shù)不正確。（1）β-受體激動劑：沙丁胺醇或間羥舒喘寧定量吸入劑100～200ug，或霧化劑2.5～5mg3～4鉀。（20.1～0.2/次，每12小時1次。應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測，理想范圍為10～20ug/l。要注意老年人持續(xù)發(fā)熱，心力衰竭和肝哌酸等）和口服避孕藥者，都可使茶堿血濃度增加。3COPD病人，可使用定量定期COPD病人，用強(qiáng)的松30mg/天，連用3周后，F(xiàn)EV1改善超過10%以上。加，氣促，應(yīng)考慮抗生素治療。4．其他治療：（1）長期氧療：指征：穩(wěn)定期連續(xù)二次動脈血氧分壓低于55mmHg，已戒煙。（2）機(jī)械通氣?！警熜?biāo)準(zhǔn)】慢性阻塞性肺疾病為肺部不可逆器質(zhì)性病變。療效標(biāo)準(zhǔn)為：1．肺功能已達(dá)最大限度的改善。2．肺功能下降的速度減緩。3．改善活動能力，生活質(zhì)量提高。【出院標(biāo)準(zhǔn)】1．穩(wěn)定期病人毋需住院。2．對于急性發(fā)作病人，引起急性發(fā)作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能PaO2,PaCO2電解質(zhì)失衡。（陳升汶）第三節(jié)支氣管哮喘【病史采集】1．發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶，或咳嗽。多與接觸變應(yīng)原，冷空氣，物理或化學(xué)刺激，病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動有關(guān)。2．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。【物理檢查】1．雙肺哮鳴音。2．肋間肌內(nèi)凹。3．心動過速。4．奇脈。5．紫紺或意識模糊。【輔助檢查】1B2激動劑后一秒用力呼氣容積（FEV115%以上，且FEVI絕對值增加大于200ML為陽性。2．最大呼氣量（PEF）：日內(nèi)變異或晝夜變異≥20%為陽性。3．支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)。以上三種試驗(yàn)方法見肺功能檢查節(jié)。4．抗原皮試。5．動脈血?dú)夥治觯杭毙园l(fā)作時PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正?；蛏咛崾静∏閲?yán)重。6．胸部Ｘ線檢查：肺過度充氣，透明度增高，注意有無氣胸或肺炎?！静l(fā)癥】氣胸、縱膈氣腫、胸廊畸形、反復(fù)支氣管感染，呼吸驟停和猝死。【診斷要點(diǎn)】根據(jù)典型的癥狀可診斷，癥狀不典型者需作有關(guān)檢查。【鑒別診斷】心衰?！局委熢瓌t】1．治療目標(biāo)：(1)以最少的治療達(dá)到控制癥狀的目的。(2)教會病人自已監(jiān)測病情及正確用藥。(3)最大限度控制病情，減少缺勤缺學(xué)。2．藥物治療：(1)皮質(zhì)激素：吸入皮質(zhì)激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量霧化吸入器（MDI）或干粉劑吸入。劑量為：丁地去炎松200～600ug/天。如病人需口服皮質(zhì)激素，吸入制劑需繼續(xù)使用。吸藥后漱口以減少對口咽的副作用?？诜べ|(zhì)激素：強(qiáng)的松每天30mg用5天，如果改善緩慢需延長療程。療程短于１4天不必逐步減量。(2)茶堿：常用氨茶堿或緩釋型茶堿口服，用于輕－中度發(fā)作，劑量為每公斤體重6～10mg，使血茶堿濃度保持在5～15ug/ml水平。很多藥物如環(huán)丙沙星、紅Ditiazem茶堿血藥濃度升高。妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭也可影響茶堿的代謝。(3)B2－受體激動劑：短效B2－激動劑，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘寧（TerbutalinMDI或以干粉吸入，每次劑量200～400ug，5～104～6B2激動劑提示哮喘加重，此時切忌過分或盲目地增加B2激動劑次數(shù)，要考慮合用糖皮質(zhì)激素。(4)嚴(yán)重發(fā)作的治療：嚴(yán)重發(fā)作時需住院治療，根據(jù)臨床資料特別是動脈血?dú)夥諦2激動劑可霧化吸入。劑量為沙丁胺醇1ml加生理鹽水2ml?？诜蜢o脈注射激素，靜注氨苯鹼，從未用過苯堿者首次劑量為每公斤體重4～6mg0.6～0.8mg靜滴。如血?dú)夥治鍪径趸挤謮哼M(jìn)行性升高，考慮機(jī)械通氣。（陳升汶）第四節(jié)肺炎【病史采集】1．突然或在幾天內(nèi)起病。2．咳嗽：伴咳痰，可有鐵銹色痰或膿痰。3．發(fā)熱：多為持續(xù)高熱。4．胸痛。5．呼吸困難。6．較少見的癥狀有咯血、嘔吐、腹瀉，肌肉疼痛。嚴(yán)重病例可有意識改變?！疚锢頇z查】1．體溫升高2．唇泡疹。3．患部叩診實(shí)音，語顫增強(qiáng)，細(xì)濕羅音，支氣管呼吸音。4．呼吸頻率加快。5．意識改變，紫紺，低血壓，見于嚴(yán)重病例?！据o助檢查】1．確立診斷：胸部Ｘ片。2．確定病因：(1)血培養(yǎng)；(2)痰革蘭氏染色和培養(yǎng)；(3)胸水革蘭氏染色和培養(yǎng)；(4)血清學(xué)：急性期和恢復(fù)期血清，測定抗病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等抗體。(5)支氣管鏡：獲取下呼吸道分泌物作病原學(xué)檢查，免疫功能缺陷的病人常需作此項(xiàng)檢查，一般病人則很少需要。3．確定嚴(yán)重程度：下列情況提示危險(xiǎn)性升高：(1)動脈血?dú)夥治觯貉醴謮航档停趸挤謮荷?，PH降低。(2)血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4或＞20×109/L。(3)血液生化：血尿素升高，血鈉降低。(4)血白蛋白降低?！驹\斷要點(diǎn)】1．根據(jù)典型的癥狀，體征和X線檢查，可建立肺炎的臨床診斷。2．肺炎的病因診斷主要靠病原學(xué)檢查，下列資料可提供有關(guān)病因的線索：(1)75%的社區(qū)獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。(2)50%以上的院內(nèi)獲得性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。(3)吸入性肺炎要注意厭氧菌感染。(4)免疫功能缺陷病人可有多種機(jī)會感染，見第6節(jié)。(5)支原體肺炎多見15～30歲的青少年。(6)嘔吐和腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿（50%【鑒別診斷】1．肺水腫2．慢性支氣管炎急性發(fā)作3．肺栓塞4．肺癌。【治療原則】1．一般治療：(1)口腔或靜脈補(bǔ)液，以糾正脫水。(2)有低氧血癥者應(yīng)予吸氧。(3)密切觀察呼吸，循環(huán)狀況，嚴(yán)重病例收進(jìn)ICU。有呼衰病例經(jīng)治療無改善者應(yīng)行機(jī)械通氣。2．抗生素使用：(1)開始時抗生素的選用為經(jīng)驗(yàn)性，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢查調(diào)整。(2)輕癥者可口服抗生素，嚴(yán)重或有嘔吐者需靜脈給藥。(3)(4)抗生素的經(jīng)驗(yàn)選用：1)嚴(yán)重病例需選用第2或第3代頭孢霉素，必要時同時使用紅霉素。2)院內(nèi)感染肺炎：第2或第3代頭孢霉素加氨基甙類抗生素。3）吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．體溫正常。2．白細(xì)胞恢復(fù)正常?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】已達(dá)療效標(biāo)準(zhǔn)。（陳升汶）第五節(jié)肺部真菌感染【病史采集】1．易患因素：患有基礎(chǔ)疾病，免疫功能受損，較長時間應(yīng)用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物。2．癥狀：(1)咳嗽、咳痰、胸痛。(2)全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、乏力?！疚锢頇z查】1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、有無杵狀指，全身系統(tǒng)檢查。2【輔助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便常規(guī)、肝腎功能、痰涂片及痰培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、真菌抗原皮試。2．器械檢查：(1)胸部X線；(2)纖維支氣管檢查；(3)肺組織活檢。【診斷要點(diǎn)】1．有導(dǎo)致免疫功能缺陷的基礎(chǔ)病。2．癥狀：發(fā)熱、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。3．體征：發(fā)熱、消瘦、貧血征象，肺部叩診濁音，呼吸音降低，肺部干、濕性羅音，有時有哮鳴音。4．實(shí)驗(yàn)室檢查：痰中可查到真菌的菌絲或孢子,培養(yǎng)鑒定菌種,血中嗜酸細(xì)胞增多,見于肺曲菌病。5．胸部X線：缺乏特異性?？沙嗜~、段性片狀陰影，或呈塊狀陰影，或呈支氣管炎、支氣管肺炎改變，亦可呈彌漫性小結(jié)節(jié)狀陰影改變。陰影，其上方冠以半月形透亮區(qū)，可隨體位而變動。6．纖維支氣管檢查：經(jīng)保護(hù)性毛刷吸取分泌物作真菌培養(yǎng)。7．其他：真菌抗原皮試，血清學(xué)檢查，肺活組織檢查。【鑒別診斷】1．細(xì)菌性肺炎；2．肺結(jié)核；3．肺癌?！局委熢瓌t】真菌藥。1B:0.1mg日,以后逐漸增加劑量到每日1mg/kg。5%1～3g吸入。2．咪唑類：(1)咪康唑：口服或靜脈滴注，200～600mg/次，每日3次。(2)酮康唑：口服200mg/次，每日1～2次。(3)氟康唑：口服100～200mg/d或靜脈滴注，200～400mg/d。3．氟胞嘧啶：口服或靜滴，每日4～8g，分次給藥?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀消失，X線檢查肺部病變完全吸收，痰培養(yǎng)3次以上陰性。2．好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕，X線檢查肺部病變吸收好轉(zhuǎn)，痰涂片未找到菌絲、芽孢。【出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定者可出院。（陳升汶）第六節(jié)艾滋病并發(fā)肺部感染菌、非結(jié)核分枝桿菌感染常見。肺孢子蟲肺炎【病史采集】1．獲得性或先天性免疫缺陷。2．發(fā)熱、消瘦、咳嗽、咳痰、氣促、紫紺、腹瀉?！疚锢頇z查】1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、口腔、視網(wǎng)膜、肛周。2．?？茩z查：胸部觸診、叩診，肺部呼吸音，羅音性質(zhì)，范圍。【輔助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治觥⑻低科蚍置谖锱囵B(yǎng)，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。2．器械檢查：(1)胸部Ｘ線。(2)纖維支氣管鏡：支氣管肺泡灌洗或經(jīng)纖支鏡肺活檢陽性率可達(dá)90%。(3)經(jīng)皮肺穿刺。(4)開胸肺活檢?！驹\斷要點(diǎn)】1．艾滋病或其它免疫缺陷性疾病。2．癥狀：(1)緩起型：數(shù)周內(nèi)癥狀逐漸出現(xiàn)，最初干咳，可伴發(fā)熱，漸出現(xiàn)呼吸增快，繼而呼吸困難和紫紺。(2)急起型：2～3日內(nèi)出現(xiàn)高熱、咳嗽、氣促、紫紺，數(shù)日內(nèi)頻危。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞正常，少數(shù)可增高，嗜酸細(xì)胞增多，血?dú)夥治鲇袊?yán)重低氧血癥，二氧化碳分壓正?；蜉p度增高。痰涂片或分泌物檢查。4．胸部Ｘ線：肺門周圍彌散性間質(zhì)性浸潤，早期呈粟粒狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀，后期融合成肺泡型實(shí)變。5．纖維支氣管鏡毛刷、或活組織檢查，經(jīng)皮肺組織穿刺，開胸肺活組織檢查。【鑒別診斷】1．肺結(jié)核；2．肺炎；3．支氣管炎；4．胸膜炎。【治療原則】1．支持、對癥治療。2．噴他脒（Pentamidine）：4mg/Kg.d，肌注或靜滴，療程2周。3．復(fù)方新諾明：每日口服3～5g，共服14天，加碳酸氫鈉，多飲水。4．氯林可霉素：首劑0.6g靜滴，繼以0.3～0.45g，每日4次。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：癥狀消失，X線檢查肺部正常。2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，X線檢查肺部病變穩(wěn)定或部分吸收?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】癥狀消失，Ｘ線檢查肺部正常，或病變穩(wěn)定者可出院。（陳升汶）第七節(jié)肺膿腫【病史采集】1．易感因素：(1)嘔吐物及異物吸入。(2)酗酒、癲癇發(fā)作、溺水及各種原因?qū)е碌幕杳缘取?．癥狀：(1)全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血等。(2)咳嗽，咳出大量膿臭痰。(3)咯血：約1/3病人有咯血。(4)胸痛：部位、性質(zhì)、程度及放射部位?！疚锢頇z查】1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色及全身系統(tǒng)檢查。2．專科檢查：(1)膜摩擦音。(2)杵狀指（趾）?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)周圍血血常規(guī)，尿常規(guī)及大便常規(guī)。(2)痰細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片和培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)和細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。2．胸部X線檢查：濃密的炎癥陰影中有空腔、液平。3．疑難病例或懷疑有阻塞因素者可作CT或纖維支氣管鏡檢查?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)誘因、典型的癥狀以及X線表現(xiàn)，可作出診斷?！捐b別診斷】1．細(xì)菌性肺炎。2．空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染。3．支氣管肺癌。4．肺囊腫繼發(fā)感染?！局委熢瓌t】1．抗生素治療：（1）全身應(yīng)用抗生素：急性肺膿腫的感染細(xì)菌包括絕大多數(shù)厭氧菌都對青霉素480～1,000萬u/160～240萬u2～3青霉素不敏感的脆弱類桿菌等可用潔霉素每日1.8～3.0ｇ靜脈滴注，病情好轉(zhuǎn)后改為每日2～30.630.4ｇ口服。消失、炎性病變完全消失后，一般為6～12周。（2）病灶局部使用抗生素：在全身應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡滴入青霉素80萬ｕ加生理鹽水稀釋至10ml的溶液。2．體位引流：有利于排痰，促進(jìn)愈合，但對膿痰甚多、體質(zhì)虛弱者應(yīng)慎重。33～6個月以上，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，感染不能氣管胸膜瘺者；不能與肺癌、霉菌感染或肺結(jié)核鑒別時?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：臨床癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咯血消失，X線胸片示空洞閉合，炎性病灶陰影消失，各項(xiàng)并發(fā)癥均已治愈。2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咳膿痰、咯血、感染中毒癥狀消失，體溫、脈搏平穩(wěn)，空洞閉合或形成圓形、薄壁、淺淡陰影的殘余空洞。3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對穩(wěn)定者可出院。（袁本通）第八節(jié)肺結(jié)核【病史采集】1．詢問有無潮熱、盜汗、疲乏、體重減輕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等癥狀。女性還要詢問月經(jīng)史。2．詢問病程長短及過去有關(guān)檢查、抗結(jié)核治療經(jīng)過和結(jié)果（包括治療開始及終止日期、抗結(jié)核藥使用的種類、用法、日量、總量及不良反應(yīng)等）。3．其他結(jié)核病史：胸膜炎、各系統(tǒng)結(jié)核（包括結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜角膜炎、結(jié)核性風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎等）。4．接觸史、家庭結(jié)核病史及卡介苗接種史。5．其他需鑒別疾病的病史詢問。【物理檢查】1．全身檢查：精神、神志、營養(yǎng)、體位、體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色及全身系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：(1)頸部：淺表淋巴結(jié)、氣管位置、頸靜脈、頸部疤痕、頸部抵抗感。(2)類、部位、范圍及其與體位和咳嗽的關(guān)系。(3)心臟：心界、心尖搏動、心率和心律、心音和心雜音。(4)肝臟觸診。(5)下肢水腫、杵狀指及前臂有否卡痕?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便和大便常規(guī)、血沉、血糖、肝功能（治療中每月查1次，HBsAG陽性，特別是血清HBV－DNA陽性者最初兩個月每周1次，以后每兩HBsAG陽性者查血清HBV－DNA31次1鑒定及藥敏。并發(fā)肺部感染者做痰普通菌培養(yǎng)。2．器械檢查：(1)胸部X3個月拍1次胸片，必要時作體層攝影或CT。(2)診斷困難者可作纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢。(3)心電圖、肺功能儀、血?dú)夥治龅攘私庑?、肺功能損害程度。3．結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）可協(xié)助診斷?！驹\斷要點(diǎn)】1．原發(fā)型肺結(jié)核:(1)多見于兒童和青少年。(2)多數(shù)發(fā)病較緩慢，多無癥狀，少數(shù)有結(jié)核中毒癥狀。部分病人體查伴隨有頸淋巴結(jié)腫大。(3)Ｘ線檢查大部分病人僅有肺門淋巴結(jié)腫大，偶可見啞鈴狀典型影像。(4)多數(shù)病人PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。(5)連續(xù)多次查痰或培養(yǎng)可獲陽性。(6)必要時做纖維支氣管鏡或淋巴結(jié)活檢可獲陽性病理或病原學(xué)結(jié)果。(7)經(jīng)有效抗結(jié)核治療，多數(shù)病灶吸收和癥狀改善。2．血型播散型肺結(jié)核:(1)兒童多發(fā)，女性多于男性。(2)常有結(jié)核病密切接觸史及近期急性傳染病或營養(yǎng)不良史。(3)急性及亞急性大多有明顯菌血癥狀和呼吸道癥狀，慢性多無癥狀。(4)示兩肺大小不等之結(jié)節(jié)狀影，結(jié)節(jié)有融合趨勢。慢性病人多在兩肺有大小不等、新舊不等、密度不均的結(jié)節(jié)影。(5)多數(shù)血沉增快、急性病人PPD可呈陰性。(6)眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎。(7)抗結(jié)核治療后，多數(shù)癥狀改善，病灶逐漸吸收，但病程較長。3．浸潤型肺結(jié)核：(1)多見于成人。(2)一般起病較緩慢，有輕重不一的結(jié)核中毒癥狀、呼吸道癥狀和體征。干酪性肺炎病情較嚴(yán)重，癥狀和體征更為明顯。(3)X線胸片示病變常分布在一側(cè)肺或兩側(cè)上肺，根據(jù)病理發(fā)展不同階段可表現(xiàn)主的各種不同病變影像特征。(4)大部分病人可有血沉增快。(5)除干酪性肺炎及復(fù)治耐藥病人外，大部分初治病人抗結(jié)核治療后效果好。4．慢性纖維空洞型肺結(jié)核：(1)有長期肺結(jié)核史及不規(guī)則治療經(jīng)過。(2)全身狀況差，常有慢性結(jié)核中毒癥狀、明顯呼吸道癥狀和心肺功能不全癥狀及體征。(3)X線胸片特點(diǎn)為：單發(fā)或多發(fā)纖維空洞、肺內(nèi)較多纖維性病變和胸膜肥厚、(4)PACO2氧分壓（PAO2）和氧飽和度（SaO2）的降低。多數(shù)痰菌陽性。(5)選擇敏感抗結(jié)核藥物治療可獲得一定療效。5．結(jié)核性胸膜炎：(1)青少年多見。(2)多數(shù)起病較急，多有不同程度結(jié)核中毒癥狀、刺激性干咳、胸痛、氣短。滲局部叩診濁音。(3)胸部X線：少量積液可僅為肋膈角變鈍。中量積液可見均勻密度增高的外高內(nèi)低的弧形影，縱膈向健側(cè)移位。包裹性積液為胸壁側(cè)“D”字影。葉間積液側(cè)位片呈梭形影。(4)血沉增快，胸水多為草黃色，檢查為滲出液、糖量和氯化物減低，偶可查到結(jié)核菌。(5)胸膜活檢適用于病因不明病人的診斷與鑒別?！捐b別診斷】1．肺炎（病毒性、衣原體、支原體、細(xì)菌性和真菌性肺炎）。2．肺膿腫。3．肺霉菌病。4．肺寄生蟲病。5．肺部、縱膈腫瘤。6．胸膜間皮瘤。7．其他：結(jié)節(jié)病、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺隔離癥、肺囊腫、矽肺、肺大泡、支氣管擴(kuò)張等?！局委熢瓌t】1．一般治療：高熱量、高蛋白、多種維生素營養(yǎng)支持。中毒癥狀重或心肺功能不全者臥床休息。結(jié)核并發(fā)癥按有關(guān)常規(guī)篇處理。2．抗結(jié)核藥物治療：應(yīng)嚴(yán)格遵守“早期、規(guī)則、聯(lián)合、適量、全程”的治療原WHO所推薦而制定的全程間歇化療方案作為標(biāo)準(zhǔn)化療方案：(1)強(qiáng)化期：異煙肼（H）600毫克、利福平（R）600毫克、吡嗪酰胺（Z）2000毫克、鏈霉素（S750毫克或乙胺丁醇（E1200毫克，隔日一次晨頓服，共兩個月。H3R3Z3S3（或E3）/4H3R3說明：1）全療程共6個月的短程間歇化療期。2）如果治療至兩個月末痰菌仍為陽性，則應(yīng)延長一個月的強(qiáng)化期，同時縮短一性，應(yīng)延長兩個月的繼續(xù)期，到第八個月仍為陰性則停止治療，如復(fù)陽則改為“復(fù)治涂陽化療方案”。3）體重≤40公斤的病人吡嗪酰胺應(yīng)改為1500毫克/次。0～14歲兒童不能給予乙胺丁醇。首選含鏈霉素第一種方案。（2）初治痰陰方案：用于初治痰涂（或培養(yǎng)）陰性的活動性肺結(jié)核（但除外有空洞及粟粒型涂陰的病人）。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3（3）復(fù)治痰陽性方案：對象為：1）初治后復(fù)發(fā)。2）初治失敗。3）初治末滿療程中止治療后復(fù)診痰陽的病人均用此方案。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（4HR兩種或兩種以藥敏試驗(yàn)）尚屬敏感的藥物，以及未曾用過的藥物組成3～5種藥物聯(lián)合治療，做胸外手術(shù)治療。結(jié)核病防治所進(jìn)行門診全程督導(dǎo)化療，非督導(dǎo)機(jī)構(gòu)不得截?cái)r病人?！警熜?biāo)準(zhǔn)】我國根據(jù)WHO成療程痰菌陰轉(zhuǎn)；痰陰病人，完成療程痰菌仍陰性即為治愈。而1978年全國Ｘ線療效判斷標(biāo)準(zhǔn)僅供參考?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】肺結(jié)核并發(fā)癥得以控制，病情相對穩(wěn)定即可出院。(戴正仁)第九節(jié)彌漫性肺間質(zhì)疾病【病史采集】1．既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。2．有無其它膠原-血管性疾病的表現(xiàn)。3．癥狀：(1)進(jìn)行性加重的氣急；(2)干咳、胸痛；(3)晚期常有呼吸衰竭表現(xiàn)?！疚锢頇z查】1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體位，全身系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：(1)胸廓呼吸運(yùn)動度減弱；(2)兩肺可聞細(xì)濕羅音或捻發(fā)音；(3)可出現(xiàn)杵狀指（趾）及唇紺。【輔助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便、大便常規(guī)、血沉、肝腎功能、風(fēng)濕病方面的免疫檢查。2．胸部影像學(xué)檢查：(1)胸X線片：早期可無異常。隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)磨玻璃狀陰影，網(wǎng)狀陰影，晚期呈蜂窩狀肺。(2)肺CTCT尤其是高分辨薄層掃描（HRCT即可幫助診斷，而且對鑒別不同間質(zhì)疾病具意義。3．支氣管肺泡灌洗（BAL比例增加。4．肺功能檢查：早期肺功能可正常，隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)彌散功能減退，并出現(xiàn)用力肺活量（FVC）、肺總量（TLC）下降，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。5676．肺活檢：是彌漫性間質(zhì)性肺病較為可靠的診斷依據(jù)。(1)經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）；(2)肺穿刺活檢；(3)開胸肺活檢：因取材滿意，結(jié)果可靠，故國外對此較為推崇，但國內(nèi)此項(xiàng)工作開展極少。經(jīng)胸腔鏡肺組織活檢手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，合并癥輕的優(yōu)點(diǎn)?！驹\斷要點(diǎn)】1．既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。2．肺部聽診：呼吸淺速，兩肺底Velcro羅音（音調(diào)高、細(xì)小、淺表是其特征）。3．Ｘ線胸片：早期病變呈磨沙玻璃狀，典型改變?yōu)榫€條狀，細(xì)結(jié)節(jié)樣或結(jié)節(jié)網(wǎng)狀陰影，病變多在肺底部，晚期可呈現(xiàn)小的蜂窩狀陰影。4．CT表現(xiàn)：小葉間隔增厚、不規(guī)則線狀陰影、結(jié)節(jié)狀囊狀影等。5．肺功能:(1)彌散功能減退是肺功能最早期的改變。(2)限制性通氣功能障礙。6．支氣管肺泡灌洗：效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)可達(dá)正常的2～3倍。7．放射性核素掃描：用67鎵核素技術(shù)檢查，67鎵聚集于慢性炎性組織，可全面評價(jià)肺泡病變的范圍和程度，敏感性可達(dá)90％。8．肺活檢：由于影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的發(fā)展，綜合分析病史，體查及實(shí)驗(yàn)室確診?！捐b別診斷】1．血行播散型肺結(jié)核；2．肺泡細(xì)胞癌?！局委熢瓌t】1．病因已明的間質(zhì)性肺?。喝コ∫蚧蛎撾x接觸。2．病因未明的間質(zhì)性肺病：目前尚無理想的治療方法。3．腎上腺皮質(zhì)激素是常用藥物，對防止病變進(jìn)一步發(fā)展以及纖維化形成有一定30～60mg/4～81～2周減少5mg15mg/日維持6～12耐受激素治療或激素治療無效者，可使用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺等。4．防治并發(fā)癥（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）?！警熜?biāo)準(zhǔn)】本組疾病因具體疾病不同而異。【出院標(biāo)準(zhǔn)】病情相對穩(wěn)定，并發(fā)癥糾正者可出院。（邱晨）第十節(jié)結(jié)節(jié)病【病史采集】癥狀：1．呼吸系統(tǒng)癥狀：早期常無明顯癥狀，有時有少量痰液，偶有咯血。2．全身癥狀：低熱、盜汗、食欲不振、體重減輕。3．胸外癥狀：胸外表現(xiàn)復(fù)雜多樣，幾乎累及全身各個系統(tǒng)。【物理檢查】1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、淺表淋巴結(jié)。2．?？茩z查：(1)有否氣管移位，淺表淋巴結(jié)有無腫大。(2)肺部體征：呼吸頻率、胸廓運(yùn)動、觸覺語顫、羅音。(3)心臟體征：心界、心尖搏動、心音、雜音、心包摩擦音、心率、心律。(4)有無皮疹、皮下結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性紅斑、腮腺腫大、肝、脾腫大等。【輔助檢查】1．血液檢查：(1)血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少或正常，嗜酸性粒細(xì)胞可增多。(2)血漿蛋白電泳球蛋白增高。(3)血鈣、尿鈣增高。(4)血清堿性磷酸酶增高。(5)血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）活性測定：在急性期增高，可作為活動性、激素用量、用藥時間、停藥的參考指標(biāo)。但SACE增高也可發(fā)生在其它種類的肉芽腫性疾病。2100u結(jié)核菌素試驗(yàn)無反應(yīng)或極弱反應(yīng)。3．結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗(yàn)：陽性率65～92％，因難以獲得滿意的病理材料制備抗原，近年該試驗(yàn)已漸被淘汰。4．X線檢查：(1)X線胸片：結(jié)節(jié)病伴有胸片異常者約占90％以上，因此X線胸部檢查是發(fā)現(xiàn)本病的主要途徑。0期：肺部X線檢查陰性。Ⅰ期：兩肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)對稱性腫大。Ⅱa期：肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺實(shí)質(zhì)浸潤。Ⅱb期：肺部彌漫性病變，不伴肺門淋巴結(jié)腫大。Ⅲ期：僅見肺部浸潤或纖維化，而無肺門淋巴結(jié)腫大。(2)肺CT5．支氣管肺泡灌洗（BALF析BALF的細(xì)胞成分和Ｔ淋巴細(xì)胞亞群，對了解結(jié)節(jié)病的活動性及治療效果評價(jià)有重要意義。6．肺功能測定：早期可完全正常，待到肺肉芽腫及纖維組織廣泛增生后可引起限制性通氣功能障礙。并發(fā)阻塞性肺氣腫時，可出現(xiàn)混合性通氣功能障礙。7．67鎵（67Ga足以作為診斷結(jié)節(jié)病的手段。8．活組織檢查：是確診結(jié)節(jié)病的重要手段。有以下幾種活檢方式(1)淺表淋巴結(jié)活檢；(2)經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）：陽性率可達(dá)63～97%；(3)經(jīng)皮肺穿刺活檢：易引起氣胸及咯血，目前已被TBLB所替代；(4)開胸肺活檢及縱膈鏡縱隔淋巴結(jié)活檢?！驹\斷要點(diǎn)】1結(jié)節(jié)狀片狀陰影。2．組織活檢證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。3．Kveim試驗(yàn)陽性反應(yīng)。4．SACE活性升高。5．OT或PPD試驗(yàn)陰性或弱陽性。6BALF中T淋巴細(xì)胞及亞群的檢查結(jié)果可作為結(jié)節(jié)病活動性的參考。7．除外結(jié)核病或其它肉芽腫性疾病。第1、2、3條為診斷的主要依據(jù)，第4、5、7為重要的參考指標(biāo)?！捐b別診斷】1．肺癌；2．肺門淋巴結(jié)結(jié)核；3．淋巴瘤；4．肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤；5．其他肉芽腫病?！局委熢瓌t】1．多數(shù)病人可自行緩解，故病情穩(wěn)定、無癥狀的病人不需治療。2．凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外結(jié)節(jié)病，腎上腺皮質(zhì)激素為首選藥物。常用強(qiáng)的松每日30～60mg4周后逐漸減量為15～30mg/約半年為一療程。3．氯喹或硫唑嘌呤也可選用，或與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，以減少兩者劑量及副作用。4．禁用維生素D，以免引起高血鈣、高尿鈣癥狀。（邱晨）第十一節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌【病史采集】1．長期吸煙或某些特殊職業(yè)，如接觸放射性物質(zhì)、石棉等。2．癥狀：(1)局部癥狀：70％的病人有局部癥狀。其中以咯血最重要，其它包括：刺激性咳嗽、胸悶、氣促、發(fā)熱、消瘦等。(2)Horner綜合征。(3)肺外表現(xiàn)：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病，抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征、Cushing綜合征、神經(jīng)肌肉綜合征、高鈣血癥。【物理檢查】1．全身檢查：全身系統(tǒng)檢查。2．專科檢查：早期可無陽性體征。(1)有無鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫大，杵狀指（趾）；(2)胸部體征：呼吸頻率、胸廓運(yùn)動，觸覺語顫、局部羅音；(3)Horner氏征、Cushing氏征、男性乳房肥大、增生性骨關(guān)節(jié)病、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：痰脫落細(xì)胞檢查、癌胚抗原、胸水檢查。2．器械檢查：(1)胸Ｘ線片（正位＋側(cè)位）：初步確定病變的部分、范圍和性質(zhì)。(2)斷層攝片：必要時選用，能層次地顯示病變及腫大淋巴結(jié)的輪廓、大小，可顯示氣管、支氣管阻塞的征象。(3)胸部CT：對發(fā)現(xiàn)低密度及隱蔽部位的腫瘤有較大價(jià)值。(4)纖維支氣管鏡檢查：可直接觀察支氣管內(nèi)病變，可活檢及刷檢做病理檢查。(5)經(jīng)胸壁穿刺針吸活檢或肺活檢。(6)胸腔鏡檢查。【診斷要點(diǎn)】1．多數(shù)病人在40歲以上，有長期吸煙史。2．有以下情況之一應(yīng)警惕本病可能：(1)刺激性咳嗽2～3變者；(2)持續(xù)或反復(fù)短期內(nèi)痰中帶血，無其它原因可解釋者；(3)反復(fù)在同一部位發(fā)生肺炎者；(4)持續(xù)存在的局限性哮鳴音；(5)胸片顯示肺不張或孤立球形病灶、胸腔積液。(6)“肺結(jié)核”病人經(jīng)正規(guī)抗癆治療無效，或Ｘ線胸片發(fā)現(xiàn)病灶逐漸增大者3．對可疑病變需考慮以下檢查：(1)痰查癌細(xì)胞；(2)纖維支氣管鏡直視刷檢和活檢；(3)經(jīng)支氣管肺活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢；(4)胸水病理檢查；(5)胸腔鏡肺活檢；(6)腫大的淺表淋巴結(jié)活檢。【鑒別診斷】1．肺內(nèi)球形病灶與浸潤影(1)良性腫瘤；(2)惡性淋巴瘤等其它惡性腫瘤；(3)肺轉(zhuǎn)移瘤；(4)肺炎性假瘤；(5)慢性肺膿腫；(6)肺結(jié)核。2．肺門陰影:(1)結(jié)節(jié)??；(2)淋巴瘤；(3)矽肺。3.胸腔積液：(1)胸膜間皮瘤；(2)結(jié)核性滲出性胸膜炎。【治療原則】1．根據(jù)病情選擇治療方案。2．以手術(shù)治療為主，放射、化療、免疫為輔的綜合治療的原則。3．治療的聯(lián)合方式是：小細(xì)胞肺癌多選用化療加放療加手術(shù)；非小細(xì)胞肺癌首先選手術(shù)，然后是放療和化療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：早期病例經(jīng)手術(shù)根除，腫塊消失無癥狀，情況良好，觀察5年以上無復(fù)發(fā)。2．好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后癥狀減輕，病變縮小?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。（邱晨）第十二節(jié)肺栓塞【病史采集】1．易患因素：高齡、心臟病、肥胖、癌腫、妊娠、口服避孕藥及長期臥床、嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后靜脈曲張、長時間乘車或飛機(jī)旅行。2．癥狀：(1)胸痛：部位、性質(zhì)、與呼吸的關(guān)系。(2)咯血：量、顏色。(3)全身癥狀：冷汗、惡心、嘔吐、暈厥?！疚锢頇z查】1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、下肢靜脈，全身系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：(1)肺部體征：呼吸音，肺部干、濕性羅音的部位、范圍，胸膜摩擦音。(2)心臟體征：心界、心音、雜音、心率、心律。(3)頸靜脈、下肢浮腫?！据o助檢查】1.降解產(chǎn)物?？扇苄岳w維蛋白復(fù)合物。2.器械檢查：(1)血?dú)夥治觯?2)心電圖；(3)胸部Ｘ線；(4)肺掃描；(5)肺動脈造影；(6)下肢靜脈造影；(7)多普勒超聲?！驹\斷要點(diǎn)】1．癥狀：突然發(fā)生的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。亦可無明顯癥狀。2．體征：(1)呼吸增快、紫紺、肺部干濕性羅音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。(2)血壓降低或休克。(3)心率增快、心律失常、右室抬舉性搏動，肺動脈第二音增強(qiáng)，右室奔馬律，三尖瓣反流雜音，右心衰竭表現(xiàn)。3可溶性纖維蛋白復(fù)合物升高。4ST-TP右束支傳導(dǎo)阻滯等，少數(shù)出現(xiàn)SⅠTⅢQⅢ圖形。5．胸部Ｘ線檢查：可無異常發(fā)現(xiàn)，典型病例出現(xiàn)楔形陰影、尖端指向肺門。亦側(cè)胸腔積液。6．肺掃描：灌注掃描缺損而通氣掃描正常，二者不相匹配，即肺無血流，有通氣。7．肺動脈造影：可確定栓塞的部位、大小。同時可測血液動力學(xué)變化?！捐b別診斷】1．急性心肌梗塞；2．肺炎；3．主動脈夾層動脈瘤；

4．原發(fā)性肺動脈高壓?！局委熢瓌t】1．一般治療：(1)對癥、支持治療：劇烈胸痛、皮下注射哌替啶50～100mg或罌栗堿30～60mg。(2)吸氧。(3)解痙：阿托品0.5～1mg靜注，必要時可每1～4h注射一次。2．溶栓治療：早期應(yīng)予溶栓治療。(1)尿激酶：開始10分鐘內(nèi)靜注4400u/Kg，以后12～24h內(nèi)靜注4400u/Kg；(2)30分鐘內(nèi)以50萬u加入5％葡萄糖溶液100ml靜滴，然后每小時給予10萬u，連續(xù)靜滴24h；(3)組織型纖溶酶原激活劑（tissue-typeplasminogenactivator,tpA）：50mg靜滴2h，必要時再追加40mg靜滴4h。3．抗凝治療：輕、中度肺栓塞可行抗凝治療。肝素首劑5000～8000u對照的2～2.57～106周～6月，華法令前二日10mg/d，以后2.5～5mg/d。4．外科治療：(1)栓子摘除術(shù)；(2)腔靜脈阻斷術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀和體征消失，Ｘ線檢查病變消失，肺灌注顯像正常。2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀好轉(zhuǎn)，Ｘ線檢查病變明顯好轉(zhuǎn)，肺灌注缺損已縮小?！境鲈褐笜?biāo)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者，可出院。（陳升汶）第十三節(jié)胸腔積液【病史采集】病因：1．感染性胸腔積液：結(jié)核、結(jié)核性膿胸、非特異性膿胸、胸膜放線菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸蟲病。2．腫瘤性胸積液、肺癌胸膜轉(zhuǎn)移、間皮瘤、惡性淋巴瘤、梅格斯氏綜合征。3．結(jié)締組織病、風(fēng)濕性、紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎。4癥狀：除原發(fā)病癥狀外，還有胸痛、咳嗽氣促等癥狀。1．少量積液常無癥狀。2．中量積液活動后氣促。3．大量積液，癥狀與液體滲出速度及對側(cè)肺代償能力有關(guān)，由于肺呼吸面積受肺內(nèi)或胸膜腫瘤相混淆。中毒癥狀，畏寒發(fā)熱盜汗食少乏力等癥狀。【物理檢查】1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。2．?？茩z查：(1)頸部、靜脈氣管偏移，甲狀腺；(2)胸廓：胸廓呼吸運(yùn)動、肋間隙、叩診濁音、實(shí)音、聽診呼吸音減弱消失。(3)心臟縱膈體征：心界、心尖搏動、心音。(4)肝臟觸診。(5)上下肢水腫情況?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查，血大小便常規(guī)、血沉、肝功能、血糖。2．器械檢查：(1)胸片；(2)B超；(3)胸部CT；(4)胸水常規(guī)檢查、找病原體、腫瘤細(xì)胞；(5)痰細(xì)菌學(xué)檢查；(6)PPD試驗(yàn)以及其他特異性試驗(yàn)檢查；(7)胸膜活檢；(8)胸水特殊酶系統(tǒng)檢查；(9)心電圖檢查。【診斷要點(diǎn)】1．病史：有胸痛、勞力性氣促、大呼吸、與轉(zhuǎn)動體位和咳嗽有關(guān)的疼痛、胸痛與氣促有時呈負(fù)相關(guān)，中毒癥狀等。2．體查有胸積液體征。3．X線可證實(shí)積液陰影及協(xié)助定位，大體估計(jì)液體量。4B5．胸腔穿刺抽出液體?！捐b別診斷】分析，細(xì)菌培養(yǎng)找腫瘤細(xì)胞，胸膜活檢加以鑒別。【治療原則】1．原發(fā)病治療（最重要）。2．抽胸水，抽胸水可以緩解壓迫癥狀，防止胸膜粘連，有時對中毒癥狀緩解有明顯的作用，第一次抽水不超水1000亳升，以后每日或隔日抽一次。3．手術(shù)治療，某些內(nèi)科治療反復(fù)不愈的，外傷性血胸，血?dú)庑刂夤苄啬く浀葢?yīng)手術(shù)治療。4．臨床上結(jié)核胸積液多見，現(xiàn)作單獨(dú)介紹。(1)一般治療，胸水未消退并有發(fā)熱等中毒癥狀，應(yīng)臥床休息；發(fā)熱和胸水消退可起床活動，增加營養(yǎng)；(2)抗癆治療見肺結(jié)核常規(guī)；(3)胸腔穿刺抽液，越早越好，以免胸膜粘連；(4)外科治療，結(jié)核性膿胸，合并支氣管胸膜瘺，顯著胸膜增厚，胸膜瘤嚴(yán)重影響肺復(fù)張功能者?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：原發(fā)病治愈，胸水完全消退。2．好轉(zhuǎn)，胸水減少，氣促，臨床癥狀減輕者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者。(戴正仁)第十四節(jié)自發(fā)性氣胸【病史采集】1．易患因素：慢性阻塞性肺氣腫、胸膜下小皰、干酪性肺炎、肺膿腫、支氣管既往肺部無明顯病變者。2．誘因：(1)多數(shù)無明顯誘因。(2)持重物等用力動作。(3)大笑或劇烈咳嗽。3．癥狀：(1)胸痛。(2)呼吸困難。(3)咳嗽。(4)紫紺。(5)虛脫、意識不清或休克。【物理檢查】1．氣管（和心臟）移位。2．胸廓飽滿。3．呼吸運(yùn)動減弱。4．觸覺語顫減弱或消失。5．叩診呈鼓音。6．呼吸音減弱或消失。【輔助檢查】1．胸部X線檢查。2．胸腔壓力測定。3．胸腔鏡檢查?！驹\斷要點(diǎn)】1．病史：(1)氣胸發(fā)生前可有劇烈咳嗽或持重物等用力動作，但多數(shù)無明顯誘因。(2)發(fā)病急驟，突然胸痛、氣短和刺激性咳嗽。(3)發(fā)病緩慢者胸痛、咳嗽癥狀不明顯，甚至無自覺癥狀，僅在胸部Ｘ線透視時發(fā)現(xiàn)。(4)張力性氣胸可引起嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能障礙出現(xiàn)紫紺和虛脫，嚴(yán)重者意識不清和休克。2．體征：(1)患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動減弱。(2)患側(cè)叩診呈鼓音。(3)患側(cè)語顫和呼吸音減弱或消失。(4)大量氣胸時氣管、縱隔、心臟向健側(cè)移位。(5)左側(cè)氣胸或縱隔氣腫者，聽診有Hamman征。3．器械檢查：(1)胸部Ｘ線檢查：氣胸部位透光度增高，無肺紋理。肺組織被壓向肺門處。在萎陷肺的邊緣，臟層胸膜呈纖細(xì)的發(fā)線影。(2)胸腔壓力測定：可鑒別氣胸類型。(3)胸腔鏡檢查：可窺視胸膜有無破口，粘連及胸膜上肺大皰?！捐b別診斷】1．急性心肌梗塞。2．肺栓塞。3．阻塞性肺氣腫和肺氣腫大皰。【治療原則】1．排氣治療：及時排氣，使肺及早復(fù)張。肺萎陷大于20%者，可每日或隔日抽氣一次，每次抽氣以不超過800ml為宜。排氣方法有：(1)簡易排氣法：在病情危重，無專用設(shè)備的情況下，可用100ml注射器，在套末端剪一小口，插入胸腔排氣。(2)人工氣胸箱抽氣：可先測胸腔內(nèi)壓力，決定抽氣量，一般抽氣至胸內(nèi)壓保持負(fù)壓。(3)1～2cm。直到引流管不再排氣，肺已完全膨脹時，將引流管夾住，再觀察1日無變化即可拔管。(4)負(fù)壓吸引水封瓶閉式引流：適用于高壓性氣胸、開放性氣胸及液氣胸。在8～12cm。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方，以免瓶內(nèi)的水反流入胸腔。2．復(fù)發(fā)性氣胸的治療：除水封瓶引流或負(fù)壓排氣外，可在肺臟快要全部復(fù)張時進(jìn)行胸膜粘連。用50%葡萄40ml+2%普魯卡因4ml+抗生素（四環(huán)素0.5ｇ）經(jīng)引2～320%滅菌滑石粉混懸液10ml胸腔內(nèi)注射。多次復(fù)發(fā)還可外科手術(shù)。3．血?dú)庑氐闹委煟撼闅馀乓?，或作低位肋間切開水封瓶閉式引流。內(nèi)科治療無效時剖胸手術(shù)止血。4．慢性氣胸的治療：支氣管胸膜瘺持續(xù)存在，氣胸維持3個月以上，稱慢性氣胸?？尚衅市靥讲?，外科手術(shù)治療。5．縱隔氣腫的治療：及時治療氣胸，吸入95%氧氣以加大縱隔內(nèi)氧氣的濃度，上窩穿刺或皮膚切開排氣?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：臨床癥狀如胸痛、咳嗽、呼吸困難消失，氣胸體征消失；X線檢查示肺臟完全復(fù)張，各項(xiàng)并發(fā)癥均已治愈。2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，氣胸體征基本消失；Ｘ線檢查示肺臟大部復(fù)張，肺萎陷小于20%。3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，或出現(xiàn)支氣管胸膜瘺者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對穩(wěn)定者可出院。（袁本通）第十五節(jié)睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)指每晚7小時睡眠中，每次發(fā)作呼吸暫停10秒以上，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30RDI5的50%以上并伴有4%血氧飽和度下降?！景Y狀】1．睡眠中打鼾和呼吸暫停最常見，可持續(xù)多年，與之共同生活的人可以證實(shí)。2．清晨頭痛、白天疲倦嗜睡（如開會、看書、乘車時），記憶力減退。3．夜間易驚醒、多尿、遺尿、性欲減退、陽萎?！倔w征】1．多數(shù)人有肥胖。2．軟腭弓低，咽腔狹小。3．扁桃體腫大，鼻腔狹窄阻塞（如鼻息肉）。4．下頜骨后移。5．可伴有高血壓、心律失常、肺心病、呼吸衰竭?！痉中汀?．中樞性：睡眠中，口、鼻氣流停止，胸腹壁呼吸運(yùn)動消失。2．阻塞性：睡眠中，口、鼻氣流停止，胸腹壁呼吸運(yùn)動仍然存在。3．混合性：兼有以上兩者情況?！静l(fā)癥】1．呼吸衰竭，肺心病。2．意外事故，如駕車時打磕睡致車禍。3．高血壓，心律失常。【診斷】1．有上述癥狀。2．夜間血氧飽和度監(jiān)測。3．多導(dǎo)睡眠圖檢查(Polysomnography,PSG)測定睡眠中的EEG、ECG、眼動圖、判定病情輕重和治療效果?！局委煛?．一般措施：（1）控制體重，減肥。（2）睡前避免飽食、飲酒、服用鎮(zhèn)靜劑、避免仰臥位。2．藥物治療：療效不確切。（1）有鼻塞者可用麻黃素、滴鼻凈等滴鼻。（2）呼吸刺激劑：安宮黃體酮(Progesterone)20～40mgtid乙酰唑胺(Actazolamide,Diamox)250mg2～4次/日。（3）普羅替林(Protriptyline)10～20mgqn(Clomipramine)10～50mgqd。3．機(jī)械通氣治療：經(jīng)鼻面罩持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是治療中、重度睡眠呼吸暫停綜合征常用方法。療效高于90%，如用CPAP治療仍有低氧血癥者可加氧BiPAPCPAP4．手術(shù)治療：總的療效低于50%。（1）扁桃體摘除術(shù)；（2）懸雍垂腭咽成型術(shù)；（3）下頜骨前移術(shù)；（4）氣管造口術(shù)。（陶維華）第十六節(jié)呼吸衰竭【病史采集】1．常有急慢性呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物中毒、嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、脂肪栓塞、羊水栓塞、吸入剌激性毒性氣體等病史。2(或)高碳酸血癥的表現(xiàn),睡眠規(guī)律改變，精神狀態(tài)改變?！疚锢頇z查】1．呼吸頻速、鼻翼煽動、輔助呼吸肌活動加強(qiáng)、呼吸節(jié)律紊亂，口唇、皮膚紫紺。2．意識模糊、淡漠、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安甚至昏迷、瞳孔縮小、球結(jié)膜充血、視乳頭水腫、樸翼樣震顫等。3劍突下可聞雜音。如原有呼吸系統(tǒng)疾病可有相應(yīng)之肺部體征?！据o助檢查】1PaO2＜8.0kPaPaCO2正?；颍?.67kPa，常合并酸堿平衡紊亂。2．血液中紅細(xì)胞及血紅蛋白偏高，肝腎功能有程度不等的損害及電解質(zhì)紊亂。3．Ｘ線胸片：胸部原發(fā)病變：如COPD、廣泛肺部疾患、胸腔積液、氣胸等。4．心電圖：可有心律失常、心肌缺血表現(xiàn)?！驹\斷要點(diǎn)】1．有缺氧及二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。2．血?dú)夥治觯篜aO2＜8.0kPa，Ⅰ型呼吸衰竭PaCO2可正常或下降，Ⅱ型呼吸衰竭PaCO2＞6.67kPa。3．胸部Ｘ線檢查：可有肺部相應(yīng)疾病的表現(xiàn)。4．有原發(fā)病表現(xiàn)。5．部分病人可有肝腎功能受損和電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。【治療要點(diǎn)】1．合理氧療：Ⅰ型呼衰者可給予較高濃度氧，Ⅱ型呼衰者予持續(xù)低流量吸氧，可選用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。2．解除支氣管痙攣，改善通氣：（1）β—MDI2～3撳，或0.5%沙丁胺醇1ml加2ml生理鹽水霧化吸入。（2）茶堿類藥：靜脈或口服用藥、根據(jù)血茶堿濃度調(diào)整劑量。（3）腎上腺皮質(zhì)激素。3．基礎(chǔ)疾病的治療：（1）控制感染：使用敏感抗生素、靜脈給藥。（2）血癥、高鉀血癥、低氯血癥、慎用堿性藥物。（3）規(guī)量的50%～60%）和短效制劑（如西地蘭、地高辛等）。4．營養(yǎng)支持療法:每天應(yīng)靜脈供給1500～3000卡熱量。如病人不能進(jìn)食，應(yīng)鼻飼流質(zhì)或給予靜脈高營養(yǎng)。5．對于特別緊急的Ⅱ型呼衰病人，在來不及實(shí)施機(jī)械通氣時，可先靜滴呼吸興奮劑，同時密切觀察。（文舜康）第十七節(jié)成人呼吸窘迫綜合征【病史采集】1．原發(fā)病如廣泛創(chuàng)傷，感染、中毒，吸入刺激性氣體或胃內(nèi)容物。2．在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)，或在幾天內(nèi)逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫?！疚锢頇z查】1.氣促。2.肺水腫體征：肺部捻發(fā)音或濕羅音。3.基礎(chǔ)病的體征。【輔助檢查】1.胸片：早期無異?；虺书g質(zhì)改變，繼之出現(xiàn)雙側(cè)大片均勻浸潤影。2.動脈血?dú)夥治觯簢?yán)重低氧血癥，PaO2＜60mgHg，經(jīng)提高吸入氧濃度也難以改善。3.必要時作右心導(dǎo)管檢查測定肺動脈楔入壓，以除外心源性肺水腫。4.其他針對原發(fā)病的檢查。【診斷要點(diǎn)】1.有基礎(chǔ)病。2.呼吸頻率大于35次/分。3.胸片有肺水腫改變。4.動脈血?dú)夥治觯篜a02＜60mmHg，PaO2＜35mmHg（早期），氧合指數(shù)：PaO2/FIO2＜300（FIO2：吸入氣體氧濃度）?！捐b別診斷】1.心源性肺水腫。2.支氣管肺炎?！局委熢瓌t】1.收進(jìn)ICU治療，必要時作血流動力學(xué)監(jiān)測。2.積極治療原發(fā)病，如抗感染、抗休克等。3.一般治療：（1）效灌注前提下盡量限制補(bǔ)液量。（2）營養(yǎng)支持：鼻飼或靜脈高營養(yǎng)。（3）10～12g/l，紅細(xì)胞壓積30～35％水平。（4）胃腸道細(xì)胞保護(hù)：硫糖鋁胃管注入。4．呼吸支持：（1）絕大多數(shù)ARDSPaO2＞60mmHg。（2）根據(jù)病情選用呼氣末正正壓（PEEP----危險(xiǎn)。（陳升汶）第十八節(jié)咯血【病史采集】1.畸形、肺血管瘤、肺梗塞、鉤端螺旋體病肺大出血型等，故應(yīng)作有關(guān)病因詢問。2.癥狀：詢問除各原發(fā)病因特有癥狀外，要細(xì)致詢問：（1）血之間的關(guān)系，是否伴有胸悶、呼吸困難等。（2）全身癥狀：有否發(fā)熱、出汗、全身乏力、頭暈、心悸、發(fā)紺等?！疚锢頇z查】除注意原發(fā)病因有關(guān)體查外，應(yīng)注意：1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、淺表淋巴結(jié)。2.頭部：鼻、咽喉、口腔的檢查。3.頸部：頸靜脈、頸動脈、氣管位置。4.胸部：外形、對稱度、有否單側(cè)或局限性變形、運(yùn)動度、肋間隙。5.心臟：心尖搏動位置及范圍、心界、心率、心律、心音、心雜音。6.圍。7.腹部：有無腹膜刺激征、腹水、肝脾腫大。8.四肢：杵狀指（趾）、浮腫?！据o助檢查】1.HBSAG陽性者查血清HBV-DNA。必要時查血?dú)狻?.器械檢查：（1）胸片，必要時X線斷層或CT檢查（一般于咯血停止后進(jìn)行）；（2）心電圖，必要時作心動超聲。（3）纖維支氣管鏡：掌握適應(yīng)證，以了解出血部位、局部止血及獲取標(biāo)本；（4BAG300亳升/24小時以上者及原因不明的隱源性咯血的診斷及治療?！驹\斷要點(diǎn)】1.悶、氣促、呼吸困難、頭暈、出汗、甚至休克。2.體征：（1）如果是單側(cè)局部較多濕羅音或伴呼吸音減低，這對判斷出血部位有幫助。（2）常有心率增快、體溫升高、皮膚潮濕，咯血量大時可出現(xiàn)貧血征、血壓下降乃至休克。（3）部分病人可出現(xiàn)血塊阻塞呼吸道，根據(jù)阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不張、窒息等相應(yīng)的體征。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）痰病原學(xué)及痰細(xì)胞學(xué)為必檢項(xiàng)目。（2）胸片及X線斷層、CT、纖維支氣管鏡及BAG對部分病因診斷幫助甚大。（3）不能忽視相關(guān)疾病的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，對這些疾病確診與鑒別有幫助?！捐b別診斷】1.及血塊，混有食物殘?jiān)?，PH值呈酸性。失血量大，失血性休克較咯血多見。2.鼻咽或口腔出血?！局委熢瓌t】1．一般治療：（1）消除緊張恐懼心理，過度緊張者可給適量鎮(zhèn)靜劑（肺功能不全者忌用），嚴(yán)格禁用強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)咳劑（如嗎啡、杜冷?。?。（2）咯血量較多時囑絕對臥床，取出血側(cè)向平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。（3）大咯血時暫禁食、停止后進(jìn)溫涼流質(zhì)，3天后可進(jìn)普食，并保持大便通暢。（4）或氣管切開氣管插管加吸引法，并給予吸氧。2.止血治療:（1）10單位加入生理鹽水20～40毫升靜脈緩慢注射，或以10～20單位加10葡萄糖液250禁用。（2）酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升靜脈緩注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升靜脈滴。較適于高血壓、慢性阻塞性肺病及老年人。（3）抗血纖溶芳酸或6-氨基已酸靜脈給藥。3．失血過多者可少量多次輸給新鮮血。4．經(jīng)內(nèi)科治療無效反復(fù)咯血或大量咯血不止者，可經(jīng)支氣管動脈造影后作支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）。5．若肺部病變局限而肺功能許可，最后可考慮外科手術(shù)治療?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡血止二周穩(wěn)定,且導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病得到基本控制者可予出院。（戴正仁）第十九節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù)肺功能檢查【肺功能檢查的應(yīng)用范圍】1.的主要受損部位。2.治療，胸科手術(shù)前準(zhǔn)備或其他外科領(lǐng)域術(shù)前肺功能的評估。3.判定藥物治療的效果。4.進(jìn)行呼吸生理研究【肺容量】1.潮氣容積(tidalvolume,VT)常值約500ml。2.殘氣容積(residualvolume,RV)正常值：男性約1500ml，女性約1000ml。3.深吸氣量(inspiratorycapacity,IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量，由VT+IRV組成，正常值：男性約2600ml，女性約1600ml。4.肺活量(Vitalcapacity,VC)IC+ERV組成，正常值：男性約3500ml，女性約2500ml。5.功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)有氣量，由ERV+RV組成，正常值：男性約2300ml，女性約1500ml。6.肺總量(totallungcapacity,TLC)：深吸氣后肺內(nèi)所含有的總氣量，由VC+RV組成，正常值：男性約5000ml，女性約3500ml。【通氣功能】1.每分鐘靜息通氣量(minuteventilation,VE)乘積，正常值：男性約6700ml，女性約4200ml。2.肺泡通氣量(alveolarventilation,VA)量才能進(jìn)行氣體交換，也稱為有效通氣量。3.最大通氣量(maximalvoluntaryventilation,MVV)：指在單位時間內(nèi)以盡快的速度和盡可能深的幅度進(jìn)行呼吸所得到的通氣量。4.用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)：吸氣至肺總量位后以最大的努力，最快的速度作呼氣肺活量。5.一秒用力呼氣容積(Forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1)至肺總量位后一秒之內(nèi)快速呼出氣量。通氣功能的臨床評價(jià)表1通氣障礙分型評定阻塞型限制型混合型通氣測定FVC正?；颉鼺EV1%↓↓正?；颉齅MF↓↓正常或↓↓MMV↓↓↓或正?！稳萘繙y定VC正?；颉鼺RC↑↑↓↓不等FLC正?；颉坏萊V/TLC↑正?；颉坏菷EV1↓↓↓↓其他氣速指數(shù)＜1.0＞1.00.95～1.05氣道阻力↑↑正?！鼩怏w分布↓正常（氮清洗率）表2限制型通氣障礙分級TLC實(shí)測值/預(yù)計(jì)值(%)輕度＜80中度＜60重度＜40表3阻塞型通氣障礙分級FEV1實(shí)測值/預(yù)計(jì)值(%)EFV1.0/FVC(%)*輕度＜7570～60中度＜6060～40重度＜40*FEV1/FVC%正常值＞75%表4阻塞型通氣障礙導(dǎo)致的肺氣腫考核標(biāo)準(zhǔn)*分級RV/TLC(%)肺泡氮濃度平均值(%)無肺氣腫＜352.47輕度肺氣腫36～454.43中度肺氣腫46～556.15重度肺氣腫＞568.40*適用于31～61歲者,17～30歲者RV/TLC%正常值27±1.6%【小氣道通氣功能】1.閉合容積(closingvolume,CV)(closingcapacity,CC)是閉合容積與殘氣容積之和。為肺底垂部位小氣道開始閉合時的總肺容量。2.最大呼氣流量-容積曲線(maximalexpiratoryflow-volumecurve,MEFV)：曲線。【人體體積描記法】1.氣道阻力(airwayresistance,Raw)時和氣道內(nèi)壁之間發(fā)生摩擦造成的。正常值：04～3.06Lkpa。2.氣道傳導(dǎo)率(airwayconductance,Gaw)：是氣道阻力的倒數(shù)，即每單位驅(qū)動壓所引起的流量。3.比氣量傳導(dǎo)率(specificairwayconductance,Gsp)：是氣道傳導(dǎo)率與肺容積的比值，即每單位肺容積的氣道傳導(dǎo)率。【支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)】能試驗(yàn)。1.要求受試者試驗(yàn)前6小時停用β－受體興奮劑吸入，如為口服制劑或口服氨茶堿則需要停用1248息20分鐘，然后做肺功能檢查。2.試驗(yàn)結(jié)果判斷：陽性結(jié)果:(Post-BDFEV1)─(Pre-BDFEV1.0)FEV1.0:━━━━━━━━━━━━━━━×100%≥15%Pre-BDFEV1并且(Post-BDFEV1.0)─(Pre-BDFEV1)≥200ml。15%～24%為輕度可逆，25～40%中度可逆，＞40%為高度可逆。【支氣管激發(fā)試驗(yàn)】度，從而測定其反應(yīng)性。1.FEV1應(yīng)在預(yù)計(jì)值60%以上。受試者一個月內(nèi)無呼吸道感染史，受試前12小時停用吸入性β－受體興奮劑，受試前2448小時停用抗組織胺藥或色甘酸二鈉，受試前２小時應(yīng)避免運(yùn)動與冷空氣吸入，停止吸煙至少2小時。2.小劑量開始，逐漸增加劑量。應(yīng)備有急救藥品，如β2－受體興奮劑的吸入劑，1:10000注射用腎上腺素，氧氣與輸液設(shè)備。試驗(yàn)時需有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師在場。3.(FEV1)(PEF)、肺總阻力(RL)與比氣道傳導(dǎo)率(Gsp)PC20FEV1以組織胺或乙酰甲膽堿的稀釋劑吸入測得的FEV1最高值為FEV1FEV1最低值，等于FEV1對照值20%時的激發(fā)藥物濃度(Provokingconcentration)定為PC20FEV1。即FEV1對照值-藥物吸入后FEV1最低值━━━━━━━━━━━━━━━━━━━×100%=20%FEV1對照值時的激發(fā)藥物濃度為PC20FEV1,組織胺PC20FEV1<8mg/ml為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性?！緭Q氣功能】1.彌散功能：是以肺泡毛細(xì)血管膜兩側(cè)氣體分壓差為133.3Pa，單位時間所能通過的氣量即彌散量為指標(biāo)。一氧化碳彌散量(DLCO)計(jì)算:每分鐘CO吸收量DLCO=━━━━━━━━━mlmin肺泡氣PCODLO2=1.23×DLCO2．生理死腔：生理死腔(VD)是指潮氣中不參與氣體交換的部分氣量，等于解剖死腔(VDaS)與肺泡死腔(VDalv)之和，VD與其占潮氣容積之比為判斷指標(biāo)：PaCO2-PECO2VD/VT=───────────PaCO23[P(A-a)O2]:指肺泡氣氧分壓(PAO2)與動脈血氧分壓(PaO2)之差值。P(A-a)=(PIO2-PaCO2×1/R)-PaO2)PIO2(吸入氣氧分壓)=FIO2(吸入氣氧濃度)×(大氣壓-47);R(呼吸商)為0.84．生理分流量：是指肺內(nèi)靜動脈，分流與總血流量的百分?jǐn)?shù)(Qs/QT)0.0031×P(A-a)O2(1.0)Qs=──────────────5+0.0031×P(A-a)O2(1.0)（吳福成陳升汶）氧療【病史采集】1．低氧血癥或缺氧的原因：（1）低氧血癥的原因:肺泡通氣不足、通氣/灌注比例失調(diào)、動－靜脈分流、彌散障礙。（2:礙。2．癥狀：睡、欣快感、頭痛、倦怠、煩躁不安、抽搐、甚至昏迷?！疚锢頇z查】1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志。2.各系統(tǒng)檢查：（1）呼吸系統(tǒng)：口唇指趾紫紺、呼吸頻率增快、肺部濕性羅音。（2）心血管系統(tǒng)：血壓降低（中度缺氧血壓升高）、心率增快、心律失常，極嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫或心臟停跳。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：反應(yīng)遲鈍、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血、感覺遲鈍、抽搐、撲翼樣震顫、反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）動脈血?dú)夥治?。?）經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測。（3）血常規(guī)、大小便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能。2．器械檢查：（1）心電圖檢查。（2）胸部X線檢查?！驹\斷要點(diǎn)】1.的癥狀和體征。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）臨床上一般根據(jù)PaO2和SaO2來區(qū)分低氧血癥的嚴(yán)重程度。輕度：無紫紺PaO2＞6.67KPa（50mmHg），SaO2＞80%。中度：有紫紺PaO2為4.00～6.67KPa（30～50），SaO260～80%。重度：顯著紫紺PaO2＜4.00KPa（30mmHg），SaO2＜60%。（2）目前還沒有精確的測定組織缺氧的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。急性病患者PaO2＜6.67KPa，常推斷已有組織缺氧存在。Pv-O2（混合靜脈血氧分壓可作為組織缺氧的指標(biāo)，Pv-O2＜4.67KPa認(rèn)為存在組織缺氧?！狙醑熯m應(yīng)證】1．低氧血癥：目前較公認(rèn)的應(yīng)用氧療的標(biāo)準(zhǔn)是PaO2＜8.00KPa（1）單純低氧血癥。（2）低氧血癥伴高碳酸血癥。2．血氧分壓正常的缺氧：（1）心輸出量降低。（2）急性心肌梗塞。（3）貧血。（4）CO中毒。（5）血紅蛋白—氧飽和度動力學(xué)的急性紊亂和急性高代謝狀態(tài)。【給氧裝置和方法】1．鼻導(dǎo)管或鼻塞：最常用的方法。吸氧濃度可用下面公式計(jì)算FiO2（％）=21+4×給氧流速（L/min）2．簡單面罩：一般給氧流量5～6L/min，氧濃度能達(dá)30%～50％左右。3．附貯袋的面罩加三通閥：可用于純氧的吸入。4．Venturi面罩：根據(jù)Venturi原理制成，即氧氣經(jīng)狹窄的孔道進(jìn)入面罩時在吸。5．氧帳或頭罩：主要用于兒童或重癥不和作的患者。6．通氣機(jī)給氧：詳見機(jī)械通氣。7．體外膜肺氧合（ECMO），腔靜脈內(nèi)氧合（IVOX）：需要設(shè)備復(fù)雜，技術(shù)高，有創(chuàng)傷性的氧療技術(shù)。8安眠藥、奎寧等藥物中毒?！竞侠斫o氧】總的原則是以最低的吸入氧濃度（FIO2），使PaO2保持高于8kPa.1.急性呼衰時的氧療（1）單純?nèi)毖酰簯?yīng)予較高濃度吸氧，使PaO2的水平高于8kPa。（2FIO2，使PaO2保持高于8kPa，必要時采用機(jī)械通氣。2．長期家庭氧療慢性呼衰患者的PaO2＜7.30KPa或PaCO2＞7.30～8.00KPa55度氧（＜30%15小時，但要注意隨訪動脈血?dú)夥治?，有無PaCO2升高及酸堿平衡失調(diào)。【氧療的監(jiān)測】1.動脈血?dú)獗O(jiān)測。2.經(jīng)皮氧分壓測定。【氧中毒】可發(fā)生不良反應(yīng)。1．氧中毒的臨床表現(xiàn)：肺氧中毒的臨床表現(xiàn)可歸納為四類不同的綜合征：（1）氣管支氣管炎；（2）ARDS；（3）支氣管-肺發(fā)育不良；（4）“無氣”肺不張。2．氧中毒的診斷：對肺氧中毒的診斷根據(jù)以下方面綜合判斷：（1）有足以引起中毒的高分壓氧的接觸史。（2）癥狀：吸入高分壓氧以后發(fā)生胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀。（3）肺功能檢查：肺活量降低。（4）生化檢驗(yàn)：內(nèi)皮細(xì)胞功能試驗(yàn)，如5－羥色胺的廓清；轉(zhuǎn)換酶的活性。3．氧中毒的治療和預(yù)防：（1PaO2的同時，將吸入氣氧分壓降至最低水平。（2）氧中毒的預(yù)防：首先應(yīng)避免不必要的高濃度氧吸入，在1個絕對大氣壓下FiO2＜40％的氧是安全的；40％～60％的氧可能引起氧中毒；如＞60％的FiO24810024度?！狙醑煹淖⒁馐马?xiàng)】1.注意濕化和加溫。2.使用前要對吸氧工具進(jìn)行檢查，注意道管和鼻塞是否通暢。3.兩次吸氧后，要對吸氧工具進(jìn)行刷洗和消毒。4.預(yù)防交叉感染。5.注意防火和安全。6.向患者和家屬交代注意事項(xiàng)，囑患者和家屬勿擅自變動氧流量。7.定期檢查氧流量表，每天消毒濕化瓶和換水，其液面高度大致在10厘米為宜。（傅應(yīng)云陳升汶）機(jī)械通氣【適應(yīng)證】1．有下列導(dǎo)致呼衰的基礎(chǔ)病，經(jīng)針對基礎(chǔ)病的積極治療，仍有進(jìn)行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳儲留：（1）利綜合征等。（2）鎮(zhèn)靜劑過量等導(dǎo)致呼吸中樞抑制而引起的呼吸衰竭。（3）心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。（4）ARDS或其它原因肺水腫及肺炎、支氣管哮喘等引起的呼吸衰竭。（5）COPD患者慢性呼吸衰竭急性惡化。2．以下生理指標(biāo)可作為參考，但任何一項(xiàng)指標(biāo)都不是絕對的，應(yīng)結(jié)合臨床及動態(tài)觀察。（1）呼吸頻率＞35/min或＜5/min；（2）肺活量＜10～15ml/kg；（3）潮氣量＜3ml/kg；（4）P(A—a)O2＞6.67kPa(FiO2＝0.21)；（5）P(A—a)O2＞40kPa(FiO2＝1.0)；（6）最大吸氣壓力＜25mmH2O；（7）PaCO2＞6.67kPa（COPD除外）；PaO2（FiO2＞0.5）＜8.0kPa（8）生理無效腔/潮氣量（VD/VT）＞50%～60％；（9）肺內(nèi)分流（Qｓ/Qt）＞15％。3．預(yù)防目的機(jī)械通氣治療：開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重外傷，估計(jì)短時間內(nèi)可能出現(xiàn)呼吸衰竭者。【禁忌證】1.氣胸、血?dú)庑丶翱v隔氣腫未行胸腔引流者。2.嚴(yán)重肺出血為相對禁忌證。3.肺大泡、低血管量休克未糾正者一般不宜應(yīng)用機(jī)械通氣。【呼吸機(jī)與患者的連接】1.面罩：適用于神志清醒，能合作，輔助呼吸間斷使用。2.或鼻插入。3.氣管切開：入置氣管套管，可作長期機(jī)械通氣治療?！緟?shù)調(diào)節(jié)一般原則】1.吸入氧濃度（FiO2）：通氣之初可吸純氧，三十分鐘后根據(jù)血?dú)夥治觯瑴p至0.55PaO2維持在8.0kPa以上，SaO2不低于900.55的FiO2不能維持SaO2＞90%，可考慮加用呼氣末正壓（PEEP）。2.呼吸頻率：8～20/min。3.潮氣量：6～12ml/kg體重。4.分鐘通氣量：6～10L/min。5.氣道內(nèi)峰值壓力：12～20cmH2O，以不超過30cmH2O為宜。6.呼吸比：1∶1.5～2，COPD可調(diào)至：1∶2～3。7.濕化：（1）氣體溫度：32～34℃（2）射流霧化液量：10～20ml/h。【各類通氣方式及意義】1.持續(xù)指令通氣（CMV：ContinuousMandatoryVentilation）它又分為控制和輔助//控制通氣模式目前臨床上最常用，它既可提供與自主呼吸基本同步的通氣，也能保證通氣量。2.呼氣終末正壓通氣（PEEPARDS、左心衰竭、肺水腫等病人可與IMV，SIMV等同用。3.同步間歇指令通氣（SIMV）：用于撤離通氣機(jī)前的準(zhǔn)備。4.壓力支持通氣（PSV）：用于清醒，有自主呼吸病人，可單獨(dú)或與SIMV合用，作為撤機(jī)前的準(zhǔn)備。【上機(jī)前準(zhǔn)備】1.呼吸道分泌物吸引。2.檢查呼吸機(jī)管道連接。3.核準(zhǔn)呼吸機(jī)參數(shù)。4.測定送氣潮氣量。【撤機(jī)的指征及步驟】撤機(jī)指征：1.引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)病得到控制。2.無明顯的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。3.各主要臟器功能（心、肝、腎、胃腸等）穩(wěn)定。4.最大吸氣壓力＞1.96kPa。5.潮氣量＞5ml/kg。6.靜態(tài)每分通氣量＜10L/min。7.最大每分通氣量大于靜息時二倍。8.呼吸頻率＜25/min。9.吸入氧濃度（FiO2）＜0.4，PaO2＞8.0kPa。10．氣促指數(shù)（呼吸頻率/潮氣量）＜105。撤機(jī)步驟：主要視病人的情況以及基礎(chǔ)疾病和是否達(dá)到撤機(jī)指征而定，通常采用以下方法：1.用SIMV4～6次時，其血?dú)夥治鲞_(dá)到脫機(jī)指標(biāo)即可。2.15′～30′試驗(yàn)。然后根據(jù)動脈血?dú)庵笜?biāo)及臨床情況（呼吸及心率等），逐漸延長脫機(jī)時間。先從白天開始半小時，1小時，2小時，3小時，12小時，這樣漸延長脫機(jī)時間，以至全天脫機(jī)。3.用PSVPS水平，當(dāng)PS降至0.5～0.8kPa時，能持續(xù)應(yīng)用4～8小時而氧合正常，即可認(rèn)為具備完全自主呼吸的能力?！救斯ね獬Ｒ姷牟l(fā)癥及對策】1.氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥：（1）誤入一側(cè)支氣管：把插管往外移，末端距隆突上2～3cm處，牢固固定。（2）導(dǎo)管或套管粘液栓堵塞：定時吸痰、氣道濕化。（3）氣管粘膜壞死出血：用低壓氣囊。（4）導(dǎo)管脫出或自行拔管：即時重插管，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。（5）插管。2.呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥：（1）電源未開啟或脫落。（2）回路內(nèi)漏氣：檢查、接牢各接頭或管道。（3）管道接錯：即行更改。（4）吸入氣濕化不當(dāng)：調(diào)整濕化器溫度，注意濕化器內(nèi)水量。3.患者的并發(fā)癥：（1）通氣不足：增加預(yù)置通氣量。（2）通氣過度：減少預(yù)置通氣量。（3）PEEP，降低通氣量或吸呼比值。（4）氣壓傷：調(diào)整氣道內(nèi)壓，出現(xiàn)氣胸應(yīng)即行引流。（5）素治療，加強(qiáng)排痰，避免食物反流。（6）肺不張：體位排痰、拍背，必要時纖支鏡吸引和沖冼。（7）氧中毒：FiO2應(yīng)維持在0.55以下。（8）用鎮(zhèn)靜劑。（9）消化道出血：應(yīng)用H2受體阻斷劑或洛賽克?！敬才院粑δ艿谋O(jiān)測】1.意識狀態(tài)及基本生命體征；2.皮膚粘膜;3.胸、腹治動度；4.聽診：雙肺呼吸音是否對稱，有否異常呼吸音；5.潮氣量及肺活量；6.氣道內(nèi)壓；7.死腔與潮氣量之比（VD/VT）。8.血?dú)夥治觯?.(A－a)DO2；10.呼氣末CO2分壓；11.胸肺順應(yīng)性。（文舜康）纖維支氣管鏡檢查【適應(yīng)證】1．診斷方面：（1）原因不明的咯血或痰中帶血；（2）年以上者；（3）塞性肺炎或肺不張者；（4）臨床表現(xiàn)或Ｘ線檢查疑為肺癌者；（5）痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性(痰中找到腫瘤細(xì)胞)，肺內(nèi)未找到病變者；（6）不明原因的胸腔積液；（7）（8）胸科手術(shù)前明確病灶的部位和大小,以決定手術(shù)方式和范圍;（9）協(xié)助作選擇性支氣管造影。2.治療方面：（1）鉗取氣道異物；（2）清除氣道分泌物；（3）支氣管沖洗治療肺部感染性疾病；

（4）治療氣管、支氣管內(nèi)膜結(jié)核；（5）經(jīng)纖支鏡用高頻電刀治療氣管及支氣管良性及惡性腫瘤；

（6）通過纖支鏡用YAG（釔鋁石榴石）激光治療氣道惡性腫瘤?！窘勺C】1.一般情況極差，體質(zhì)十分虛弱不能耐受者；2.肺功能嚴(yán)重?fù)p害，呼吸明顯困難者；3.者；4.嚴(yán)重高血壓患者，對一般高血壓患者須在血壓控制后慎重進(jìn)行；5.大咯血未停止者；6.哮喘嚴(yán)重發(fā)作；7.高熱；8.近期有上呼吸道感染其他急性繼發(fā)感染；9.出、凝血機(jī)制異常者。10.對麻醉藥過敏而無其他藥代替者?！静僮鞑襟E】1.術(shù)前準(zhǔn)備：禁食四小時以上，向病人解釋操作過程；2.0.5mg5～10mg；3.局部麻醉：（1）2％利多卡因噴霧咽喉部局麻；（2）2（3）插入纖支鏡過程中視情況可予氣道內(nèi)2％利多卡因局麻，但總量不超過400mg。4．病人體位：仰臥位，也可坐位或半臥位；5．插入途徑:纖支鏡一般經(jīng)鼻孔插入，若鼻孔太小，可通過口腔（用防牙口器）插入，氣管切開患者可由氣管切開處插入;6:氣管等各方面情況;7．標(biāo)本采集:發(fā)現(xiàn)病變可在直視下用活檢鉗鉗取和/或細(xì)胞刷刷取標(biāo)本送病理檢查,或吸取支氣管分泌物作細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查。對不能直接觀察到的周圍性病變，可做X線透視引