協(xié)和版本麻醉前評估與準備課件

麻醉前病情評估

與準備

從出生到離去－每個人的生命與麻醉息息相關Apgar評分手術麻醉分娩鎮(zhèn)痛安樂死無處不在的麻醉醫(yī)生

麻醉學科是醫(yī)學二級學科和醫(yī)院一級臨床學科，是一門基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學密切結合的學科，也是臨床醫(yī)學中的重要組成部分，與許多科室有著業(yè)務往來，對外科技術的發(fā)展起決定作用。

衛(wèi)生部于1989年5月3日下發(fā)文件【衛(wèi)醫(yī)字（89）第12號】麻醉科的定位

醫(yī)院麻醉科（一級臨床科室）麻醉科門診

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術前準備病人會診呼吸治療等臨床麻醉

手術室內(nèi)手術室外

重癥監(jiān)測治療（心肺腦復蘇）

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麻醉處理近期恢復（RecoveryRoonRR）—ICU(加強治療病房)IntensiveCareUnite疼痛診療

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門診病房麻醉發(fā)展史麻醉前評估麻醉手術風險判斷麻醉前用藥麻醉方案的設定及準備9

解除術中痛苦是人類的迫切追求“麻醉”發(fā)展史淵源流長古代：“西方”落后于“東方”

1562年法國（Pare）綁扎四肢方法止痛

1661年Severing冷凍方法止痛《后漢書華佗傳》公元200年

華佗（“麻沸散”）近代麻醉學的發(fā)展

——

源于18世紀“工業(yè)革命”化學藥物應運而生

1540年Valerings乙醚

1772年PristleyN2O（笑氣）

1782年BlackCO2近代麻醉學的發(fā)展經(jīng)歷三個階段Ⅰ、麻醉（Anesthesia）

時間：1846年～20世紀40年代初

特征：以“無痛”為目的以藥物或方法的開發(fā)、創(chuàng)新和臨床應用為內(nèi)涵，又稱“麻醉術”

意義

奠定近代麻醉方法學基礎

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局部麻醉（浸潤與表面麻醉）

——

區(qū)域麻醉（神經(jīng)干、叢及椎管內(nèi)阻滯）

——

全身麻醉（吸入、靜脈、復合）

外科學發(fā)展的重要里程碑

——

沒有麻醉學的發(fā)展就沒有外科學的今天

意義

麻醉學的完善與成熟階段

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初步形成麻醉學自身的理論與技術特點成為臨床醫(yī)學中的三級學科

——

外科學的重要分支學科

實現(xiàn)從醫(yī)療技術向臨床診療的發(fā)展

推動外科學的快速發(fā)展而使世人矚目Ⅲ、麻醉學(Anesthesiology)

或ModernAnesthesiology

或AnesthesiologyandResuscitation

或AnesthesiologyandCriticalCare

時間：20世紀50年代末至今

特征：是一門研究臨床麻醉、生命機能調控、重癥監(jiān)測治療和疼痛診治的科學1、工作領域從手術室拓展到門診與病房2、臨床麻醉的重點轉移到對人體生命機能的監(jiān)測、調節(jié)與控制3、RR及ICU（intensivecareunite）的建立與管理4、疼痛門診及病房的建立,向“無痛醫(yī)院”

拓展5、生命復蘇及危重病救治麻醉前病情評估的重要性

知曉幾個基本理念

麻醉危險性

病人承受能力

手術復雜性麻醉危險性麻醉藥治療指數(shù)對循環(huán)、呼吸、肝、腎功能影響術中生理機能監(jiān)測與調控病人承受能力低齡化和老齡化

新生兒vs20歲vs100歲

器官功能不全冠心病—

冠脈搭橋瓣膜病—

換瓣肺氣腫—

肺減容手術心肺肝腎晚期—

器官移植

麻醉前評估準備目的

確保病人麻醉和手術中的安全減少圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率術前訪視流程體力活動代謝當量（METs）定義：是指運動時代謝率對安靜時代謝率的倍數(shù)。1METs被定義為每公斤體重每分鐘消耗3.5毫升氧氣，大概相當于一個人在安靜狀態(tài)下坐著，沒有任何活動時，每分鐘氧氣消耗量。運動生理學家常使用它來評定一個人活動時的氧氣消耗量，是運動能量的消耗單位。也是一種表示運動強度的方法。無法進行平均強度運動4—5METs的患者有出現(xiàn)圍術期并發(fā)癥的風險。心衰高血壓缺血性心臟病心律失常瓣膜病先天性心臟病美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級加拿大心血管病協(xié)會心功能分級

B-型尿鈉肽（BNP）含量分級心衰患者是否可以接受手術患者狀況穩(wěn)定時可在麻醉監(jiān)護下接受低風險手術。心功能紐約分級為Ⅲ或Ⅳ的患者施行全麻或者行中至高風險手術之前需請心內(nèi)科會診。失代償性心力衰竭是心臟的高危狀態(tài)，應推遲擇期手術。高血壓應明確的三個問題高血壓麻醉前控制標準沒有任何終末器官損害的患者，平時血壓小于180/110mmhg，適當降壓治療后可以接受麻醉。有終末器官損害的患者，血壓應控制在正常范圍。血壓高于200/115mmhg應推遲擇期手術并進行降壓治療。高血壓術前治療和干預注意降壓藥的副作用應及時處理降壓藥物除利尿劑應服用至手術當日清晨，需要禁食水的患者應用盡可能少的水將藥物服下術前新發(fā)現(xiàn)的高血壓，不能為了盡快手術立即使血壓降至正常缺血性心臟病的評估圍術期心肌缺血的常見原因心肌供氧下降

冠脈血流下降血液攜氧能力降低心肌氧需增加

心率增快室壁張力增加心肌收縮力增加評估的目的AHA/ACC術前評估指南不穩(wěn)定心絞痛和嚴重心絞痛（加拿大分級三或四）急性或近期出現(xiàn)的心梗（1個月內(nèi)），失代償心衰（紐約分級四、目前加重的或新發(fā)的心力衰竭）嚴重心律失常（莫氏二型或三度房室傳導阻滯、有癥狀的室性心律失常、心室率超過100次/分的室上性心動過速、新發(fā)的室性心動過速）嚴重的瓣膜疾病（重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄）低危手術：淺表手術、內(nèi)窺鏡手術、白內(nèi)障手術、乳腺手術、日間手術（風險小于1%）中危手術:腹腔或胸腔手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫術、頭部或頸部手術、矯形手術、前列腺手術（風險1%--5%）高危手術:大血管和周圍血管手術（風險高于5%），以及合并大量體液或血液丟失的手術。缺血性心臟病史心力衰竭病史腦血管病史糖尿病腎功能不全(肌酐>2.0mg/dl)

具有1或2個危險因素的患者可以在控制心率的情況下實施手術或非創(chuàng)傷性檢查具有3個或以上危險因素的患者如果進行高危手術，則應在術前進一步檢查和干預（運動或腺苷負荷下放射核素顯像、負荷下超聲心動檢查）缺血性心臟病術前治療和干預觀點對于穩(wěn)定性心絞痛患者擇期手術前行冠脈CTA可以提供更多的有用信息不推薦所有穩(wěn)定性心絞痛患者常規(guī)行冠脈重建，需與心臟科醫(yī)生充分評估重建的必要性單純?yōu)榱私档蛧g期風險而在術前行PCI沒有益處患者曾有PCI史，PCI術和非心臟手術之間的時間間隔和抗血小板藥物的使用是影響圍術期風險的重要因素未行PCI的單純冠心病患者除阿司匹林和氯吡格雷外所用藥物應用到手術日晨術前給予充分鎮(zhèn)靜和抗焦慮PCI、抗凝藥與手術的關系PCI術后的患者，無論是否置入支架，需行擇期或非急救性手術應該推遲4—6周后進行，如置入藥物洗脫支架的患者應推遲1年阿司匹林和氯吡格雷用于所有冠脈支架置入術后患者，裸架應滿6周，藥物洗脫支架應滿1年，如果此期間必須手術，則圍術期應繼續(xù)使用。如果是少量出血會造成嚴重后果的手術（顱腦、眼內(nèi)、椎管內(nèi)），可以術前停服氯吡格雷7天，但術后應盡可能縮短停藥時間，阿司匹林不需停藥術前可謹慎行冠脈搭橋的情況左冠狀動脈主干嚴重狹窄的穩(wěn)定性心絞痛患者冠狀動脈三支病變的穩(wěn)定性心絞痛患者冠狀動脈雙支病變穩(wěn)定性心絞痛，同時伴有左前降支嚴重狹窄和左室射血分數(shù)<50%的患者有高危險性的不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心梗的患者有急性ST段抬高性心梗的患者心律失常術前評估事項常見心律失常類型和術前注意事項1、室上性心律失常偶發(fā)的室上性心律失常無需特殊處理房顫應控制心室率<100次/分，心室率控制不佳特別是合并有心功能不全的，擇期手術應推遲，圍術期抗凝藥物應繼續(xù)使用。預激綜合征擇期手術前可以通過射頻消融術治療。利多卡因和普魯卡因胺推薦用于控制其心動過速

2、室性心律失常

無合并其他心臟疾病的偶發(fā)室性早搏無需特殊處理頻發(fā)室早、多元性室早、R-ON-T波形、或無合并其他心臟疾病的非持續(xù)性室性心動過速有潛在猝死風險需進一步檢查持續(xù)性室速、室顫、暈厥病史或伴有基礎性心臟病，特別是血流動力學改變或心輸出量明顯下降的猝死風險大，應請心臟科會診，常需要安裝帶自動除顫功能的起搏器間斷扭轉室速對常規(guī)抗心律失常藥物反應不良，急救用鎂或電復律3、心動過緩和傳導阻滯

左束支傳導阻滯LBBB提示缺血性心臟病，新發(fā)LBBB需進行負荷試驗或心臟科會診右束支傳導阻滯RBBB無癥狀一般不需進一步評估和處理雙分支傳導阻滯可能有冠心病和左室功能不全，應預防建立一條中心靜脈通路以備緊急情況下置入臨時起搏器需要安裝起搏器的情況有相關癥狀的竇性心動過緩（心率常<40次/分）Ⅲ度房室傳導阻滯嚴重Ⅱ度房室傳導阻滯（連續(xù)2個P波脫落）有癥狀的莫氏Ⅰ或Ⅱ型房室傳導阻滯莫氏Ⅱ型房室傳導阻滯伴有QRS波群增寬或雙束支傳導阻滯有癥狀的心臟變時功能異常竇房結功能異常，出現(xiàn)暈厥長期心率<30次/分或停博>3秒評估呼吸功能的客觀方法動脈血氣分析二氧化碳分壓>45mmhg氧分壓<50mmhg提示大型手術后需長時間呼吸支持肺功能測定FVC小于預計值的50%，F(xiàn)EV1小于2L或FEV1/EVC小于50%提示大型手術后需長時間呼吸支持

如預計術后DLco<40%預計值，提示圍術期心肺并發(fā)癥發(fā)生率高6分鐘步行試驗(對應最大氧耗量最大氧消耗VO2MAX)正常成年人的步行距離中位數(shù)580—600米左右，如步行過程中SPO2下降超過4%提示術后心肺系統(tǒng)發(fā)病率和死亡率明顯提高屏氣試驗>30秒正常，<20秒肺功能顯著不全吹氣試驗呼氣時間<3秒用力肺活量正常,>5秒阻塞性通氣障礙吹火柴試驗如不能吹滅則FEV1/FVC<60%1.慢性阻塞性肺病COPD需明確感染、肺功能、血氣、肺動脈壓、右心功能術前處理

戒煙8周

練習體位引流、咳嗽，進行深呼吸鍛煉

慢性缺氧者予低流量吸氧

視情況給予抗生素、激素、支氣管擴張劑2哮喘評估重點是最近的病史，近期有無發(fā)作，發(fā)作是否是哮喘持續(xù)狀態(tài)，以及目前控制的如何胸片、肺功能測定、支氣管舒張試驗、血糖支氣管舒張劑、皮質醇、抗生素應使用到術晨3限制性疾病評估目的了解患者目前的呼吸功能水平，篩選出術后需長時間呼吸支持的患者FRC下降明顯、術前低氧、Dlco<40%以及活動耐量<=4METs的患者，大型手術術后需長時間呼吸支持4肺動脈高壓靜息時右心導管測定平均肺動脈壓>25mmhg

和或收縮壓>30mmhg

超聲肺動脈收縮壓>40mmhg術前超聲明確肺動脈壓、評估右心室功能、明確瓣膜病或先心病6分鐘步行試驗評估患者活動耐量和治療效果吸氧、利尿劑、抗凝劑、鈣通道阻滯劑、西地那非、內(nèi)皮素受體阻滯劑、前列腺素等藥物術前應持續(xù)應用5肺栓塞來源：下肢、盆腔靜脈、右心深靜脈血栓的高危因素：長期臥床、產(chǎn)后狀態(tài)、下肢骨折、心衰、高凝狀態(tài)、既往深靜脈血栓史術前評估及預防

下肢靜脈超聲和D-dimer檢查排除血栓形成

術前12小時低分子肝素或術前2小時肝素預防

應用間歇加壓彈力襪預防

已發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓或既往有肺栓塞史應下腔靜脈置入濾網(wǎng)或行栓子取出術

6肺癌和肺葉切除術術前評估的五個方面根據(jù)肺功能監(jiān)測的最低指標評估是否可行肺段、肺葉或一側全肺切除術預測肺切除患者是否能在術間拔管

術后FEV1%=術前FEV1%*剩余肺功能段/42

術后DLco%=術前DLco%*剩余肺功能段/42

如預計術后FEV1%>40%，可以在手術室內(nèi)拔管。

如預計術后30%<FEV1%<40%,且術前活動耐量良好，術后DLco%>40%,可考慮在手術室拔管。

如預計術后FEV1%<30%,無法手術室拔管，需長時間呼吸支持。

神經(jīng)系統(tǒng)（顱腦）評估術前藥物的應用

呼吸功能不全、呼吸道通暢無保障、原發(fā)病變位于呼吸中樞-----不用或少用鎮(zhèn)靜藥

術前煩躁、焦慮和不合作的病人------加大鎮(zhèn)靜藥劑量

有較明顯疼痛的病人-------用麻醉性鎮(zhèn)痛藥

抗膽堿藥常用阿托品，如體溫升高改用東莨菪堿急性顱內(nèi)高壓患者術前準備原則

避免任何引起和加重顱內(nèi)高壓的因素，避免呼吸抑制和采取積極措施降低顱內(nèi)壓。皮質醇增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤糖尿病甲亢甲減胰島素瘤腎上腺的激素分泌概況皮質醇增多癥術前準備糾正代謝紊亂，治療合并癥，最常見的是低血鉀血糖增高或已有糖尿病者應作相應的處理，注意腎上腺切除后的低血糖病情嚴重者，體內(nèi)負氮平衡，表現(xiàn)嚴重的肌肉無力、骨質疏松，予丙酸睪丸酮或苯病酸諾龍促進體內(nèi)蛋白質的合成有高血壓者應給予降壓藥有感染者應積極治療術前一日可肌注或口服醋酸可的松類原發(fā)性醛固酮增多癥糾正電解質紊亂，補鉀使血鉀恢復正常，除一般補鉀外，常用抗醛固酮制劑安體舒通、氨苯蝶啶或阿米洛利高血壓患者可給予降壓藥物，高鈉血癥及高血壓患者應限制鈉鹽攝入嗜鉻細胞瘤治療和控制高血壓，一般應用酚芐明10—14天。目標心動過速是用β受體阻滯藥必須并用α受體阻滯藥糾正血容量，使血細胞比容降低至40%，體重增加微循環(huán)輕度鼻塞，四肢末梢感覺溫暖，甲床紅潤適當控制血糖水平術前給予適量鎮(zhèn)靜劑使患者達良好鎮(zhèn)靜狀態(tài)術前48h內(nèi)測得的血壓不超過165/90mmhg。通常在應激環(huán)境中測動脈血壓，每分鐘一次，持續(xù)測量1h，如果沒有血壓超過165/90mmhg，即認為滿意。體位性低血壓可以存在，但站立位血壓不能低于80/45mmhgECG中可逆性的ST-T改變消失5分鐘內(nèi)室性期前收縮數(shù)量最多1個鼻塞糖尿病擇期術前準備控制血糖和尿糖標準：

空腹血糖8.3

mmol/l,6.1—7.2mmol/l最好，最高不超過11.1mmol/l

尿糖陰性或弱陽性24h尿糖<0.5g/dl

尿酮體陰性口服降糖藥術前1—2天改正規(guī)胰島素，小手術不變術前使用長中效胰島素的術前1—3天改正規(guī)胰島素糾正酮癥酸中毒，控制感染

急診術前準備病情允許等待

查血糖、尿糖、酮體、電解質、血氣

如尿糖陽性應胰島素治療30min-1h病情緩解后麻醉

如酮癥酸中毒應補充血容量、降糖、糾正酸堿平衡

術前血糖11.1mmol/l，最好尿酮體陰性，酸中毒改善病情不允許等待

留取血、尿標本后常規(guī)準備，術中據(jù)化驗結果調整肝臟術前評估手術比麻醉對肝功能的影響更大輕度肝功能異常，要求麻醉前加強對肝功能的維護和改善，不是麻醉手術的禁忌癥重度肝功能不全者危險性極高，不宜行任何擇期手術肝病急性期除急癥外禁忌手術腎臟術前評估手術比麻醉對腎功能的影響更大輕度腎功能異常，不是麻醉手術的禁忌癥慢性腎病病人應對其并存疾病予以適當治療，根據(jù)目前對腎病治療情況、體液情況、血漿蛋白狀態(tài)予以調整或糾正、術中宜保持適當尿量。慢性腎竭和急性腎病病人原則上忌施擇期手術，如配合進行血液凈化措施則不再成為擇期手術的禁忌。氣道評估咽部結構分級張口度甲頦距離下顎前伸幅度喉鏡顯露分級咽部結構分級（馬氏分級）張口度

上下門齒間距小于3cm

不能夠將口張開，無法置入喉鏡，

導致困難喉鏡顯露。甲頦距離頭在伸展位時，測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。成人正常值在6.5cm以上。小于6cm，或小于三橫指的寬度，提示氣管插管可能困難。下顎前伸幅度下顎前伸的幅度是下顎骨活動性的指標，能反映上下門齒間的關系。如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是簡單的。如果病人前伸下顎時不能使上下門齒對齊，插管可能是困難的。喉鏡顯露分級影響氣管插管的其他條件體重指數(shù)BMI=體重（kg）÷身高^2（m）頸短粗胡須小下頜牙齒松動、義齒面型畸形OSAHS氣管支氣管情況局麻及監(jiān)測的評估椎管內(nèi)麻醉關注事項神經(jīng)阻滯關注事項有創(chuàng)監(jiān)測關注事項特殊治療用藥的評估阿司匹林一般停藥1—2周人參

一般至少停藥7天華法林一般停藥3---5天必要時加維生素K銀杏一般至少停藥36小時單胺氧化酶抑制劑帕吉寧異唑肼苯乙肼

一般停藥2---3周三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林多塞平馬普替林

一般停藥2---3周

手術情況的評估目的、部位、切口、及切除臟器范圍難易程度預計出血量時間長短危險程度特殊麻醉技術胃腸道的評估急診手術明確是否是飽胃擇期患者禁食水時間6個月內(nèi)新生兒禁固體食物4小時

禁飲2小時6----36個月嬰兒禁食水6小時3歲以上兒童禁食水8小時成人禁固體飲食8小時禁飲4小時

危險因素和圍術期死亡率

riskfactorsandperioperativemortality危險因素院內(nèi)死亡率（%）年齡＞805.8缺血性心臟病2.9心肌梗死＞1年4.0

＜1年7.7充血性心衰9.0慢性阻塞性肺疾病5.0腎衰5.9糖尿病2.1急診手術2.8手術時間＞300分鐘4.9大型手術3.1NEngl