急性呼吸衰竭的急救(病案查房)

急性呼吸衰竭的急救

本文檔共33頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分定義急性呼吸衰竭是指由于外呼吸功能障礙，導(dǎo)致動脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓增高，從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征。呼吸衰竭（respiratoryfailure）：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙致能進(jìn)行有效氣體交換導(dǎo)致缺氧伴（或伴）二氧化碳潴留從而引起系列生理功能和代謝紊亂臨床綜合征本文檔共33頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分問題123

1.呼吸衰竭哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查可作診斷依據(jù)?

:動脈血?dú)夥治?.呼吸衰竭按實(shí)驗(yàn)室檢查分為幾個(gè)型?

:一型呼衰和二型呼吸衰竭3.各型的呼吸衰竭的檢查指標(biāo)范圍?

:一型（血氧型），僅有pao2降低<60mmHg，paco2正?；蚪档?/p>

二型（高碳酸型），pao2<60mmHg,paco2>50mmHg本文檔共33頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分呼吸衰竭的分類本文檔共33頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分二.病因和誘因

(3)肺血管疾病：急性肺梗死是引起急性呼吸衰竭的常見病因。(4)胸壁和胸膜疾患：大量胸腔積液，自發(fā)性氣胸，胸壁外傷，胸部手術(shù)等急性I型呼吸衰竭Pao2<60mmHg（1）肺實(shí)質(zhì)性病變各種類型的肺炎，誤吸胃內(nèi)容物，淹溺等（2）肺水腫A.心源性肺水腫B.非心源性肺水腫本文檔共33頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分病因和誘因通氣不足PaO2<60mmHgpCO2>50mmHg

氣道阻塞

呼吸道感染，呼吸道燒傷，異物，喉頭水腫引起上呼吸道急性梗死是引起急性II型呼吸衰竭的常見原因。神經(jīng)肌肉疾患重癥肌無力，多發(fā)性肌炎，低鉀血癥，周期性癱瘓等致呼吸肌受累；腦血管意外，顱腦外傷，腦炎，腦腫瘤，一氧化碳中毒，安眠藥中毒致呼吸中樞抑制。急性II型呼吸衰竭Text本文檔共33頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分臨床表現(xiàn)一.低氧血癥

Ⅰ型呼吸衰竭：以低氧血癥為主，僅有缺氧，無二氧化碳潴留，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)為動脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg，二氧化碳分壓降低或正常，見于換氣功能障礙。

1神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧：頭痛，激動，思維紊亂，定向力下降，運(yùn)動不協(xié)調(diào)。重度缺氧：煩躁不安，譫妄，抽搐，意識喪失，昏迷，死亡。

2皮膚黏膜紫紺

3心血管系統(tǒng)心率增快，血壓升高，缺氧性肺血管收縮。心率減慢，循環(huán)衰竭，心臟停搏。肺動脈壓升高，右心負(fù)荷加重，右心衰。

本文檔共33頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分臨床表現(xiàn)

4呼吸系統(tǒng)呼吸中樞興奮，呼吸困難，呼吸頻率增快，鼻翼煽動，三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）。呼吸變淺，變慢，停止。

5凝血功能彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)

6消化系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍，肝功能損害。

7腎功能少尿，氮質(zhì)血癥。

8代謝代謝性酸中毒。本文檔共33頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分臨床表現(xiàn)二.高碳酸血癥Ⅱ型呼吸衰竭：以高碳酸血癥為主，既有缺氧，又有二氧化碳潴留，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)為PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，系肺泡通氣不足所致。

1中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦血管擴(kuò)張，血流量增加，顱壓升高，頭痛，頭暈，煩躁不安，言語不清，精神錯亂，嗜睡，昏迷，抽搐，呼吸抑制，撲翼樣震顫。

2心血管系統(tǒng)

3呼吸系統(tǒng)

4水電，酸堿平衡因缺氧而通氣過度可發(fā)生呼吸性堿中毒，CO2潴留則表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，嚴(yán)重缺氧多伴有代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。本文檔共33頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分治療原則1保持呼吸道暢通2糾正缺氧和co2滀留3糾正水電解質(zhì)失衡和紊亂4防治多器官功能受損5積極治療原發(fā)病因，消除誘因6預(yù)防和治療并發(fā)癥本文檔共33頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分三.救治措施急救改善呼吸功能，保持呼吸道通暢去除病因抗感染治療機(jī)械通氣酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂維持心腦肺功能營養(yǎng)支持本文檔共33頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分本文檔共33頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分護(hù)理診斷(1)氣體交換受損：與肺換氣功能障礙有關(guān)。(2)清理呼吸道無效：與呼吸功能受損、呼吸道分泌物黏稠積聚有關(guān)。(3)潛在并發(fā)癥：呼吸心臟驟停，感染性休克(4)恐懼：與病情危重有關(guān)。(5)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)。(6)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與攝入不足有關(guān)。（7）有感染的危險(xiǎn)：與長期使用呼吸機(jī)有關(guān)。本文檔共33頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分護(hù)理措施1.密切觀察病情2.保持呼吸道通暢協(xié)助排痰鼓勵咳痰，指導(dǎo)有效咳嗽，咳痰，定時(shí)翻身拍背，必要時(shí)給予體味引流以吸痰器吸痰。如有必要可進(jìn)行纖維支氣管鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗。濕化與霧化吸入可用加溫濕化器（保證氣道口溫度達(dá)到32℃-37

℃）

3給氧一般采用鼻導(dǎo)管和面罩吸氧，通常應(yīng)給低流量低濃度持續(xù)吸氧。在嚴(yán)重缺氧，緊急搶救時(shí)，可用高濃度高流量吸氧。但持續(xù)時(shí)間不超過4-6h為宜。氧療實(shí)施過程中，應(yīng)嚴(yán)格觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕，心率減慢，表現(xiàn)為氧療有效；如果意識障礙加深或呼吸過度變淺，緩慢，可能為CO2潴留加重。應(yīng)根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)節(jié)氧流量和濃度，保證氧療有效。本文檔共33頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分護(hù)理措施4心理護(hù)理應(yīng)充分了解患者的心理狀況，及時(shí)給予解釋和疏導(dǎo)。5用藥護(hù)理按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，并觀察療效和不良反應(yīng)。6機(jī)械通氣7預(yù)防并發(fā)癥急性呼吸衰竭時(shí)由于低氧及（或）高二氧化碳血癥，常可導(dǎo)致心，腦，腎，肝等功能不全。急性呼吸衰竭時(shí)，腦水腫的預(yù)防和治療，腎血流量的維持，應(yīng)激性消化道出血的防治以及各種電解質(zhì)，酸堿平衡的維持都是不可忽視的環(huán)節(jié)。本文檔共33頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分病例匯報(bào)患者劉素琴，女，88歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，氣緊3年，呼吸困難2小時(shí)”。我院“120”出診到家中。本文檔共33頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分病例匯報(bào)2014年4月12日5：50到達(dá)現(xiàn)場，病員神志清，精神差，消瘦，半臥，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，大汗淋漓，呼吸急促，喉部未聞及痰鳴，口唇及甲床紫紺，床旁血氧飽和示spo2:85%，測BP:105/68mmHg,Hr:90次/分,R:26次/分。T36.4℃聽診:雙肺呼吸音粗,下肺聞及濕羅音。本文檔共33頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分治療護(hù)理措施措施:立即建立靜脈通道同時(shí)給予面罩氧氣吸入8L／min，協(xié)助其半臥并予保暖，持續(xù)安置床旁心電監(jiān)護(hù)示：Spo2:85%~89%，Hr：90次／分，R：26次／分，Bp：100／68mmHg。向家屬交待病情重，立即護(hù)送回院。

6:10(途中)病員出現(xiàn)幾秒鐘異常煩躁，無法自述不適，后突然呼之不應(yīng)，聽診心跳呼吸停止。：

立即平臥，遵醫(yī)囑給予腎上腺素1mg靜脈推注，安置喉罩，使用簡易呼吸氣囊輔助通氣，加大氧流量，持續(xù)胸外心臟按壓。做預(yù)知工作請求相關(guān)搶救支持。予病員開啟綠色通道。本文檔共33頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分搶救措施6:12回院，置搶救室。病員呼吸心跳仍未恢復(fù)，生命體征測不出。床旁心電圖結(jié)果示等直線。持續(xù)胸外心臟按壓，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助通氣，A/C模式，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)。電擊除顫一次，能量200J。6:20遵醫(yī)囑再次腎上腺素3mg靜脈推注，0.9％NS250ml+可拉明0.75+洛貝林3mg靜脈滴注，電擊除顫一次，能量200J。持續(xù)胸外心臟按壓。6:45病員呼吸心跳未恢復(fù)，生命體征測不出，雙瞳散大固定，無反射。心電圖示等電線，宣布臨床死亡。并通知家屬。本文檔共33頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分本文檔共33頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分護(hù)理相關(guān)知識本文檔共33頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分1呼吸支持療法

1.保持呼吸道通暢最基本，最首要的治療措施，患者昏迷時(shí)，檢查和觀察以及清除氣道內(nèi)異物及分泌物。必要時(shí)建立人工氣道。即簡便人工氣道、氣管插管、氣管切開。

2.氧療目的：通過吸入高于空氣中的氧來提高PaO2，改善PaO2和血氧飽和度。途徑：鼻導(dǎo)管最高提供的Fio2(吸入氧氣濃度）40%

面罩60%

機(jī)械通氣100%

本文檔共33頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分

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合理用氧本文檔共33頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分3本例所使用的藥物及作用腎上腺素作用用途：可使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心肌耗氧量增加。使血管擴(kuò)張，降低周圍血管阻力而減低舒張壓。臨床主要用于心臟驟停、支氣管哮喘、過敏性休克，也可治療蕁麻疹、枯草熱及鼻粘膜或齒齦出血。用法用量：1．常用于搶救過敏性休克，如青霉素引起的過敏性休克。由于該品具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。2．搶救心臟驟停；對電擊引起的心臟驟停，亦可用該品配合電除顫器或利多卡因等進(jìn)行搶救。可拉明作用用途：能選擇性興奮延髓呼吸中樞，并作用于頸動脈體、主動脈體化學(xué)感受器反射性興奮呼吸中樞，微弱興奮血管運(yùn)動中樞。適用于中樞性呼吸及循環(huán)衰竭、中樞抑制藥物中毒的解救。制劑為注射劑。在醫(yī)學(xué)方面使用，注射要快，膈肌運(yùn)動幅度大，用量較大時(shí)，會出現(xiàn)惡心等癥狀。洛貝林作用用途：可刺激頸動脈竇和主動脈體化學(xué)感受器（均為N1受體），反射性地興奮呼吸中樞而使呼吸加快，但對呼吸中樞并無直接興奮作用。對迷走神經(jīng)中樞和血管運(yùn)動中樞也同時(shí)有反射性的興奮作用；對植物神經(jīng)節(jié)先興奮而后阻斷。本文檔共33頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分4機(jī)械通氣

常用通氣模式控制通氣CMV

輔助/控制通氣A/CMV

間隙指令通氣IMV

同步間隙指令通氣SIMV

壓力支持通氣PSV

呼氣末正壓PEEP

呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)

1.通氣模式IMV,A/CMV2.潮氣量10-15（ml/kg)3.呼吸頻率8-124.吸入氧濃度

5.吸/呼比1:1.5-2

6.吸氣時(shí)間1-2（秒）

7.吸氣停頓時(shí)間0-0.6（秒）

8.呼氣末正壓（PEEP)2-5(cmH2O)本文檔共33頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分提問？？？本文檔共33頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分提問（4~20）4呼吸衰竭的定義：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙致能進(jìn)行有效氣體交換導(dǎo)致缺氧伴（或伴）二氧化碳潴留從而引起系列生理功能和代謝紊亂臨床綜合征。5按血?dú)夥治?，起病緩急如何分類呼吸衰竭？血?dú)夥治觯?，2型；起病緩急分：急性，慢性。6

如何視為氧療有效？氧療實(shí)施過程中，應(yīng)嚴(yán)格觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕，心率減慢，表現(xiàn)為氧療有效；

7如何保證氧療有效？如果意識障礙加深或呼吸過度變淺，緩慢，可能為CO2潴留加重。應(yīng)根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)節(jié)氧流量和濃度，保證氧療有效。

本文檔共33頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分提問8治療原則是什么？1保持呼吸道暢通2糾正缺氧和co2滀留3糾正水電解質(zhì)失衡和紊亂4防治多器官功能受損5積極治療原發(fā)病因，消除誘因6預(yù)防和治療并發(fā)癥9慢性呼吸衰竭如何給氧？一般采用鼻導(dǎo)管和面罩吸氧，通常應(yīng)給低流量低濃度持續(xù)吸氧。在嚴(yán)重缺氧，緊急搶救時(shí)，可用高濃度高流量吸氧。但持續(xù)時(shí)間不超過4-6h為宜。

本文檔共33頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分提問10如何保持呼吸道通暢？保持呼吸道通暢最基本，最首要的治療措施，患者昏迷時(shí)，檢查和觀察以及清除氣道內(nèi)異物及分泌物。必要時(shí)建立人工氣道。即簡便人工氣道、氣管插管、氣管切開。11氧療目的：通過吸入高于空氣中的氧來提高PaO2，改善PaO2和血氧飽和度。12

氧療的途徑：鼻導(dǎo)管，面罩，機(jī)械通氣13神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧，可表現(xiàn)的癥狀？頭痛，激動，思維紊亂，定向力下降，運(yùn)動不協(xié)調(diào)。本文檔共33頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\13點(diǎn)58分提問14神經(jīng)系統(tǒng)重度缺氧，可表現(xiàn)的癥狀？煩躁不安，譫妄，抽搐，意識喪失，昏迷，死亡。15三凹