郴州兒童醫(yī)院課件

病例簡(jiǎn)介主訴高空墜落致意識(shí)障礙、呼吸困難1小時(shí)于2015-04-19入院現(xiàn)病史患兒家屬代述患兒于1小時(shí)前不慎從高處墜落，傷及頭部胸部多處，當(dāng)時(shí)即昏迷，呼吸急促，無(wú)嘔吐、抽搐，無(wú)大小便失禁，家屬發(fā)現(xiàn)后急送醫(yī)院檢查。入我院急診科后即予以氣管插管機(jī)械通氣，查CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)枕葉腦挫傷，雙肺挫傷，左側(cè)氣胸。為進(jìn)一步檢查治療收住神經(jīng)外科。體格檢查T:36.8℃，R:42次/分，HR：198次/分，BP：115/50mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容。皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官見(jiàn)?？魄闆r。頸軟，氣管位置居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常。胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)急促，左側(cè)胸部叩診鼓音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及明顯濕性羅音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率198次/分，節(jié)律齊，心音正常，未聞及心臟雜音，腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹肌軟，未捫及腫塊，肝脾不大，未捫及，腎未捫及，腸鳴音存在，移動(dòng)性濁音陰性，肛門外生殖器未見(jiàn)異常，脊柱四肢無(wú)畸形，未見(jiàn)骨折征。?？茩z查神志昏迷，面色蒼白，無(wú)對(duì)答，無(wú)遵囑活動(dòng)，GCS評(píng)分：7分。氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，額紋無(wú)變淺，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，口角無(wú)偏斜。頸抵抗（-），四肢肌張力正常，全身淺、深反射均正常，雙側(cè)肢體刺痛躲避。巴氏征、克氏征（-）。植物神經(jīng)功能正常。輔助檢查頭部、胸部CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)枕葉腦挫傷，雙肺挫傷，左側(cè)氣胸。診療過(guò)程床旁B超示：1、肝臟、膽囊、脾臟、雙腎未見(jiàn)明顯異常；2、雙側(cè)胸腔、腹腔未見(jiàn)明顯積液。胸外科會(huì)診：雙肺挫傷嚴(yán)重，左側(cè)少量積氣，建議積極抗炎、止血、霧化祛痰等對(duì)癥治療，保持呼吸道通暢，多吸痰。血常規(guī)4月19日（入院當(dāng)天）14:32：RBC4.53×1012/LHB128g/L4月19日20:18RBC3.52×1012/LHB98g/L4月19日22:09RBC3.14×1012/LHB89g/L4月20日12:52RBC1.18×1012/LHB34g/L4月20日20:28RBC2.99×1012/LHB87g/L4月21日12:03RBC3.94×1012/LHB114g/L診療過(guò)程糾正貧血：4月19日19:20懸浮少白1.5U4月20日12:35懸浮少白2U4月20日20:10懸浮少白2U診療過(guò)程2月21日16:40在氣管插管全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)大量血液，左肝外葉破裂，行“左肝破裂修補(bǔ)術(shù)+自體血液回輸術(shù)”。術(shù)中患兒血氧飽和度監(jiān)測(cè)差，吸痰吸出血性痰液。術(shù)后患兒血色素趨于穩(wěn)定?；純盒g(shù)后狀態(tài)：神志昏迷，全身水腫，呼吸機(jī)輔助呼吸，參數(shù)要求較高，血性痰，術(shù)前少尿24小時(shí)245ml，高鉀（5.61mmol/L），凝血四項(xiàng):PT17.6秒APTT51.4秒Fib2.89g/LINH1.32低蛋白血癥，多處出血，血生化指標(biāo)ALT105.9U/LAST151.5U/LBUN19.02umol/LCr311.5umol/L。術(shù)后予以利尿劑保守治療12小時(shí)8ml尿量。診療過(guò)程4月22日轉(zhuǎn)入北院PICU行血液凈化治療。腹部手術(shù)無(wú)腹膜透析的機(jī)會(huì)，只能予以患兒行床旁連續(xù)血液濾過(guò)治療。如何抗凝？既往我科均予以肝素全身抗凝，如繼續(xù)采用肝素抗凝，顱內(nèi)出血、腹部手術(shù)傷口出血情況加劇怎么辦？

枸櫞酸局部抗凝優(yōu)點(diǎn)：抗凝作用局限于體外管路；出血風(fēng)險(xiǎn)低，不會(huì)導(dǎo)致血小板減少；濾器使用壽命長(zhǎng)缺點(diǎn)：需密切監(jiān)測(cè)鈣離子濃度，PH，和電解質(zhì)；代謝為碳酸氫鹽，堿中毒風(fēng)險(xiǎn)；枸櫞酸內(nèi)的高鈉負(fù)荷（高鈉血癥）；枸櫞酸中毒（沒(méi)有被代謝）過(guò)濾器離子鈣水平目標(biāo)范圍：0.25-0.35mmml/L，病人血清離子鈣水平目標(biāo)范圍1.1-1.3mmol/L枸櫞酸鈣復(fù)合物半衰期為5分鐘，因此不會(huì)出現(xiàn)全身抗凝肝衰竭病人禁用枸櫞酸、血泵、10%葡萄糖酸鈣三者關(guān)系枸櫞酸鈉速度（ml/h）=血泵速度*（1.2-1.5）葡萄糖酸鈣速度（ml/h）=枸櫞酸鈉速度*（0.1-0.15）診療過(guò)程患兒經(jīng)過(guò)后期抗感染、床旁纖支鏡灌洗、營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)等治療，在入住我科17天后轉(zhuǎn)入普通病房治療，并于9天后痊愈出院出院診斷左肝外葉破裂