急性胰腺炎病人的護(hù)理

病例

【病史】患者，女，37歲。因飽餐后上腹痛、惡心、嘔吐2天，加重2小時(shí)于2014年5月20日入院。患者2天前暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部疼痛，并出現(xiàn)惡心嘔吐，就診與社區(qū)診所，給予靜點(diǎn)654-Ⅱ、頭孢氨芐，補(bǔ)液等治療，療效不理想，2小時(shí)前腹痛加重，難以忍受，就診于我院，給予收入院治療。既往體健，無心腦血管病史，無糖尿病、高血壓病史，無肝、膽、胰、脾病史?！倔w格檢查】查體：T39℃、P110次/min、R30次/min、BP90/55mmHg。神清、急性痛苦面容，體型偏胖，心、肺(-)。腹脹，全腹肌緊張，未觸及包塊，上腹壓痛(+)，反跳痛(+)，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音消失。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如?！据o助檢查】

血常規(guī)WBC23×10９/L，血淀粉酶1600u/L，血糖15.3mmol/L，血鈣1.7mmol/L。腹部B超示肝、膽、脾正常，胰腺腫大，胰周有液體積聚。腹部X線片：左側(cè)膈肌抬高，腸脹氣明顯。胰腺CT（增強(qiáng)）：胰腺彌漫性腫大，質(zhì)地不均，有液化低密度區(qū)?！踞t(yī)學(xué)診斷】重癥急性胰腺炎腹部疾病病人的護(hù)理急性胰腺炎病人的護(hù)理解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要胰腺功能分泌

外分泌：胰液，750-1500ml/d，內(nèi)含各種消化酶原、水、碳酸氫鹽。內(nèi)分泌：來源于胰島。整個(gè)胰腺約有100萬個(gè)胰島，主要分布于胰體尾。內(nèi)含多種細(xì)胞，以B細(xì)胞為主，分泌胰島素。其次是A細(xì)胞，分泌胰高糖素。概述㈠定義急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。㈡病因膽道疾病：膽結(jié)石、膽道蛔蟲、炎癥或手術(shù)致十二指腸乳頭水腫引起。過量飲酒：直接損傷胰腺、引起Oddi括約肌痙攣。十二指腸液反流：穿透性DU，等引起十二指腸壓力增高。創(chuàng)傷：上腹部鈍器傷，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內(nèi)鏡經(jīng)vater壺腹膽管取石術(shù)。胰腺血運(yùn)循環(huán)障礙其他因素（三）發(fā)病機(jī)理胰酶提前激活“自身消化”組織、細(xì)胞壞死多器官功能障礙（四）病理分類1.急性水腫型胰腺炎：病變輕，胰腺腫脹變硬，腹水為淡黃色。2.急性出血壞死性胰腺炎：以胰腺實(shí)質(zhì)出血、壞死為特征，胰腺腫脹，呈暗紫色。腹水咖啡或暗紅色。（五）臨床表現(xiàn)1.癥狀①腹痛為本病的主要表現(xiàn)。多數(shù)突然發(fā)作，常在膽石癥發(fā)作、大量飲酒或飽餐后不久起病；疼痛部位多位于上腹中部，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇，常向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝體位可減輕疼痛，進(jìn)食則可使疼痛加劇。水腫型3—5天后緩解，出血壞死型者病情發(fā)展迅速，腹痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生腹膜炎時(shí)可有全腹痛。②惡心、嘔吐③腹脹可由反射性腸麻痹或麻痹性腸梗阻所導(dǎo)致。④發(fā)熱大部分水腫型病人有中度發(fā)熱，不伴寒戰(zhàn)，一般持續(xù)3—5天；出血壞死型胰腺炎發(fā)熱較高，且持續(xù)不退。⑤休克一般僅見于出血壞死型胰腺炎。⑥水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂可出現(xiàn)脫水及代謝性堿中毒。出血壞死型者可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和代謝性酸中毒，常伴有低血鉀、低血鈣。㈡體征急性水腫型胰腺炎者，上腹部壓痛但無肌緊張和反跳痛，可有不同程度腹脹。出血壞死型胰腺炎者，出現(xiàn)腹膜炎時(shí)，全腹顯著壓痛與腹肌緊張，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。重癥胰腺炎可出現(xiàn)Grey-Turner征（左側(cè)腹青紫斑）和Cullen征（臍周青紫斑）。繼發(fā)于膽管疾病時(shí)可出現(xiàn)黃疸。（六）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查⑴血清淀粉酶血清淀粉酶大于500U/dl（正常值40—80U/dl，蘇氏法），即提示本病。但其高低并不反映急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。數(shù)小時(shí)升高，24小時(shí)達(dá)高峰，4-5天后正常。⑵尿淀粉酶尿淀粉酶明顯升高（正常值80—300U/dl，蘇氏法），具有診斷意義，24小時(shí)開始升高、48小時(shí)達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常。適用于就診較遲的病例。⑶血清脂肪酶明顯升高（正常值23—300U/L），適用于就診較遲的病例。⑷血清鈣能反映病情的嚴(yán)重性和預(yù)后。當(dāng)降至1.75mmol/L以下時(shí)，病人死亡率較高。2.影像學(xué)檢查⑴B型超聲波檢查：首選?？砂l(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周積液。還可檢查膽道有無結(jié)石，膽管有無擴(kuò)張。⑵腹部X線平片⑶腹部CT檢查：鑒別水腫性和出血壞死性。此外，對(duì)其并發(fā)癥如胰腺膿腫和假性囊腫等也有診斷價(jià)值。3.腹腔穿刺穿刺液外觀呈血性混濁，可見脂肪小滴，并發(fā)感染時(shí)呈膿性。血性腹水的顏色深淺常能反映胰腺炎的嚴(yán)重程度。穿刺液中淀粉酶含量高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴(yán)重。（七）治療原則1.非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓補(bǔ)液、防治休克鎮(zhèn)痛、解禁：禁用嗎啡，以免引起odd括約肌痙攣。抑制胰腺分泌：H2受體抑制劑間接抑制；生長(zhǎng)抑素直接抑制?？股兀河糜谥匕Y。營養(yǎng)支持：禁食期完全腸外營養(yǎng)（TPN）中藥2.手術(shù)治療適應(yīng)癥：不能排除其他急腹癥；胰腺或胰周組織繼發(fā)感染；非手術(shù)治療病情惡化；爆發(fā)性胰腺炎短期（24小時(shí)）非手術(shù)治療多器官功能衰竭不能糾正。膽總管下段梗阻或膽道感染合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫方式清除壞死組織，灌洗引流，三造瘺（胃造瘺、空腸造瘺、膽囊造瘺）。護(hù)理診斷1.疼痛與胰腺化學(xué)性炎癥及腹膜炎有關(guān)2.有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、出血有關(guān)3.潛在并發(fā)癥休克，感染多器官功能障礙綜合征護(hù)理措施㈠非手術(shù)治療護(hù)理執(zhí)行急性化膿性腹膜炎的一般護(hù)理。㈡圍手術(shù)期護(hù)理執(zhí)行急性化膿性腹膜炎的手術(shù)前和手術(shù)后的一般護(hù)理?！咀o(hù)理】

（一）手術(shù)前護(hù)理1.焦慮

與疼痛等身體不適，對(duì)疾病擔(dān)憂及首次住院，不適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境、制度等有關(guān)。

（1）護(hù)理目標(biāo)：病人對(duì)疾病由一定的了解，適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變，焦慮減輕。（2）護(hù)理措施1）熱情接待病人，妥善安置床位，固定好胃管，保持輸液通暢，使病人有安全感。2）適時(shí)介紹醫(yī)院環(huán)境和制度，如床頭鈴的使用。介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及同室病友，讓病人盡快適應(yīng)環(huán)境。3）加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，用通俗易懂的語言介紹與疾病相關(guān)的知識(shí)，在各項(xiàng)檢查前做好解釋工作，取得病人及家屬的理解和配合。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人基本完成角色改變，焦慮情緒減輕。對(duì)疾病有一定的了解，積極配合治療。2.有病情變化的可能

與病人經(jīng)非手術(shù)治療無效，疾病及加重有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，采取積極的治療措施。（2）護(hù)理措施1）觀察記錄胃腸引流液的色、質(zhì)、量，注意有無血性液體出現(xiàn)。2）傾聽病人主訴，觀察腹痛、腹脹有無緩解或加重，并進(jìn)行腹部檢查。3）準(zhǔn)確測(cè)量病人的體溫、脈搏、呼吸和血壓，如有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。4)及時(shí)了解病人各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查的結(jié)果5）經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人生命體征基本平穩(wěn)，腹痛未緩解，根據(jù)腹部B超和CT結(jié)果，必須采取手術(shù)治療，各項(xiàng)檢查無手術(shù)禁忌證。3.知識(shí)缺乏

與病人從未經(jīng)歷過手術(shù)，對(duì)手術(shù)的相關(guān)知識(shí)了解較少有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：病人對(duì)手術(shù)過程有一定的了解，能配合術(shù)前準(zhǔn)備。（2）護(hù)理措施1）講解手術(shù)的必要性，取得病人的理解。2）做好手術(shù)前準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備，血標(biāo)本采集，取下義齒，更換清潔衣褲等。3）介紹麻醉方式、手術(shù)的大致過程及手術(shù)后可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥，教會(huì)病人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔衛(wèi)生和早期下床活動(dòng)等。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人對(duì)手術(shù)的相關(guān)知識(shí)有所了解并積極配合完成術(shù)前準(zhǔn)備，于入院后6小時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

（二）手術(shù)后護(hù)理1.健康維護(hù)能力下降

與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后留置靜脈插管、胃管、導(dǎo)尿管有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：病人生命體征平穩(wěn)，體位合適，皮膚完整，各導(dǎo)管無滑脫。（2）護(hù)理措施1）每30min測(cè)一次血壓、脈搏、呼吸直至平穩(wěn)。2）密切觀察傷口的滲血情況，有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。3）觀察病人的神志、體溫并及時(shí)記錄。告知病人及家屬手術(shù)后因創(chuàng)傷等反應(yīng)可出現(xiàn)發(fā)熱，避免不必要的緊張。4）準(zhǔn)備好平整舒適的床單位，給病人安置合適的體位，以免局部受壓。5）觀察靜脈輸液處有無紅腫、滲出并保持通暢。6）妥善固定好各導(dǎo)管，以免翻身或更換衣褲時(shí)滑脫。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人神志清，生命體征平穩(wěn)，體溫呈下降趨勢(shì)。傷口無滲血。病人能自動(dòng)改變體位，皮膚完整。各引流管固定妥當(dāng)。

2.體液不足的危險(xiǎn)

與手術(shù)、禁食、持續(xù)胃腸減壓丟失大量體液有關(guān)。

（1）護(hù)理目標(biāo)：病人出入水量平衡，尿量正常、無脫水癥狀，各項(xiàng)檢驗(yàn)在正常范圍（2）護(hù)理措施1）保持靜脈輸液的通暢，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需液體量。2）準(zhǔn)確記錄24h出入水量。胃腸引流量較多應(yīng)及時(shí)處理。3）監(jiān)測(cè)病人血壓和心率，注意病人的出汗情況，觀察病人有無口干、皮膚彈性差、眼窩凹陷等脫水癥狀。4）正確采集血標(biāo)本，隨訪病人的血細(xì)胞比容、電解質(zhì)等。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人血壓和心率穩(wěn)定，無脫水癥狀。出入水量基本平衡，無體液不足發(fā)生。

3.有引流失效的可能

與胃管堵塞、扭曲有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：病人胃腸減壓引流通暢，無惡心、嘔吐，腹脹減輕或消失。（2）護(hù)理措施1）經(jīng)常巡視病房，保持胃管通暢和減壓裝置的有效負(fù)壓。2）妥善固定胃管，留有一定的長(zhǎng)度，以免翻身或活動(dòng)時(shí)胃管脫出。3）注意引流的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄。4）密切觀察病人肛門排氣情況，注意腹脹有無好轉(zhuǎn)。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人置胃管期間引流通暢，無惡心、嘔吐。術(shù)后第10d腸蠕動(dòng)恢復(fù)，拔除胃管。4.低效性呼吸型態(tài)

與腹部切口疼痛、腹脹使膈肌抬高，影響肺膨脹及應(yīng)用自控止痛泵有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效地咳嗽、咳痰，呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢。（2）護(hù)理措施1）床頭抬高30°，病人取半臥位，減少腹壁張力，減輕傷口疼痛，同時(shí)使膈肌下降，改善呼吸。2）鼓勵(lì)病人做深呼吸后有效咳嗽、咳痰，咳嗽是用手按壓腹部傷口，以減少震動(dòng)引起的疼痛。3）每日給予霧化吸入2次，協(xié)助病人翻身拍背，使痰液松動(dòng)易于咳出，保持呼吸道通暢。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人痰液較多，在醫(yī)護(hù)人員幫助下能咳嗽、咳痰，呼吸型態(tài)正常。5.舒適狀態(tài)改變

與留置胃管、傷口疼痛、腸蠕動(dòng)未恢復(fù)，略感腹脹有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：病人咽喉部無疼痛，傷口疼痛減輕，腹脹緩解，休息睡眠正常。（2）護(hù)理措施1）每日給予霧化吸入和置管鼻腔滴石蠟油，減少胃管對(duì)鼻粘膜和咽喉部的刺激。2）應(yīng)用止痛泵，使病人有充分的休息恢復(fù)體力。觀察止痛劑的效果和可能發(fā)生的副作用。3）做好晨晚間護(hù)理，為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，主動(dòng)關(guān)心病人，減輕病人的心理壓力。4）鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：經(jīng)上述護(hù)理措施后，病人無明顯咽喉部疼痛，傷口疼痛減輕。術(shù)后第7d起能下床活動(dòng)，腹脹緩解。6.有感染的危險(xiǎn)

與腹部傷口、留置尿管有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：手術(shù)后72h體溫逐步恢復(fù)正常，傷口無紅、腫、熱、痛。導(dǎo)尿管拔除后排尿正常。（2）護(hù)理措施1）密切觀察病人的體溫變化。2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。3）及時(shí)更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。4）每天2次做好導(dǎo)尿管護(hù)理，更換引流袋時(shí)注意無菌操作。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人體溫逐步恢復(fù)正常。導(dǎo)尿管于術(shù)后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。術(shù)后第8d拆線，傷口愈合好。

7.康復(fù)知識(shí)缺乏

與病人未經(jīng)歷過手術(shù)，沒有獲得相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

（1）護(hù)理目標(biāo)：病人能說出相關(guān)康復(fù)知識(shí)的內(nèi)容。（2）護(hù)理措施

1）指導(dǎo)病人注意休息，適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，勞逸結(jié)合，