動(dòng)物防疫條件審查表

《動(dòng)物防疫條件合格證》申請(qǐng)表新辦證口重新辦證口申請(qǐng)人（簽章） 申請(qǐng)日期 中華人民共和國(guó)農(nóng)業(yè)部監(jiān)制填寫說明.〃編號(hào)〃由審核機(jī)關(guān)填寫。編號(hào)格式：年份十四位數(shù)字順序號(hào)（〃+〃不用填寫，下同）。.“申請(qǐng)人（簽章）’由申請(qǐng)人如實(shí)填寫。沒有簽章的，加蓋法定代表人（負(fù)責(zé)人）印章。.〃經(jīng)營(yíng)范圍〃一欄由申請(qǐng)人根據(jù)從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)范圍填寫，如：〃生豬養(yǎng)殖〃、〃生豬屠宰〃等。.〃經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址〃一欄由申請(qǐng)人填寫場(chǎng)所的具體地址。.〃場(chǎng)所類別〃一欄由申請(qǐng)人根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)種類在對(duì)應(yīng)的選擇項(xiàng)〃口〃中劃〃，'。其它有〃□〃欄目參照?qǐng)?zhí)行。.〃動(dòng)物防疫條件合格證編號(hào)〃由審核機(jī)關(guān)填寫。編號(hào)格式：發(fā)證機(jī)關(guān)所在行政區(qū)簡(jiǎn)稱+動(dòng)防合字第十年份+四位數(shù)字順序號(hào)。.本申請(qǐng)表一式兩份，用A4紙打印或用藍(lán)（黑）色鋼筆填寫，內(nèi)容要完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰，不得涂改。

申請(qǐng)人名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)經(jīng)營(yíng)范圍設(shè)計(jì)生產(chǎn)規(guī)模經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址場(chǎng)所類別.動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng) 口.動(dòng)物養(yǎng)殖小區(qū) 口.種畜禽養(yǎng)殖場(chǎng)（養(yǎng)殖小區(qū)）口.動(dòng)物屠宰場(chǎng)（廠） 口.動(dòng)物屠宰加工場(chǎng)（廠） 口.動(dòng)物隔離場(chǎng) 口.動(dòng)物無害化處理場(chǎng) 口所附材料清單.申力、單位及場(chǎng)所的基本情況 口.場(chǎng)所地理位置圖、各功能區(qū)布局平面圖 口.設(shè)施設(shè)備清單（特別是防疫設(shè)施設(shè)備清單及其功能說明資料）口.管理制度材料（特別是防疫制度文本等材料） 口.動(dòng)物防疫條件自查表和總結(jié) 口.申力'單位管理及防疫人員身份、資質(zhì)和健康證明復(fù)印件等資料口（選附：當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）獸醫(yī)站出具的文字材料□、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府提供的文字材料口；縣級(jí)以上環(huán)保部門環(huán)境評(píng)價(jià)材料口）（對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行初審，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘，是否同意申報(bào)辦證）意見：該場(chǎng)所動(dòng)物防疫條件符合情況：符合口不符合口。所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道獸醫(yī)站意見所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道政府意見（對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行初審，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘，是否同意申報(bào)辦證）意見：該場(chǎng)所動(dòng)物防疫條件符合情況：符合口不符合口。所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道獸醫(yī)站意見所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道政府意見是否同意辦理《動(dòng)物防疫條件合格證》：同意口不同意口。理由：審核人（簽字）：鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道獸醫(yī)站公章：年月日（是否符合養(yǎng)殖區(qū)域劃分規(guī)定，是否同意鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道獸醫(yī)站意見）意見：該場(chǎng)所位于我鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道）的非規(guī)劃區(qū)□、規(guī)劃區(qū)口；適養(yǎng)區(qū)口、限養(yǎng)區(qū)□、禁養(yǎng)區(qū)口。是否同意鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道獸醫(yī)站意見：同意口不同意□是否同意該場(chǎng)所建設(shè)（經(jīng)營(yíng)）：同意口不同意□審核人（簽字）：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道政府公章：年月日區(qū)縣級(jí)環(huán)保部門意見（是否符合《畜禽養(yǎng)殖污染防治管理辦法》等環(huán)保法律法規(guī)的規(guī)定）意見：該場(chǎng)所是否辦理環(huán)境保護(hù)有關(guān)審批手續(xù)并通過是□、否口；該場(chǎng)所排污設(shè)計(jì)（設(shè)施等）符合環(huán)境保護(hù)規(guī)定是□、否□其它： 是否同意該場(chǎng)所建設(shè)：同意口不同意口。審核人（簽字）：區(qū)縣環(huán)保部門公章：年月日

詒格。發(fā)□不合格。原因：證機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)審查組意現(xiàn)場(chǎng)審查組成員簽字：見現(xiàn)場(chǎng)審查組組長(zhǎng)簽字：年月日發(fā)□同意發(fā)證。證機(jī)關(guān)□不同意發(fā)證。審核意簽發(fā)人（簽字）：見發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章）：-6-

年月曰動(dòng)物防疫條件合格證編號(hào)（ ）動(dòng)防合字第（ ）號(hào)發(fā)證經(jīng)辦人（簽字）：年月日動(dòng)物防疫條件合格證代碼編號(hào)領(lǐng)證人（簽字）：年