動物防疫條件審查表

《動物防疫條件合格證》申請表新辦證口重新辦證口申請人（簽章） 申請日期 中華人民共和國農(nóng)業(yè)部監(jiān)制填寫說明.〃編號〃由審核機關(guān)填寫。編號格式：年份十四位數(shù)字順序號（〃+〃不用填寫，下同）。.“申請人（簽章）’由申請人如實填寫。沒有簽章的，加蓋法定代表人（負(fù)責(zé)人）印章。.〃經(jīng)營范圍〃一欄由申請人根據(jù)從事經(jīng)營活動范圍填寫，如：〃生豬養(yǎng)殖〃、〃生豬屠宰〃等。.〃經(jīng)營場所地址〃一欄由申請人填寫場所的具體地址。.〃場所類別〃一欄由申請人根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營種類在對應(yīng)的選擇項〃口〃中劃〃，'。其它有〃□〃欄目參照執(zhí)行。.〃動物防疫條件合格證編號〃由審核機關(guān)填寫。編號格式：發(fā)證機關(guān)所在行政區(qū)簡稱+動防合字第十年份+四位數(shù)字順序號。.本申請表一式兩份，用A4紙打印或用藍(lán)（黑）色鋼筆填寫，內(nèi)容要完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰，不得涂改。

申請人名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名聯(lián)系電話身份證號經(jīng)營范圍設(shè)計生產(chǎn)規(guī)模經(jīng)營場所地址場所類別.動物養(yǎng)殖場 口.動物養(yǎng)殖小區(qū) 口.種畜禽養(yǎng)殖場（養(yǎng)殖小區(qū)）口.動物屠宰場（廠） 口.動物屠宰加工場（廠） 口.動物隔離場 口.動物無害化處理場 口所附材料清單.申力、單位及場所的基本情況 口.場所地理位置圖、各功能區(qū)布局平面圖 口.設(shè)施設(shè)備清單（特別是防疫設(shè)施設(shè)備清單及其功能說明資料）口.管理制度材料（特別是防疫制度文本等材料） 口.動物防疫條件自查表和總結(jié) 口.申力'單位管理及防疫人員身份、資質(zhì)和健康證明復(fù)印件等資料口（選附：當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）獸醫(yī)站出具的文字材料□、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府提供的文字材料口；縣級以上環(huán)保部門環(huán)境評價材料口）（對申報材料進(jìn)行初審，對現(xiàn)場進(jìn)行查勘，是否同意申報辦證）意見：該場所動物防疫條件符合情況：符合口不符合口。所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道獸醫(yī)站意見所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道政府意見（對申報材料進(jìn)行初審，對現(xiàn)場進(jìn)行查勘，是否同意申報辦證）意見：該場所動物防疫條件符合情況：符合口不符合口。所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道獸醫(yī)站意見所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道政府意見是否同意辦理《動物防疫條件合格證》：同意口不同意口。理由：審核人（簽字）：鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道獸醫(yī)站公章：年月日（是否符合養(yǎng)殖區(qū)域劃分規(guī)定，是否同意鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道獸醫(yī)站意見）意見：該場所位于我鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道）的非規(guī)劃區(qū)□、規(guī)劃區(qū)口；適養(yǎng)區(qū)口、限養(yǎng)區(qū)□、禁養(yǎng)區(qū)口。是否同意鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道獸醫(yī)站意見：同意口不同意□是否同意該場所建設(shè)（經(jīng)營）：同意口不同意□審核人（簽字）：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道政府公章：年月日區(qū)縣級環(huán)保部門意見（是否符合《畜禽養(yǎng)殖污染防治管理辦法》等環(huán)保法律法規(guī)的規(guī)定）意見：該場所是否辦理環(huán)境保護(hù)有關(guān)審批手續(xù)并通過是□、否口；該場所排污設(shè)計（設(shè)施等）符合環(huán)境保護(hù)規(guī)定是□、否□其它： 是否同意該場所建設(shè)：同意口不同意口。審核人（簽字）：區(qū)縣環(huán)保部門公章：年月日

詒格。發(fā)□不合格。原因：證機關(guān)現(xiàn)場審查組意現(xiàn)場審查組成員簽字：見現(xiàn)場審查組組長簽字：年月日發(fā)□同意發(fā)證。證機關(guān)□不同意發(fā)證。審核意簽發(fā)人（簽字）：見發(fā)證機關(guān)（蓋章）：-6-

年月曰動物防疫條件合格證編號（ ）動防合字第（ ）號發(fā)證經(jīng)辦人（簽字）：年月日動物防疫條件合格證代碼編號領(lǐng)證人（簽字）：年