全科醫(yī)學(xué)(緒論)

全科醫(yī)學(xué)(緒論)第一章緒論一、概述全科醫(yī)學(xué)起源于18世紀(jì)北美洲，稱通科醫(yī)療〔〕通科醫(yī)療效勞的醫(yī)生稱為通科醫(yī)生〔〕20世紀(jì)60年代，在美國(guó)又重新得以開(kāi)展，稱家庭醫(yī)學(xué)〔〕、家庭醫(yī)生〔〕一、概述——全科醫(yī)學(xué)的開(kāi)展呈馬鞍形特點(diǎn)二、全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的歷史根底(一)從古代醫(yī)學(xué)到通科醫(yī)療巫醫(yī)→中醫(yī)學(xué)、古希臘醫(yī)學(xué)→16世紀(jì)開(kāi)場(chǎng)，美國(guó)和歐洲出現(xiàn)個(gè)人開(kāi)業(yè)效勞。通過(guò)家訪、守候在病人身旁，為病人及其家庭治病，能為病人治療各種疾病，在病人中享有很高的聲譽(yù)。在西方醫(yī)學(xué)中占領(lǐng)導(dǎo)地位。(一)從古代醫(yī)學(xué)到通科醫(yī)療(二)專科化開(kāi)展時(shí)代1819年創(chuàng)造聽(tīng)診器1895年發(fā)現(xiàn)X射線1896年創(chuàng)造血壓機(jī)1901年心電圖機(jī)問(wèn)世……19世紀(jì)診療技術(shù)不斷開(kāi)展：→醫(yī)生注意力集中在生物醫(yī)學(xué)方面，醫(yī)學(xué)進(jìn)入?？苹瘯r(shí)代1889年美國(guó)醫(yī)學(xué)院開(kāi)場(chǎng)醫(yī)學(xué)教育改革：2年學(xué)根底、2年學(xué)臨床的醫(yī)學(xué)教育模式1910年A·發(fā)表考察報(bào)告，肯定將臨床醫(yī)療與教學(xué)、科研融為一體的教育模式。醫(yī)學(xué)?？苹?0世紀(jì)開(kāi)展到了頂峰從人體系統(tǒng)→器官→組織→細(xì)胞→亞細(xì)胞→生物大分子，向微觀世界深入，使疾病在生物學(xué)方面能得到準(zhǔn)確定位，診斷、治療和預(yù)防都高度特異化，形成了許多二級(jí)學(xué)科。青霉素的研制成功是醫(yī)學(xué)史上的一座里程碑→使當(dāng)時(shí)威脅人類生命安康的主要疾病得到控制?！d旺國(guó)家完成了第一次衛(wèi)生革命。一系列抗菌素以及疫苗等的問(wèn)世，被人們稱為“魔彈〞。醫(yī)學(xué)?？苹_(kāi)展的兩個(gè)重要轉(zhuǎn)變——學(xué)科體系發(fā)生本質(zhì)的變化——工作手段迥然不同形成了以醫(yī)院為中心、以?？漆t(yī)師為主導(dǎo)、以有關(guān)生物學(xué)疾病為目標(biāo)的觀念。醫(yī)生在人們心中樹(shù)立了神圣的形象?！漆t(yī)療不再受到重視三、全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的科學(xué)和社會(huì)根底一系列新問(wèn)題的出現(xiàn)(一)人口迅速增長(zhǎng)與老齡化1、人口大量集中于城市生活空間擁擠，住房、交通、衛(wèi)生、教育等公共設(shè)施落后，生活節(jié)奏加快、人際關(guān)系緊張。2、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)“金字塔〞變形65歲以上人口比例增大，興旺國(guó)家、局部開(kāi)展中國(guó)家65歲以上人口超過(guò)7%。2021年中國(guó)65歲為7%，上海占總?cè)丝诘?5.4%。(一)人口迅速增長(zhǎng)與老齡化(一)人口迅速增長(zhǎng)與老齡化3、人口老齡化給社會(huì)造成巨大壓力勞動(dòng)人口比例下降，老年人贍養(yǎng)系數(shù)增大，人口老齡化已成為全球范圍的重大社會(huì)問(wèn)題。4、老年人生理狀態(tài)變化〔1〕生理功能衰退整體調(diào)節(jié)功能減弱，慢性退行性疾病↑〔2〕行為能力減退自我效勞能力↓，社交障礙→身心疾患4、老年人生理狀態(tài)變化4、老年人生理狀態(tài)變化〔3〕社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位變化退休失落感，不能適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換4、老年人生理狀態(tài)變化〔4〕心理、精神變化失落感、孤獨(dú)、恐懼、偏執(zhí)、焦慮等——老年人的生活質(zhì)量↓“長(zhǎng)壽〞與“安康〞成為二個(gè)相互矛盾的目標(biāo)(二)疾病譜與死因譜的改變傳染病、營(yíng)養(yǎng)不良→慢性退性性疾病、意外傷害對(duì)醫(yī)學(xué)及醫(yī)療效勞提出了新的要求1、病因?qū)W病因和發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，單病因論→多病因論行為與生活方式、環(huán)境因素、生物學(xué)因素、衛(wèi)生保健制度對(duì)醫(yī)學(xué)及醫(yī)療效勞提出了新的要求2、病理過(guò)程一旦患病，終身帶病3、醫(yī)學(xué)照顧的特點(diǎn)(1)效勞時(shí)間：長(zhǎng)期而連續(xù)(2)效勞地點(diǎn)：以家庭、社區(qū)為主(3)效勞內(nèi)容：生物、心理、社會(huì)等全方位效勞(4)效勞類型：護(hù)理、教育、咨詢效勞重于醫(yī)療(5)效勞方式：醫(yī)患共同參與，強(qiáng)調(diào)病人自我調(diào)節(jié)(三)醫(yī)學(xué)模式與安康觀轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式——指醫(yī)學(xué)整體上的思維方式與方法，即醫(yī)學(xué)觀神靈主義模式→自然哲學(xué)模式→機(jī)械論模式→生物醫(yī)學(xué)模式→生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式自然哲學(xué)模式〔自然環(huán)境與安康〕中醫(yī)：〔病因?qū)W說(shuō)〕陰陽(yáng)五行的病理學(xué)理論；外因“六淫〞〔風(fēng)、寒、暑、濕、澡、火〕；內(nèi)因“七情〞〔喜、怒、憂、思、悲、恐、驚〕西醫(yī)：萬(wàn)物〔火、水、土、氣〕人的四體液〔血液、粘液、黃膽、黑膽〕四氣質(zhì)〔多血質(zhì)、粘液質(zhì)、膽汁質(zhì)、憂郁質(zhì)〕機(jī)械論模式拉美特利()的?人體是機(jī)器?是機(jī)械論模式思想的代表作。他把人體當(dāng)成一臺(tái)機(jī)器，認(rèn)為肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)如同杠桿運(yùn)動(dòng)，心臟如同水泵，生病是機(jī)器發(fā)生故障，治療就是維修機(jī)器。這較以前的醫(yī)學(xué)模式有明顯進(jìn)步，但機(jī)械唯物主義的致命弱點(diǎn)是難以解釋人體復(fù)雜的生命現(xiàn)象。1、生物醫(yī)學(xué)模式〔〕——是醫(yī)學(xué)界占統(tǒng)治地位的思維方式——以生物學(xué)的方法研究和解釋醫(yī)學(xué)，對(duì)人這一生物機(jī)體進(jìn)展解剖分析，尋找每一種疾病特定的病理生理變化，并開(kāi)展相應(yīng)的生物學(xué)治療方式——特點(diǎn)是使用復(fù)原論方法追求特異性，尋找特定的單一的病因和處理方法——缺陷：(1)無(wú)法解釋某些疾病的社會(huì)、心理病因(2)無(wú)法解釋生物學(xué)與行為科學(xué)的相關(guān)性(3)無(wú)法提供有效的非藥物治療方式(4)無(wú)法解決慢性病病人的心身疾患和生活質(zhì)量降低2、生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式()——1977年美國(guó)醫(yī)生G·L·首先提出他認(rèn)為安康至少應(yīng)包括軀體方面、精神方面和社會(huì)方面的安康生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式他指出：“為了評(píng)價(jià)疾病的決定因素以及建立合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學(xué)模式必須考慮到病人及其生活環(huán)境，并通過(guò)醫(yī)師的作用和衛(wèi)生保健制度對(duì)付疾病的破壞作用〞生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式合理的醫(yī)學(xué)模式應(yīng)涉及人本身〔包括醫(yī)患雙方〕以及自然與社會(huì)環(huán)境生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式“壓力〞()與“應(yīng)付〞()社會(huì)支持疾病的發(fā)生、控制、轉(zhuǎn)歸中的重要作用生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式——是一種多因多果、立體網(wǎng)絡(luò)式的系統(tǒng)論思維方式。生命是一個(gè)開(kāi)放系統(tǒng)，通過(guò)與周圍環(huán)境的相互作用，以及系統(tǒng)內(nèi)部的調(diào)控能力決定安康狀況生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式——生物醫(yī)學(xué)仍是該模式的根本內(nèi)容之一，其復(fù)原論方法被整合到系統(tǒng)論的框架中，與整體論方法()協(xié)調(diào)使用生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式3、安康觀的演變——關(guān)于安康的定義 安康是身體上、精神上和社會(huì)適應(yīng)上的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒(méi)有疾病或虛弱?！仙镄睦砩鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式 已被大局部醫(yī)師承受，其缺陷是范疇過(guò)于寬廣而使醫(yī)師難以操作。4、三級(jí)預(yù)防戰(zhàn)略的提出一級(jí)預(yù)防(病因?qū)W預(yù)防)：無(wú)病防病非特異性：安康促進(jìn)、行為改變、優(yōu)生咨詢等特異性：方案免疫、消除職業(yè)危害因素等4、三級(jí)預(yù)防戰(zhàn)略的提出二級(jí)預(yù)防(臨床前期預(yù)防)：有病早治早期發(fā)現(xiàn)：篩檢、病例報(bào)告、周期性安康檢查4、三級(jí)預(yù)防戰(zhàn)略的提出三級(jí)預(yù)防(臨床期預(yù)防)：既病防殘防制殘疾和并發(fā)癥康復(fù)4、三級(jí)預(yù)防戰(zhàn)略的提出——臨床醫(yī)師是三級(jí)預(yù)防工作的重要承擔(dān)者，需要多學(xué)科人員共同承擔(dān)——醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨“轉(zhuǎn)型〞問(wèn)題：醫(yī)療型→醫(yī)療預(yù)防保健型4、三級(jí)預(yù)防戰(zhàn)略的提出(四)醫(yī)療費(fèi)用高漲與“人人安康〞目標(biāo)的壓力——80年代以來(lái)世界各國(guó)都面臨醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，我國(guó)〔1980-84年〕公費(fèi)醫(yī)療平均增長(zhǎng)12%，勞保支出從職工工資總額的5.5%→10%，同期平均增長(zhǎng)率為9.6%——85%以上的醫(yī)療資源耗在15%的重病人身上，僅剩15%用于大多數(shù)人的初級(jí)保健效勞——不合理消費(fèi)使政府不堪重負(fù)、公眾十分不滿，迫切需要新型學(xué)科——全科/家庭醫(yī)學(xué)四、全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療、全科醫(yī)生——醫(yī)療及輔助專業(yè)人員專業(yè)和技術(shù)教育專家委員會(huì)〔1963年〕報(bào)告認(rèn)為：居民對(duì)全科醫(yī)師的需求很大——J·T·指出〔1964年〕： “與病人首次接觸的醫(yī)師數(shù)目正越來(lái)越少。如果不終止這種一直持續(xù)下去的嚴(yán)重狀況，將會(huì)產(chǎn)生混亂的局面……。根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，病人更愿意首先到一個(gè)通科醫(yī)師那里去看病，而不是?？漆t(yī)師。〞——美國(guó)醫(yī)生教育家W·指出〔1962〕： “為了使我們的職業(yè)將來(lái)為個(gè)人及其家庭提供在一種連續(xù)性根底上的綜合性保健，我建議著手建立一個(gè)新的專科——家庭醫(yī)療。 這一?？瓶捎妹鞔_的術(shù)語(yǔ)來(lái)定義，它將培養(yǎng)一個(gè)特殊知識(shí)體系的組織和應(yīng)用，要求醫(yī)師承受特殊的培訓(xùn)，以滿足一種其他?？茻o(wú)法滿足的要求。〞——美國(guó)家庭醫(yī)療?？莆瘑T會(huì)的基金秘書(shū)N·J·撰文指出(1964年)： (1)產(chǎn)生一個(gè)有適當(dāng)定義的家庭醫(yī)療專科，包括代表家庭醫(yī)療的主干學(xué)科；(2)建立培訓(xùn)工程，這一工程有足夠的時(shí)間跨度以使醫(yī)師能在主要的學(xué)科中到達(dá)一定的深度；(3)通過(guò)適當(dāng)?shù)目己撕皖C發(fā)證書(shū)加以控制。(一)全科醫(yī)學(xué)1、定義 全科醫(yī)學(xué)就是全科醫(yī)師為社區(qū)、個(gè)人及其家庭提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個(gè)體化和人性化的醫(yī)療保健效勞時(shí)所運(yùn)用的知識(shí)、技能和態(tài)度。 它是綜合生物醫(yī)學(xué)和社會(huì)科學(xué)的研究成果，以及在治療病人各種疾病成功經(jīng)歷的根底產(chǎn)生的一門(mén)綜合性臨床學(xué)科。1、定義1、定義包括兩大局部：概論：研究根本概念、方法和相關(guān)技術(shù)社區(qū)常見(jiàn)安康問(wèn)題處理2、特點(diǎn)(1)具有全科科學(xué)根底的系統(tǒng)整體論 整合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，如免疫學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)的研究結(jié)果，解釋生物機(jī)體和家庭、社區(qū)、社會(huì)等不同層次系統(tǒng)之間的相互作用及功能變化。(2)正式的專業(yè)訓(xùn)練及有特色的操作方式 開(kāi)展在以病人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍的預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、安康教育和方案生育指導(dǎo)為一體的效勞。(3)與?？漆t(yī)學(xué)并存的全科醫(yī)療效勞 各司其職，相互依存，相互補(bǔ)及，相互學(xué)習(xí)。全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師共同向新知識(shí)、新技能、新目標(biāo)邁進(jìn)，為病人提供一流的優(yōu)質(zhì)效勞。進(jìn)入了全科與?？茀f(xié)調(diào)開(kāi)展的階段?！喈?dāng)密切的“引導(dǎo)-合作〞關(guān)系(共同參與型)——需要引導(dǎo)病人及其家庭與醫(yī)師達(dá)成共識(shí)——醫(yī)師不僅是診治者，也是組織者和協(xié)調(diào)者，病人是醫(yī)師在基層醫(yī)療中的親密同事或伙伴(4)建立新型的醫(yī)患關(guān)系：3、全科醫(yī)學(xué)研究的目的與對(duì)象——主要目的是：研究人的整體安康問(wèn)題以及提供整體性效勞的臨床方法，建立一種整體性的臨床思維方式和一系列獨(dú)特的根本原那么。——研究對(duì)象：在其他學(xué)科對(duì)人類安康分門(mén)別類的研究根底上，從人及所處環(huán)境的整體構(gòu)造方面研究人類的安康問(wèn)題從整體構(gòu)造和內(nèi)容上來(lái)研究個(gè)人及家庭的常見(jiàn)的安康問(wèn)題全科醫(yī)學(xué)的著重點(diǎn)社會(huì)社區(qū)家庭個(gè)人全科醫(yī)學(xué)開(kāi)展的根底生物醫(yī)學(xué)的著重點(diǎn)系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子全科醫(yī)學(xué)的根本范疇全科醫(yī)學(xué)4、全科醫(yī)學(xué)研究的范圍涉及到許多醫(yī)學(xué)學(xué)科和相關(guān)學(xué)科，如：根底醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、論理學(xué)等(二)全科醫(yī)療全科醫(yī)療是將全科/家庭醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧的一種基層醫(yī)療專業(yè)效勞，是一種集合了其他許多學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)容的一體化的臨床專業(yè)。美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)對(duì)家庭醫(yī)療即全科醫(yī)療的定義——全科醫(yī)療主要由全科醫(yī)師對(duì)個(gè)人和家庭提供連續(xù)性醫(yī)療保健效勞。它是一種獨(dú)特的醫(yī)學(xué)?？坪突鶎俞t(yī)療模式。專科醫(yī)療與全科醫(yī)療比較〔插表〕全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別特性全科醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)療效勞人口照顧類型疾患類型技術(shù)方法責(zé)任效勞內(nèi)容態(tài)度較少而穩(wěn)定(1:2500)大而流動(dòng)性強(qiáng)(1:5-50萬(wàn))寬(生物-心理-社會(huì))窄(某系統(tǒng)/器官/細(xì)胞)常見(jiàn)問(wèn)題(未分化者多見(jiàn))疑難或罕見(jiàn)問(wèn)題(已分化)根本技術(shù),不昂貴高新技術(shù),昂貴綜合分科持續(xù)性,生前到死后連續(xù)性防治?？狄惑w化醫(yī)療為主以安康為中心,全面管理以疾病為中心,以醫(yī)生以人為中心,病人主動(dòng)參與為中心,病人被動(dòng)效勞 各國(guó)的開(kāi)展起點(diǎn)不同、資源不同、變革的機(jī)層不同，不能直接照搬別國(guó)經(jīng)歷，不要重復(fù)別人的錯(cuò)誤。(三)全科醫(yī)師1、定義 是經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)療這種范圍寬廣的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育訓(xùn)練的醫(yī)師。家庭醫(yī)師具有獨(dú)特的態(tài)度、技能和知識(shí)，使其具有資格向家庭的每個(gè)成員提供持續(xù)性與綜合性的醫(yī)療照顧、安康維持和預(yù)防效勞?！裁绹?guó)〕 全科醫(yī)師主要從事全科醫(yī)療實(shí)踐，包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科等假設(shè)干領(lǐng)域的效勞。以其特有的態(tài)度和技能，為個(gè)人及其家庭提供連續(xù)性和綜合性的基層醫(yī)療保健效勞。必要時(shí)適度利用社區(qū)醫(yī)院、?？瞥鲈\和轉(zhuǎn)診，為個(gè)人及家庭提供協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健效勞。1、定義2、全科醫(yī)師與通科醫(yī)師的區(qū)別通科醫(yī)療無(wú)培訓(xùn)低質(zhì)量低尊重低地位低收入全科醫(yī)療良好訓(xùn)練優(yōu)質(zhì)效勞高尊重高地位良好收入全科醫(yī)生的角色－－對(duì)個(gè)人和家庭醫(yī)生安康代言人咨詢者教育者衛(wèi)生效勞協(xié)調(diào)者全科醫(yī)生的角色

－－對(duì)醫(yī)療保健與保險(xiǎn)體系守門(mén)人醫(yī)療保?。禾峁└踞t(yī)療；轉(zhuǎn)診或會(huì)診醫(yī)療保險(xiǎn)：本錢(qián)與效果，有效利用資源團(tuán)隊(duì)管理與教育者全科團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)者和管理者處理團(tuán)隊(duì)與各方面的關(guān)系全科醫(yī)生的角色－－對(duì)社會(huì)社區(qū)/家庭成員社區(qū)安康組織與監(jiān)視者全科醫(yī)生素質(zhì)強(qiáng)烈的人文情感出色的管理意識(shí)執(zhí)著的科學(xué)精神3、全科醫(yī)師與專科醫(yī)師的區(qū)別臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防康復(fù)老年醫(yī)學(xué)社會(huì)中醫(yī)內(nèi)科外科婦產(chǎn)兒科

全科醫(yī)學(xué)學(xué)學(xué)科學(xué)學(xué)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)心理學(xué)醫(yī)學(xué)藥學(xué)

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醫(yī)學(xué)4、全科醫(yī)師應(yīng)具備的能力及其職責(zé)〔1〕診治能力〔2〕評(píng)判、治療個(gè)人心理、行為問(wèn)題的能力〔3〕常用家庭評(píng)估、家庭治療的能力〔4〕效勞社區(qū)的能力〔5〕掌握社會(huì)學(xué)與論理學(xué)方面的能力〔6〕自我完善與開(kāi)展的能力五、國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)開(kāi)展概況(一)國(guó)外全科醫(yī)學(xué)的開(kāi)展全科/家庭醫(yī)療目前已在世界50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)實(shí)施1、世界全科醫(yī)師學(xué)會(huì)及其活動(dòng)世界全科醫(yī)師學(xué)會(huì)簡(jiǎn)稱，在1972年澳大利亞墨爾本第五屆世界全科醫(yī)師大會(huì)成立，2、美國(guó)1969年成立美國(guó)家庭醫(yī)療?？茖W(xué)會(huì)，全美85%以上的醫(yī)學(xué)院校都設(shè)立了家庭醫(yī)學(xué)會(huì)或?qū)I(yè)，所有的醫(yī)學(xué)生必須承受至少兩周的家庭醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后需承受三年家庭醫(yī)療住院醫(yī)師訓(xùn)練，考核合格后可獲得?？漆t(yī)師證書(shū)，有效期為六年。3、英國(guó)1949年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)改革人頭費(fèi)制：固定人群醫(yī)院?？剖亻T(mén)人報(bào)酬低的全科醫(yī)師離開(kāi)了改革：報(bào)酬相等90年代投資方：經(jīng)濟(jì)權(quán)力4、澳大利亞跟隨英國(guó)模式，將全科與專科分開(kāi)1973年醫(yī)療保險(xiǎn) 國(guó)家保險(xiǎn) 政府付費(fèi)守門(mén)?？漆t(yī)師報(bào)酬更高〔2-3倍〕以?？漆t(yī)師為主增加工作需要重新分配5、加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)：按工程付費(fèi)家庭醫(yī)師收入為?？频?5%基層醫(yī)療?？漆t(yī)生：在第一線競(jìng)爭(zhēng)但仍然使用轉(zhuǎn)診有限的?？漆t(yī)生訓(xùn)練位子，總體上穩(wěn)定但投資有限6、歐洲全科醫(yī)學(xué)會(huì)十大目標(biāo)〔1〕在所有大學(xué)內(nèi)強(qiáng)制性教授全科家庭醫(yī)學(xué)〔2〕在所有大學(xué)內(nèi)設(shè)立全科家庭醫(yī)學(xué)部門(mén)〔3〕規(guī)定全科醫(yī)學(xué)為取得醫(yī)學(xué)學(xué)位后之根底必修訓(xùn)練〔4〕