哮喘GINA指南解讀

哮喘GINA指南解讀由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827死于支氣管哮喘鄧麗君1995年全球性哮喘防治創(chuàng)議已成為目前防治哮喘的權(quán)威指南（GlobalInitiativeforAsthma)GINAGINA二十年：引領(lǐng)哮喘管理理念的不斷進(jìn)步1995.GINA指南首次公布。2002.GINA指南首次給予證據(jù)更新，全面描述哮喘的炎癥機(jī)制，推薦ICS是最有效的控制藥物。2006.GINA指南推薦給予哮喘控制水平進(jìn)行階梯治療，明確推薦重度哮喘使用ICS+LABA治療。2010.GINA指南明確提出哮喘作為一種慢性疾病的管理目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)哮喘當(dāng)前控制和降低未來風(fēng)險(xiǎn)。2012.GINA指南明確提出哮喘是一種異質(zhì)性的慢性呼吸疾病，需要個(gè)體化治療。2014.GINA指南首次提出：ICS+LABA是中重度哮喘患者首選控制藥物2016.增加噻托溴銨作為第四季治療藥物在>12歲人群中的使用2017.哮喘慢阻肺重疊（Asthma-COPDoverlapsyndrome）2017，GINA指南哮喘定義哮喘為一種以慢性氣道炎癥為特點(diǎn)的異質(zhì)性疾病。主要特點(diǎn)包括多變的呼吸道癥狀（如喘息、氣促、胸悶及咳嗽）和可變的呼氣氣流受限。哮喘為一種異質(zhì)性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征，包含隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時(shí)又可變性呼氣氣流受限。突出了哮喘是一種異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，存在多種哮喘亞型，其中列舉了常見的5種亞型：過敏性哮喘、非過敏性哮喘、遲發(fā)型哮喘、伴固定氣流受限的哮喘及肥胖型哮喘，但目前對(duì)哮喘的表型認(rèn)識(shí)仍不充分。哮喘發(fā)病遺傳因素環(huán)境因素病因發(fā)病機(jī)制神經(jīng)-受體失衡學(xué)說3氣道炎癥學(xué)說2變態(tài)反應(yīng)學(xué)說1粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞

抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落炎癥是哮喘發(fā)作的核心正常人哮喘病人哮喘的本質(zhì)：氣道炎癥慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過程時(shí)間急性炎癥急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)增多哮喘的病理生理改變急性發(fā)作期是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）臨床緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。哮喘的分期治療脫離變應(yīng)原藥物治療急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療免疫治療控制類藥物BAFEDC吸入糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿色甘酸類藥物IgE抗體哮喘治療藥物哮喘治療藥物緩解類藥物BECDA速效β2受體激動(dòng)劑吸入制劑短效β2受體激動(dòng)劑口服制劑短效茶堿類全身用糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效類---特布他林

沙丁胺醇長(zhǎng)效類---福莫特羅

沙美特羅

班布特羅β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥短效類---異丙托溴銨長(zhǎng)效類---噻托溴銨糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制多環(huán)節(jié)抑制炎癥；抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；減少微血管滲漏；抑制細(xì)胞因子的生成；干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性；急性發(fā)作期的治療1、輕度吸入糖皮質(zhì)激素200～500ugBDP/日；有癥狀時(shí)吸入短效β2受體激動(dòng)劑；效果不佳可加用口服β2受體激動(dòng)劑控釋片；或小量茶堿控釋片(200mg/d)；或加用抗膽堿藥如異丙托嗅胺氣霧劑吸入。急性發(fā)作期的治療吸入糖皮質(zhì)激素500～1000ugBDP/日；規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；亦可加用口服LT拮抗劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑(或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質(zhì)激素(<6Omg/d)；必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。2、中度急性發(fā)作期的治療持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑；靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松，一般3～5天緩解后改為口服；注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；給予氧療；如病情惡化進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。3、重度至危重度非急性發(fā)作期的治療哮喘教育環(huán)境控制緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑低劑量ICS加長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效2-激動(dòng)劑

按需使用速效2-激動(dòng)劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低低劑量ICS加緩釋茶堿五步治療方案免疫療法特異性免疫療法，又稱脫敏療法(或稱減敏療法)，60％以上的哮喘發(fā)病與特異性變應(yīng)原有關(guān)。非特異性免疫療法，如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等生物制品抑制變應(yīng)原反應(yīng)的過程，有一定輔助的療效。2017GINA哮喘階梯治療哮喘長(zhǎng)期管理的途徑2017GINA更新要點(diǎn)1.建議使用“哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊”術(shù)語替代以前的“哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合癥”

（Asthma-COPDoverlap，ACO）是GINA2017和慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）組織合作項(xiàng)目推薦的術(shù)語，用于描述具有哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）兩種疾病特征的患者。ACO不用于描述單一的疾病實(shí)體，而是與「哮喘」和「COPD」一樣，可能包括了由不同潛在機(jī)制所致的多種不同形式的氣道疾?。ū硇停?。2017GINA更新要點(diǎn)2.已確診患者的肺功能測(cè)量時(shí)機(jī)和頻率GINA2017建議：應(yīng)在診斷或治療開始時(shí)，進(jìn)行肺功能評(píng)估；在控制治療3～6個(gè)月后復(fù)查，以評(píng)估患者個(gè)人的最佳FEV1；此后，按以下原則定期復(fù)查：①大多數(shù)成年患者：至少應(yīng)每1～2年進(jìn)行一次肺功能復(fù)查；②存在急性加重發(fā)作和/或肺功能下降風(fēng)險(xiǎn)等因素的高風(fēng)險(xiǎn)患者，復(fù)查頻率應(yīng)該更高；③兒童患者的復(fù)查頻率也應(yīng)更高，具體可根據(jù)患兒的病情嚴(yán)重程度和臨床過程而定。④對(duì)于診斷明確的患者，復(fù)查肺功能時(shí)，一般不需停用原有治療；但每次復(fù)查時(shí)，這些治療最好能基本一致。2017GINA更新要點(diǎn)3.增加了針對(duì)呼出氣一氧化氮分?jǐn)?shù)（FENO）的附加信息①FENO對(duì)診斷或排除哮喘沒有幫助。②對(duì)某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的單次FENO測(cè)量結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎判讀。③由于缺乏長(zhǎng)期的安全性研究，目前不推薦基于FENO對(duì)診斷或疑似哮喘患者使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）治療。此外，過敏患者的FENO升高，已被添加至哮喘發(fā)作的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子列表中。2017GINA更新要點(diǎn)4.治療方案的更新①作為第3和第4階梯治療的附加選項(xiàng)，對(duì)于經(jīng)ICS治療后仍有急性加重發(fā)作，且FEV1>70%預(yù)測(cè)值的室內(nèi)塵螨敏感成年哮喘和過敏性鼻炎患者，目前可以考慮添加舌下免疫治療（SLIT）的選項(xiàng)。②在第5階梯治療中，將瑞利珠單抗（Reslizumab）列為≥18歲成人重度嗜酸細(xì)胞性哮喘抗IL-5治療的另一種選項(xiàng)。③為了幫助下調(diào)ICS用量，添加白三烯受體拮抗劑（LTRA）可以作為一種治療選項(xiàng)。④對(duì)于合并慢性鼻竇炎的哮喘患者，確認(rèn)鼻部治療可以減少其鼻部癥狀，但一般不能改善哮喘預(yù)后。2017GINA更新要點(diǎn)5.其它方面的更新①嬰兒期長(zhǎng)期咳嗽和無感冒癥狀的咳嗽，是其日后出現(xiàn)家長(zhǎng)報(bào)告-醫(yī)生診斷類哮喘，獨(dú)立于嬰幼兒喘息之外的相關(guān)因素。②除了附錄中的詳細(xì)資料以外，在主報(bào)告中納入了有關(guān)哮喘控制不良和ICS治療，對(duì)兒童生長(zhǎng)潛在影響的信息。其中包括：在治療的前1-2年，

ICS可能會(huì)減少患兒生長(zhǎng)速度，但這一效果不具有漸進(jìn)性或累積性；

一項(xiàng)長(zhǎng)期預(yù)后研究顯示，其對(duì)成人身高的影響僅為0.7%。特別需要注意的問題沒有使用ICS等哮喘控制藥物的情況下禁用LABAs，LABAs單