疼痛與癌痛規(guī)范化治療張麗芳

疼痛與癌痛規(guī)范化治療張麗芳疼痛定義疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。

是一種主觀感覺(jué)。

最常見(jiàn)的腫瘤相關(guān)癥狀之一2021/4/272五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫疼痛＋2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)2021/4/273疼痛的分類-1依疼痛持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛短期存在，少于2個(gè)月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個(gè)癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病2021/4/274疼痛的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見(jiàn)骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛2021/4/275癌痛癌痛定義癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，通常為慢性疼痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對(duì)患者的影響有很大不同。

（心理壓力與恐懼、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛的漸進(jìn)性等）約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。2021/4/276

癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān)根據(jù)原因分為與腫瘤侵犯相關(guān)的疼痛(78％左右)與癌癥治療相關(guān)的疼痛(10％左右)與腫瘤侵犯及癌癥治療無(wú)關(guān)的疼痛(8％左右)2021/4/2778如何提高癌痛治療的水平？提高醫(yī)護(hù)人員的診療能力和重視度規(guī)范麻醉藥品的管理強(qiáng)化對(duì)患者的宣教2021/4/278無(wú)痛人與生俱來(lái)的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求－我們每個(gè)人一生中都有過(guò)難以忍受的疼痛經(jīng)歷。無(wú)痛簡(jiǎn)單的說(shuō)就是：無(wú)痛休息無(wú)痛活動(dòng)無(wú)痛睡眠2021/4/279疼痛的評(píng)估——癌痛控制的基礎(chǔ)2021/4/2710疼痛的評(píng)估原則以患者的主訴為依據(jù)，并如實(shí)記錄不能依賴我們醫(yī)護(hù)人員自己的主觀判斷根據(jù)患者的行為表情和生命體征的改變來(lái)判斷疼痛強(qiáng)度僅適用于急性疼痛的評(píng)估通過(guò)體檢：呼吸、心率加快，血壓升高等改變來(lái)判斷癌痛是錯(cuò)誤的，因?yàn)樵S多慢性疼痛的患者，如無(wú)并發(fā)癥生命體征并無(wú)明顯改變2021/4/2711疼痛評(píng)估的內(nèi)容-1癌癥疼痛的一般情況：包括：疼痛部位、疼痛強(qiáng)度、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、疼痛加重及緩解的因素目前疼痛治療對(duì)疼痛的緩解程度評(píng)估疼痛引起的心理情緒變化評(píng)估患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和對(duì)疼痛治療的態(tài)度評(píng)估社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用，提供相應(yīng)的信息和護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)2021/4/2712疼痛評(píng)估的內(nèi)容-2評(píng)估患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和對(duì)疼痛治療的態(tài)度患者報(bào)告疼痛情況患者遵醫(yī)囑用止痛藥情況2021/4/2713疼痛評(píng)估的內(nèi)容-3評(píng)估社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用家屬及親友在癌癥患者的疼痛控制中起著重要作用：提醒患者按時(shí)服止痛藥，記錄患者疼痛變化和緩解情況，提供情感支持，向醫(yī)護(hù)人員提供有幫助的信息護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者家屬及親友對(duì)疼痛治療的知識(shí)、態(tài)度以及在治療中的作用，了解他們的態(tài)度和困難，提供相應(yīng)信息和技術(shù)指導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)家屬在疼痛控制中的作用2021/4/2714疼痛程度的評(píng)估(1)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛最劇烈疼痛2021/4/2715疼痛程度的評(píng)估(2)視覺(jué)模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(一般長(zhǎng)為10cm)，一端代表無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。

無(wú)痛最劇烈疼痛

使用劃線評(píng)估疼痛程度，常見(jiàn)有兩種方式：一是將橫線定為10cm長(zhǎng)，自無(wú)痛端至患者劃線的交叉點(diǎn)間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)。另一種方式是將橫線與數(shù)字分級(jí)法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度。2021/4/2716疼痛程度的評(píng)估(3)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：無(wú)痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位2021/4/2717疼痛程度的評(píng)估(4)Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表

無(wú)痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。2021/4/2718選擇評(píng)估工具數(shù)字疼痛評(píng)估法（NRS法）：目前廣泛用于臨床因?yàn)椋核庇^簡(jiǎn)便，不受文化程度、性別、年齡的限制，容易被醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬理解和使用視覺(jué)模擬法（VAS法）：臨床上也較常使用臉部表情量表(Wong-BakerFaces)：適用于兒童和有智障的患者護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情、神志、年齡、理解能力不同，選擇不同的評(píng)估工具2021/4/2719規(guī)范治療2021/4/2720WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級(jí)為“弱阿片類藥物”和“強(qiáng)阿片類藥物”。三階梯鎮(zhèn)痛是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜。2021/4/2721世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則的內(nèi)涵按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)2021/4/2722按階梯治療如果疼痛繼續(xù)加劇

這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高。

此外，對(duì)有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。如果疼痛繼續(xù)加劇2021/4/2723按階梯治療原則(1)第一階梯使用撲熱息痛、阿斯匹林或其他非甾體類抗炎藥物治療輕度疼痛輔助藥物主要用于增強(qiáng)止痛效果，治療使疼痛加劇的并發(fā)癥，在治療特殊的疼痛時(shí)，輔助藥物可產(chǎn)生獨(dú)立止痛作用，因此可用于任何階梯中如果疼痛持續(xù)或加劇，則應(yīng)選用第二階梯藥物，第二階梯代表藥物為可待因、奇曼丁2021/4/2724按階梯治療原則(2)第一、二階梯藥物在使用時(shí)，其鎮(zhèn)痛作用有一個(gè)最高極限(即天花板效應(yīng))，因此在這兩個(gè)階梯用藥時(shí)建議使用劑量不要高于包裝說(shuō)明上的限制劑量，如果疼痛仍不能控制，則應(yīng)選擇第三階梯藥物第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒(méi)有“天花板效應(yīng)”如果病人就診時(shí)疼痛已在中度疼痛，則應(yīng)該從第二階梯開(kāi)始治療對(duì)于重度疼痛可以直接從三階梯開(kāi)始用藥，不必遵從只能從一階梯→二階梯→三階梯的原則2021/4/2725口服給藥簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥2021/4/2726個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說(shuō)凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。需要你尊重患者的客觀主訴！2021/4/2727按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。一定需要醫(yī)師和護(hù)士的耐心解釋工作！2021/4/2728注意具體細(xì)節(jié)

對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小。對(duì)于有炎癥水腫患者使用甘露醇＋DXM神經(jīng)病理性痛患者使用卡嗎西平同時(shí)使用抗憂郁、鎮(zhèn)靜劑或中成藥對(duì)口服有困難者使用其它途徑給藥治療止痛藥物的副作用不能忽視的細(xì)節(jié)！2021/4/2729控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)，最好2-3天睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無(wú)疼痛站立活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-2控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-12021/4/2730不良反應(yīng)2021/4/2731嗎啡不良反應(yīng)處理便秘：服用糞便軟化劑、潤(rùn)滑劑或緩瀉劑具體藥物：石蠟劑、酚酞、番瀉葉、甲基纖維素、麻仁潤(rùn)腸丸等惡心、嘔吐：胃服安、甲哌氯丙嗪、維生素B6等(PRN)呼吸抑制：使用1:10納洛酮稀釋液緩慢靜滴2021/4/2732呼吸抑制口服阿片類很少出現(xiàn)適當(dāng)?shù)味ǖ芥?zhèn)痛劑量的情況下有可能出現(xiàn)多次給藥后的耐受性用納絡(luò)酮拮抗2021/4/2733耐藥性疼痛的治療不存在增加用藥量和耐藥性的問(wèn)題。一旦有效劑量被確定，其有效性可保持?jǐn)?shù)月，如果該劑量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情發(fā)生了變化，而不一定是產(chǎn)生了耐藥性。2021/4/2734身體依賴身體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀身體依賴很容易通過(guò)逐漸減少劑量來(lái)避免身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類藥物2021/4/2735成癮成癮性