內科學第七版甲狀腺功能亢進癥

內科學第七版甲狀腺功能亢進癥G一．概念1.甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）：是指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。2.Graves?。℅D）：是甲狀腺功能亢進的最常見病因，主要臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥；彌漫性甲狀腺腫；眼征；脛前粘液性水腫。

2021/4/272二、甲狀腺機能亢進的病因（一）甲狀腺功能亢進類型Graves病多結節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤橋本甲狀腺毒癥新生兒甲狀腺功能亢進濾泡狀甲狀腺癌碘致甲狀腺功能亢進HCG相關性甲狀腺功能亢進垂體TSH瘤或增生致甲狀腺功能亢進2021/4/273（一）非甲狀腺功能亢進類型亞急性甲狀腺炎亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產(chǎn)生2021/4/274二、甲亢臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺激素分泌過多癥候群高代謝癥候群：怕熱、多汗、體重下降、糖耐量減低或糖尿病加重、總膽固醇降低、尿肌酸排出增多：神經(jīng)、精神系統(tǒng)功能：神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、記憶力減退、偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁、神情淡漠等；心血管系統(tǒng)功能紊亂：心悸、胸悶、氣短、嚴重者可出現(xiàn)甲亢性心臟病；消化系統(tǒng)：稀便、排便次數(shù)增多。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸；

2021/4/2755.肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病、肌無力、萎縮；周期性麻痹：多見于男性，發(fā)作時血鉀降低，尿鉀不高；重癥肌無力；可發(fā)生在甲亢前后、或與甲亢同時其病；骨質疏松：尿鈣、磷增加；血鈣、磷正常；6.生殖系統(tǒng)：女性：月經(jīng)減少、閉經(jīng)等；男性：陽痿偶有乳房發(fā)育等；8.造血系統(tǒng)：周圍血淋巴細胞絕對值、百分比及單核細胞增加，但白細胞總數(shù)偏低；血小板壽命短可致紫癜；血容量增加可致貧血。

。

2021/4/276（二）甲狀腺腫：多呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽上下移動，質軟、無壓痛，左右葉、上下極可聞及收縮期血管雜音。（三）眼征：

眼球向前突出瞬目減少上瞼攣縮，瞼裂增寬雙眼下視時上瞼遲落向上看時，前額皮膚不能皺起兩眼看近物時，眼球輻輳不良2021/4/277甲亢眼征2021/4/278甲亢眼征2021/4/279彌漫性甲狀腺腫2021/4/2710三、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象(thyrortoxiccrisis)甲亢性心臟病淡漠型甲亢T3型甲亢、T4型甲亢亞臨床型甲亢妊娠期甲亢脛前粘液水腫Graves眼病

2021/4/2711四、甲狀腺危象（一）誘因1.

應激狀態(tài)2.嚴重軀體疾病3.口服過量TH制劑4.嚴重精神創(chuàng)傷5.手術中過度擠壓甲狀腺

2021/4/2712（二）甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重，繼而出現(xiàn)：高熱，體溫>39℃；心率快，140～240次/分，可伴房顫或房撲；體重銳減，煩躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厭食，惡心，嘔吐，腹瀉等；終至虛脫、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水腫，偶有黃疸；白細胞總數(shù)、中性粒常升高，F(xiàn)T3、FT4升高。2021/4/2713四、實驗室及其他檢查（一）血清甲狀腺激素測定常用的指標：TT3、TT4、FT3、FT4和TSH1、TT4、TT3：是檢測甲狀腺功能的基本指標，但易受多種因素的影響，總的TT4（或TT3）由結合的和游離的兩部分構成，后者僅占10%左右；2021/4/27142、FT3、FT4判定甲功狀態(tài)的敏感指標，不受TBG的影響；是判定甲功狀態(tài)的敏感指標，不受TBG的影響；3、TSH傳統(tǒng)的測定法(RIA)不能測出TSH正常水平的低限；近年采用IRA(免疫放射分析法)明顯提高了測定的敏感性,現(xiàn)已廣泛用于甲亢和甲減的診斷和治療監(jiān)測。sTSH的測定，可用于甲低或甲亢的診斷；4、131I攝取率（Thyroid131Iuptake）:典型病人3小時>25，24小時>45，且高峰前移。

2021/4/2715131I攝取率2021/4/27165、TRH興奮試驗:TRH興奮試驗副作用少，適于冠心病或甲亢的病人，但TSH對TRH的反應在男性隨年令降低，可能與缺乏雌激素對TSH分泌反應的引導作用，所以TSH對TRH無反應在老年男性無意義。6、T3抑制試驗:現(xiàn)已基本淘汰7、TSAb(或TSI)的測定：有助于甲亢的早期診斷；有助于判定疾病的活動，是否復發(fā)以及決定是否停藥均具有意義。8、眼部電子計算機X線體層顯影（CT）和磁共振顯影（MRI）：有助于對比病情的變化和估計治療的有效性。2021/4/2717六、治療（一）一般治療（二）抗甲亢的治療抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療（1）硫脲類—甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）和丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU）（2）咪唑類—他巴唑（Methimazole，MM）和和甲亢平（Carbimazole，CMZ）

2021/4/2718藥物治療適應癥（Indications）：①病情輕，甲狀腺較小者；②年齡<20歲，或孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病等不宜手術者；③術前準備；④甲狀腺次全切除術后復發(fā)不宜用131I治療者；⑤放射性131I治療前、后輔助治療；副作用：①WBC減少或粒細胞缺乏，MPU最常見，PTU最少見，多發(fā)于用藥后2~3月;②藥疹嚴重者應停藥,應用抗組胺藥；2021/4/27192.

放射性碘治療:適應證（Indications）(1)中度甲亢，年令>30歲；(2)抗甲狀腺藥物過敏者,藥物治療無效或復發(fā)者；(3)合并心、肝、腎疾病不宜手術或術后復發(fā)或不愿手術者；(4)某些結節(jié)甲功能甲亢者。2021/4/27203.

手術治療適應證（Indications）:A.中重度甲亢，長期服藥無效或停藥后復發(fā)或不愿長期服藥者;B.巨大甲狀腺腫伴壓迫癥狀;C.胸骨后甲狀腺腫;D.結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；2021/4/2721甲狀腺危象(thyrotoxiccrisis)的治療：針對誘因的治療；抑制TH合成：首選PTU，首次劑量600mg