白塞病性鞏膜炎

白塞病性鞏膜炎英文名稱Behcetdiseaseassociatedscleritis2021/3/102別名Behcet病性鞏膜炎；貝切特病性鞏膜炎；貝切特氏病性鞏膜炎2021/3/103類(lèi)別眼科/鞏膜病/非感染性鞏膜炎2021/3/104ICD號(hào)H15.02021/3/105概述白塞病(BD)本質(zhì)是一種慢性復(fù)發(fā)性全身性血管炎，病因未明，屬于全身免疫性疾病。特征性的表現(xiàn)為口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼部炎癥。早在“醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底時(shí)代就已發(fā)現(xiàn)眼炎、口腔潰瘍和生殖器潰瘍之間的聯(lián)系。直到1937年才由土耳其皮膚科教授HulusiBehcet第1個(gè)認(rèn)識(shí)并闡述了該病的三聯(lián)征。2021/3/106流行病學(xué)白塞病的流行有特殊的地理分布。在日本、朝鮮、中國(guó)、中東(土耳其、伊朗)及東地中海地區(qū)，特別是沿古代絲綢之路的地區(qū)發(fā)病率遠(yuǎn)較西方歐美國(guó)家為高。日本發(fā)病率最高，每10萬(wàn)人中有7～8.5人發(fā)病。我國(guó)正在調(diào)查中，初步情況可能與日本人相似。白塞病也散見(jiàn)于世界各地?；颊叨酁?5～35歲的青年人。發(fā)病率男性高于女性，而且男性及年輕患者的病變一般較重。有輕度家族聚集發(fā)病趨勢(shì)。HLA分型在不同地區(qū)以及不同臨床類(lèi)型患者，表現(xiàn)有差異。2021/3/107流行病學(xué)日本和地中海地區(qū)57%的白塞病患者與HLA-B5，特別是HLA-BW51有關(guān)聯(lián)，在我國(guó)北方地區(qū)53.3%的BD患者與HLA-BW51有關(guān)聯(lián)。而在北歐和美國(guó)，未發(fā)現(xiàn)白塞病和HLA抗原的相關(guān)性。2021/3/108病因病因尚不清楚。美國(guó)學(xué)者在一些重癥患者淋巴細(xì)胞中查見(jiàn)HSV-1的染色體組，且將患者淋巴細(xì)胞用單純皰疹病毒感染攻擊后，產(chǎn)生較正常人及其他疾病為多的γ-干擾素。根據(jù)患者產(chǎn)生對(duì)HSV-1的抗體遠(yuǎn)較正常人為高的現(xiàn)象，提出本病可能與HSV-1的感染有關(guān)。日本學(xué)者應(yīng)用不同鏈球菌，特別是溶血性鏈球菌的抗原行皮刺試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)本病患者有較對(duì)照組高和強(qiáng)的遲發(fā)性皮膚免疫反應(yīng)，甚至可引起本病的復(fù)發(fā)，而且患者的淋巴細(xì)胞與鏈球菌共同培養(yǎng)后，可誘發(fā)產(chǎn)生刺激中性粒細(xì)胞功能的淋巴因子，所以認(rèn)為本病可能與鏈球菌有關(guān)。2021/3/109病因有些學(xué)者根據(jù)約1/3患者過(guò)去有結(jié)核病史，或當(dāng)前確診有不同的結(jié)核病，部分患者并有強(qiáng)的OT皮試反應(yīng)，抗結(jié)核菌PPD抗體的陽(yáng)性率及滴度均較對(duì)照組高，且部分患者行抗結(jié)核治療后取得滿意的療效，認(rèn)為本病的發(fā)生與結(jié)核病有密切關(guān)系。3種論點(diǎn)皆在深入研究中，尚待做出肯定結(jié)論。不排除本病是一異質(zhì)性疾病，由多種病因引起。

2021/3/1010發(fā)病機(jī)制本病發(fā)病機(jī)制尚未闡明，但可以觀察到存在不同的免疫異常，如中性白細(xì)胞趨化性的增強(qiáng)，CD4輔助T細(xì)胞比例減少而CD4抑制細(xì)胞數(shù)目正常，對(duì)人黏膜抗體的存在，患者的淋巴細(xì)胞在試管內(nèi)對(duì)人口腔上皮細(xì)胞有細(xì)胞毒作用，半數(shù)患者CIC增多、沉積，導(dǎo)致血管炎，很多患者可測(cè)得冷凝球蛋白、多克隆免疫球蛋白異常等。這些改變是否與病原間有聯(lián)系，以及諸如抗黏膜細(xì)胞抗體是原發(fā)性的，抑或繼發(fā)產(chǎn)生的，都有待進(jìn)一步研究。2021/3/1011臨床表現(xiàn)

1.眼部表現(xiàn)眼部病變可以是白塞病僅有的表現(xiàn)，也可以與其他系統(tǒng)病變尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變同時(shí)存在。眼部病變通常開(kāi)始侵及一眼，最終累及雙眼，但其中一眼發(fā)病更重些。1/3患者有無(wú)菌性前房積膿，Behcet將此描述為典型的眼部表現(xiàn)，一般出現(xiàn)在疾病的晚期，并很快消失。無(wú)菌性前房積膿與感染性前房積膿的區(qū)別在于前者不發(fā)生凝結(jié)，并可隨體位的變化而移動(dòng)。前葡萄膜、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)血管性病變比前房積膿更多見(jiàn)。2021/3/1012臨床表現(xiàn)前葡萄膜炎可引起白內(nèi)障、虹膜后粘連和繼發(fā)性青光眼。視網(wǎng)膜血管炎一般累及動(dòng)靜脈的小分支，出現(xiàn)血管白鞘，以及視網(wǎng)膜內(nèi)出血、水腫和滲出。視網(wǎng)膜中央靜脈或分支阻塞、小動(dòng)脈變細(xì)和靜脈迂曲擴(kuò)張。有時(shí)可發(fā)生漿液性視網(wǎng)膜脫離。視神經(jīng)血管炎可引起視盤(pán)充血或水腫及永久性視神經(jīng)萎縮。視網(wǎng)膜和視神經(jīng)血管炎可導(dǎo)致失明。

(1)鞏膜炎：白塞病性鞏膜性鞏膜炎罕見(jiàn)，同樣鞏膜炎伴發(fā)白塞病也是罕見(jiàn)的。鞏膜炎患者白塞病的發(fā)生率0.68%。2021/3/1013臨床表現(xiàn)鞏膜炎可是白塞病僅有的癥狀，引起患者的重視而就醫(yī)，經(jīng)進(jìn)一步檢查診斷為白塞病。也可以與視網(wǎng)膜血管炎和視盤(pán)炎同時(shí)發(fā)生。對(duì)雙眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎相關(guān)的年輕鞏膜炎患者，要重點(diǎn)考慮到白塞病的可能。進(jìn)行詳細(xì)的全身黏膜和皮膚檢查有助于本病的診斷。鞏膜炎活動(dòng)可以與全身疾病的活動(dòng)同步。

(2)鞏膜外層炎：鞏膜外層炎在白塞病患者也是罕見(jiàn)的，常在視網(wǎng)膜血管炎和視盤(pán)水腫等眼病之后發(fā)生。像其他眼部異常一樣，在白塞病的活動(dòng)期可出現(xiàn)鞏膜外層炎。2021/3/1014臨床表現(xiàn)

2.非眼部表現(xiàn)臨床表現(xiàn)除口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼部炎癥外，還有侵及皮膚、關(guān)節(jié)、大血管、胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。口腔黏膜潰瘍直徑2～10mm，呈圓形和卵圓形，基底中央黃色，周?chē)屑t色暈輪，潰瘍常不止1個(gè)地方出現(xiàn)，好發(fā)于頰黏膜、唇、齒齦、舌和咽部，潰瘍3～30天愈合。潰瘍易復(fù)發(fā)，通常不遺留瘢痕。女性外生殖器、陰道，甚至子宮頸和男性陰囊、陰莖的黏膜潰瘍與口腔潰瘍相類(lèi)似，但復(fù)發(fā)率低，潰瘍較深，通常遺留有瘢痕。2021/3/1015臨床表現(xiàn)生殖器潰瘍比口腔潰瘍少見(jiàn)。非黏膜性生殖器潰瘍的特征為出現(xiàn)中央潰瘍的結(jié)節(jié)病變。白塞病典型的皮膚受損包括結(jié)節(jié)性紅斑、膿皰、痤瘡樣丘疹及皮膚過(guò)敏。針刺試驗(yàn)(pathergytest)即針刺、皮內(nèi)注射空氣或生理鹽水24～48h后出現(xiàn)顯著的紅色腫脹、皮疹、頂端小膿皰或毛囊炎，是為陽(yáng)性，這些均是皮膚血管炎的非特異性表現(xiàn)。針刺試驗(yàn)反應(yīng)陽(yáng)性，在日本和土耳其患者的陽(yáng)性率為90%，我國(guó)患者陽(yáng)性率為62.2%。該試驗(yàn)特異性很高，很少在其他疾病和正常人中呈陽(yáng)性。2021/3/1016臨床表現(xiàn)白塞病的60%患者可出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)陰性的非游走性復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎，不留畸形，好發(fā)于膝、踝、腕關(guān)節(jié)，尤其膝關(guān)節(jié)最多受累。心血管受累主要是動(dòng)靜脈阻塞和動(dòng)脈瘤。幾乎不同部位的大、中、小血管皆可受累。發(fā)生靜脈病變是動(dòng)脈病變的2倍，表現(xiàn)為深靜脈阻塞(常見(jiàn)于上下腔靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、髂靜脈和肝靜脈等)和淺表血栓性靜脈炎。動(dòng)脈病變多發(fā)生鎖骨下、腎、頸和股動(dòng)脈的狹窄或阻塞。白塞病發(fā)生心血管異常者預(yù)后不良。2021/3/1017臨床表現(xiàn)可發(fā)生胃腸道潰瘍，特別是回腸下端和右結(jié)腸，部分患者的腸道潰瘍進(jìn)一步發(fā)展至穿孔，需進(jìn)行部分結(jié)腸切除和遠(yuǎn)端回腸切除術(shù)。10%的白塞病患者中樞神經(jīng)系受累可引起感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)精神異常。腦膜腦炎可引起頭痛、發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦脊液細(xì)胞增多和局部神經(jīng)功能障礙。2021/3/1018并發(fā)癥少數(shù)患者出現(xiàn)眼前節(jié)受累，包括結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎和鞏膜外層炎。2021/3/1019實(shí)驗(yàn)室檢查白塞病患者可查出許多免疫異常，但缺乏特異性，可出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)升高、補(bǔ)體水平下降、白細(xì)胞增多、冷凝球蛋白和γ-干擾素升高，中性粒細(xì)胞的趨化活性增加，以及血清IgA、IgG和IgM升高，血清CD4和CD8的比值由正常的2∶1變成1∶1。急性發(fā)作時(shí)尚有血沉(ESR)增快，C-反應(yīng)蛋白(CRP)增高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者，腦脊液蛋白及淋巴細(xì)胞增多。2021/3/1020其他輔助檢查

1.腦CT檢查半數(shù)以上顯示異常。

2.X線檢查胃腸、肺、骨關(guān)節(jié)X線檢查及動(dòng)靜脈血管造影，對(duì)協(xié)助診斷也有幫助。

3.眼底熒光血管造影有助于確定視網(wǎng)膜和視盤(pán)病變的程度。2021/3/1021診斷本病無(wú)特異性的血清學(xué)和病理學(xué)診斷方法，故診斷主要依據(jù)臨床。目前國(guó)際上常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為日本白塞病研究會(huì)和1990年成立的國(guó)際白塞病研究組(ISG)制定的。前者將患者分為完全型和不完全型。出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的前葡萄膜炎、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、多形性皮膚病變和生殖器潰瘍4種主征稱為不完全型；出現(xiàn)3種主征或2種主征及其他一些病變則稱為完全型。ISG的標(biāo)準(zhǔn)為：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(1年內(nèi)至少?gòu)?fù)發(fā)3次)，加上典型的眼部損害。2021/3/1022診斷下面4項(xiàng)中出現(xiàn)2項(xiàng)者即可確診：①?gòu)?fù)發(fā)性生殖器潰瘍或生殖器瘢痕；②典型的眼部損害(前葡萄膜炎、玻璃體內(nèi)細(xì)胞或視網(wǎng)膜血管炎)；③皮膚損害(結(jié)節(jié)性紅斑、假毛囊炎或膿丘疹或痤瘡樣結(jié)節(jié))；④針刺試驗(yàn)反應(yīng)陽(yáng)性。當(dāng)伴有前葡萄膜炎、鞏膜炎、鞏膜外層炎的雙眼復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜血管炎或血管阻塞的年輕患者，應(yīng)考慮白塞病的可能。懷疑白塞病時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全身的、特別是黏膜和皮膚的檢查及病史的了解。對(duì)個(gè)別病例，以下諸點(diǎn)可能對(duì)診斷有重要意義：

2021/3/1023診斷皮下血栓性靜脈炎、深靜脈血栓、附睪炎、動(dòng)脈阻塞和動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、關(guān)節(jié)炎、胃腸道潰瘍及家族史等。2021/3/1024鑒別診斷目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。2021/3/1025治療尚無(wú)有效的根治方法。與白塞病有關(guān)聯(lián)的彌漫性前鞏膜炎使用NSAID聯(lián)合秋水仙堿(colchicine)0.6mg，2次/d，口服有效。但結(jié)節(jié)性前鞏膜炎，特別是出現(xiàn)前房積膿者，需加短期糖皮質(zhì)激素治療。與白塞病有關(guān)聯(lián)的壞死性前鞏膜炎極為罕見(jiàn)。其治療方法與白塞病的視網(wǎng)膜血管炎的治療類(lèi)似，除短期大劑量使用糖皮質(zhì)激素外，需另外加用免疫抑制劑如苯丁酸氮芥(chlorambucil)，0.1mg/(kg·d)，環(huán)磷酰胺(CTX)口服或靜脈滴注及環(huán)孢霉素A(cyclosporinA)，5mg/(kg·d)，待病情穩(wěn)定后可逐漸減量，一般治療時(shí)間1年以上。2021/3/1026治療在治療期間，每2周應(yīng)行肝、腎功能及血常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)異