童傳耀-2016 9-24 圍術(shù)期腦卒中(翻譯版)

2/1/20231PerioperativeStroke

Risks&Prevention

ChuanyaoTong,MDProfessorWakeForestSchoolofMedicineWinston-Salem,NorthCarolina9/24/2016案例70歲的老年女性擇期行經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)其他問題:國籍埃及，不會(huì)說英語并存癥:高血壓,冠心病,糖尿病,慢性腎功能衰竭(Cr2.4),嚴(yán)重腰椎病變,右腎萎縮(不明原因),BMI指數(shù)42(137kg)術(shù)前用藥:別嘌呤醇,VitB12,硝酸異山梨酯片60mg,氫可酮,布洛芬,阿司匹林(已停藥5天)生命體征:T37,BP180-120/74-57,HR64-73實(shí)驗(yàn)室檢查:Hgb13,Hct41,Plt415;Na138,K5,Cl109,CO221,BUN28,Cr2.11,Glu91;術(shù)前晚上由住院訪視評(píng)估患者為ASA2級(jí)，并決定翌日行擇期手術(shù)。2/1/20232術(shù)前與患者及家屬談話患者女兒的狀況：活動(dòng)后容易氣促，反復(fù)心悸，久坐的生活習(xí)慣因而也得了嚴(yán)重的腰痛。超聲心動(dòng)圖:EF45%,左房與左室,室間隔與下壁收縮功能減弱。心電圖:心室率94,1o房室傳導(dǎo)阻滯,胸導(dǎo)聯(lián)低電壓。特別交待患者及其家屬以下情況：“患者本身極可能并存有心臟的器質(zhì)性病變，術(shù)后住院期間可能需要請(qǐng)我院心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診?！迸c泌尿外科醫(yī)師協(xié)商：即使患者目前狀態(tài)穩(wěn)定仍需要實(shí)施24小時(shí)遙測心電監(jiān)護(hù)。2/1/202332/1/20234Anesthesia麻醉誘導(dǎo)以及插管過程順利。麻醉過程中出現(xiàn)短暫的心動(dòng)過速和低血壓,予美托洛爾和去氧腎上腺素處理。術(shù)后于手術(shù)室內(nèi)拔管，蘇醒及反射良好。帶24小時(shí)遙測心電監(jiān)護(hù)離開PACU返回病房。2/1/20235術(shù)后病程記錄泌尿外住院醫(yī)師:“患者整夜出現(xiàn)惡心嘔吐，輾轉(zhuǎn)難眠，必須給予對(duì)癥治療…”9:00am,心電監(jiān)護(hù)提示一次長達(dá)9秒的竇性停搏,無伴意識(shí)喪失。但過了一會(huì)兒,就出現(xiàn)進(jìn)行性的意識(shí)加深,說話含糊不清,復(fù)視(右眼斜視),步伐不穩(wěn)。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后決定立即送往神經(jīng)內(nèi)科ICU治療。MRI/MRA:右側(cè)小腦梗死，可疑基底節(jié)腔隙性腦梗塞。MRI(急性小腦梗死及其他腦區(qū)明顯陳舊性梗死灶)后顱窩散在性的急性/亞急性缺血梗死灶(包括雙側(cè)小腦半球,左側(cè)橋腦和右側(cè)小腦腳。局灶性左后顳葉,左枕部,后頂葉可見

老年性微血管缺血性改變。MRA(大腦后動(dòng)脈右優(yōu)勢型，且基底節(jié)血栓形成可能)大腦前循環(huán):正常.無證據(jù)顯示有動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈狹窄或堵塞。椎-基底動(dòng)脈:遠(yuǎn)端基底動(dòng)脈及大腦后左動(dòng)脈流動(dòng)信號(hào)中斷。病人為大腦后動(dòng)脈右優(yōu)勢型.大腦后動(dòng)脈有一起始于遠(yuǎn)端左頸內(nèi)動(dòng)脈的短小圓錐部分即可能為大腦后動(dòng)脈左優(yōu)勢型。(seriesone,images69through72)versusananeurysmorinfundibulum.Diminutiveflowrelatedsignalwithinthesuperiorcerebellararteriesbilaterally.Thedistalleftvertebralarteryisdiminutiverelativetotherightwhichmayreflectitscongenitallysmallsizeversusatherosclerosis.2/1/202362/1/20237CerebelluminfarctionBrainstem小腦以及腦干新鮮梗死灶。皮層及其他區(qū)域散在性陳舊性梗死灶。2/1/20238FetalTypePCATheteams’responses神經(jīng)科會(huì)診:已經(jīng)錯(cuò)過介入治療以及血栓取出術(shù)的窗口期，

建議用阿司匹林和美托洛爾。心內(nèi)科會(huì)診:竇性心律不齊,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高,不建議行起搏器植入,建議服用阿司匹林和美托洛爾緩釋片。神經(jīng)外科會(huì)診:沒有手術(shù)指征，我科隨診?；颊呒覍?原定于7天內(nèi)回國的計(jì)劃泡湯，所以顯得非常焦急。麻醉:到底哪里出錯(cuò)？什么原因?qū)е逻@樣？有什么辦法可以預(yù)防。術(shù)后訪視48小時(shí)后意識(shí)狀態(tài)無明顯好轉(zhuǎn),但表情自如,自主呼吸,生命體征平穩(wěn)(依然未行抗凝治療)72小時(shí)后患者開始蘇醒,定向功能恢復(fù),可以認(rèn)出我是她的麻醉醫(yī)生…再次提問,有什么辦法能預(yù)防此事發(fā)生？2/1/202310定義腦梗塞局部或者廣泛的腦血管源性缺氧缺氧，癥狀持續(xù)24小時(shí)或者24小時(shí)內(nèi)死亡的。TIA局部或者廣泛的腦血管源性缺血缺氧，癥狀出現(xiàn)迅速但持續(xù)少于24小時(shí)的。腔隙性腦梗(更常見)往往只能通過高端影像學(xué)檢查（例如頭顱MRI）才能發(fā)現(xiàn)的無癥狀性腦缺血事件,主要影響患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量。IncidenceofStrokeafterSurgery2/1/202312NEnglJMed2007;356:706-13NEnglJMed2007;356:706-13Anesthesiology2011;115:879-90ArchSurg1990;125:986–9普外手術(shù)的圍術(shù)期發(fā)生腦卒中后的死亡率為26%，如患者本身術(shù)前已合并腦卒中，那么死亡率將升高至86%。IncidenceofStrokefromvarioussurgery普外 0.08-0.7外周血管手術(shù) 0.8-3.0頭頸部腫瘤切除術(shù) 4.8頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù) 5.5-6.1單純冠脈搭橋術(shù) 1.4-3.8冠脈搭橋術(shù)+心臟瓣膜置換術(shù) 7.4單純心臟瓣膜置換術(shù) 4.8-8.8兩組或三組心臟瓣膜置換 9.7大動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)

8.72/1/202314圍術(shù)期危險(xiǎn)因素年齡＞70歲(年紀(jì)越小andcoexistingdz)女性并存疾病:高血壓,糖尿病,慢性腎病(Cr>2mg/dl),吸煙,COPD,肺源性心臟病,冠心病,心律失常,慢性心力衰竭(EF<40%)病史：

腦卒中或者TIA發(fā)生<3-6月

且尚未治愈。有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄(重度狹窄)升主動(dòng)脈硬化(作為心臟手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素)術(shù)前貿(mào)然中斷抗凝治療。NEnglJMed2007;356:706-132/1/202315術(shù)中和術(shù)后危險(xiǎn)因素術(shù)中手術(shù)方式以及手術(shù)類型麻醉方式(RAvs.GEA)手術(shù)時(shí)間,或心臟手術(shù)時(shí)血管夾閉時(shí)長操作有粥樣硬化病變的近心端大動(dòng)脈低血壓術(shù)后心力衰竭,低EF,心肌梗塞,心律失常(房顫)低血容量或失血高血糖NEnglJMed2007;356:706-132014SNACCConsensusStatementonStrokeinNoncardiacandNonneurosurgicalPatient圍術(shù)期腦卒中的定義術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的腦缺血梗死或者腦出血壞死。外科風(fēng)險(xiǎn):總數(shù)據(jù)提示普外手術(shù)術(shù)后發(fā)生腦卒中幾率為1/1000,而大手術(shù)或血管手術(shù)發(fā)生率為6/1000,然而,MRI檢查提示腔隙性腦梗塞(沒有缺血癥狀)發(fā)生率為10%。高危因素:年齡,腎功能衰竭,有腦梗塞或TIA病史。腦卒中后的手術(shù)時(shí)間選擇腦卒中后僅1-3個(gè)月就行擇期手術(shù)2/1/202316AtrialFibrillation

CHADS2&CHA2DS2-VASCHADS2RiskCriteriaScoreC慢性心力衰竭（CHF）1H高血壓（HTN）1A年齡（Age>75）1D糖尿?。―M）1S2腦卒中或TIA（StrokeorTIA）2風(fēng)險(xiǎn)因子分?jǐn)?shù)C慢性心力衰竭/左心功能衰竭1H高血壓1A年齡>751D糖尿病1S2腦卒中或TIA2V血管疾病-CAD,MI,PCD,aorticplaque1A年齡65-741Sc女性1JAMA.2001.285(22):2864–70ThrombHaemost.2010.5;104(1):45-8得分平均發(fā)生腦卒中的概率01.9%12.8%24.0%35.9%48.5%512.5%618.2%得分風(fēng)險(xiǎn)推薦處理措施0低阿司匹林(81-325mg/d)1中阿司匹林(81-321/d)or華法林(INR2-3),據(jù)癥狀調(diào)整2或者更高高華法林(INR2-3),除非有禁忌癥否則一律華法林抗凝劑小手術(shù)或者沒什么可能出現(xiàn)大出血的手術(shù)不應(yīng)停用抗凝藥高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)應(yīng)停用抗凝藥并開展橋接療法,術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用ASAP。(SNACC2014)

2/1/202319患有房顫并服用華法林的患者擇期手術(shù)前停用華法林5天發(fā)現(xiàn):1)在動(dòng)脈血栓栓塞發(fā)生幾率上，沒有用橋接療法（0.4%）的對(duì)比(0.3%)用低分子肝素做橋接療法沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;2)而大手術(shù)當(dāng)中，用了橋接療法的患者大出血事件明顯(3.2）與沒有用橋接治療的患者有差異且發(fā)生率前者高于后者(1.3%)。

(NEJM2015June22)

新型抗凝藥2/1/202320針對(duì)房顫患者還有很多的新型抗凝藥,當(dāng)中的藥理作用，劑量，副作用及藥代動(dòng)力學(xué)均不同。所以要應(yīng)用新的橋接療法迫切需要新的指南來指導(dǎo)。橋接療法

NEJM2015.373:823-33

雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),多中心,共1884靜脈血栓患者。950例

不用橋接而934例用法安明行橋接療法。先停用華法林5天,用3天法安明

或者安慰劑;然后重新應(yīng)用華法林和法安明24小時(shí),當(dāng)INR>2.0時(shí)則停用法安明。動(dòng)脈血栓栓塞(腦卒中,TIA,腦梗塞)發(fā)生率：

無橋接（0.4%）vs.有橋接（0.3%）(無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)大出血時(shí)間：（1.3%）無橋接vs.（3.2%）

有橋接2/1/202321抗血小板大多數(shù)研究表明應(yīng)用阿司匹林具有保護(hù)作用(81-325mg）POISE2試驗(yàn)顯示無論是阿司匹林

還是

可樂定

均不能減少心梗和腦卒中的幾率,且阿司匹林會(huì)增加術(shù)中出血量。NEnglJMed2014;370:1494-503β-受體阻滯劑長久以來,β-受體阻滯劑因其對(duì)心腦的保護(hù)作用常推薦用于心血管疾病患者

非心臟手術(shù)POISE1-卻認(rèn)為β-受體阻滯劑（比索洛爾）會(huì)增加圍術(shù)期腦卒中幾率，考慮原因與其造成的低血壓有關(guān)。

(Lancet2008;371:1839-47)而回顧性對(duì)照研究提示：POISE試驗(yàn)的結(jié)果提示，只要用臨床劑量的β-受體阻滯劑是不會(huì)增加圍術(shù)期腦卒中的幾率。

(AmJCardiol.2010;105:43–47)一個(gè)單中心觀察性研究當(dāng)中提示比索洛爾比美托洛爾和阿替洛爾誘發(fā)腦卒中的幾率更低。

(Anesthesiology.2013;119:777–787)神經(jīng)外科麻醉與重癥監(jiān)測年會(huì)(SNACC)指南：美托洛爾或其他β-受體阻滯劑僅用于術(shù)前且要謹(jǐn)慎選擇劑量。圍術(shù)期前已經(jīng)持續(xù)應(yīng)用β-受體阻滯劑和他汀類藥物的不應(yīng)停藥。β-受體阻滯劑應(yīng)用的結(jié)論匯總

JAMA2015;313(24):2486-7對(duì)于長期用β-受體阻滯劑患者:β-受體阻滯劑不能停(classI)術(shù)后:何時(shí)開始應(yīng)用β-受體阻滯劑要看患者的臨床狀況。(classIIa)有中-高風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)腦血管意外的患者:圍術(shù)期全程應(yīng)用β-受體阻滯劑可能是比較好的選擇(classIIb)RevisedCardiacRiskIndex（RCRI）評(píng)分3分或以上的:術(shù)前應(yīng)用β-受體阻滯劑可能會(huì)好點(diǎn)。(classIIb)有指征要長期應(yīng)用且不得不用β-受體阻滯劑的患者:圍術(shù)期早期應(yīng)用β-受體阻滯劑以求降低風(fēng)險(xiǎn)的這種做法有好處，但不明確。(classIIb)一旦開始應(yīng)用:為了更好的安全性和獲得器官的更好耐受性，圍術(shù)期用足夠長時(shí)間的β-受體阻滯劑好過只在術(shù)前一天用。(classIIb)手術(shù)當(dāng)天不用β-受體阻滯劑。(classIII)2/1/202324血壓控制術(shù)中低血壓是圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生高度相關(guān)的重要危險(xiǎn)因素。體位性低血壓可能與行非心臟手術(shù)患者的圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率有很大相關(guān)。（有報(bào)道稱半坐臥位行肩部手術(shù)發(fā)生了腦卒中)

(Anesthesiol2015;123:765-74;APSFNewsletter.2007;22:25-27)分水嶺樣腦梗死:可能跟低血壓、微栓子及解剖異常等多因素聯(lián)合有關(guān)。三低(BIS＜45,MAP＜75㎜Hg,MAC＜0.8)跟死亡率有關(guān)。 (Anesthesiology2015;123:775-85）POISE1研究提示:術(shù)后持續(xù)應(yīng)用美托洛爾導(dǎo)致低血壓會(huì)增加術(shù)后腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 (Lancet2008;371:1839–47)SNACC指南：很多數(shù)據(jù)都支持術(shù)中低血壓與圍術(shù)期腦卒中有關(guān)。因此圍術(shù)期腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)避免出現(xiàn)術(shù)中低血壓。術(shù)中低血壓的應(yīng)該以基礎(chǔ)血壓下降的百分比來定義，而不是根據(jù)固定數(shù)值。2/1/202325血糖控制2/1/202326高血糖在神經(jīng)性疾病的預(yù)后方面有不利的影響(globalandfocal).血糖維持的標(biāo)準(zhǔn)為80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L). (NEnglJMed2001;345:1359–67)然而,許多臨床實(shí)驗(yàn)提示嚴(yán)格控制術(shù)前術(shù)后血糖反而會(huì)引起不良后果。

(Anesthesiology2015;122:1214-23)SNACC指南:對(duì)于圍術(shù)期腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者而言，是應(yīng)該密切監(jiān)測其血糖,最好控制于60-180mg/dl之間(3.3-10.0mmol/L)。其他他汀類:圍術(shù)期全程應(yīng)繼續(xù)調(diào)脂治療應(yīng)用他汀類藥物并不能降低圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉技術(shù)N2O不會(huì)增加圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)

回顧性研究表明吸入麻醉,在膝和髖關(guān)節(jié)手術(shù)中能減低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)(Anesthesiology2015;123:136-47)術(shù)中出血以及輸血均為風(fēng)險(xiǎn)因素已經(jīng)應(yīng)用β-受體阻滯劑的非心臟或非神經(jīng)病患者,應(yīng)該避免令Hgb<9.0g/dl。2/1/202327一些不常見的因素空氣栓塞(內(nèi)鏡檢查,介入手術(shù),分流手術(shù))脂肪栓塞(長骨骨折,整形手術(shù))反常栓塞:靜脈血栓,卵圓孔未閉,右向左分流Extracranialcarotid-orvertebral-arterydissectionresultingfromneckmanipulationsandhyperextensionoftheneckduringinductionofanesthesia,necksurgery,ordentalproceduresDislodgementofarterialatheroscleroticplaquesresultingfrommanipulationsofextracranialinternalcarotidorvertebralarteriesduringnecksurgeriesSpinalcordinfarctfromtherepairmentofTAA/AAA2/1/202328NCBH的超聲心動(dòng)圖報(bào)告左室輕度肥厚且左室收縮功能輕-中度減弱.左室基底部室間隔肥厚,EF45%。

全心收縮功能減弱。左室充盈處于偽正常狀態(tài)。右室輕度肥大,中度肺動(dòng)脈高壓。(59mmHg).注射搖勻的鹽水,提示輕度右向左分流。卵圓孔未必（PFO）篩查不在常規(guī)的超聲心動(dòng)圖范圍內(nèi)心內(nèi)科主治醫(yī)師修正其病程記錄:“…病史敬閱，同意貴科診斷意見。典型的咳嗽變異性哮喘,但這不是導(dǎo)致房性心動(dòng)過速的原因。

不能排除其是入院前就患有的卵圓孔未閉所導(dǎo)致?！?/1/202329卵圓孔未閉與腦卒中卵圓孔未閉(PFO):反常栓塞的原因之一,成年人的出現(xiàn)率為25%。篩查:對(duì)比超聲,經(jīng)顱多普勒反常栓塞的因素:心房解剖的因素(大小,房間隔膨出瘤,永存下腔靜脈瓣和Chiari’s網(wǎng))血流動(dòng)力學(xué)因素(肺動(dòng)脈栓子,右室心梗,重度三尖瓣返流,左心輔助裝置（LVAD）,肺動(dòng)脈高壓)靜脈血栓和高凝狀態(tài)預(yù)防抗凝:華法林,阿司匹林,或者氯吡格雷。卵圓孔未必修復(fù)術(shù)(經(jīng)皮介入或者手術(shù))2/1/202330Circulation2005;112:1063-72PreventionbySNACC近期腦卒中:要延遲擇期手術(shù)3-9月。

(BMJ2015JulyandJAMA2014;312:269-77)頸動(dòng)脈狹窄>70%且有癥狀:推薦行1期血管成形術(shù)后再擇期手術(shù)。房顫:繼續(xù)抗心律失常治療,維持電解質(zhì)平衡,肝素用至術(shù)后30天。阿司匹林

：繼續(xù)用。血糖:維持于正常值范圍或稍微高于正常值。圍術(shù)期腦卒中:早期診斷及溶栓,糾正低血壓，治療發(fā)熱,神經(jīng)內(nèi)科ICU。他汀類:繼續(xù)用。Cryptogenicstroke

(EnglJMed2016;374:2065-74)定義:隱匿性腦梗塞是無臨床腦缺血癥狀且盡管充分證實(shí)是腦缺血仍無法確定病因的一種腦梗塞。臨床特征:4分之1患者在包括超聲心動(dòng)圖和心電監(jiān)護(hù)等檢查上沒有發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)病。頭顱MRI或者CT可以發(fā)現(xiàn)缺血灶。多數(shù)腦卒中發(fā)生與栓子栓塞有關(guān)，栓子可來源近心段動(dòng)脈、心房或者心室源性(右向左分流)研究包括動(dòng)脈粥樣硬化、非動(dòng)脈粥樣硬化血管病,心臟病(包括心臟結(jié)構(gòu)病變和心臟節(jié)律異常),和凝血功能紊亂。年輕的發(fā)病患者中，有一半人患有卵圓孔未閉。發(fā)作時(shí)癥狀隱匿且持續(xù)時(shí)間短陳的陳發(fā)型房顫，尤其在老年人當(dāng)中，越來越多人認(rèn)為其是導(dǎo)致隱性腦卒中的原因。2/1/202332Cerebruminfarction

LancetNeurol2008;7:951–64主要癥狀-非特異性

頭暈:75%+/-眩暈型

惡心嘔吐:>50%步伐不穩(wěn):>50%（同側(cè)肢體不協(xié)調(diào)）頭痛-40%梗死灶的同側(cè)其他體征和癥狀:構(gòu)音困難

和眼球震顫體格檢查應(yīng)集中于檢查:身體協(xié)調(diào),平衡,和眼球運(yùn)