普外科?？谱o理規(guī)范及標準

1、普外科專科護理規(guī)范和標準一、心電監(jiān)測技術(shù)（一）目的監(jiān)測患者心率、心律變化。（二）實施要點1.評估要點：（1）評估患者病情、意識狀態(tài)。（2）評估患者皮膚狀況。（3）對清醒患者，告知監(jiān)測目的及方法，取得患者合作。（4）評估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾。2.操作要點：（1）檢查監(jiān)測儀功能及導線連接是否正常。（2）清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。（3）將電極片連接至監(jiān)測儀導聯(lián)線上，按照監(jiān)測儀標識要求貼于患者胸部正確位置，避開傷口，必要時應當避開除顫部位。（4）選擇導聯(lián)，保證監(jiān)測波形清晰、無干擾，設置相應合理的報警界限。3.指導患者：（1）告知患者不要自行移動或者摘除電極片。（2）告

2、知患者和家屬避免在監(jiān)測儀附近使用手機，以免干擾監(jiān)測波形。（3）指導患者學會觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時告訴醫(yī)護人員。（三）注意事項1.根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。2.密切觀察心電圖波形，及時處理干擾和電極脫落。3.每日定時回顧患者24小時心電監(jiān)測情況，必要時記錄。4.正確設定報警界限，不能關(guān)閉報警聲音。5.定期觀察患者粘貼電極片處的皮膚，定時更換電極片和電極片位置。6.對躁動患者，應當固定好電極和導線，避免電極脫位以及導線打折纏繞。7.停機時，先向患者說明，取得合作后關(guān)機，斷開電源。二、血氧飽和度監(jiān)測技術(shù)（一）目的監(jiān)測患者機體組織缺氧狀況。（二）實施要點1.評估患者：（

3、1）了解患者身體狀況、意識狀態(tài)、吸氧流量。（2）向患者解釋監(jiān)測目的及方法，取得患者合作。（3）評估局部皮膚或者指（趾）甲情況。（4）評估周圍環(huán)境光照條件，是否有電磁干擾。2.操作要點：（1）準備好脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀，或者將監(jiān)測模塊及導線與多功能監(jiān)護儀連接，檢測儀器功能是否完好。（2）清潔患者局部皮膚及指（趾）甲。（3）將傳感器正確安放于患者手指、足趾或者耳廓處，使其光源透過局部組織，保證接觸良好。（4）根據(jù)患者病情調(diào)整波幅及報警界限。3.指導患者：（1）告知患者不可隨意摘取傳感器。（2）告知患者和家屬避免在監(jiān)測儀附近使用手機，以免干擾監(jiān)測波形。（三）注意事項1.觀察監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告

4、醫(yī)師。2.下列情況可以影響監(jiān)測結(jié)果：患者發(fā)生休克、體溫過低、使用血管活性藥物及貧血等。周圍環(huán)境光照太強、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響監(jiān)測結(jié)果。3.注意為患者保暖，患者體溫過低時，采取保暖措施。4.觀察患者局部皮膚及指（趾）甲情況，定時更換傳感器位置。三、造口護理技術(shù)（一）目的1.保持造口周圍皮膚的清潔。2.幫助患者掌握正確護理造口的方法。（二）實施要點1.評估患者：（1）詢問、了解患者對護理造口方法和知識掌握程度。（2）了解患者造口類型及造口情況。（3）評估患者造口的功能狀況。（4）評估患者自理程度，以決定護理的方式。2.操作要點：（1）協(xié)助患者取舒適臥位，必要時使用屏風遮擋。（2）由上向

5、下撕離已用的造口袋，并觀察內(nèi)容物。（3）溫水清潔造口及周圍皮膚，并觀察周圍皮膚及造口的情況。（4）用造口量度表量度造口的大小、形狀。（5）繪線，做記號。（6）沿記號修剪造口袋底盤，必要時可涂防漏膏、保護膜。（7）撕去粘貼面上的紙，按照造口位置由下而上將造口袋貼上，夾好便袋夾。3.指導患者：（1）向患者解釋利用造口袋進行造口管理的重要性，強調(diào)患者學會操作的必要性。（2）向患者介紹造口特點以減輕恐懼感，引導其盡快接受造口的現(xiàn)實而主動參與造口自我管理。（三）注意事項1.護理過程中注意向患者詳細講解操作步驟。2.更換造口袋時應當防止袋內(nèi)容物排出污染傷口。3.撕離造口袋時注意保護皮膚，防止皮膚損傷。4.

6、注意造口與傷口距離，保護傷口，防止污染傷口。5.貼造口袋前應當保證造口周圍皮膚干燥。6.造口袋裁剪時與實際造口方向相反，不規(guī)則造口要注意裁剪方向。7.造口袋底盤與造口粘膜之間保持適當空隙（1-2毫米），縫隙過大糞便刺激皮膚易引起皮炎，過小底盤邊緣與粘膜摩擦將會導致不適甚至出血。8.如使用造口輔助用品應當在使用前認真閱讀產(chǎn)品說明書，如使用防漏膏應當按壓底盤15-20分鐘。9.教會患者觀察造口周圍皮膚的血運情況，并定期手擴造口，防止造口狹窄。四、軸線翻身法（一）目的1.協(xié)助顱骨牽引、脊椎損傷、脊椎手術(shù)、髖關(guān)節(jié)術(shù)后的患者在床上翻身。2.預防脊椎再損傷及關(guān)節(jié)脫位。3預防壓瘡，增加患者舒適感。（二）實施

7、要點1.評估患者：（1）了解患者病情、意識狀態(tài)及配合能力。（2）觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況。2.操作要點：（1）核對患者，幫助患者移去枕頭，松開被尾。（2）三位操作者站于患者同側(cè)，將患者平移至操作者同側(cè)床旁。（3）患者有頸椎損傷時，一操作者固定患者頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動，第二操作者將雙手分別置于肩部、腰部，第三操作者將雙手分別置于腰部、臀部，使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位。患者無頸椎損傷時，可由兩位操作者完成軸線翻身。（4）將一軟枕放于患者背部支持身體，另一軟枕放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲狀。3.指導患者：告知患者翻身的目的和方法

8、，以取得患者的配合。（三）注意事項1.翻轉(zhuǎn)患者時，應注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正確生理彎度，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和關(guān)節(jié)脫位。翻身角度不可超過60度，避免由于脊柱負重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。2.患者有頸椎損傷時，勿扭曲或者旋轉(zhuǎn)患者的頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸機麻痹而死亡。3.翻身時注意為患者保暖并防止墜床。4.準確記錄翻身時間。五、化療藥物外滲處理方法（一）目的起到消炎止痛作用，促進藥物吸收。防止局部組織潰爛壞死炎癥的發(fā)生。（二）實施要點1、評估（1） 藥物對局部組織的刺激性 （2） 局部反應：紅、腫、熱、痛范圍、程度 （3） 外滲量 （4） 外滲原因2、操作要點 （1

9、）攜用物至患者床旁，進行查對。（2）向患者說明目的、方法，以取得患者的配合。（3）評估外滲的部位、面積及皮膚狀況。（4）根據(jù)患者外滲的情況，選擇合適的進針部位。（5）消毒皮膚，待干。（6）取空注射器，盡量回抽殘余的藥物，再取封閉液，再次查對，排 盡空氣。（7）一手繃緊皮膚，一手持注射器15度角進針。（8）進針長度2.5-3mm或針頭的2/3.（9）固定針栓。（10）抽回血。（11）邊推藥邊退針。（12）根據(jù)外滲面積選擇呈“扇形”或“菱形”封閉。（13）合理掌握注藥的速度并詢問患者有無不適。（14）注射完畢后快速拔針，按壓針眼。局部冷敷3040 分鐘，注意防止凍傷。（15）整理用物，再次核對。（

10、16）整理床單位，告知患者注意事項。（17）洗手，記錄護理記錄單。 （三）注意事項1、嚴格無菌操作，無污染。2、注射安全，方法正確無差錯。3、操作熟練，無出血。4、關(guān)心患者，以病人為中心。5、植物堿類化療藥物外滲，局部不能冷敷六、采動脈血與血氣分析（一）目的通過動脈血氣分析可監(jiān)測有無酸堿平衡失調(diào)、缺氧和二氧化碳潴留，判斷急、慢性呼吸衰竭的程度。為診斷和治療呼吸衰竭提供可靠依據(jù)。(二)實施要點1、適應證 （1）各種疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)所導致的呼吸功能障礙者。（2）呼吸衰竭的患者，使用機械輔助呼吸治療時。 （3）搶救心、肺復蘇后，對患者的繼續(xù)監(jiān)測。2、準備（1）用物準備2ml或5ml注射器，2碘酒，7

11、5酒精，消毒棉簽，無菌棉球，橡皮塞，肝素抗凝劑。若采末稍血時還需備肝素化的毛紉玻璃管、三棱針、橡皮泥。 （2）病人準備 1、橈動脈、末梢動脈穿刺部位采血，患者體位不受影響，以患者舒適、采血方便為宜。 2、肱動脈穿刺部位采血，患者取坐位或平臥位。 3、股動脈穿刺部位采血，患者取平臥位。3、操作要點（1）橈動脈、肱動脈、股動脈采血方法用注射器抽取625uml肝素鈉O.2ml，轉(zhuǎn)動針栓使整個注射器內(nèi)均勻附著肝素，針尖向上推出多余液體和注射器內(nèi)殘留氣泡。（2）選動脈穿刺部位，觸模動脈搏動最明顯處，用2碘酒、75酒精消毒穿刺部位和術(shù)者左手指。（3）用左手食指和拇指固定動脈，右手持注射器與皮膚呈45.穿刺

12、，若取股動脈穿刺采血則垂直進針，穿刺成功則血液自動流人針管內(nèi)，色鮮紅，采血2ml.取血后立即拔針，將針頭斜面刺入橡皮塞內(nèi)，以免空氣進人影響結(jié)果，若注射器內(nèi)有氣泡，應盡快排出。將注射器輕輕轉(zhuǎn)動，使血液與肝素充分混合，防止凝血。用無菌棉球壓迫穿刺點510分鐘。（4）采取末梢動脈血部位：常用耳垂、手指及足跟部的動脈末稍血。（5）采血前局部熱敷5分鐘，使局部輕度充血。（6）用75酒精消毒局部，用三棱針快速刺入皮內(nèi)約3mm，勿用手擠壓，使血液自溢，隨即接上腫素化的毛細玻璃管，吸滿血后用橡皮泥封閉兩端，同時用棉球壓迫穿刺部位。（三）注意事項1、取動脈血液，必須防止空氣混入。 2、患者吸氧時應盡量避免采用末

13、稍血。因吸氧時Pa02大于空氣中的氧分壓，標本一旦接觸空氣，血中氧可迅速向空氣中彌散，因而使測得的PaO2降低。 3、標本采集好后應立即送檢或置入4冰箱保存，但不宜超過2小時，以免細胞代謝耗氧，使PaO2及PH下降，PC02升高。4、取末梢動脈血時，不宜用力擠壓穿刺部位，以防淋巴液滲入，影響結(jié)果。5、填寫血氣分析申請單時，要注明采血時間、患者吸氧方法、氧濃度、氧流量、機械呼吸的各種參數(shù)等。七、備皮技術(shù)（一）目的1、是利于術(shù)區(qū)更徹底的消毒以保持術(shù)區(qū)的無菌，減少外科術(shù)后感染的發(fā)生率2、患者術(shù)前一日行理發(fā)洗澡更衣等清潔衛(wèi)生工作，并要進行皮膚準備。即將手術(shù)區(qū)的毛發(fā)、污垢 去除一般不剃眉毛小兒也不剃毛。

14、3、備皮不僅僅是清除手術(shù)區(qū)體毛那么簡單，還包括皮膚的清洗，有時術(shù)前還要做皮膚碘伏擦洗等。（二）實施要點1、評估（1）了解手術(shù)方式確定手術(shù)的部位及備皮范圍。（2）患者的病情、體位、自理能力、合作程度及心理狀態(tài)。（3）環(huán)境溫度、光線及遮擋條件。2、溝通要點（1）操作前告知患者此次操作的目的、方法、內(nèi)容。（2）操作中請患者配合體位。 （3）操作后，根據(jù)患者擬行手術(shù)方式進行術(shù)前指導及健康教育。3、準備（1）護士著裝整潔，洗手，戴口罩。（2）物品：一次性備皮刀、備皮用液體皂、大棉簽、治療巾、手消液、一次性薄膜PE手套、紗布 。（3）環(huán)境：安靜、舒適、整潔。4、備皮范圍原則是超出切口四周各20cm以上。5

15、、操作要點（1）操作過程流暢，方法準確、規(guī)范、熟練根據(jù)手術(shù)方式知曉備皮部位、范圍。 （2）患者無不適主訴，皮膚無劃傷。（3）物品放置合理。 （4）與患者溝通交流自然、語言文明、態(tài)度和藹、嚴謹。（5）關(guān)心體貼患者，注意對患者隱私的保護。 （三）注意事項1.不要過多暴露患者，避免讓患者頻繁變換體位。 2.態(tài)度認真，動作輕柔、規(guī)范。 3.操作步驟遵循從上到下的順序。 4.要有第三方在場。 5.注意避免劃傷皮膚。 八、筆式胰島素筆的使用技術(shù)（一）目的糾正胰島素絕對或相對不足，控制血糖水平。（二）實施要點1、適用范圍使用胰島素的患者。 2、操作重點（1） 針頭一次一換。 （2）正確的胰島素劑型，準確的劑

16、量，正確的注射時間。3、操作前準備 （1）洗手。 （2） 用物準備：一次性胰島素注射筆（或筆型注射器，筆芯胰島素），注射用針頭，75%酒精，無菌消毒棉簽，胰島素注射執(zhí)行單。必要時準備血糖檢測物品。 4、操作要點：（1）攜用物至床邊，解釋。 （2）核對醫(yī)囑，確定胰島素劑型、劑量、注射時間。 （3） 如非一次性胰島素注射筆，將胰島素筆芯裝入注射筆內(nèi)。 （4）搖勻（如為預混及中效胰島素），消毒橡皮膜，裝入針頭（垂直刺入，擰緊） （5） 調(diào)節(jié)2單位胰島素劑量，針尖垂直向上，直至有一滴藥液出現(xiàn)在針尖上。如無藥液，重復上述排氣操作。 （6）調(diào)好劑量 （7）選擇好注射部位（腹部、大腿外側(cè)、上臂三角肌下緣、臀

17、部外上1/4），75%酒精消毒 （8）捏起皮膚（根據(jù)情況可不捏起），握筆式進針，垂直或45斜插進針，緩慢推注胰島素直至按鍵不能推動，停留5-10秒，拔出針頭。 （9）套上外針帽，卸下針頭。 （10） 安置患者 （11）用物處置（三）注意事項1、用物準備時要檢查一次性胰島素筆或筆芯，確保未破裂或折斷，檢查胰島素的劑型、失效期及外觀。 2、注射前必須排氣，以確保注射通暢及劑量準備。 3、觀察與評估注射部位皮膚情況。 4、注意注射部位的輪換。 5、告知患者和家屬胰島素注射后的進餐時間： -速效和預混速效（優(yōu)泌樂、諾和銳、優(yōu)泌樂25、諾和銳30）：注射后即刻到注射后15分鐘內(nèi)。 -短效和預混短效（優(yōu)泌

18、林R、混合優(yōu)泌林、諾和靈R、諾和靈30R）：注射后30分鐘 -中效胰島素（諾和靈N、優(yōu)泌林N）如果進食的話，則在注射后45分鐘到1小時 -長效胰島素（來得時）與進食時間無關(guān)，因其吸收無高峰。 6、告知患者低血糖的癥狀和防范措施。九、引流管胸腔閉式引流管的護理（一）目的：1.保持引流通暢，維持胸腔內(nèi)壓力。2.防止逆行感染。3.便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量。（二）實施要點：1.評估患者：（1）了解患者病情、生命體征，向患者解釋，取得合作。（2）觀察胸腔引流情況。2.操作要點：（1）進行核對，做好準備。（注：水封瓶準備：要在瓶內(nèi)注入外用鹽水，注水量以水柱波動4-6厘米為宜，在引流瓶的水平線上注

19、明日期及水量）。（2）用兩把止血鉗雙重加閉引流管。（3）消毒引流管連接口，并與負壓引流筒或者水封瓶連接。（4）觀察引流是否通暢。（5）將引流瓶放于安全處，保持引流瓶低于胸腔60-100厘米。（6）觀察引流液的性質(zhì)、量及患者反應。3.指導患者：（1）囑患者不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。（2）拔除引流管前囑患者深吸氣，然后摒住，以免拔出引流管時管端損傷肺臟或者疼痛及造成氣胸。（三）注意事項：1.術(shù)后患者若血壓平穩(wěn)，應取半臥位以利引流。2.水封瓶應位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定。3.保持引流管長度適宜，翻身活動時防止受壓、打折、扭曲、脫出。4.保持引流管通暢，注意觀察引流液的

20、量、顏色、性質(zhì)，并作好記錄。如引流液量增多，及時通知醫(yī)師。5.更換引流瓶時，應用止血鉗夾閉引流管防止空氣進入。注意保證引流管與引流瓶連接的牢固緊密，切勿漏氣。操作時嚴格無菌操作。6.搬動患者時，應注意保持引流瓶低于胸膜腔。7.拔除引流管后24小時內(nèi)要密切觀察患者有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等。觀察局部有無滲血、滲液，如有變化，要及時報告醫(yī)師處理。負壓引流管的護理1.保持引流管通暢 患者回病房后先檢查引流管的數(shù)量及位置，負壓引流管保持負壓狀態(tài)，保持引流管通暢，維持有效的引流，負壓太大易引起引流管吸附于組織上，造成軟組織損傷、引流不暢而引起切口內(nèi)積血，增加感染發(fā)生率。防止引流管受壓、扭

21、曲、堵塞（一般術(shù)后1小時擠捏一次引流管，擠壓方法：護士站在患者術(shù)側(cè)，雙手握住距插管處1015 cm的排液管，擠壓時兩手相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管閉塞，用前面的食指、中指、無名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管，使擠壓與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊），當引流管堵塞時可用手擠壓膠管或用注射器沖洗，若引流管漏氣，及時處理，預防并發(fā)癥發(fā)生。 2.做好引流管的固定 妥善固定引流管，防止其脫落，在搬運和翻身過程中，不應予別針固定，可在床邊兩側(cè)固定一段繃帶再將引流管固定在繃帶上，這可增加患者的活動度，固定的高度均要低于引流口2030 cm，應向患者及家屬說明放置引流管的目的、重要性，強化醫(yī)

22、療安全意識，防止高齡患者及麻醉未清醒患者將引流管拔除，若發(fā)現(xiàn)引流管脫落及時與醫(yī)生聯(lián)系，給予處理。 3.觀察引流液及性質(zhì) 觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，認真記錄并做好交班。（在臨床中負壓引流袋的刻度有誤，記錄時要將引流液置入量杯中測量再記錄，以保證出入量的準確性），引流物為濃稠的血性液體；24小時后引流液一般在50 ml以下，引流物為稀薄的淡紅色液體。醫(yī)。學教育網(wǎng)搜集整理若引流量過多，顏色鮮紅，可能有出血征象；若引流量過少可能是管道堵塞或有受壓、扭曲、漏氣發(fā)生，應仔細觀察并及時處理。脊柱手術(shù)引流液若呈淡黃色清亮，且病人出現(xiàn)頭痛、惡心時提示有腦脊液漏，應立即報告醫(yī)生及時處理。 4.保持無菌密閉 經(jīng)常

23、檢查引流管各連接處，確定其連接緊密，要防止漏氣或脫落造成逆行感染 5.拔管指征 拔管時間一般視引流量而定，一般24小時內(nèi)引流量少于50 ml即可拔管，置管時間最長不超過1周，拔管時應嚴格按照無菌操作規(guī)程，防止逆行感染，引流管拔出后適當按壓引流管周圍的皮膚，以排除皮下積血?！癟”管引流護理（一）目的：1.防止患者發(fā)生膽道逆行感染。2.通過日常護理保證引流的有效性。3.觀察膽汁的量、顏色、性質(zhì)。（二）實施要點：1.評估患者：（1）詢問、了解患者病情。（2）評估患者“T”管引流情況。2.操作要點：（1）做好準備，協(xié)助患者擺好體位，暴露“T”管及右腹壁，注意遮擋患者。（2）將固定于腹壁外的“T”管，連

24、接引流袋，引流袋應低于“T”管引流口平面。（3）維持有效引流，引流管勿打折、勿彎曲，囑患者保持有效體位，即平臥時引流管應低于腋中線，站立或者活動時不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。（4）觀察膽汁顏色、性質(zhì)、量，并記錄。（5）根據(jù)患者情況每天或者隔日更換引流袋一次，具體方法是：鋪墊巾于所換引流管口處的下方，用止血鉗夾住引流管近端，將新引流袋檢查后掛于床邊，出口處擰緊；一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口處斷開，將舊引流袋放于醫(yī)用垃圾袋中；消毒引流管口周圍，將新的引流袋與引流管連接牢固，觀察有無引流液引出并妥善固定。（6）“T”管拔除后，局部傷口以凡士林紗布堵塞，1-2日會自行封閉，觀察傷口滲出情況，體溫變化、皮膚鞏膜黃染、嘔吐、腹痛、腹脹等情況。3.指導患者：（1）告知患者放置或者更換引流袋的注意事項；（2）指導患者在身體活動過程中保護“T”管。（三）注意事項：1.嚴格執(zhí)行無菌操作，保持膽道引流管通暢。2.妥善固定好管路，操作時防止牽拉，以防“T”管脫落。3.保護患者引流口周圍皮膚，局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸漬引起局部皮膚破潰和感染。十、集尿袋更換（一）目的記錄尿量；防止逆行感染（二）實施要點 1、準備工作 （1）衣帽整潔、戴口罩，洗凈、擦干并溫暖雙手。（2）物品 一次性無菌集尿袋一套、棉簽、碘酒、酒精、清潔紙巾、血管鉗等。 （3）環(huán)境 清潔、