神經(jīng)癥性障礙

1神經(jīng)癥性與分離性障礙

(neuroticanddissociativedisorders)內(nèi)蒙古精神衛(wèi)生中心黃永清2一、神經(jīng)癥概念的演變1、Cullen英國(guó)神經(jīng)精神病學(xué)家1769年

Neurosis—

神經(jīng)癥2、Pinel法國(guó)精神病學(xué)家1788年功能性和軀體性

moralneurosis—

道德神經(jīng)癥3、Bernheim法國(guó)心理治療家1884年精神神經(jīng)癥(神經(jīng)官能癥)

心因性學(xué)說(shuō)4、S.Freud(1856~1939)精神分析理論潛意識(shí)、人格構(gòu)成3

ICD-10分類(lèi)本教材F40恐怖性焦慮障礙第三節(jié)恐怖癥F41其他焦慮障礙

F41.0驚恐障礙

F41.1廣泛性焦慮障礙第二節(jié)驚恐障礙第四節(jié)廣泛性焦慮障礙F42強(qiáng)迫障礙第五節(jié)強(qiáng)迫障礙F43嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)及適應(yīng)障礙第十一章應(yīng)激相關(guān)障礙F44分離（轉(zhuǎn)換）性障礙第十章分離性障礙F45軀體形式障礙第十章軀體形式障礙F48其他神經(jīng)癥性障礙

F48.0神經(jīng)衰弱第六節(jié)神經(jīng)衰弱神經(jīng)癥性障礙在ICD-10中的編碼和本書(shū)的對(duì)應(yīng)章節(jié)4二、神經(jīng)癥的概念神經(jīng)癥舊稱(chēng)神經(jīng)官能癥，是一組以精神活動(dòng)能力下降、煩惱、緊張、焦慮、抑郁、恐怖、強(qiáng)迫癥狀、分離癥狀、轉(zhuǎn)換癥狀或各種軀體不適感為主要表現(xiàn)的精神障礙。5三、流行病學(xué)（Theepidemiology）

患病率

61、流行病學(xué)一般資料各類(lèi)神經(jīng)癥患病率（‰）城市患病率鄉(xiāng)村患病率總患病率神經(jīng)衰弱14.0212.0513.03癔癥2.095.003.55抑郁性神經(jīng)癥2.094.123.11焦慮癥1.491.471.48恐怖癥0.600.590.59強(qiáng)迫癥0.300.290.30疑病癥0.3000.15合計(jì)22.211982年我國(guó)12個(gè)地區(qū)的精神疾病流行病學(xué)調(diào)查，以1982年7月1日零時(shí)為調(diào)查時(shí)點(diǎn)。7男：女=4.71：39.93（1982）8

初發(fā)年齡20-29歲最高患病率40-44歲92、特殊人群資料⑴、居民:1982年天津75498人患病率13.39‰，男性3.15‰，女性23.45‰。⑵、工業(yè)人群:中南大學(xué)1987年山東18740人患病率46.09‰，女性、文盲、半文盲患病率高。⑶、農(nóng)業(yè)人群：中南大學(xué)1988~1989年患病率32.14‰。⑷、少數(shù)民族或封閉地域居民：云南昆明市郊白族聚居區(qū)患病率22‰。⑸、門(mén)診就診患者：南京某區(qū)醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診11.5%，中南大學(xué)湘雅二院50%。10四、神經(jīng)癥性障礙的分類(lèi)恐怖癥焦慮癥強(qiáng)迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱分離（轉(zhuǎn)換）障礙—癔癥其他類(lèi)型神經(jīng)癥11五、神經(jīng)癥性障礙的共同特征1、一般沒(méi)有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀2、癥狀沒(méi)有明確的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)3、患者對(duì)疾病體驗(yàn)痛苦4、社會(huì)心理因素、病前性格在神經(jīng)癥性障礙的發(fā)生發(fā)展中起一定作用12六、神經(jīng)癥性障礙的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)癥的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制至今尚無(wú)公認(rèn)的解釋?zhuān)话銇?lái)說(shuō)同精神因素、個(gè)體素質(zhì)、軀體因素等有關(guān)。不過(guò)，對(duì)神經(jīng)癥發(fā)病機(jī)制的心理學(xué)研究已有較長(zhǎng)歷史，不同的心理學(xué)流派對(duì)其的不同解釋?zhuān)?3六、神經(jīng)癥性障礙的發(fā)病機(jī)制以弗洛伊德為代表的精神分析學(xué)派認(rèn)為，焦慮是理解所有神經(jīng)癥的關(guān)鍵。當(dāng)本我的情欲與攻擊驅(qū)力和超我要控制和調(diào)節(jié)這類(lèi)驅(qū)力發(fā)生沖突時(shí)，自我如果不能運(yùn)用理性機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié)它們的沖突以及緩解沖突引起的焦慮，就不得不采用一些心理防御機(jī)制來(lái)避免焦慮，如壓抑、投射、反向形成、固著等。假如這些防御機(jī)制不足以抵御或緩解這些焦慮時(shí)，為了替代本能欲望沖動(dòng)，神經(jīng)癥性沖突就產(chǎn)生了。精神分析學(xué)說(shuō)14六、神經(jīng)癥性障礙的發(fā)病機(jī)制新精神分析學(xué)說(shuō)批評(píng)了以弗洛伊德為代表的精神分析觀點(diǎn)。1、榮格把神經(jīng)癥的行為看作是個(gè)人的無(wú)意識(shí)情感和集體無(wú)意識(shí)之間錯(cuò)綜復(fù)雜沖突的結(jié)果。集體無(wú)意識(shí)是全人類(lèi)所積聚起來(lái)的智慧和動(dòng)機(jī)。2、阿德勒認(rèn)為神經(jīng)癥是一種廣布的使人虛弱的"自卑情結(jié)"，是一個(gè)人在企圖得到主宰他的環(huán)境和生活而未獲得成功的結(jié)果。15六、神經(jīng)癥性障礙的發(fā)病機(jī)制3、埃里克森提出焦慮是兒童心理社會(huì)發(fā)展失敗的結(jié)果。他主張每個(gè)兒童為了學(xué)習(xí)自我控制，進(jìn)取精神和信任，尤其為了要確定他們自己的同一性，都有必要經(jīng)過(guò)幾個(gè)發(fā)展階段。如果兒童沒(méi)有細(xì)心關(guān)懷的父母來(lái)?yè)嵊?，而是遭到忽視、拋棄、敵視和心理矛盾，這些感覺(jué)使兒童面對(duì)生活中正常的緊急事件時(shí)會(huì)產(chǎn)生焦慮，長(zhǎng)大后就會(huì)不信任別人，不信任周?chē)h(huán)境，尤其不信任自己的能力。如果父母獨(dú)斷地制定絕對(duì)而詳盡的規(guī)定或僵硬的要求，將會(huì)產(chǎn)生反叛或因敵意和攻擊所引起的焦慮。16行為理論（behaviortheories）刺激——反應(yīng)（stress—response）六、神經(jīng)癥性障礙的發(fā)病機(jī)制1、經(jīng)典的條件反射的模式把恐怖癥看作是學(xué)得的恐懼反應(yīng)。華生的小銅鑼實(shí)驗(yàn)。2、操作條件作用的觀點(diǎn)是，受到強(qiáng)化的行為就容易保留下來(lái)。強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的強(qiáng)迫行為與儀式化動(dòng)作。

緩解焦慮強(qiáng)化行為17六、神經(jīng)癥性障礙的發(fā)病機(jī)制3、社會(huì)學(xué)習(xí)的論點(diǎn)擴(kuò)展了強(qiáng)化這一概念，認(rèn)為神經(jīng)癥行為可能引來(lái)許多不同的和微妙的好處。神經(jīng)癥的行為可能使他們“得到好處”，因?yàn)檫@些癥狀喚起同情、注意及其他社會(huì)性聲援。兒童模仿父母的神經(jīng)癥性行為。18六、神經(jīng)癥的發(fā)病機(jī)制認(rèn)知學(xué)說(shuō)（cognitivetheories）認(rèn)知心理學(xué)家強(qiáng)調(diào)，情緒與行為的發(fā)生，一定要通過(guò)認(rèn)知的中介作用，而不是通過(guò)環(huán)境刺激直接產(chǎn)生。歪曲的認(rèn)知神經(jīng)癥性癥狀

SRC19六、神經(jīng)癥性障礙的發(fā)病機(jī)制創(chuàng)立認(rèn)知心理治療的美國(guó)心理學(xué)家Beck認(rèn)為，一些神經(jīng)癥患者有許多不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知方式，如抑郁癥的患者認(rèn)為自己無(wú)能、有缺陷，常常把不愉快的體驗(yàn)歸咎于軀體、心理或倫理道德上的缺陷；認(rèn)為自己不受歡迎，給別人帶來(lái)麻煩、累贅，自己不應(yīng)享受人的待遇；認(rèn)為世道太艱難，"人間不公平"；對(duì)前途也是一種負(fù)性的評(píng)價(jià)，認(rèn)為目前的處境會(huì)持續(xù)下去，前途無(wú)望，一籌莫展，將來(lái)的生活充滿(mǎn)艱難、失敗。他們的認(rèn)知方式為：①非此即彼。認(rèn)為不成功則成仁，看不到有"柳暗花明又一村"的時(shí)候。②災(zāi)難化。出了一點(diǎn)問(wèn)題就認(rèn)為到了"世界末日"，自己哪怕有一點(diǎn)點(diǎn)不適，便認(rèn)為是患了不治之癥。③以偏概全。把一時(shí)出現(xiàn)的事情當(dāng)成會(huì)持續(xù)發(fā)生的事情，或以小見(jiàn)大，把枝節(jié)、部分當(dāng)作全部。④選擇性。病人往往只看到對(duì)自己不利的一面，而忽視其他相反的證據(jù)；只看到事物的陰暗面，只看到缺點(diǎn)與挫折，只回憶自己失敗的經(jīng)歷，而忽視事物的正面和成功的經(jīng)歷。⑤先入為主。在毫無(wú)根據(jù)或僅僅有似是而非的證據(jù)下突然冒出一個(gè)結(jié)論，作為一個(gè)先入為主的觀念來(lái)分析事物。⑥情緒推理。沒(méi)有事實(shí)根據(jù)，僅憑情緒或感覺(jué)下結(jié)論，即所謂"跟著不良感覺(jué)走"。⑦個(gè)人化。把一切錯(cuò)誤、責(zé)任歸咎于自己，即使是與自己無(wú)關(guān)的事也如此。抑郁癥患者的這些認(rèn)知方式更多見(jiàn)于有抑郁個(gè)性素質(zhì)的人，即神經(jīng)癥性抑郁患者；也見(jiàn)于其他神經(jīng)癥如焦慮癥患者。所以，認(rèn)知心理治療重在分析與改變病人這些錯(cuò)誤的認(rèn)知方式。20六、神經(jīng)癥性障礙的發(fā)病機(jī)制人本主義理論：以羅杰斯等人為代表的人本主義心理學(xué)認(rèn)為，每個(gè)人與生俱來(lái)地?fù)碛凶晕覍?shí)現(xiàn)和自我完善的能力，只是由于環(huán)境因素有形無(wú)形、有意無(wú)意地干擾與阻礙，才會(huì)使得這些潛力得不到合理的發(fā)揮，是個(gè)人性格形成與認(rèn)識(shí)格局出現(xiàn)歪曲和畸變。臨床所見(jiàn)的神經(jīng)癥，都是成長(zhǎng)的缺陷，就其本源，都不過(guò)是自我完善潛力遭到壓抑，發(fā)生扭曲的外在表現(xiàn)而已。個(gè)人的自我觀念外界價(jià)值觀念焦慮沖突21七、神經(jīng)癥性障礙的分類(lèi)與鑒別1、器質(zhì)性精神障礙

鑒別點(diǎn)：⑴、有明確的器質(zhì)性疾?、啤⒂衅髻|(zhì)性精神障礙的癥狀

如意識(shí)、智能、記憶障礙及人格改變⑶、可伴有精神病性癥狀

如幻覺(jué)、妄想等

22七、神經(jīng)癥性障礙的分類(lèi)與鑒別2、精神分裂癥

早期可出現(xiàn)類(lèi)神經(jīng)癥性癥狀很難鑒別，往往容易誤診。鑒別點(diǎn)：對(duì)自身癥狀的漠視、自知力的缺乏、社會(huì)功能的受損程度以及是否還伴有其他精神病性癥狀等。3、心境障礙鑒別點(diǎn)：心境障礙有其特有的癥狀群，是以抑郁或躁狂為主要臨床相；社會(huì)功能受損程度也是其重要鑒別點(diǎn)。4、應(yīng)激相關(guān)障礙

鑒別點(diǎn)：有重大應(yīng)激事件，且癥狀是個(gè)體對(duì)應(yīng)激事件的直接反應(yīng)。23八、神經(jīng)癥性障礙的治療原則1、藥物治療

主要以抗焦慮和抗抑郁藥物為主，可以單獨(dú)或合并抗精神病藥物，注意用藥前的解釋工作防脫落治療。2、心理治療

心理治療對(duì)神經(jīng)癥患者非常重要，不同的心理學(xué)派對(duì)神經(jīng)癥發(fā)病機(jī)制有不同的解釋和治療方法。目前最常用的是認(rèn)知行為治療和人際關(guān)系在治療。24神經(jīng)癥性障礙各論25一、恐懼癥1、描述性定義：恐怖癥原稱(chēng)恐怖性神經(jīng)癥，指患者對(duì)外界某些處境、物體，或與人交往時(shí)，產(chǎn)生異乎尋常的恐懼和緊張不安，可表現(xiàn)為臉紅、氣促、出汗、心悸、血壓變化、惡心、無(wú)力，甚至昏厥的癥狀，因而出現(xiàn)回避反應(yīng)?；颊呙髦獙?duì)自己沒(méi)有真正的威脅，明知自己的恐懼反應(yīng)和回避行為不合理，但在相似情況下仍反復(fù)重復(fù)出現(xiàn)恐懼情緒和回避行為，難以自制，并影響其正?；顒?dòng)。26一、恐懼癥2、流行病學(xué)資料在美國(guó)三種恐懼癥亞型的終生患病率為[1]：廣場(chǎng)恐懼癥6.7%

29y社交恐懼癥13.3%

16y特殊恐懼癥11.3%

15y我國(guó)報(bào)道（1982）為0.59‰。1。MageeWJ,EatonWW,WittchenHU,McGonagleKA,KesslerRC(Feb1996)."Agoraphobia,simplephobia,andsocialphobiaintheNationalComorbiditySurvey.".ArchGenPsychiatry

53(2):159–68.27一、恐懼癥3、病因及發(fā)病機(jī)制⑴、遺傳因素—尋證醫(yī)學(xué)家族遺傳雙生子⑵、神經(jīng)生化研究—社交恐懼癥患者恐懼癥狀發(fā)作時(shí)，血中NE↑，甲狀腺素釋放激素升壓試驗(yàn)陽(yáng)性，可樂(lè)定激發(fā)試驗(yàn)引起的生長(zhǎng)激素反應(yīng)遲鈍。SSRIs?5HT，外周血中BZD受體密度減少，紋狀體多巴胺受體密度下降，但二者的相互關(guān)系目前尚不清楚。⑶、社會(huì)心理因素—2/3患者可追溯到病前有某種精神刺激。行為學(xué)理論：自發(fā)的驚恐發(fā)作與相應(yīng)的環(huán)境偶聯(lián)→期待性焦慮和回避性行為→持續(xù)、泛化→更多場(chǎng)合的焦慮（危險(xiǎn)因素與幼年經(jīng)歷有關(guān)）。精神分析理論：被壓抑的潛意識(shí)沖突投射或被置換到一個(gè)物體并固定下來(lái)，人可以通過(guò)回避來(lái)避免焦慮。28一、恐懼癥4、恐懼癥的分類(lèi)⑴、場(chǎng)所恐懼癥⑵、社交恐懼癥⑶、單一恐懼癥29一、恐懼癥5、臨床表現(xiàn)⑴、場(chǎng)所恐懼癥：約占所有恐懼癥的60%，多起病在25歲，女性多于男性，表現(xiàn)為對(duì)特定場(chǎng)所的恐懼，擔(dān)心得不到幫助，自己無(wú)法逃避危險(xiǎn)，故而出現(xiàn)明顯的回避行為，甚至影響正常生活和工作，如不及時(shí)治療，有慢性化的趨向。30一、恐懼癥⑵、社交恐懼癥：多發(fā)在17~30歲，發(fā)病率男女性無(wú)差別，主要表現(xiàn)社交時(shí)，害羞，感到局促不安、尷尬、笨拙，害怕被別人關(guān)注，怕成為人們恥笑的對(duì)象，不敢抬頭，不敢與人對(duì)視，不敢在公共場(chǎng)合講演，回避社會(huì)，甚至與社會(huì)隔離?？砂橛凶员埃部砂橛兄参锷窠?jīng)功能癥狀如手抖、出汗、惡心、尿急得癥狀，甚至出現(xiàn)驚恐發(fā)作。31一、恐懼癥⑶、單一恐懼癥：指患者僅對(duì)某一具體物體（如刀、某種動(dòng)物、高空等）有一種不合理的恐懼。單一恐懼長(zhǎng)起始于童年，在兒童中常見(jiàn)，通常隨年齡增長(zhǎng)而消失。不祥物恐懼（如棺材、墳堆、血污）在正常人中也不少見(jiàn)，不同的是沒(méi)有典型的回避行為、強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)和自主神經(jīng)反應(yīng)。32一、恐懼癥6、診斷與鑒別診斷⑴、診斷要點(diǎn)

①、符合神經(jīng)癥的共同特點(diǎn)②、以恐怖癥狀為主要臨床相，符合以下4項(xiàng)

a、對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈的恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱(chēng)。

b、發(fā)作時(shí)可有焦慮和自主神經(jīng)癥狀。

c、有反復(fù)或持續(xù)的回避行為。

d、知道恐懼過(guò)分或不必要，但無(wú)法控制。③、對(duì)恐懼情景和事物的回避必須是或是突出的癥狀。④、病程持續(xù)1月以上。

⑤、導(dǎo)致個(gè)人痛苦及社會(huì)功能損害。⑥、排除廣泛性焦慮、疑病癥、抑郁障礙、精神分裂癥及軀體疾病所致精神障礙。33一、恐懼癥⑵、鑒別診斷

①、正常人的恐懼：如對(duì)毒蛇、老虎、蜘蛛等動(dòng)物及對(duì)黑暗、曠野、居高臨下等的恐懼，均屬于正常的恐懼，不屬于恐懼癥的范疇，二者的區(qū)別主要在于有無(wú)明顯的回避行為，這種回避行為是否與實(shí)際危險(xiǎn)相稱(chēng)。②、焦慮癥：焦慮癥患者的焦慮是持續(xù)性的，并非針對(duì)某一種具體情景或?qū)ο?，故稱(chēng)為“自由浮動(dòng)性焦慮”或“廣泛性焦慮”，而恐怖癥伴有的焦慮多是境遇性的、針對(duì)性的、發(fā)作性的，事過(guò)境遷，焦慮緩解或消失。34一、恐懼癥③、強(qiáng)迫癥：強(qiáng)迫癥的強(qiáng)迫性恐懼源于自己內(nèi)心的某些思想或觀念，怕的是失去自我控制，并非對(duì)外界事物的恐懼。④、疑病癥：疑病癥患者認(rèn)為自己對(duì)自身狀況的恐懼是合理的，雖然客觀事實(shí)不支持自身狀況不好，仍無(wú)法改變；其次疑病癥的恐懼是對(duì)自身狀況的恐懼，而恐怖癥是對(duì)外界事物的恐懼。

一、恐懼癥⑤、顳葉癲癇：顳葉癲癇可表現(xiàn)為陣發(fā)性恐懼，但其發(fā)作無(wú)具體對(duì)象，并大多伴有意識(shí)障礙、腦電圖異常，神經(jīng)系統(tǒng)體征有利于鑒別。⑥、抑郁障礙：某些抑郁障礙伴有短暫的恐懼，某些恐懼特別是廣場(chǎng)恐懼也伴有抑郁心境，恐懼癥與抑郁并存可加重恐懼。診斷則根據(jù)當(dāng)時(shí)每一個(gè)障礙是否達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。若恐懼癥狀出現(xiàn)之前已經(jīng)符合抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，抑郁障礙的診斷應(yīng)優(yōu)先考慮。3536一、恐懼癥7、病程和預(yù)后兒童期起病者預(yù)后好，5年以后基本恢復(fù)或明顯緩解。成人單一恐懼預(yù)后較好，廣泛性的恐懼癥預(yù)后較差。37一、恐懼癥8、治療⑴、認(rèn)知行為治療

許多患者在疾病過(guò)程中已經(jīng)學(xué)會(huì)如何回避令他們產(chǎn)生恐懼的事物而不影響自己的日常社會(huì)功能。目前行為療法是治療恐懼癥的首選方法，其基本原則是消除恐懼對(duì)象與焦慮恐懼反應(yīng)之間的條件性聯(lián)系；對(duì)抗回避反應(yīng)；并在此過(guò)程中改變自己不合理的認(rèn)知。張亞林教授對(duì)28位恐懼癥患者用系統(tǒng)脫敏療法和暴露沖擊療法治療，其中系統(tǒng)脫敏療法治愈率30.7%，暴露沖擊療法治愈率26.6%，但行為療法療效的持久性尚須更多驗(yàn)證。38一、恐懼癥⑵、藥物治療嚴(yán)格地說(shuō)并無(wú)一種消除恐懼情緒的藥物，但苯二氮卓類(lèi)抗焦慮藥物和β受體阻滯劑對(duì)恐懼癥的軀體癥狀效果很好，能減輕或消除自主神經(jīng)反應(yīng)，減低警覺(jué)性。三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑和選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）對(duì)恐懼伴有焦慮的患者有效。39一、恐懼癥⑶、其他如氣功、松弛療法等也有一定作用。⑷、預(yù)防恐懼是一種痛苦的體驗(yàn)，但并不完全是消極有害的，他跟機(jī)體的痛覺(jué)一樣具有自我防衛(wèi)的作用。所以從小就要注意培養(yǎng)兒童健康的行為模式，一方面教育其正視困難并設(shè)法解決困難，不回避、不拖延。另一方面要理解他們的恐懼，不要冷酷的加以斥責(zé)，但過(guò)于魯莽、膽大妄為，也不是健全人格的特征。40典型病例某男，33歲，高中文化，電工，已婚，漢族。羞于見(jiàn)人，不敢與人對(duì)視10年，癥狀加劇極力回避社交6月。10年前因母親病危住院，日夜侍候操勞，身體極度疲乏。自感面容一定十分憔悴，不敢抬頭，總覺(jué)得別人在注視自己。此后與熟人邂逅時(shí)頓覺(jué)臉紅，在公共場(chǎng)合下更不敢拋頭露面，但尚可正常學(xué)習(xí)。半年前，因與妻子發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，致妻子住院，此后更羞于見(jiàn)人?？謶謱?duì)象日益增多，癥狀加重，尤其不敢見(jiàn)熟人，多次因恐懼見(jiàn)人而違心地拒絕朋友們的邀請(qǐng)，自知推辭有失交情，但無(wú)勇氣應(yīng)邀。目前上電大，上課時(shí)低頭學(xué)習(xí)，目不斜視。與人講話時(shí)總是眼往別處，以避免眼睛對(duì)視。與異性相處更覺(jué)心跳、臉紅、發(fā)顫，被同學(xué)譏笑為“黃花閨女”。家中來(lái)客，常托詞走開(kāi)，自知無(wú)禮，會(huì)引起客人誤會(huì)，但不避不行。近來(lái)因不敢去見(jiàn)岳父母，不敢面對(duì)妻子。自覺(jué)問(wèn)題嚴(yán)重，擔(dān)心患了精神病，而來(lái)就診。41典型病例體格檢查無(wú)特殊記載。精神檢查：神清、合作，與醫(yī)生講話不太恐懼，但仍是低頭多，抬頭少。手自覺(jué)苦惱，上課注意力不集中，又不敢問(wèn)同學(xué)，思想亦不封建，還曾做過(guò)共青團(tuán)的組織工作，但苦于不知何故如今卻不敢見(jiàn)人，尤其是年輕女性。為查獲精神病性癥狀。42典型病例診斷：恐怖癥（社交恐怖）43二、焦慮癥1、描述性定義：是一種以焦慮情緒為主要表現(xiàn)的神經(jīng)征，包括急性焦慮和慢性焦慮兩種臨床相，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運(yùn)動(dòng)性不安等。焦慮癥的焦慮并非實(shí)際威脅所引起，其緊張程度與現(xiàn)實(shí)情況很不相稱(chēng)。1982年我國(guó)統(tǒng)計(jì)的患病率為1.48‰，國(guó)外則報(bào)告為5%，差異較大。44二、焦慮癥2、病因與發(fā)病機(jī)制：不完全清楚，但有如下進(jìn)展

1）、遺傳因素：不論是驚恐障礙還是廣泛性焦慮，均具有家族性。驚恐障礙單卵雙生子的同病率高于雙卵雙生子，Kendler（1993）認(rèn)為其遺傳度為30%～40%。Noyes等（1987）報(bào)道廣泛性焦慮障礙先證者的一級(jí)親屬的患病率為19.5%，遠(yuǎn)高于一般人群的患病率。二、焦慮癥

2）、神經(jīng)生物學(xué)因素：⑴、去甲腎上腺素的作用：焦慮伴有警覺(jué)程度增高和交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)的表現(xiàn)，提示患者的腎上腺素活動(dòng)增加。從腦脊液、血和尿中都已尋到有關(guān)證據(jù)，同時(shí)在藥物治療試驗(yàn)中也得到證實(shí)。⑵、5-羥色胺的作用：焦慮的動(dòng)物模型提示，5-羥色胺在焦慮的消長(zhǎng)中起重要作用。5-羥色胺釋放增加時(shí)，出現(xiàn)明顯焦慮反應(yīng)。4546二、焦慮癥

⑶、γ-氨基丁酸的作用：γ-氨基丁酸有抗焦慮的作用。焦慮也許與γ-氨基丁酸的功能不足有關(guān)。⑷、乳酸鹽的作用：靜脈注射乳酸鹽可引起驚恐發(fā)作，是焦慮癥研究的重大進(jìn)展之一。具體如何發(fā)揮有待進(jìn)一步研究。⑸、動(dòng)物腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)苯二氮卓類(lèi)受體：有推測(cè)，焦慮也許是由于缺乏這種內(nèi)源性配體所致。⑹、另外尚有研究發(fā)現(xiàn)，廣泛性焦慮患者的血漿腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素及白細(xì)胞介素Ⅱ均高于正常對(duì)照組，而皮質(zhì)醇卻低于對(duì)照組。焦慮緩解后，上述各指標(biāo)均恢復(fù)至正常。二、焦慮癥3）、心理因素：行為主義理論認(rèn)為，焦慮是對(duì)某種環(huán)境刺激的恐懼而形成的一種條件反射。心理動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為，焦慮源于內(nèi)在的心理沖突，是童年或少年期被壓抑在潛意識(shí)中的沖突在成年后被激活，從而形成焦慮。一些焦慮障礙的患者病前有應(yīng)激性生活事件，尤其是威脅性的。4748二、焦慮癥3、臨床表現(xiàn)：主要癥狀為焦慮的情緒體驗(yàn)、自主神經(jīng)功能失調(diào)和運(yùn)動(dòng)性不安。臨床上分為急性焦慮和慢性焦慮兩種形式。49二、焦慮癥急性焦慮：即驚恐發(fā)作或驚恐障礙，是一種突如其來(lái)的驚恐體驗(yàn)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的窒息感、頻死感和精神失控感?；颊弑憩F(xiàn)為宛如瀕臨末日，驚恐萬(wàn)狀四處呼救，同時(shí)伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如胸悶、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、頭昏、眩暈、感覺(jué)異常、出汗、全身發(fā)抖或全身癱瘓等癥狀。一般都急性起病，持續(xù)約數(shù)分鐘，一般不超過(guò)1小時(shí)，迅速終止。之后可出現(xiàn)疲乏等癥狀數(shù)小時(shí)至數(shù)天，患者存在預(yù)期焦慮，擔(dān)心再次出現(xiàn)，約60%的患者出現(xiàn)回避行為。50二、焦慮癥慢性焦慮：又稱(chēng)廣泛性焦慮（GAD），是焦慮癥最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、癥狀遷延，病程漫長(zhǎng)者社會(huì)功能下降。表現(xiàn)如下：①、精神性焦慮：精神上的過(guò)度擔(dān)心是焦慮癥狀的核心，常表現(xiàn)為對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的、難以預(yù)料的某種危險(xiǎn)或不幸事件經(jīng)常擔(dān)心。有的患者起自己也不能明確其擔(dān)心的對(duì)象或內(nèi)容，而只是一種提心吊膽、惶恐不安的強(qiáng)烈內(nèi)心體驗(yàn)，稱(chēng)為自由浮游性焦慮。有的患者擔(dān)心的也許是現(xiàn)實(shí)生活中可能將會(huì)發(fā)生的事情，但其擔(dān)心、焦慮和煩惱的程度與現(xiàn)實(shí)很不相稱(chēng)，稱(chēng)為預(yù)期焦慮。警覺(jué)性增高可表現(xiàn)為對(duì)外界刺激敏感，易于出現(xiàn)驚跳反應(yīng)、注意力難于集中、入睡困難和易激惹等癥狀。二、焦慮癥

②、軀體性焦慮：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不安與肌肉緊張。運(yùn)動(dòng)不安表現(xiàn)為，搓手頓足、靜坐不能、滿(mǎn)地徘徊、無(wú)目的的小動(dòng)作。肌肉緊張表現(xiàn)為，主觀上的一組或多組肌肉不舒服的緊張感，嚴(yán)重時(shí)有肌肉酸痛，多見(jiàn)于頸肩背部，緊張性頭痛也常見(jiàn)。少數(shù)患者可出現(xiàn)四肢震顫、語(yǔ)音顫抖等。③、自主神經(jīng)功能紊亂：表現(xiàn)為心悸、胸悶氣短、頭暈頭痛、出汗、口干、腹痛、腹瀉、便秘、尿頻、尿急、皮膚潮紅或蒼白及生殖系統(tǒng)癥狀。④、其他癥狀：廣泛性焦慮障礙患者常合并疲勞、抑郁、強(qiáng)迫、恐懼、驚恐發(fā)作及人格解體等癥狀，但這些癥狀都不是主要臨床相。51GAD是一種高共病率的疾病，2/3合并抑郁，1/4合并驚恐障礙，藥物依賴(lài)及軀體疾病，同時(shí)也增加了自殺的風(fēng)險(xiǎn)。52二、焦慮癥4、診斷與鑒別診斷Ⅰ、驚恐發(fā)作⑴符合神經(jīng)癥的共同特征。⑵以驚恐發(fā)作癥狀為主要臨床相，癥狀特點(diǎn)符合下述三項(xiàng)：a.無(wú)明顯原因突然發(fā)生的強(qiáng)烈驚恐、伴瀕死感或失控感等痛苦體驗(yàn)。b.發(fā)作時(shí)有嚴(yán)重的自主神經(jīng)癥狀。c.發(fā)作不可預(yù)測(cè)，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶。⑶每次發(fā)作短暫（一般不超過(guò)2小時(shí)），發(fā)作時(shí)明顯影響正常活動(dòng)。⑷1個(gè)月內(nèi)至少發(fā)作3次，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月。⑸特別要注意排除因心血管病、低血糖、內(nèi)分泌疾病、藥物戒斷反應(yīng)和癲癇所致的類(lèi)似發(fā)作。

53二、焦慮癥Ⅱ、廣泛性焦慮⑴符合神經(jīng)癥的共同特征。⑵以持續(xù)的廣泛性焦慮為主要臨床相。表現(xiàn)符合下述兩項(xiàng)：

a.經(jīng)常或持續(xù)的無(wú)明確對(duì)象和無(wú)固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽或精神緊張。

b.伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。⑶患者社會(huì)功能受損，因難以忍受又無(wú)法擺脫而感到痛苦。⑷上述臨床癥狀至少已6個(gè)月。⑸排除甲狀腺功能亢進(jìn)、冠心病、高血壓等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；排除興奮藥物過(guò)量，以及鎮(zhèn)靜催眠藥物或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)。54二、焦慮癥Ⅲ、鑒別診斷⑴、焦慮癥與軀體疾病伴發(fā)的焦慮癥狀的鑒別：首先有軀體疾病的癥狀與體征，其次有藥物服用史，如激素、可卡因、海洛因等⑵、焦慮癥與精神疾病伴發(fā)的焦慮癥狀的鑒別：有其他精神病性癥狀的，不診斷焦慮癥；焦慮癥以焦慮癥狀為突出表現(xiàn)，神經(jīng)衰弱以自主神經(jīng)功能失調(diào)及運(yùn)動(dòng)性不安為主要癥狀；焦慮發(fā)作時(shí)，有特定對(duì)象并有回避行為的診斷為恐懼癥，符合恐懼癥診斷的不診斷焦慮癥。55二、焦慮癥5、治療⑴、心理治療：放松療法對(duì)急慢性焦慮癥均是有效的，使個(gè)體全身松弛時(shí)，焦慮癥狀就會(huì)緩解或消失，生物反饋療法、音樂(lè)療法、瑜伽、靜氣功等都有相似的效果；認(rèn)知治療通過(guò)改變患者對(duì)周?chē)h(huán)境或事物的錯(cuò)誤感知和評(píng)價(jià)也可消失或緩解焦慮癥狀；精神分析理論認(rèn)為只要把壓抑在潛意識(shí)里的沖突提升，進(jìn)入意識(shí)中，癥狀就會(huì)消失。56二、焦慮癥⑵、藥物治療：苯二氮卓類(lèi)、β-腎上腺素受體阻斷劑、丁螺環(huán)酮及三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）、選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）等。SSRIs或SNRIs可以和苯二氮卓類(lèi)、β-腎上腺素受體阻斷劑、丁螺環(huán)酮聯(lián)合使用也可取得滿(mǎn)意的效果。57典型病例楊某，女，38歲，高中文化，已婚，教師。頭痛、頭昏、失眠、心煩意亂、坐臥不寧多年，伴陣發(fā)性心悸、氣促、驚恐，反復(fù)發(fā)作1年。首次發(fā)病年月不清，患者素來(lái)性急氣躁，易于激惹。常常心煩意亂，頭痛頭昏，很少有心情安穩(wěn)的時(shí)候。等公共汽車(chē)時(shí)不停地走下人行道翹首張望，即使沒(méi)有急事也難做到向旁人那樣悠閑自在地靜等。撥電話、調(diào)收音機(jī)時(shí)心急手抖，極無(wú)耐性，很不等砸爛機(jī)器。熱心工作、愛(ài)護(hù)學(xué)生，但卻常為一點(diǎn)小事大發(fā)雷霆，事后自己后悔，學(xué)生和家長(zhǎng)也有意見(jiàn)?；颊呓?jīng)常擔(dān)心有什么不幸將要來(lái)臨，上課是擔(dān)心家中被盜；學(xué)生放學(xué)，擔(dān)心途中出車(chē)禍；擔(dān)心在學(xué)校評(píng)比中落后（實(shí)際經(jīng)常是先進(jìn)）等。經(jīng)常失眠、多夢(mèng)，一遇到事變要上廁所小便。一年多前途徑某菜市場(chǎng)時(shí)突發(fā)性心慌心悸、呼吸困難，患者極度恐懼，好像“周?chē)鷽](méi)有空氣”，“天要塌下來(lái)了”，大聲尖叫，死死抱住一根電線桿不妨，渾身戰(zhàn)栗，大汗淋漓。持續(xù)約半小時(shí)后癱軟下來(lái)?；颊呤潞蠡貞浧饋?lái)也莫名其妙，不知為何如此驚慌和恐懼。58典型病例此后發(fā)作頻繁，每次發(fā)作十多分鐘，程度較首次為輕，多為突然心慌、胸悶，出現(xiàn)瀕死感，抓住親人的手驚叫“不得了！不得了！”。發(fā)作后疲乏無(wú)力、臉色蒼白。病前性格耿直、急躁、好勝心強(qiáng)，急于求成。結(jié)婚17年，夫妻感情一般，1兒1女均健。家族史不祥，自稱(chēng)一家子是急性子。體格檢查：生命體征均在正常范圍，心肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。精神檢查：神清合作，年貌相符、略顯憔悴。講話急切、偶有口吃。情緒明顯焦慮不安，一再詢(xún)問(wèn)：“我會(huì)不會(huì)瘋”，“會(huì)不會(huì)死”。不斷長(zhǎng)吁短嘆、搓手頓足。未發(fā)現(xiàn)幻覺(jué)、妄想，智力正常，自知力充分。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。59典型病例診斷：1、廣泛性焦慮

2、驚恐發(fā)作60三、強(qiáng)迫癥1、描述性定義：強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫沖動(dòng)或強(qiáng)迫行為等癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥?；颊呱钪@些強(qiáng)迫癥狀不合理、不必要，但卻無(wú)法控制或擺脫，因而焦慮和痛苦。61三、強(qiáng)迫癥2、病因及發(fā)病機(jī)制⑴、遺傳因素：強(qiáng)迫癥患者與雙親的同病率為5%~7%，遠(yuǎn)高于普通人群。⑵、器質(zhì)性因素：有人發(fā)現(xiàn)部分強(qiáng)迫癥患者有腦損傷史，如腦炎、癲癇等，同時(shí)也有大多數(shù)強(qiáng)迫癥患者并未發(fā)現(xiàn)腦器質(zhì)性疾病，但最新研究顯示強(qiáng)迫癥患者腦脊液中的5-HT及血漿中的5-HIAA含量明顯低于對(duì)照組，提示強(qiáng)迫癥患者中樞5-HT功能不足。62三、強(qiáng)迫癥⑶、社會(huì)心理因素：工作過(guò)分緊張、要求過(guò)分嚴(yán)格，或者遭遇重大的精神刺激，都容易使人憂心忡忡、惶惶不安。如果長(zhǎng)時(shí)間的小心謹(jǐn)慎、反復(fù)思考、檢點(diǎn)過(guò)去、擔(dān)憂未來(lái)，就會(huì)逐漸產(chǎn)生強(qiáng)迫癥狀。63三、強(qiáng)迫癥3、臨床表現(xiàn)⑴、強(qiáng)迫觀念：強(qiáng)迫思維強(qiáng)迫性窮思竭慮強(qiáng)迫懷疑強(qiáng)迫回憶強(qiáng)迫聯(lián)想強(qiáng)迫意向⑵、強(qiáng)迫行為：強(qiáng)迫檢查強(qiáng)迫洗滌強(qiáng)迫詢(xún)問(wèn)強(qiáng)迫計(jì)數(shù)強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作64三、強(qiáng)迫癥⑶、回避行為：回避可能是強(qiáng)迫癥最突出的癥狀，患者回避觸發(fā)強(qiáng)迫癥狀的各種情境，在疾病嚴(yán)重時(shí)回避可能成為最為關(guān)注的癥狀。⑷、其他：強(qiáng)迫癥可伴有焦慮、抑郁、病態(tài)的人際關(guān)系、神經(jīng)系統(tǒng)軟體征[1]、精細(xì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙。65三、強(qiáng)迫癥4、診斷與鑒別診斷

Ⅰ、診斷⑴、符合神經(jīng)癥的共同特征。⑵、以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床相，表現(xiàn)至少有下列癥狀之一。

a、強(qiáng)迫觀念：包括強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫表象、強(qiáng)迫懷疑等

b、強(qiáng)迫行為：表現(xiàn)為屈從于強(qiáng)迫觀念的反復(fù)洗手、反復(fù)檢查、反復(fù)詢(xún)問(wèn)等，或表現(xiàn)為對(duì)抗強(qiáng)迫觀念的意識(shí)行動(dòng)作。

c、具有強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為癥狀且二者同時(shí)存在。⑶、患者清楚強(qiáng)迫癥狀起源于自己的內(nèi)心，不是別人或外界強(qiáng)加給他的；患者認(rèn)為癥狀反復(fù)出現(xiàn)沒(méi)有意義并感到不快甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。⑷、患者的社會(huì)功能。⑸、患者的強(qiáng)迫癥狀至少持續(xù)3個(gè)月。66三、強(qiáng)迫癥Ⅱ、鑒別診斷⑴、正常的重復(fù)行為或儀式性動(dòng)作：與強(qiáng)迫癥癥狀相反，不伴有痛苦和重復(fù)的目的是為了提高效率。⑵、抑郁癥：鑒別的主要根據(jù)是癥狀的原發(fā)性，有人建議抑郁障礙診斷優(yōu)先。⑶、精神分裂癥：是否有其他精神病性癥狀，以及對(duì)強(qiáng)迫癥狀的態(tài)度、認(rèn)知。⑷、腦器質(zhì)性精神障礙：神經(jīng)系統(tǒng)病史及相關(guān)體征有助于鑒別。67三、強(qiáng)迫癥5、治療⑴、藥物治療：氯丙咪嗪是三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物，在治療強(qiáng)迫癥癥狀有效，有效率達(dá)70%，劑量150-250mg/d。近年來(lái)上市的SSRIs類(lèi)藥物也可用來(lái)治療強(qiáng)迫癥。難治性的可合并使用心境穩(wěn)定劑或新型抗精神病藥物。68三、強(qiáng)迫癥⑵、心理治療行為治療是有效的治療方法，包括暴露療法、系統(tǒng)脫敏療法等，也可以使用放松技術(shù)。使患者從痛苦中擺脫出來(lái)。69典型病例某男，19歲，未婚，高中文化，在校學(xué)生。反復(fù)思考、猶豫不決，自知不必要想的是要去想，自知不必要做的事要去做，因此不安、不快近3年?；颊呒揖愚r(nóng)村，家境貧苦但成績(jī)優(yōu)異。因?yàn)閷W(xué)習(xí)勤奮、遵守紀(jì)律、小心謹(jǐn)慎、嚴(yán)肅認(rèn)真，年年擔(dān)任班長(zhǎng)。高中時(shí)學(xué)習(xí)緊張，擔(dān)心任班干部會(huì)影響學(xué)習(xí)，曾向老師提出辭呈，被嚴(yán)厲批評(píng)。以后常為此苦思冥想，進(jìn)退兩難。有時(shí)輾轉(zhuǎn)通宵、權(quán)衡利弊，下決心辭職，但次日起床，又猶豫不決了。如實(shí)多日，心煩、失眠。自己覺(jué)得腦子里有兩個(gè)人打架，難解難分。學(xué)習(xí)成績(jī)?nèi)諠u下降，做事六神無(wú)主。十分小心和仔細(xì)，鎖門(mén)后要反復(fù)開(kāi)關(guān)幾次，驗(yàn)證是否鎖緊。吐痰時(shí)需瞻前顧后，左右巡視，待周?chē)鸁o(wú)人時(shí)才輕輕吐出，以防濺污他人，吐過(guò)之后還要審查良久，確認(rèn)無(wú)誤方才放心。某日借別人的桶挑水，送還時(shí)向?qū)Ψ街乱猓骸奥闊┠恕?。事后一想，此話不?zhǔn)確，應(yīng)該說(shuō)“謝謝您了”。便想再回去更正一番，但又想，區(qū)區(qū)小事竟如此認(rèn)真，豈不荒唐。終究未去更正。但此時(shí)一直耿70典型病例耿于懷，常常困擾患者，每每碰見(jiàn)那位當(dāng)事人，便想慎重說(shuō)明：“我上次說(shuō)錯(cuò)了，應(yīng)該說(shuō)謝謝您，而不是麻煩您”。與別人交談，偶有幾句話未聽(tīng)清楚，便于心不安，唯恐這幾句話至關(guān)重要，事后要?jiǎng)e人重新述說(shuō)一遍。該校領(lǐng)導(dǎo)病故，向遺體告別，患者想去按死者的人中穴（因患者聽(tīng)說(shuō)按壓此穴可以起死回生）?；颊咧酪呀?jīng)醫(yī)院搶救，死者已死去幾天，此法肯定無(wú)效，但按穴的沖動(dòng)不止。靈柩入葬后，患者仍多次徘徊墓前，只想挖開(kāi)黃土、掀開(kāi)棺蓋，按一下死者人中，才能一了心愿。精神檢查：患者神清、合作、情感反應(yīng)適度。自稱(chēng)頭腦中思緒甚多，盡是些日?，嵤?，本無(wú)需多慮卻欲罷不能。稱(chēng)天天都處在矛盾、緊張、痛苦之中，求醫(yī)迫切。未發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀。實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。71典型病例診斷：強(qiáng)迫癥72四、軀體形式障礙1、描述性定義：軀體形式障礙是一組以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥。患者常反復(fù)就醫(yī)，盡管各種醫(yī)學(xué)檢查均正常、盡管醫(yī)生反復(fù)解釋和說(shuō)明，均無(wú)法打消患者的顧慮。即使有軀體疾病，也與其嚴(yán)重程度不相符。四、軀體形式障礙2、流行病學(xué)

目前還不清楚軀體形式障礙的終生患病率、現(xiàn)患病率和發(fā)病率等信息。有資料顯示：國(guó)內(nèi)資料顯示：社區(qū)患病率＜1%初級(jí)保健機(jī)構(gòu)：1%～2%

女性患病率是男性的2倍美國(guó)資料顯示：患病率為0.1%～0.4%住院患者的發(fā)病率為5%

國(guó)外其他資料顯示：內(nèi)科患者中3%～13%為疑病癥患者（Kenyon,1976）74四、軀體形式障礙3、病因與發(fā)病機(jī)制：目前尚不清楚，但患者生活中的實(shí)際沖突是其患病的重要因素。⑴、社會(huì)心理因素①、幼年不良經(jīng)歷是易患因素。②、繼發(fā)性獲益使其得以發(fā)泄和緩解情緒沖突。③、社會(huì)文化和環(huán)境因素使其不便表達(dá)情緒癥狀，轉(zhuǎn)而表達(dá)更容易為人們所接受的軀體癥狀，并更疑惑的關(guān)注和避免責(zé)任和義務(wù)。④、性格因素在發(fā)病中有一定作用，過(guò)分關(guān)注自身狀況、敏感、多疑、固執(zhí)等性格特征的人易患。⑵、生物學(xué)因素①、有家族聚集性，約20%的軀體化障礙的女性一級(jí)親屬符合軀體化障礙的診斷。②、有研究顯示，軀體形式障礙患者的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)過(guò)濾功能失調(diào)。導(dǎo)致以往不被感知的內(nèi)臟活動(dòng)被感知，使其注意身體內(nèi)部。75四、軀體形式障礙4、軀體形式障礙的分類(lèi)：⑴、軀體化障礙⑵、軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂⑶、軀體形式的疼痛障礙⑷、疑病癥⑸、未分化軀體形式障礙⑹、其他軀體形式障礙76四、軀體形式障礙5、臨床表現(xiàn)：⑴、軀體化障礙軀體化障礙是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為特征的神經(jīng)癥。病程慢性遷延，多伴有社會(huì)、人際或家庭行為方面的嚴(yán)重障礙，成年早期起病，女性多于男性。此障礙在符合軀體形式障礙診斷的基礎(chǔ)上，還必須以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，并至少要有下列4組癥狀中的2組共6個(gè)癥狀：①、胃腸道癥狀②、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀③、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀④、皮膚癥狀或疼痛癥狀。各種檢查不能發(fā)現(xiàn)相關(guān)的軀體疾病。反復(fù)檢查，反復(fù)解釋無(wú)效，病程持續(xù)2年以上。77四、軀體形式障礙⑵、軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂是指一種由自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)發(fā)生軀體形式障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。本障礙的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累，非特異的癥狀附加患者主觀的表述，堅(jiān)持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)。臨床上至少表現(xiàn)有2個(gè)器官或系統(tǒng)的自主神經(jīng)興奮體征（如心悸、出汗、臉紅、震顫）和至少1項(xiàng)癥狀主訴（如胸痛、呼吸困難、呃逆、尿頻），而且沒(méi)有客觀軀體疾病的證據(jù)。78四、軀體形式障礙⑶、軀體形式的疼痛障礙是一種不能用生理過(guò)程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。病程持續(xù)6個(gè)月以上。發(fā)病高峰年齡為30～50歲，女性多見(jiàn)。情緒沖突或心理社會(huì)因素直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)檢查不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。常以頭痛、腰背痛不典型面部疼痛為主，鎮(zhèn)痛藥無(wú)效。79⑷、疑病癥是一組以堅(jiān)持認(rèn)為自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病為臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥。患者對(duì)自身健康狀況過(guò)分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況不相稱(chēng)，對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象或異常感覺(jué)做出疑病性解釋?zhuān)欣喂痰囊刹∮^念，缺乏證據(jù)，達(dá)不到妄想程度，患者痛苦、主動(dòng)反復(fù)求醫(yī)，解釋無(wú)效。符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月以上。四、軀體形式障礙80⑸、未分化軀體形式障礙是一種自訴一種或多種軀體癥狀，癥狀具多變性，其臨床表現(xiàn)類(lèi)似軀體化障礙，但構(gòu)成軀體化障礙的典型性不夠，其癥狀涉及的部位不如軀體化障礙廣泛，也不那么豐富，病程半年以上，但不足2年。四、軀體形式障礙81⑹、其他軀體形式障礙患者不適的主訴集中于身體特定的部位，如局部的腫脹感、皮膚蟻行感、麻刺感或麻木感，癔癥球、心因性斜頸、心因性瘙癢、心因性痛經(jīng)、磨牙等也屬于此類(lèi)疾病。四、軀體形式障礙826、診斷與鑒別診斷Ⅰ、診斷⑴、軀體化障礙的診斷要點(diǎn)①、存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀至少2年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋?zhuān)虎?、不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒(méi)有軀體解釋的忠告于保證；③、癥狀及其所致行為高程一定程度的社會(huì)和家庭功能損害。⑵、疑病癥的診斷要點(diǎn)①、長(zhǎng)期相信表現(xiàn)的癥狀隱含著至少一種嚴(yán)重軀體疾病，盡管反復(fù)的檢查不能找到充分的軀體解釋?zhuān)换虼嬖诔掷m(xù)的先占觀念，認(rèn)為有畸形或變形。②、總是拒絕接受多位不同醫(yī)生關(guān)于其癥狀并不意味著軀體疾病或異常的忠告和保證。四、軀體形式障礙83四、軀體形式障礙⑶、軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂的診斷要點(diǎn)①、持續(xù)存在自主神經(jīng)興奮癥狀，如心悸、出汗、震顫、臉紅，這些癥狀令人煩惱；②、涉及特定器官或系統(tǒng)的主觀主訴；③、存在上訴器官可能患嚴(yán)重障礙的先占觀念和由此而生的痛苦，醫(yī)生的反復(fù)保證和解釋無(wú)濟(jì)于事；④、所述器官的結(jié)構(gòu)和功能并無(wú)明顯紊亂的證據(jù)。⑷、軀體形式疼痛障礙的診斷要點(diǎn)突出的特點(diǎn)是患者有持續(xù)、嚴(yán)重、令人痛苦的疼痛，不能用生理過(guò)程會(huì)軀體障礙完全加以解釋。情緒沖突或心理社會(huì)問(wèn)題與疼痛的發(fā)生有關(guān)。84四、軀體形式障礙Ⅱ、鑒別診斷⑴、軀體疾?。河行┸|體疾病在早很難找到客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此很難和軀體形式障礙相鑒別，所以要特別引起臨床醫(yī)師的注意，認(rèn)真根據(jù)病史、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查加以鑒別。⑵、抑郁癥和精神分裂癥：二者常有軀體不適癥狀，但其有典型的精神病性典型表現(xiàn)，且求治心情不如軀體形式障礙。85四、軀體形式障礙⑶、焦慮及相關(guān)障礙：在診斷軀體形式障礙是要區(qū)分：①、正常人對(duì)健康的擔(dān)憂；②、部分患者有長(zhǎng)期疑病傾向，但并非成為他們生活中的主要問(wèn)題；③、焦慮障礙的患者可能有疾病焦慮和軀體癥狀，此時(shí)的疾病焦慮是他們眾多焦慮之一；④、驚恐障礙所伴有的疑病是常常與驚恐相伴，而疑病障礙的擔(dān)心多為長(zhǎng)期的；⑤、強(qiáng)迫障礙對(duì)疾病的焦慮是強(qiáng)迫思維的結(jié)果，并常用強(qiáng)迫行為或儀式行為來(lái)緩解焦慮。86四、軀體形式障礙7、治療⑴、治療時(shí)注意的問(wèn)題①、重視醫(yī)患關(guān)系：在治療的始終均要保持良好的醫(yī)患關(guān)系。②、重視連續(xù)的醫(yī)學(xué)評(píng)估：對(duì)于患者癥狀要給與適當(dāng)、中肯的相應(yīng)解釋?zhuān)豢浯?、不隱瞞。③、重視心理和社會(huì)因素的評(píng)估：適時(shí)地向患者提出心理社會(huì)問(wèn)題也是導(dǎo)致軀體癥狀的可能原因，并加以解釋。④、適當(dāng)控制患者的要求和處理措施：適當(dāng)?shù)陌才呕颊哌M(jìn)行檢查，可起到緩解患者焦慮和避免漏診的作用。87四、軀體形式障礙⑵、藥物治療：軀體形式障礙的藥物治療非常重要，可以使用非經(jīng)典的抗精神病藥物、抗抑郁藥物、情緒穩(wěn)定劑及抗焦慮藥物等⑶、心理治療：可給與支持性心理治療、認(rèn)知心理治療等心理治療方法，使患者正確了解疾病的性質(zhì)，正確評(píng)估疾病，改善不良或錯(cuò)誤認(rèn)知，樹(shù)立信心，從而改善疾病。88典型病例某男，26歲，7個(gè)月前引起熊精神病復(fù)發(fā)外走未歸，患者四處尋找，感到精神壓力大，也極勞累。一日晚，突然感到“一股熱氣從胸部往上沖，直到頭頂部”。頓時(shí)頭痛、心慌，又覺(jué)得左頸活動(dòng)受限、左手足發(fā)麻。當(dāng)時(shí)患者認(rèn)為可能是“腦充血”或“心臟病”，前往某醫(yī)院內(nèi)科就診，體格檢查及心電圖、胸透均未發(fā)現(xiàn)異常?；颊呷圆环判?，回家后查閱醫(yī)學(xué)書(shū)籍，但一無(wú)所獲。幾天后上述表現(xiàn)一直存在，且感到胸痛加重，更懷疑是“心臟病”或“癌癥”，再次前往醫(yī)院就診。在患者反復(fù)要求下作鋇餐透視、腦電圖、腦超聲波檢查，仍無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。患者對(duì)檢查結(jié)果還是不放心，雖一直堅(jiān)持上班，但總未左胸與頭頸部痛而煩惱，幾個(gè)月來(lái)奔波于多家醫(yī)院，尋找名醫(yī)看病，就診時(shí)拿出詳細(xì)記錄了自己種種軀體不適感覺(jué)的筆記本，又拿出厚厚的一疊裝定整齊的檢查報(bào)告單和相關(guān)的醫(yī)學(xué)書(shū)籍，從中引經(jīng)據(jù)典，對(duì)號(hào)入座。反復(fù)詢(xún)問(wèn)醫(yī)生為什么多次的心電圖檢查結(jié)果不完全一致？為什么有的醫(yī)生不下診斷？為什么不89典型病例同醫(yī)生開(kāi)的處方不完全相同？雖然醫(yī)生耐心解釋?zhuān)噪y釋疑。不相信醫(yī)生下的“無(wú)大病”的結(jié)論。仍反復(fù)做超聲波、心電圖、纖維胃鏡、血尿常規(guī)、甲狀腺功能、肝功能等等檢查。檢查結(jié)果除乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性外無(wú)其他異常發(fā)現(xiàn)，病情一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。診斷：疑病癥90五、神經(jīng)衰弱1、描述性定義：指一種以精神易興奮又易疲勞為特征的神經(jīng)癥，并表現(xiàn)為情緒易激惹、易煩惱、易緊張，還伴有肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。91五、神經(jīng)衰弱2、臨床表現(xiàn)⑴、神經(jīng)易興奮、腦力和體力易疲勞：患者的精神活動(dòng)易發(fā)動(dòng)，興奮閾值降低，致使一些輕微的或無(wú)關(guān)緊要的刺激也能引起患者強(qiáng)烈的或持久的反應(yīng)；表現(xiàn)注意力難集中、不由自主的聯(lián)想和回憶增多，長(zhǎng)期興奮狀態(tài)得不到適當(dāng)?shù)姆潘桑瑢?dǎo)致腦力、體力易疲勞，表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力減退思考能力下降、困倦、全身乏力等。92五、神經(jīng)衰弱⑵、情緒癥狀：患者可能出現(xiàn)一些焦慮或抑郁癥狀，突出的情緒癥狀是易激惹、易煩惱、易緊張。⑶、心理生理癥狀：如緊張性頭痛、身體緊縮感、頸腰背部不適、睡眠障礙、多夢(mèng)、耳鳴、心慌、胸悶、消化不良、多汗等93五、神經(jīng)衰弱3、診斷與鑒別診斷Ⅰ、診斷⑴、符合神經(jīng)癥的共同特征。⑵、以腦功能衰弱癥狀為主要臨床相，至少有下述癥狀的3項(xiàng)：①、衰弱癥狀：如腦力易疲乏，感到?jīng)]有精力和腦力遲鈍，注意力難集中或不能持久，感到記憶力差，工作效率下降，體力易疲勞。②、興奮癥狀：精神易興奮，表現(xiàn)為回憶和聯(lián)想增多且控制不住，但沒(méi)有言語(yǔ)和動(dòng)作增多；興奮伴有不快感。③、易煩惱、易激惹、易緊張；可伴有輕度的焦慮或抑郁，但不占主導(dǎo)地位。④、緊張性疼痛：緊張性頭痛或肢體肌肉酸痛。⑤、睡眠障礙：如入睡困難或?yàn)槎鄩?mèng)所苦，醒后感到不解乏，睡眠感喪失，睡眠覺(jué)醒節(jié)律紊亂。⑶、不符合其它任何一種神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)94五、神經(jīng)衰弱Ⅱ、鑒別診斷⑴、抑郁癥：以心境低落為主要特征，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)精神病性癥狀。⑵、焦慮癥：神經(jīng)衰弱的情緒癥狀多為煩惱與緊張，即使出現(xiàn)焦慮，程度也很輕。而焦慮癥則是以突出的焦慮體驗(yàn)為主要特征。⑶、精神分裂癥：精神分裂癥早期可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀，但患者痛苦不強(qiáng)烈，自知力不充分；隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)精神病性癥狀，有利有鑒別。95五、神經(jīng)衰弱4、治療⑴、藥物治療：可使用抗焦慮藥、抗抑郁藥和促腦代謝藥物。⑵、心理治療：①、認(rèn)知療法：神經(jīng)衰弱患者病前多有一些心理因素，精神刺激雖不算嚴(yán)重，但可能由于患者的過(guò)度引申、極端思考或任意推斷等形成錯(cuò)誤的認(rèn)知，從而導(dǎo)致明顯的內(nèi)心沖突。②、森田治療：神經(jīng)衰弱的患者，部分具有疑病素質(zhì)，其求生欲望強(qiáng)烈。森田治療建設(shè)性地利用這一精神活力，把注意點(diǎn)從自身因向外界，以消除癥狀、適應(yīng)環(huán)境。③、放松療法：神經(jīng)衰弱的患者大多數(shù)伴有失眠、緊張性疼痛，各種放松療法，均有一定效用。⑶、其它：如開(kāi)展體育鍛煉、文娛療法及各種方法的綜合實(shí)施，也有一定療效。96典型病例某男，44歲，已婚，大學(xué)文化，中學(xué)教師。主訴思考困難、心身疲勞、易激惹、伴頭痛失眠等20年，癥狀時(shí)輕時(shí)重?；颊咦杂讍渭?、善良、心細(xì)、嚴(yán)于克己、樂(lè)于助人。大學(xué)畢業(yè)后在某中學(xué)任教，自訴一腔心血均傾注于教育事業(yè)，但因家庭出身有“問(wèn)題”，總受冷遇，婚姻問(wèn)題也是一波三折，有始無(wú)終。不久，文革暴發(fā)，患者亦被株連，以往種種成績(jī)，均被一筆抹殺。處境雪上加霜、江河日下。被侮辱斗爭(zhēng)后曾想自盡，終因本人毫無(wú)問(wèn)題，后被從寬發(fā)落，調(diào)至一偏僻鄉(xiāng)村中學(xué)。此后患者忍氣吞聲，任勞任怨，白天勞累一天后，夜晚卻輾轉(zhuǎn)難眠。自覺(jué)記憶力下降明顯、思考問(wèn)題吃力、腦子不清晰，讀書(shū)撰文均不能持久。多年后因落實(shí)政策調(diào)回市某中學(xué)，并委以教研組主任。但自感工作效97典型病例率低，精神疲乏，力不從心。情緒易激動(dòng)，又易后悔，愛(ài)批評(píng)人，愛(ài)打抱不平，同事反映其工作方法簡(jiǎn)單?？吹椒从澄母锏膫畚膶W(xué)，每每不禁淚下，很難自控。自訴并無(wú)明顯的心境低落、興趣下降或悲觀內(nèi)疚，也否認(rèn)常有坐臥不寧、焦慮不安的狀況。只覺(jué)得煩惱，瞧什么人都不順眼，遇什么事都不順心。腦內(nèi)思緒如云，剪不斷、理還亂。有時(shí)緊張、著急，常嘆自己有心報(bào)國(guó)，無(wú)力回天。但又不愿甘拜下風(fēng)，認(rèn)為只要病治好了，還會(huì)干出一番事業(yè)來(lái)。上述癥狀時(shí)輕時(shí)重，每逢家遇糾紛，或工作不順利時(shí)癥狀明顯，常通宵不眠，頭昏頭痛，服安眠藥、止痛粉也只能臨時(shí)奏效。98典型病例但每逢佳訊，如喜得貴子、喬遷新居時(shí)，一些癥狀似乎又不翼而飛了，不過(guò)20多年來(lái)，像這樣完全精神清爽、心情平靜、精力充沛的時(shí)間很少很少。家父有類(lèi)似癥狀。體查無(wú)特殊異常，頂部脫發(fā)較多。精神檢查：患者神清合作，自知力充分，求治迫切。訴上床后久久不能入睡，入睡后稍有響動(dòng)便會(huì)醒來(lái)，或雖未醒，但周?chē)l(fā)生的任何事情似乎都知道。訴開(kāi)會(huì)時(shí)不能聚精會(huì)神，人坐在那里，思想?yún)s在云游四海。訴記憶差，剛才看見(jiàn)的東西，一轉(zhuǎn)身就記不起在什么地方了。訴脾氣躁，為一點(diǎn)小事就打罵小孩。訴全身無(wú)力，只想打盹，一走就想站，一站就想坐，一坐就想躺，但躺下來(lái)又睡不著。未發(fā)覺(jué)明顯記憶缺失，未發(fā)覺(jué)精神病性病狀。實(shí)驗(yàn)室：三大常規(guī)、胸透、肝功能、心電圖均無(wú)異常。99典型病例診斷：神經(jīng)衰弱100六、癔癥1、描述性定義：是由精神因素，如生活事件、內(nèi)心沖突、暗示或自我暗示，作用于易患個(gè)體引起的精神障礙。癔癥的主要表現(xiàn)有分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀兩種。分離是指對(duì)過(guò)去經(jīng)歷與當(dāng)今環(huán)境和自我身份的認(rèn)知完全或部分不相符合。轉(zhuǎn)換是指精神刺激引起情緒反應(yīng)，接著出現(xiàn)軀體癥狀，一旦軀體癥狀出現(xiàn)，情緒反應(yīng)便褪色或消失，這使得軀體癥狀便叫做轉(zhuǎn)換癥狀。101六、癔癥2、病因與發(fā)病機(jī)制

Ⅰ、病因?qū)W⑴生物學(xué)因素：①、遺傳：家系研究發(fā)現(xiàn)男性一級(jí)親屬的患病率為2.4%，女性一級(jí)親屬的患病率為6.4%。臨床流行病學(xué)調(diào)查也有相反的報(bào)道。②、素質(zhì)與人格類(lèi)型：通常認(rèn)為，具有癔癥個(gè)性的人易患癔癥。所謂癔癥個(gè)性表現(xiàn)為情感豐富、有表演色彩、自我中心、富于幻想、暗示性高。③、軀體因素：臨床發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害有促發(fā)癔癥的傾向，如散腦、多發(fā)性硬化、腦外傷等。102六、癔癥⑵、心理因素：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)傾向于癔癥是一種心因性疾病。癔癥的發(fā)生均由一定的精神應(yīng)激因素引起。⑶、社會(huì)文化因素：其對(duì)癔癥的影響作用明顯，主要表現(xiàn)在癔癥的發(fā)病形式、臨床癥狀等方面，有人認(rèn)為也影響其發(fā)病率。如Latah綜合癥：有些馬來(lái)西亞的馬來(lái)族婦女受到猛禽、雷電的驚嚇后，表現(xiàn)模仿言語(yǔ)、模仿動(dòng)作、猥褻言行及自動(dòng)服從等癥狀，持續(xù)數(shù)小時(shí)后自行緩解。Aictic癔癥：又稱(chēng)北極圈癔癥，表現(xiàn)北極因紐特婦女，受到刺激后，突然出現(xiàn)尖叫、撕衣服、赤身模仿海豹、海象或其它動(dòng)物在雪地上滾來(lái)爬去，持續(xù)約數(shù)小時(shí)后緩解。103六、癔癥Ⅱ、發(fā)病機(jī)制：癔癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，較為有影響的觀點(diǎn)大致有以下兩種。⑴、癔癥是一種原始的應(yīng)激現(xiàn)象。所謂原始反應(yīng)即人類(lèi)在危急狀態(tài)下所表現(xiàn)出的各種本能反應(yīng)。⑵、癔癥是一種有目的的反應(yīng)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)癔癥常常發(fā)端于困境之中或危難之時(shí)，而癔癥的發(fā)作往往能導(dǎo)致脫離這種環(huán)境或免除某些義務(wù)。104六、癔癥3、臨床表現(xiàn)

Ⅰ、癔癥性精神障礙又稱(chēng)分離性障礙⑴、癔癥性朦朧狀態(tài)：意識(shí)范圍狹窄、反應(yīng)遲鈍⑵、情感暴發(fā)：突然發(fā)作、哭喊、沖動(dòng)⑶、癔癥性遺忘：選擇性遺忘，僅遺忘痛苦及事件或經(jīng)歷⑷、癔癥性漫游：又稱(chēng)神游癥，可保持基本的自我照料和人際交往，醒后不能回憶⑸、癔癥性身份障礙：又稱(chēng)雙重或多重人格⑹、癔癥性假性癡呆：Ganser綜合癥（童樣癡呆）105六、癔癥Ⅱ、癔癥性軀體障礙：又稱(chēng)轉(zhuǎn)換型癔癥，主要指運(yùn)動(dòng)障礙和感覺(jué)障礙。⑴、運(yùn)動(dòng)障礙：痙攣發(fā)作、局部肌肉的抽動(dòng)或陣攣、肢體癱瘓、行走不能、緘默癥或失音癥⑵、感覺(jué)障礙：感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)缺失、感覺(jué)異?！Y球或癔癥盔、視覺(jué)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙106六、癔癥Ⅲ、癔癥的特殊表現(xiàn)形式⑴、流行性癔癥：即癔癥的集體發(fā)作，多發(fā)生于共同生活且經(jīng)歷、觀念基本相似的集體中。⑵、賠償性神經(jīng)癥：在工傷、交通事故或醫(yī)療糾紛中受傷者往往顯示、保留或夸大癥狀。如處理不當(dāng)，可使癥狀持久，一般認(rèn)為是無(wú)意識(shí)的機(jī)制在起作用。⑶、職業(yè)性神經(jīng)癥：是一類(lèi)與職業(yè)活動(dòng)密切相關(guān)的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙，如從事抄寫(xiě)工作者的書(shū)寫(xiě)痙攣，舞蹈演員臨演時(shí)得下肢運(yùn)動(dòng)不能，教師走上講臺(tái)后的失音、聲音嘶啞或口吃。當(dāng)進(jìn)行非執(zhí)業(yè)活動(dòng)