粘連性中耳炎

粘連性中耳炎研究進(jìn)展

一、粘連性中耳炎的認(rèn)識(shí)早在1878年，著名的匈牙利耳科醫(yī)師A.Politzer就在其耳科學(xué)教科書(shū)中描述過(guò)他稱(chēng)之為“粘連過(guò)程(adhesiveprocess)”的關(guān)于“中耳卡他(middleearcatarrh)”的有關(guān)資料，并對(duì)漿液性中耳炎與粘連性中耳炎作了鑒別。其后不少學(xué)者對(duì)其進(jìn)行過(guò)許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。Wullstein(1956)認(rèn)為是慢性分泌性中耳炎的終末期；Siirala（1960）認(rèn)為是中耳和其氣房系統(tǒng)的一種非細(xì)菌性耳炎。一、粘連性中耳炎的認(rèn)識(shí)（2）

Schuknecht（1974）及Mawson&Ludman（1979）認(rèn)為診斷為粘連性中耳炎的病例中約一半的人先前有耳痛或耳溢的化膿性中耳炎史，甚至有鼓膜穿孔、聽(tīng)骨破壞和玻璃樣膠元沉積（depositsofhyalinizedcollagen）；

Zollner（1983）認(rèn)為其是中耳疾病長(zhǎng)時(shí)間存在的非化膿性封閉形式（non-purulentclosedform）。一、粘連性中耳炎的認(rèn)識(shí)（3）

Vartiainen等人(1985)認(rèn)為是慢性中耳炎的非化膿性形式。早年認(rèn)為本病是一種無(wú)菌性耳炎（sterileotitise)，20世紀(jì)80年代后一些學(xué)者在本病初期的滲出物中找到不同種類(lèi)細(xì)菌，如厭氧菌(anaerobicbacteria,Teele等人，1980)，外膜帶抗體的細(xì)菌(antibodycoa－tedbacteria,Bernstein等人，1980)以及肺炎鏈球菌（streptococuspneumoniae）和流感嗜血桿菌（haemophilusinfluenzae,Klein,1980等），從而認(rèn)為本病的發(fā)生與細(xì)菌感染有關(guān)。

一、粘連性中耳炎的認(rèn)識(shí)（4）黃德亮等人（1996）通過(guò)對(duì)25年間110例（120耳）經(jīng)手術(shù)證實(shí)診斷為粘連性中耳炎的病例所作的臨床分析發(fā)現(xiàn)，其大部分病例（75例）有化膿性中耳炎史，故對(duì)其定義提出修正：粘連性中耳炎（特指）、中耳粘連（泛指）。一、粘連性中耳炎的認(rèn)識(shí)（5）一、粘連性中耳炎的認(rèn)識(shí)（6）

綜上所述，中耳炎的這種類(lèi)型發(fā)生在某些特殊情況下，其同輕度感染、特殊的局部免疫學(xué)條件和咽鼓管功能障礙等因素有關(guān)。其中咽鼓管功能紊亂在其發(fā)生中具有重要作用。其防礙中耳通氣(ventilation)和清除(clearance)，使鼓室滲出物聚集，引起中耳粘膜增生(hyperplasia)和化生（metaplasia）。二、粘連性中耳炎的臨床和病理分期Siirala(1964)和Zechner（1983）認(rèn)為其經(jīng)歷三個(gè)不同期初期和亞急性期（initialorsubacutestage）粘連期或表現(xiàn)期（adhesiveormanifestationstage）末期（terminalstage）

黃德亮等人（1996）對(duì)人粘連性中耳炎所作的顳骨組織病理學(xué)研究提出四期病理分期:滲出期（exudatestage）炎性肉芽組織期（inflammatory-granula-tionformationstage）組織細(xì)胞反應(yīng)期（histocyteresponsestage）膠元纖維增生期（collegenprolifera-tionstage）二、臨床和病理分期（2）滲出期炎性肉芽組織期組織細(xì)胞反應(yīng)期纖維粘連期纖維粘連期纖維粘連期纖維粘連期臨床和病理分期（3）大西俊郎等（1983）和Sade

（1979）將粘連性中耳炎引起的中耳膨脹不全按鼓膜內(nèi)陷程度分為四度Ⅰ度：鼓膜內(nèi)陷，未與砧骨接觸Ⅱ度：鼓膜內(nèi)陷，并與砧骨接觸Ⅲ度：鼓膜與鼓岬相貼無(wú)粘連Ⅳ度：鼓膜與鼓岬粘連臨床和病理分期（4）這些學(xué)者還將滲出性中耳炎活動(dòng)期稱(chēng)為濕性中耳膨出不全。其后遺癥或合并癥稱(chēng)作干性中耳膨脹不全。后者又分為四度：Ⅰ度：伴鼓膜萎縮Ⅱ度：伴鼓室硬化Ⅲ度：伴粘連Ⅳ度：伴膽脂瘤臨床和病理分期（5）Siirala(1960)將纖維粘連性中耳炎分成兩期纖維性炎癥期：炎癥明顯，纖維組織增生，鼓室多個(gè)粘液囊腔形成；纖維粘連期：包括膽固醇肉芽致密纖維型。此兩型均可形成膽脂瘤。三、粘連性中耳炎發(fā)病機(jī)理主要理論包括咽鼓管功能障礙：但臨床上一些病人咽鼓管通暢也粘連。Sade等人（1989）對(duì)咽鼓管橫截面測(cè)量發(fā)現(xiàn)中耳炎與正常組無(wú)明顯差異。鼓峽阻塞學(xué)說(shuō)：Proctor(1964,1971)，Aimi(1978)和李哲生等人(1984)提出鼓峽(tympanicisthmus)在粘連性中耳炎的發(fā)生中起重要作用。發(fā)病機(jī)理（2）過(guò)敏學(xué)說(shuō)：Siirala(1964)和Bernstein等人（1994）提出中耳粘膜過(guò)敏可導(dǎo)致一系列炎癥介質(zhì)的釋放，血管通透性增加、滲出增多、細(xì)胞間的連接破裂、粘膜上皮增生、化生、引起慢性化粘連形成鼓膜彈性學(xué)說(shuō)：鼓室慢性或負(fù)壓可致鼓膜萎縮、內(nèi)陷、彈性喪失，使其塌陷與鼓室內(nèi)壁粘連（筋膜和軟骨膜加強(qiáng)鼓膜）乳突氣化不良：Tos（1983）認(rèn)為乳突氣化不良可致中耳粘連形成，因本病中很大一部分病人乳突氣化差發(fā)病機(jī)理（3）1996年Caye-Thomasen通過(guò)動(dòng)物（大鼠）實(shí)驗(yàn)提出中耳粘連形成的六步學(xué)說(shuō)： 局部上皮破裂→上皮下組織疝出（脫垂）→疝出（脫垂）組織上皮化，形成息肉樣突起→突起組織生長(zhǎng)、延長(zhǎng)→增長(zhǎng)的突起倒伏，其末端與粘膜其它部位融合→粘連形成。人顳骨切片（鼓室）發(fā)病機(jī)理（4）Takahashi等人(1998)提出保留乳突足夠正常粘膜可預(yù)防乳突手術(shù)后重建外耳道后壁的塌陷，由此可推論只要中耳有足夠的正常粘膜也可以防止粘連（其可保持足夠的氣腔）。發(fā)病機(jī)理（5）由以上所知，中耳粘連的形成包括以下因素：粘膜創(chuàng)面的產(chǎn)生：直接損傷(外傷、手術(shù))和感染血管損傷：血管內(nèi)皮細(xì)胞破裂，纖維蛋白元聚集。中耳通氣和清除功能障礙：咽鼓管和鼓峽功能障礙纖溶活性下降：炎癥或損傷，tPA活性下降，纖溶抑制劑增強(qiáng)。發(fā)病機(jī)理（6）1996年關(guān)于腹部粘連的國(guó)際研討會(huì)上，對(duì)粘連的發(fā)病機(jī)理作了專(zhuān)門(mén)探討，提出：(1)纖溶作用下降在粘連形成中起關(guān)鍵作用；(2)引起粘連的兩個(gè)重要因素是：兩創(chuàng)面的并置和纖溶系統(tǒng)活性下降；(3)纖溶系統(tǒng)活性中組織型纖溶酶原激活劑（tissue-typeplasminogenactivator，tPA）的活性降低。發(fā)病機(jī)理（7）我科和其他作者（劉濟(jì)生等，1997）所作的臨床觀察證實(shí)巴曲酶（DF-521）對(duì)分泌性中耳炎有很好的預(yù)防和治療作用，這也從另一面說(shuō)明促纖溶作用能抑制粘連形成。滲出物逐漸粘稠，并開(kāi)始機(jī)化，肉芽組織、囊腫形成，鈣化、脂肪變性、疤痕組織形成等，最終導(dǎo)致鼓室閉塞（obliteration）、纖維化粘連等使鼓膜、聽(tīng)骨鏈及兩窗功能受損而致聽(tīng)力下降。因此，局部纖維蛋白溶解作用（簡(jiǎn)稱(chēng)纖溶作用）減弱是中耳粘連形成的關(guān)鍵因素發(fā)病機(jī)理（8）感染、過(guò)敏、咽鼓管阻塞創(chuàng)傷中耳粘膜損傷創(chuàng)面形成

粘連（聽(tīng)骨鏈?zhǔn)軗p）炎癥反應(yīng)，血管通透性增加，血液成分滲出中耳積液損傷重，血管內(nèi)皮細(xì)胞破裂激素治療（地塞米松）小分子物質(zhì)大分子物質(zhì)長(zhǎng)期積聚杯狀細(xì)胞化生、分泌血管內(nèi)皮細(xì)胞破裂纖維蛋白原纖維蛋白多聚體凝血酶、ⅩⅢa纖維連接蛋白（Fn）其它凝膠基質(zhì)結(jié)合引流排除鼓室充氣創(chuàng)面分離促纖溶藥物（DF-521）咽鼓管通暢中耳粘膜重吸收正常穿刺抽液、鼓膜置管咽鼓管吹張1．實(shí)驗(yàn)性滲出性中耳炎造模2．化膿性中耳炎造模弱強(qiáng)纖溶活性顳骨標(biāo)本庫(kù)、切片技術(shù)粘連性中耳炎病理分期tPA、Fibrin、Fn檢測(cè)手術(shù)分隔創(chuàng)面好轉(zhuǎn)溶解硅膠片異體軟骨Merogel片粘連清除聽(tīng)骨鏈重建：（專(zhuān)利：人工聽(tīng)骨）損傷輕，血管內(nèi)皮細(xì)胞胞飲作用增強(qiáng)、間隙增大粘連發(fā)生機(jī)理及實(shí)驗(yàn)/臨床干預(yù)位點(diǎn)四、粘連性中耳炎的治療粘連性中耳炎的治療仍有賴(lài)于手術(shù)，而手術(shù)的最重要問(wèn)題是建立一個(gè)含氣的鼓室腔。Paparella（1967）認(rèn)為術(shù)后氣腔的建立取決于粘膜再生率和范圍再生粘膜的類(lèi)型機(jī)械的或成形裝置將移植物與鼓岬分開(kāi)的能力咽鼓管的功能治療（2）Zechner（1983）提出粘連性中耳炎的治療必須考慮以下四方面的問(wèn)題：任何急性滲出性中耳炎正確的和成功的處理：早行腺樣體切除術(shù)必須盡快恢復(fù)咽鼓管功能，使中耳具有通氣和清除功能應(yīng)早作適當(dāng)手術(shù)，包括鼓膜切開(kāi)置管，乳突切除或鼓室成形所有手術(shù)都以清除鼓室和乳突氣房中滲出物和肉芽、幫助正常愈合為目的治療（3）Nielsen等人（1984）對(duì)兒童早期粘連性中耳炎的耳手術(shù)提出三項(xiàng)原則：通過(guò)筋膜移植加強(qiáng)萎縮的鼓膜以防內(nèi)陷、上皮殘留和膽脂瘤使用硅片避免重建的鼓膜與中耳粘膜融合（fusion）建立中耳通氣，補(bǔ)償咽鼓管功能障礙治療（4）手術(shù)方法早在17世紀(jì)，有人首次嘗試切除部分鼓膜以改善聽(tīng)力來(lái)治療此病；2個(gè)多世紀(jì)后的1896年，Himly、Cooper和Miot為患者作同樣手術(shù)，結(jié)果同樣不滿意1871Politzer和Lucae通過(guò)切斷鼓膜的錘后皺襞以消除鼓膜后上象限和槌骨柄的張力，以減輕耳鳴和改善聽(tīng)力，但手術(shù)效果維持不到二月治療（5）1868年，Weber-Liel采用切除鼓膜張肌腱和鐙骨肌腱方法治療此病，因無(wú)效而摒棄；1879，Kessel對(duì)粘連性中耳炎作鐙骨撼動(dòng)術(shù)；1902年，Gradenigo通過(guò)鼓膜切開(kāi)和聽(tīng)骨切除術(shù)治療粘連性中耳炎。所有這些不成功的手術(shù)使Eschweiler于1926年在一教科書(shū)中作出如下結(jié)論：現(xiàn)代耳科學(xué)已經(jīng)理所當(dāng)然地摒棄了這些手術(shù)，盡管它們?cè)趥€(gè)別病例中可能有效。治療（6）1955年，Zollner報(bào)告采用粘膜（上頜竇、頰部）移植等方法行鼓室松解術(shù)（tympanolysis）1956年，MacNaughtan對(duì)粘連性中耳炎行內(nèi)耳開(kāi)窗，部分病人療效滿意，故其提出這樣的觀點(diǎn)：慢性粘連性中耳炎除了少數(shù)病例可行內(nèi)耳開(kāi)窗外，直到目前對(duì)其它任何治療尚無(wú)良好反應(yīng)治療（7）1957年，Maspetiol采用耳后進(jìn)路，鑿除外耳道后壁并開(kāi)放中耳，撼動(dòng)鐙骨，切除與聽(tīng)小骨和鼓岬粘連的纖維素，使圓窗松解，并通過(guò)聽(tīng)探針(auditoryprobe)了解鐙骨和上鼓室聽(tīng)骨的活動(dòng)性1954,1962年，Palva等人特別強(qiáng)調(diào)亞急性中耳炎行乳突根治的重要性，因潛在的乳突炎是粘連性中耳炎的一個(gè)普通原因但后來(lái)有人報(bào)告這些手術(shù)只能暫時(shí)改善病人的聽(tīng)力治療（8）1964年，Siirala詳細(xì)描述了其治療粘連性中耳炎的綜合措施，目的是恢復(fù)中耳通氣和重建聲音傳導(dǎo)功能。1981年，Graham等人報(bào)告使用笑氣（Nitrousoxide）麻醉后行鼓膜切開(kāi)和插入通氣管治療三例因粘連引起的鼓膜膨脹不全（tympanicmembraneatelectasis）取得成功；治療(9)1994年，Paparella等人提出采用擴(kuò)大中耳、保存即使粘到鼓岬上的鼓膜和所謂“可變通性手術(shù)進(jìn)路（flexiblesurgicalapproach）”的方法治療本病，可使患者長(zhǎng)時(shí)間受益。治療(10)手術(shù)植入物絲線（Silkthread）：Zollner,1955塑料片(plasticsheeting)和聚乙烯片(polyethylenesheeting）：Sheehy,1956石蠟（paraffin）：Rambo,1961特氟?。═eflon）：House&Sheehy,1963尼龍片（nylonsheeting）：Sheehy,1973膠片（gelfilm）：Kitchens等人，1976丙烯酸模(acrylicmolds)：Austin，198160年代，Wullstain,Zollner,Shambaugh使用上頜竇粘骨膜和下唇內(nèi)側(cè)粘膜移植到鼓室術(shù)后無(wú)粘膜的創(chuàng)面上亦未得到理想效果。治療(11)我科方法滲出性中耳炎：穿刺抽液，注入醋酸可的松或DF-521，Sieg