醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)一、 所有科室:安全指標(biāo)（一） 醫(yī)囑合格率N95%；處方合格率99%；（二） 危急值報(bào)告、登記、處置率：100%；（三） 每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報(bào)告例數(shù)：每百張開放床位年報(bào)告NL5件；輔助科室N2件。（四） 不良事件上報(bào)率：100%。（五） 傳染病漏報(bào)率0。（六） 患者滿意度N95%.二、 缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次，投訴及糾紛處理及時(shí)率100%。三、 臨床科室：（一） 門診病歷合格率N95%（二） 甲級(jí)病案率〉90%；無丙級(jí)病案；（三） 平均住院日醫(yī)院：住院患者平均住院日W8。50日；各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(biāo)（見附表一）；（四） 住院時(shí)間超30日患者例數(shù)；（五） 出入院診斷符合率N95%；（六） 治愈好轉(zhuǎn)率N95%；（七） 床位使用率＜93%；（八） 在崗人員參加“三基〃培訓(xùn)覆蓋率100%.（九） 手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整,合格率100%。（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)（另行下發(fā)）（十三）抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)（另行下發(fā)）（十四）接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率N50%;接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率N80%。（十五）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%：（十六）藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例＜42%;（十七）病案首頁主要診斷正確率達(dá)100%；（十八）出院病歷3天回歸率N90%；（十九）“住院病歷首頁〃各項(xiàng)信息的正確率N95%；（二十）搶救成功率N80%；（二^一）輸血治療知情同意書簽署率100%.（二十二）輸血合格率N95%；四、 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：（一） 醫(yī)院開展7個(gè)病種臨床路徑管理；（二） 醫(yī)院開展6個(gè)單病種質(zhì)量管理；（三） 臨床路徑入組率較前升高；入組完成率N70%;五、 麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù).心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等.（二）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評(píng)分大于4分的例數(shù)等。（三）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）。六、 ICU質(zhì)量與安全指標(biāo)：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。七、 急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)：急救設(shè)備完好率100%;急診留觀時(shí)間＜72小時(shí)；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：⑴接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實(shí)施患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（6） 急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7） 急診住院占全院住院比例。八、 藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 處方合格率99%；（二） 定期對(duì)藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99。8%；（三） 抗菌藥物品種原則上不超過35種；（四） 住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（五） 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（六） 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（七） 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。（八） 抗菌藥物占西藥出庫總金額比重：逐漸降低.九、 檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 臨檢常規(guī)項(xiàng)目＜30分鐘出報(bào)告；生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目^1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目^4個(gè)工作日。（二） 急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間：臨檢項(xiàng)目＜30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目＜2小時(shí)出報(bào)告。（三） 特殊項(xiàng)目的檢測，原則上不應(yīng)超過2周時(shí)間；（四） 檢驗(yàn)報(bào)告合格率N95%;（五） 標(biāo)本合格率N95%;（六） 儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率N95%；（七） POCT項(xiàng)目比對(duì)N95%；十、輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）血液的出入庫記錄完整率為100%.（二） 供、受血者血型復(fù)查率為100%。（三） 血液有效期內(nèi)使用率為100%。（四） 臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%;（五） 輸血治療知情同意書簽署率100%。（六） 輸血治療合格率N95%；十一、病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率N95%；（二） 病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出N85%;（三） 細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求N90%。（四） 常規(guī)制片應(yīng)在取材后1?2個(gè)工作日內(nèi)完成。（五） 常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)N90%。（六） 術(shù)中快速病理:單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成；病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成?術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)N90%.十二、影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 大型X線設(shè)備檢查陽性率N50%,（二） CT檢查陽性率N60%。（三） 彩超：陽性率N55%；（四） 設(shè)備運(yùn)行完好率N95%；（五） 醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率N90%。十三、血液凈化科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1）血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。⑵年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。（3） 年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）.（4） 年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。（5） 年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（6） 年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。（7） 年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù).（8） 年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（10） 年度血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)痿、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。（11） 年度血壓控制（透析間期血壓90/60?150/90mmHg）例數(shù)。（12） 年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。（13） 年度患者主觀舒適度評(píng)價(jià).（14） 年度腹膜透析例次.十四、中醫(yī)質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 中醫(yī)臨床科室病床使用率N85%,（二） 病房中醫(yī)治療率N70%,（三） 甲級(jí)病案率N90%。十五、康復(fù)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 康復(fù)治療有效率N90%；（二） 年技術(shù)差錯(cuò)率＜1%;（三） 病歷和診療記錄書寫合格率N90%;（四） 住院患者康復(fù)功能評(píng)定率〉98%；（五） 設(shè)備完好率〉90%；（六） 平均住院日＜30天。十六、護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 、基礎(chǔ)護(hù)理合格率N95%;（二） 、分級(jí)護(hù)理合格率N90%;（三） 、急救物品完好率100%；（四）、護(hù)理文書書寫合格率N95%；（五） 、護(hù)理核心制度知曉率100%；（六） 、病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度N95%；（七） 、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%；（八）、“三基”考核合格率100%；（九）、護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率“0〃；（十）、壓瘡發(fā)生率“0”；（十^一）、健康宣教覆蓋率100%；（十二）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率N50%；（十三）、病區(qū)管理合格率100%。十七、 院感質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 、醫(yī)院感染監(jiān)控率為100%（二） 、醫(yī)院感染現(xiàn)患率＜10%,實(shí)查率N96%，醫(yī)院感染率＜8%（三）、醫(yī)院感染漏報(bào)率＜20%（四） 、清潔手術(shù)切口感染率＜1.5%;（五） 、無醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案知曉率100%;（六）、住院患者抗菌藥物使用率＜60%;（七） 、1類切口抗菌藥物使用率＜30%；（八） 、限制使用級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率N50%（九） 、特殊使用級(jí)抗菌藥物治療錢微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送