危重患者靜脈輸液管理

危重患者

靜脈輸液管理靜脈治療學(xué)組王國(guó)平

第一頁(yè)，共五十七頁(yè)。我國(guó)每年人均輸液量8瓶，遠(yuǎn)高于國(guó)際人均瓶。第二頁(yè)，共五十七頁(yè)。“四天內(nèi)三起輸液事故，一年至少十萬(wàn)人打點(diǎn)滴后喪命”

8月29日，甘肅蘭州45歲村民吳某被診斷為胃痙攣后輸液，結(jié)果出現(xiàn)不良反應(yīng)，撒手人寰。

8月31日，患者王化禮在北京天壇醫(yī)院輸液，在輸?shù)谌克幬飼r(shí)突然發(fā)病，搶救無(wú)效。后來(lái)，醫(yī)院承認(rèn)，第三瓶藥是護(hù)士弄錯(cuò)了。

9月1日，在一次輸完3瓶先鋒霉素藥液后，河南平頂山一個(gè)感冒患者去世……2013年9月9號(hào)浙江健康網(wǎng)第三頁(yè)，共五十七頁(yè)。過(guò)度輸液危害大據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%的輸液都是不必要的；據(jù)中國(guó)安全注射聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬(wàn)以上。其中，每年因藥物的不良反應(yīng)住院的病人高達(dá)250萬(wàn)，約有20萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng)，保守估計(jì)，每年我國(guó)最少有10萬(wàn)人在輸液后喪命。觸目驚心第四頁(yè)，共五十七頁(yè)。主要內(nèi)容

A靜脈輸液管理定義及基本要求B影響危重患者安全輸液的因素C中心靜脈通路的維護(hù)第五頁(yè)，共五十七頁(yè)。輸液管理定義

將患者所需的治療液體根據(jù)輸液目的以不同的方式和速度輸入病人體內(nèi)的計(jì)劃及具體實(shí)施措施。第六頁(yè)，共五十七頁(yè)。明確各類液體輸入的目的及要求明確不同液體輸入對(duì)機(jī)體的影響決定輸液的速度及先后順序制定液體輸入過(guò)程中需要定時(shí)觀察的內(nèi)容及需要告知醫(yī)生的情況。靜脈輸液管理的基本要求第七頁(yè)，共五十七頁(yè)。靜脈輸液治療前檢查液體質(zhì)量（PH值、滲透性、配伍禁忌）注意病人的病史和過(guò)敏史檢查靜脈通路（靜脈導(dǎo)管通暢度導(dǎo)管長(zhǎng)度局部情況)合理安排輸液順序嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度按照藥物特點(diǎn)進(jìn)行儲(chǔ)藏輸液前必須仔細(xì)檢查空氣是否排凈判斷醫(yī)囑中同時(shí)給予的藥物之間以及與其他處理之間是否存在潛在的矛盾或不良相互作用，如有疑問(wèn)，應(yīng)該與醫(yī)生溝通第八頁(yè)，共五十七頁(yè)。靜脈輸液治療中保證輸液系統(tǒng)各個(gè)連接點(diǎn)固定牢靠，三通開(kāi)關(guān)不能有血跡污染經(jīng)常檢查輸液部位局部情況避免液體滴空必須在注射器上標(biāo)注所有泵入藥品的藥名，濃度，與之相連的三通上要注明藥名隨時(shí)觀察輸液泵所泵入的液體量是否與實(shí)際輸入的液體量相符準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)患者的出入量第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。靜脈輸液治療中知道所要給予的藥物的正常計(jì)量、毒副作用及解毒劑。注意觀察藥物的治療及副作用，根據(jù)病情及時(shí)更換藥物或改變注射的速度。盡量減少更換微量泵注射器所用的時(shí)間病人有任何的主訴時(shí)，應(yīng)立即查找原因注意觀察患者生命體征及病情變化發(fā)生給錯(cuò)藥物或有任何輸液反應(yīng)的征象時(shí)立即告知醫(yī)師。用于靜脈注射的材料有任何的缺損時(shí)，應(yīng)立即告設(shè)備科。第十頁(yè)，共五十七頁(yè)。靜脈輸液治療結(jié)束后及時(shí)沖管及封管防止導(dǎo)管滑出以及患者自行拔出觀察穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)紅腫、觸痛，以便及時(shí)處理（若有持續(xù)發(fā)熱，做導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)）第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。主要內(nèi)容

A靜脈輸液管理定義及基本要求B危重患者安全輸液的因素及管理C中心靜脈通路的維護(hù)第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。

影響危重患者安全輸液因素

治療特點(diǎn)輸液工具藥品操作微粒第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。

危重患者靜脈治療特點(diǎn)及時(shí)種類多精確液體量大影響大目的強(qiáng)速度治療特點(diǎn)第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。

影響危重患者安全輸液因素

治療特點(diǎn)輸液工具藥品操作微粒第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。微粒的產(chǎn)生第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。1.塵埃微粒：空氣中的煙塵、粉塵。3.橡膠微粒：穿刺膠塞造成。4.棉纖維：過(guò)濾介質(zhì)的自身脫落。2.玻璃屑：切割安瓶而產(chǎn)生。常見(jiàn)微粒第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。8.藥物結(jié)晶：濕度變化、PH值變化以及藥物之間相互作用而產(chǎn)生。6.脂肪栓：脂肪乳乳化不完全。5.塑料微粒：輸注裝置中存在的。7.炭顆粒：藥物生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生。常見(jiàn)微粒第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。微粒的危害引起無(wú)菌性炎癥或血栓性靜脈炎滯留在肺內(nèi)，引起肉芽腫堵塞局部微小血管，造成供血不足，組織缺氧微粒刺激產(chǎn)生致熱原，引發(fā)熱原性反應(yīng)第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。1、配藥環(huán)境要求整潔有序PIVAS式減少人員流動(dòng)層流配藥臺(tái)微粒污染管理手衛(wèi)生第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)。2、避免錯(cuò)誤穿刺操作邊旋轉(zhuǎn)邊穿刺在同一位置多次穿刺微粒污染管理第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。3.盡量減少輸液器用的插瓶針對(duì)掉屑影響a.斜開(kāi)口鋼針(容易掉屑)

b.樹(shù)脂針(容易掉屑)

c.側(cè)開(kāi)口鋼針(建議使用)微粒污染管理第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。微粒有累加作用4.減少配制微粒污染管理第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。5.嚴(yán)格掌握以下藥品適應(yīng)癥及正確使用方法微粒a.粉針劑b.中藥制劑c.血液制品d.脂肪乳劑微粒污染管理第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。

影響危重患者安全輸液因素

治療特點(diǎn)輸液工具藥品操作微粒第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。1.質(zhì)量合格a.輸液器管路質(zhì)量b.注射器管道質(zhì)量c.輸液附加裝置d.輔助工具輸液工具管理第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。3.選擇合適的輸液器具精密輸液器避光輸液器適用人群兒童患者、老年患者、癌癥患者、心血管患者、危重病人、長(zhǎng)期需要輸液的患者等。適用藥物中成藥、抗菌藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳（>0.2μm）、氯化鉀、果糖、甘露醇、化療藥物等易發(fā)生光解的藥物：硝普鈉、硝苯地平、水溶性維生素、注射用甲鈷胺、氟羅沙星葡萄糖。易氧化的藥物:酚類、烯醇類(維C避光保存)、芳胺類如對(duì)氨基水楊酸鈉、吡唑酮類(安乃近避光保存)、噻嗪類藥物(氯丙嗪避光保存)抗腫瘤藥物:順鉑、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、、絲裂霉素等輸液工具管理第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。

影響危重患者安全輸液因素

治療特點(diǎn)輸液工具藥品操作微粒第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。1.使用質(zhì)量合格藥品：藥學(xué)部統(tǒng)一采購(gòu)

2.規(guī)范放置藥品

藥品管理一品多規(guī)分開(kāi)放置，標(biāo)識(shí)清晰看似、聽(tīng)似分柜放置，標(biāo)識(shí)清晰高危藥品與普通藥品分開(kāi)放置，有高危藥品標(biāo)識(shí)第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。藥品外包裝相似容易混淆：氯化鈉注射液、氯化鉀注射液；參附注射液和參麥注射液名稱相似藥品易混淆：如柔紅霉素、多柔比星(阿霉素)、表柔比星同一藥品不同規(guī)格：如胸腺五肽，哌拉西林/他唑巴坦。藥品管理第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)。3.避免藥物配制不當(dāng)溶劑溶媒品種容量藥品管理第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。

紅霉素乳糖酸鹽、阿奇霉素正確溶劑：注射用水

錯(cuò)誤溶劑：0．9％氯化鈉注射液溶劑：選擇不當(dāng)造成不溶第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。

多烯磷脂酰膽堿加入NS中靜脈滴注溶媒過(guò)多

奧美拉唑：0.9％NS及5％GS的量應(yīng)為100mL

用500mL及250mL配制易發(fā)生變色

溶媒過(guò)少

丹參多酚酸鹽：5％葡萄糖注射液250ml-500ml溶解（丹參川芎嗪、紅花黃色素、腎康、依托泊苷）溶媒選擇不當(dāng)

第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。

4.注意藥物的配伍禁忌藥品管理中成藥注射劑配伍問(wèn)題輸液管內(nèi)的配伍禁忌

第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。給藥途徑正確用藥時(shí)間合理給藥劑量、方法準(zhǔn)確給藥速度合理護(hù)士熟悉藥物作用與副作用5.杜絕用藥過(guò)程中不安全因素護(hù)士巡視觀察及時(shí)到位藥品管理-使用第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。

影響危重患者安全輸液因素

治療特點(diǎn)輸液工具藥品操作微粒第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。正確抽吸藥液正確打開(kāi)玻璃安瓿打開(kāi)安瓿前,用75%酒精浸泡砂輪割鋸,痕長(zhǎng)應(yīng)小于頸段1/4

周，75%酒精消毒，徒手掰開(kāi)。切忌用持物鉗或鑷子敲開(kāi)正確抽吸藥液抽吸藥液時(shí),安瓿不應(yīng)倒置。主張抽吸藥液時(shí),安瓿與地面傾斜45°左右,針頭置于安瓿底部自密封瓶?jī)?nèi)抽吸藥液時(shí),減少針頭穿刺膠塞的次數(shù),針頭盡量一次性使用改良加藥手法操作過(guò)程管理斜面法：配置瓶裝粉劑時(shí)將針頭斜面向上背對(duì)側(cè)手掌心，讓斜面的背面接觸瓶塞，使針梗與瓶塞成60°-80°，以針尖為支點(diǎn)，微向下用力，順瓶塞凹陷，迅速穿過(guò)瓶塞，針頭堵塞率僅為1.1％。第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。主要內(nèi)容

A靜脈輸液管理定義及基本要求B危重患者安全輸液的因素及管理C中心靜脈通路的維護(hù)第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。

中心靜脈通路的維護(hù)是關(guān)鍵第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。中心靜脈置管的維護(hù)第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)。影響導(dǎo)管置入后使用效果的主要原因？導(dǎo)管的維護(hù)ACL（Assesscleanlock）

A--Assess導(dǎo)管功能評(píng)估C--Clean沖管L--Lock封管第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。導(dǎo)管功能評(píng)估

如何鑒定導(dǎo)管功能

推注10ml生理鹽水輕松回抽3ml血液輕松第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。

無(wú)法抽取回血

沖管封管有阻礙23預(yù)警信號(hào)

輸液速度降低1第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。沖管與封管

沖管的作用

保持導(dǎo)管通暢

避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌

避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。沖管頻率在每次輸液、給藥之前和之后，立即沖管

每次輸入血、血制品、脂肪乳、蛋白等高粘液體后

輸TPN宜每4小時(shí)沖管一次

采血后

連續(xù)輸液情況下，每24小時(shí)沖洗一次

治療間歇期，每2天沖洗一次導(dǎo)管沖管與封管第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。封管液生理鹽水：

8小時(shí)封管1次

肝素液配制：0-10u/ml（宜）總量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍(3-5ml)注意：每個(gè)官腔均要沖封管!沖管與封管第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。沖管方法

脈沖式?jīng)_管（推一下停一下）沖管與封管第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。

正壓封管

抽取稀釋肝素溶液5ml,將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時(shí)，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過(guò)快），確保留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。沖管與封管第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。注意事項(xiàng)

禁止10ml以下空針推注。

禁止暴力沖管。

禁止用重力輸液替代封管，沖管不等同于封管。

禁止通過(guò)正壓接頭取血。

盡早撤離三通。沖管與封管第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。接頭的更換用生理鹽水預(yù)沖輸液接頭把原來(lái)的輸液接頭去掉消毒路厄氏接頭:酒精擦拭15秒兩次待干連接新的輸液接頭注意：接頭必須連接緊密第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)。接頭的更換注意事項(xiàng):輸液接頭每7天更換一次，特殊情況隨時(shí)更換。任何原因取下輸液接頭后應(yīng)立即更換。接頭必須連接緊密。每日輸液時(shí)要嚴(yán)格消毒接頭（15秒2次），用力摩擦，范圍包括接頭的端口及周邊。第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。敷料的更換與固定

操作步驟:1、以導(dǎo)管進(jìn)口為中心，由四周向中心揭開(kāi)貼膜，再自遠(yuǎn)端向近心端撕除敷料。2、檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出，導(dǎo)管有無(wú)滑脫，縫線有無(wú)脫落。3、先酒精后碘伏消毒皮膚各三次，直徑大于15cm。4、完全待干后，貼上新的貼膜。5、記錄導(dǎo)管信息及操作者，完善記錄。

第五十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。

注意事項(xiàng):

消毒過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔“0角度”去除舊貼膜

完全待干后才能貼貼膜，采用“無(wú)張力”粘貼法

不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上至少每7天更換一次紗布敷料應(yīng)每?jī)商旄鼡Q一次特殊情況隨時(shí)更換敷料的更換與固定第五十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。保持通暢的護(hù)理規(guī)范

靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：宜通過(guò)抽回血確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，若無(wú)回血，推注不暢，嚴(yán)禁加壓推注。正確沖封管。維持靜脈補(bǔ)液的速度不能低于5ml/h,建議使用輸液泵勻速補(bǔ)液。輸血、營(yíng)養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次。

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