危重患者快速心律失常的鑒別與處理

危重患者常見

快速性心律失常的識別與處理第一頁，共六十八頁。

在重癥監(jiān)護病房心律失常的發(fā)生十分常見，嚴重心律失?？梢鹧鲃恿W障礙、短暫意識喪失或猝死等危急狀態(tài)，使病情惡化。因此，如何早期識別和及時處理具有十分重要的臨床意義。！第二頁，共六十八頁。一、急危重病患者心律失常的病因（一）原發(fā)心臟疾病

1、基礎心臟疾患2．心功能狀態(tài)3．心肌缺血缺氧4“再灌注”性心律失常

！第三頁，共六十八頁。（二）麻醉和機械刺激（三）內環(huán)境紊亂

1．神經體液因素2．電解質紊亂3．酸堿平衡紊亂4．體溫的影響（四）藥物！第四頁，共六十八頁。二、嚴重心律失常--臨床類型

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1、惡性早搏2、陣發(fā)性室上性心動過速3、快速心房撲動、心房顫動--房顫伴預激綜合征4、室性心動過速--特發(fā)性室速（IVT）--長QT綜合征與尖端扭轉型室速5、心室撲動、心室顫動第五頁，共六十八頁。（二）緩慢性心律失常嚴重竇性心動過緩竇性靜止/竇房阻滯II或III度房室傳導阻滯第六頁，共六十八頁。三、認識正常竇性心律

P波在I、II、AVF↑，aVR↓P-P間期互差＜0.12～0.16sP波頻率60～100bpmPR間期固定于0.12～0.20s第七頁，共六十八頁。

四、快速心律失常的診斷及處理流程評估病情穩(wěn)定患者的處理不穩(wěn)定患者的處理第八頁，共六十八頁。1、病情的評估病人的狀況是否穩(wěn)定？有無嚴重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動過速引起？

第九頁，共六十八頁。不穩(wěn)定的病人

1、有嚴重的體征或癥狀＊癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死2、確定體征或癥狀的原因與心動過速有關3、發(fā)生與心率相關的體征或癥狀時心率很少低于150bpm第十頁，共六十八頁。穩(wěn)定的患者沒有嚴重的體征或癥狀，首先確定心動過速屬于下列哪一種：竇性心動過速房顫、房撲窄QRS心動過速穩(wěn)定的寬QRS心動過速，穩(wěn)定的單形性VT或多形性VT第十一頁，共六十八頁。（一）、竇性心動過速

P波在I、II、AVF↑，aVR↓

PR間期固定于0.12～0.20sP-P間期互差＜

0.12～0.16s

P波頻率＞100bpm第十二頁，共六十八頁。竇速的分類：1、一般性的竇速2、病理性的竇速a、竇房結折返性的心動過速b、不適當性竇性心動過速（IST）c、慢性非陣發(fā)性竇性心動過速d、體位性的心動過速第十三頁，共六十八頁。鑒別診斷

竇速的診斷對嗎？當竇速頻率過快時，P波可與前一心搏之T波重疊，尤其在心率＞150次/分時，須與PSVT相鑒別。鑒別要點一：竇速通常逐漸開始和終止；PSVT往往突發(fā)突止。鑒別要點二：竇速少見＞160次/分，罕見＞180次/分，極個別＞200次/分。第十四頁，共六十八頁。竇速的處理原則

在任何情況下重點是找出竇速的原因進行治療（如緊張、焦慮、發(fā)熱、貧血、心衰、休克、缺氧、擬腎上腺素藥等），而不是強行減慢心率。急診與ICU的竇速很可能是一種有益代償，如果心率“正?；?，有時反而是有害的。必要時應用β受體阻滯劑和鎮(zhèn)靜劑。第十五頁，共六十八頁。(二)陣發(fā)性室上性心動過速QRS波群：時限、形態(tài)正常；絕對整齊心室率：160~250次/分看不清明顯的心房活動時，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動過速主要類型：房室折返性心動過速（AVRT）房室結折返性心動過速(AVNRT)第十六頁，共六十八頁。陣發(fā)性室上性心動過速連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上快速、勻齊的QRS波群，QRS波群呈室上型（QRS不增寬變形，時限<0.12s）。常見的有AVNRT、AVRT、AT。第十七頁，共六十八頁。處理1、刺激迷走神經方法和洋地黃、維拉帕米等藥物.2、藥物不能終止時可考慮食管心房調搏或電轉復。3、當不能行電轉復或電轉復不成功、房室結阻滯劑無效時，可考慮使用胺碘酮、索他洛爾、普魯卡因胺、氟卡胺。4、心功能受損時，可選用西地蘭、胺碘酮、地爾硫卓。5、伴高血壓、心絞痛、交感神經張力亢進，首選β-受體阻滯劑，美托洛爾，艾司洛爾等。6、經導管射頻消融成功率高。第十八頁，共六十八頁。（三）房顫/房撲第十九頁，共六十八頁。心房撲動

F波規(guī)則大鋸齒波無等電位線心房率：250-350bpm

房室傳導規(guī)律2:1

-

4:1相對規(guī)則心室律相對齊

第二十頁，共六十八頁。心房顫動

f波不規(guī)則，大小不等心房率：350-600bpm

三個絕對不齊：f波節(jié)律f波大小R-R間隔第二十一頁，共六十八頁。房顫心電圖第二十二頁，共六十八頁。1、房顫的幾個概念分類初發(fā)房顫:首次出現(xiàn)的房顫陣發(fā)房顫:持續(xù)時間<7天的房顫，一般<48小時持續(xù)性房顫:持續(xù)時間>7天,一般不能自行轉復，需要進行藥物或電復律永久性房顫:轉復失敗或非轉復適應證或轉復24小時內又復發(fā)的房顫急性房顫：初次發(fā)作時間<48h第二十三頁，共六十八頁。2、危重病人的房顫常見于心胸外科手術肺部疾患膿毒癥創(chuàng)傷顱內出血低鉀、低鎂、低鈣酸中毒第二十四頁，共六十八頁。危重病人的房顫后果低血壓心肌缺血組織灌注減少急性充血性心力衰竭血栓栓塞性事件第二十五頁，共六十八頁。3、評估側重點病人的臨床狀況是否穩(wěn)定？心功能是否受損？是否存在WPW？持續(xù)時間小于48h或大于48h？第二十六頁，共六十八頁。4、治療策略病因或誘因的治療控制心室率轉復竇律防治血栓栓塞維持竇律第二十七頁，共六十八頁?？刂菩氖衣士焖俚男氖衣适茄鲃恿W不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定的主要原因控制心室率：血流動力學穩(wěn)定的快速房顫，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率——心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）；對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮

——心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines第二十八頁，共六十八頁。轉復竇律轉復竇律：新近發(fā)生的房顫（24～48h內）有自行轉復可能，超過7天很少自行轉復電復律：效果最確實，成功率高，副作用小。有血流動力學障礙者可緊急電復律。反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫較少在急診或ICU進行擇期的電復律。藥物轉復:心功能正常時藥物轉復：普羅帕酮、胺碘酮等.心功能受損時選用靜脈胺碘酮。第二十九頁，共六十八頁。藥物轉復:發(fā)作7天內的房顫藥物轉復2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines第三十頁，共六十八頁。藥物轉復:發(fā)作7天以上的房顫藥物轉復2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines第三十一頁，共六十八頁。胺碘酮轉復房顫用法2006

ACC/AHA/ESCAFGuidelines第三十二頁，共六十八頁。（四）惡性心律失常一般指惡性室性心律失常至今沒有公認的定義包括兩層含義

——心律失常伴有器質性心臟病——心律失常導致血流動力學嚴重后果第三十三頁，共六十八頁。專家的共識惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括多種類型：頻率在

230bpm

以上的單形性室速心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和室顫的趨勢室速伴血流動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭多形性室速，發(fā)作時伴暈厥特發(fā)性室撲或/和室顫唐其柱等整理.全國惡性室性心律失常治療對策研討會紀要.中國心臟起搏與心電生理雜志,1998,12(1):3-4第三十四頁，共六十八頁。室性心律失常風暴：系指24小時內自主性發(fā)作≥2次的室性心動過速或心室顫動，引起嚴重血流動力學障礙而需立即電復律或電除顫等治療的癥狀群，簡稱電風暴。由于死亡率高（28.6%）、處理棘手和預后惡劣，近年來備受關注。第三十五頁，共六十八頁。1、單形性室速特點：1、連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群，頻率100～250bpm2、房室分離：心房激動波（竇性P波、房性P‘波、F波或f波）與寬大畸形的室性QRS波群無關，3、心室奪獲或室性融會波：偶爾心房激動波可下傳心室。第三十六頁，共六十八頁。*陣發(fā)性室性心動過速*第三十七頁，共六十八頁。*陣發(fā)性室性心動過速*第三十八頁，共六十八頁。*室性心動過速伴房室分離*第三十九頁，共六十八頁。2、尖端扭轉型室性心動過速（多形性）心電圖特點：一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉其主波方向發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復發(fā)，或轉為室顫常見病因：先天性長Q-T綜合征高度房室傳導阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等第四十頁，共六十八頁。*尖端扭轉型室性心動過速*第四十一頁，共六十八頁。扭轉性室速第四十二頁，共六十八頁。3、寬QRS波心動過速的診斷寬QRS波心動過速指QRS波寬度≥120ms，頻率>100bpm的一類心動過速。也有定義為QRS波寬度≥120ms，頻率>120bpm（即超過安靜時的竇性上限頻率）的心動過速。主要包括室速、室上速伴差傳或束支傳導阻滯、室上性心律失常通過房室旁路前傳。第四十三頁，共六十八頁。寬QRS波心動過速：室上速多還是室速多？1、Akhtar1988年：150例寬QRS波心動過速,心內電生理檢查證實：122例（81%）為室速，21例（14%）為室上速合并差傳或束支阻滯,7例（5%）為預激患者的逆向型房室折返性心動過速2、Brugada1991年：554例寬QRS波心動過速,心內電生理檢查證實：384例（70%）為室速,190例（30%）為室上速伴差傳或束支阻滯寬QRS波心動過速室速占絕大多數(shù)！！第四十四頁，共六十八頁。ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離第四十五頁，共六十八頁。

4、室性心動過速出現(xiàn)室性融合波第四十六頁，共六十八頁。5、治療對策盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)積極持久的藥物和非藥物干預，防止再發(fā)積極治療基礎心臟病，糾正和預防誘發(fā)或觸發(fā)因素第四十七頁，共六十八頁。6、處理程序對病人進行評價：血流動力學情況不穩(wěn)定

——不強調心律失常的診斷，立即準備電復律——潛在不穩(wěn)定的證據(jù)：快速的心室率血流動力學情況穩(wěn)定

——根據(jù)病史、體查，心電圖、食管心電圖、24h動態(tài)心電圖等等進行鑒別診斷

關鍵是血流動力學是否定！第四十八頁，共六十八頁。血流動力學不穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定的表現(xiàn)：暈厥休克嚴重心絞痛急性心力衰竭意義：立即電轉復?。〉谒氖彭?，共六十八頁。血流動力學潛在不穩(wěn)定潛在不穩(wěn)定的證據(jù)：心室率＞150bpm伴有：

——頭暈、眼花、眩暈、黑朦、一過性意識障礙、近似暈厥——心慌、胸痛——全身極度乏力或沉重感、肢冷、面色蒼白、尿少意義：積極電轉復??！第五十頁，共六十八頁。7、室性心律失常的治療（1）病因治療：查找并解除誘因缺血，缺氧，酸中毒，電解質紊亂等終止發(fā)作：血流動力學障礙者立即電復律靜脈用抗心律失常藥物：胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮預防復發(fā)：ICD無條件ICD者可給予胺碘酮單用胺碘酮無效或療效不滿意者：胺碘酮+β阻滯劑心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮第五十一頁，共六十八頁。室性心律失常的治療(2)血流動力學穩(wěn)定的單形室速可首先進行藥物治療應用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和其它β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮血流動力學不穩(wěn)定的單形室速：電復律第五十二頁，共六十八頁。室性心律失常的治療（3）多形性室速：一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長第五十三頁，共六十八頁。不伴QT延長的多形性室速：——病因治療(多伴有缺血或心衰)——缺血者可使用胺碘酮、β受體阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、索它洛爾、β受體阻滯劑、普魯卡因胺、苯妥英鈉——鎂劑多無效第五十四頁，共六十八頁。伴QT間期延長尖端扭轉型室速臨床特征：心電圖QT間期延長（QTc>0.45）多型性室性心動過速,心臟性暈厥和猝死。先天遺傳性LQTS,后天獲得性LQTS病因:1.常由藥物（如Ⅲ類抗心律失常藥）引起2.電解質紊亂（低血鉀、低血鎂、低血鈣）3.各種原因心動過緩第五十五頁，共六十八頁。QT間期延長尖端扭轉型室速的治療

1、祛除誘因2、異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QT間期。劑量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。3、起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏。4、硫酸鎂：可在上述治療基礎上應用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時維持靜點。5、直流電復律：對部分扭轉室速患者室速發(fā)作時間長、心室率快、不能自行終止者應選用直流電復律。第五十六頁，共六十八頁。8、治療室速的經驗應當積極終止發(fā)作，長時間不能終止發(fā)作的后果是血流動力學進一步惡化終止發(fā)作的方法：藥物，但更有效的方法是電復律臨床常見誤區(qū)之一就是對電復律持消極態(tài)度第五十七頁，共六十八頁。9、心室撲動

P波消失，出現(xiàn)連續(xù)和比較規(guī)則的大振幅波，頻率約250bpm左右，已不能區(qū)分QRS波群和ST-T波段

持續(xù)時間較短，常于數(shù)秒或數(shù)分鐘內轉變?yōu)槭宜倩蚴翌澋谖迨隧?，共六十八頁。心室顫?/p>

P-QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)振幅和間隔絕對不規(guī)則的小振幅波,頻率約250～500bpm左右持續(xù)時間較短，如無及時有效搶救和/或病情極為危篤，心電活動常于數(shù)分鐘后迅速消失第五十九頁，共六十八頁。心室顫動的治療1、室顫/無脈搏室速：第一階段：基礎生命支持（BasicLifeSupport，BLS）第二階段：進一步生命支持（AdvancedcardiovascularLifeSupport，ACLS）A（airway）進一步氣道控制，進行氣管內插管。B（breathing）評估氣管內插管通氣是否充分，給予正壓通氣。C（circulation）建立靜脈通道，輸注液體和藥物，繼續(xù)CPR，用抗心律失常藥。D（differentialdiagnosis）識別心臟驟停原因，鑒別診斷。第六十頁，共六十八頁。2、室顫/無脈搏室速的治療假如給予2～3次除顫加CPR及血管升壓藥物之后，考慮給予抗心律失常藥如胺碘酮，如果沒有，可考慮用利多卡因。胺碘酮可改善室顫或血流動力學不穩(wěn)定室速患者對除顫的反應。第六十一頁，共六十八頁。關于胺碘酮胺碘酮具有下列抗心律失常作用:鉀通道阻滯(III類)鈉通道阻滯(I類)α-腎上腺能和?-腎上腺能受體阻滯(II類)鈣通道阻滯(IV類)第六十二頁，共六十八頁。危重病人房顫選用胺碘酮的一些理由:胺碘酮通過腎臟途徑排出很小，腎功能不全者應用安全胺碘酮及去乙基胺碘酮不能經透析