傳染病學(xué)流行性腦脊髓膜炎

傳染病學(xué)流行性腦脊髓膜炎第一頁，共七十三頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容一、病原學(xué)二、流行病學(xué)三、發(fā)病機制與病理解剖四、臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查六、并發(fā)癥和后遺癥七、診斷和鑒別診斷八、治療九、預(yù)防第二頁，共七十三頁，2022年，8月28日一、病原學(xué)第三頁，共七十三頁，2022年，8月28日一、病原學(xué)腦膜炎奈瑟菌屬奈瑟菌屬，為革蘭陰性雙球菌。該菌為專性需氧菌，于5%～10%CO2環(huán)境下生長良好。細菌裂解可釋放內(nèi)毒素，為其致病的重要因素?？僧a(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶而死亡；同時對干燥、寒（低于30℃）、熱（高于50℃）及一般消毒劑和常用抗生素極為敏感，故標(biāo)本采集后必須立即送檢。第四頁，共七十三頁，2022年，8月28日一、病原學(xué)第五頁，共七十三頁，2022年，8月28日一、病原學(xué)第六頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、流行病學(xué)第七頁，共七十三頁，2022年，8月28日（一）傳染源帶菌者和流腦病人是本病的傳染源。本病隱性感染率高，因此帶菌者作為傳染源的意義更重要。第八頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）傳播途徑病原菌主要經(jīng)咳嗽、打噴嚏借飛沫由呼吸道直接傳播。間接傳播的機會較少，但密切接觸對2歲以下嬰幼兒的發(fā)病有重要意義。第九頁，共七十三頁，2022年，8月28日（三）易感性和免疫力人群普遍易感，與其免疫水平密切相關(guān)。新生兒自母體獲得殺菌抗體而很少發(fā)病，其后逐漸降低。在6個月至2歲的嬰幼兒的發(fā)生率最高。人感染后產(chǎn)生持久免疫力。各群間有交叉免疫，但不持久。第十頁，共七十三頁，2022年，8月28日（四）流行特征本病全年均可發(fā)病，但有明顯季節(jié)性，多發(fā)生于11月至次年5月，而3、4月為高峰。人體感染后可產(chǎn)生特異性抗體。第十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日三、發(fā)病機制與病理解剖第十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日（一）發(fā)病機制腦膜炎球菌必須到達腦脊髓膜才能引起流腦的發(fā)病。細菌由人體鼻咽部侵入腦脊髓膜可分三個步驟：呼吸道感染期（細菌粘附并透過黏膜）敗血癥期（進入血流)腦膜炎期（最終侵入腦膜）第十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日（一）發(fā)病機制免疫功能正常隱性感染或帶菌者（60％～70％）

免疫功能較弱呼吸道感染（30％）

免疫功能低下

敗血癥腦膜炎（1％）細菌被殺滅細菌在鼻咽部繁殖

細菌毒力較強第十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日（一）發(fā)病機制內(nèi)毒素全身小血管痙攣、內(nèi)皮細胞損傷及內(nèi)臟的廣泛出血感染性休克

多器官功能衰竭出血、休克、DIC及微循環(huán)障礙第十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日（一）發(fā)病機制細菌侵入腦膜引起腦膜和脊髓膜化膿性炎癥腦水腫，顱內(nèi)壓升高驚厥、昏迷小腦幕裂孔和枕骨大孔疝可迅速致死第十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）病理解剖1.敗血癥期主要病變是血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死和血栓形成，血管周圍出血。皮膚黏膜局灶性出血，肺、心、胃腸道及腎上腺皮質(zhì)亦可有廣泛出血。

第十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）病理解剖2.腦膜炎期主要病變部位在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，表現(xiàn)為血管充血、出血、炎癥和水腫，引起顱內(nèi)高壓；大量纖維蛋白、中性粒細胞及血漿外滲，引起腦脊液混濁。3.暴發(fā)型腦膜腦炎病變主要在腦實質(zhì)，引起腦組織壞死、充血、出血及水腫。顱內(nèi)壓顯著升高，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝。

第十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）病理解剖腦膜血管充血第十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）病理解剖蛛網(wǎng)膜下膿性分泌物第二十頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）病理解剖第二十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)第二十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日（一）流腦分型普通型（最常見，占90%）輕型（多見于流腦流行后期，病變輕微）

暴發(fā)型敗血癥休克型腦膜腦炎型混合型

（起病急驟、病情兇險，如得不到及時治療在24h內(nèi)死亡）前驅(qū)期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期第二十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日（上呼吸道感染期）約為1～2d，可有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。突發(fā)或前驅(qū)期后突然寒戰(zhàn)高熱，伴頭痛、肌肉酸痛、食欲減退及精神萎靡等毒血癥癥狀。70%～90%病人有皮膚或黏膜瘀點或瘀斑，直徑lmm～2cm。前驅(qū)期敗血癥期1.普通型第二十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日1.普通型腦膜炎期恢復(fù)期腦膜炎癥狀多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)。在前驅(qū)期癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、狂躁以及腦膜刺激癥狀，重者有譫妄、神志障礙及抽搐。通常在2～5天后進入恢復(fù)期。經(jīng)治療后體溫逐漸降至正常，皮膚瘀點、瘀斑消失。大瘀斑中央壞死部位可形成潰瘍，后結(jié)痂而愈；癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。約10%病人出現(xiàn)口唇皰疹。第二十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日1.普通型足、踝部皮膚瘀斑第二十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日1.普通型敗血癥期硬腭瘀點瘀斑第二十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日2.暴發(fā)型（1）敗血癥休克型：短期內(nèi)出現(xiàn)廣泛皮膚黏膜瘀點或瘀斑，迅速擴大融合成大片，伴中央壞死。循環(huán)衰竭是本型的特征，血壓下降甚至測不出?？捎泻粑贝?，易并發(fā)DIC。但腦膜刺激征大都缺如，腦脊液大多澄清，細胞數(shù)正?；蜉p度升高。

第二十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日2.暴發(fā)型暴發(fā)休克型發(fā)生DIC及皮膚瘀斑、壞疽第二十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日2.暴發(fā)型暴發(fā)休克型（華-佛氏綜合征）腎上腺出血壞死第三十頁，共七十三頁，2022年，8月28日2.暴發(fā)型暴發(fā)休克型（華-佛氏綜合征）腎上腺出血壞死第三十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日2.暴發(fā)型（2）腦膜腦炎型：主要以腦實質(zhì)嚴(yán)重損害為特征。除高熱、瘀斑外，病人意識障礙加深，并迅速進入昏迷；驚厥頻繁，錐體束征陽性。血壓升高，心率減慢，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底檢查見靜脈迂曲及視神經(jīng)盤水腫等腦水腫表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，常見的是枕骨大孔疝，少數(shù)為天幕裂孔疝。均可因呼吸衰竭死亡。第三十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日2.暴發(fā)型（3）混合型：兼有上述兩型的臨床表現(xiàn)，同時或先后出現(xiàn)，病情極嚴(yán)重，病死率高。

第三十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日3.輕型多見于流腦流行后期，病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀，皮膚可有少數(shù)細小出血點和腦膜刺激征。

第三十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）嬰幼兒流腦的特點臨床表現(xiàn)常不典型，除高熱、拒食、吐奶、煩躁和啼哭不安外，驚厥、腹瀉和咳嗽較成人多見。腦膜刺激征可缺如。前囟未閉者大多突出，少數(shù)患兒因頻繁嘔吐、出汗致失水反可出現(xiàn)前囟下陷。第三十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日（三）老年人流腦的特點老年人免疫功能低下，故暴發(fā)型發(fā)病率高；呼吸道感染癥狀多見，意識障礙明顯，皮膚黏膜瘀點瘀斑發(fā)生率高；病程長，并發(fā)癥及夾雜癥多，預(yù)后差，病死率高；實驗室檢查白細胞數(shù)可能不高，示病情重，機體反應(yīng)差。第三十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日（四）臨床表現(xiàn)頸抵抗第三十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日（四）臨床表現(xiàn)出血性皮疹第三十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日五、實驗室檢查第三十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日（一）血常規(guī)白細胞總數(shù)明顯升高，多在20×109/L左右，中性粒細胞也明顯升高。并發(fā)DIC者血小板減少。

第四十頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）腦脊液檢查是明確診斷的重要方法。顱內(nèi)壓增高，腦脊液外觀混濁，白細胞數(shù)明顯升高，在1000×106/L以上，以分葉核升高為主。蛋白增高，糖及氯化物明顯降低。如臨床上表現(xiàn)為腦膜炎，而病程早期腦脊液檢查正常，則應(yīng)于12～24h后再次檢查，以免漏診。第四十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日（三）細菌學(xué)檢查1.涂片取瘀斑處組織液涂片染色鏡檢，簡便易行，陽性率高達80%。腦脊液沉淀后涂片的陽性率為60%～70%。2.細菌培養(yǎng)是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)在使用抗生素前進行，取血液或腦脊液培養(yǎng)，陽性率較低。若陽性應(yīng)進行菌株分型和藥敏試驗。第四十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日（四）免疫學(xué)檢查可協(xié)助診斷，多應(yīng)用于已使用抗生素而細菌學(xué)檢出陰性者。

1.特異性抗原檢測用對流免疫電泳法、乳膠凝聚試驗、反向間接血凝試驗、菌體蛋白協(xié)同凝聚試驗、ELISA或免疫熒光法檢測病人早期血液和腦脊液中的特異性抗原，可用于早期診斷。方法靈敏、特異、快速。第四十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日（四）免疫學(xué)檢查可協(xié)助診斷，多應(yīng)用于已使用抗生素而細菌學(xué)檢出陰性者。

2.抗體檢測間接血凝法、殺菌抗體試驗、ELISA、RIA和固相放射免疫測定法可進行特異性抗體的檢測，但敏感性和特異性均較差，不能作為早期診斷方法，目前應(yīng)用日漸減少。

第四十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日（五）其他1.核酸檢測可檢測早期血清和腦脊液中A、B、C群細菌DNA，腦脊液的陽性率約為92%，血清的陽性率約為86%。2.RIA法檢測腦脊液β2微球蛋白流腦病人腦脊液此蛋白明顯升高，并與腦脊液中的蛋白含量及白細胞數(shù)平行，甚至早期腦脊液尚正常時即已升高，恢復(fù)期降至正常。因此該項檢測更敏感，有助于早期診斷、鑒別診斷、病情監(jiān)測和預(yù)后判斷。3.鱟溶解物試驗（LLT）

用來檢測血清和腦脊液中的內(nèi)毒素，有助于革蘭陰性細菌感染的診斷。第四十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日六、并發(fā)癥和后遺癥第四十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日六、并發(fā)癥和后遺癥（一）并發(fā)癥主要是因菌血癥或敗血癥期間細菌播散所致的繼發(fā)感染，如中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎、膿胸等。繼發(fā)感染以肺炎最多見，尤多見于嬰幼兒和老年人。（二）后遺癥硬膜下積液、腦積水、動眼神經(jīng)麻痹、耳聾及失明等，亦可有肢體癱瘓、癲癇和精神障礙。第四十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日七、診斷與鑒別診斷第四十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日（一）診斷凡在流行季節(jié)突起高熱、頭痛、嘔吐，伴神志改變；體檢發(fā)現(xiàn)皮膚、黏膜有瘀點、瘀斑，腦膜刺激征陽性者，即可作出初步臨床診斷。腦脊液檢查可進一步明確診斷。確診有賴于細菌學(xué)檢查。免疫學(xué)檢查有利于早期診斷。第四十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日（一）診斷病例定義：若從其血液、腦脊液或其他未污染體液中分離到奈瑟腦膜炎球菌，則為確診病例；若只能從其未污染血液或體液中檢出革蘭陰性雙球菌，則為推定病例；抗原試驗陽性、但培養(yǎng)陰性的病人，則為可能病例。第五十頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）鑒別診斷1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎、敗血癥或感染性休克（1）肺炎鏈球菌感染多見于成年人，大多繼發(fā)于肺炎、中耳炎和顱腦外傷；（2）流感嗜血桿菌感染多見于嬰幼兒；（3）金黃色葡萄球菌引起的多繼發(fā)于皮膚感染；（4）銅綠假單胞菌腦膜炎常繼發(fā)于腰穿、麻醉、造影或術(shù)后；第五十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）鑒別診斷1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎、敗血癥或感染性休克（5）革蘭陰性桿菌感染易發(fā)生于顱腦手術(shù)后。此外，上述細菌感染的發(fā)病均無明顯季節(jié)性，以散發(fā)為主，無皮膚瘀點、瘀斑。確診有賴于細菌性檢查。第五十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）鑒別診斷2.結(jié)核性腦膜炎

多有結(jié)核病史或密切接觸史，起病緩慢，病程較長，有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)晚，無瘀點、瘀斑，腦脊液白細胞數(shù)較少且以單核細胞為主，蛋白質(zhì)增加，糖和氯化物減少；腦脊液涂片抗酸染色可檢查抗酸染色陽性桿菌，容易與流腦鑒別。第五十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）鑒別診斷化膿性腦脊液結(jié)核性腦膜炎的腦脊液（外觀清亮，可見蜘蛛膜狀凝塊）第五十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日八、治療第五十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日（一）普通型的治療1.一般治療強調(diào)早期診斷，就地住院隔離治療，密切監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。做好護理，預(yù)防并發(fā)癥。保證足夠液體量及電解質(zhì)。2.病原治療盡早、足量應(yīng)用細菌敏感并能透過血腦屏障的抗菌藥物。常選用以下抗菌藥物。

第五十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日（一）普通型的治療2.病原治療（1）青霉素：至目前，青霉素對腦膜炎球菌仍為一種高度敏感的殺菌藥物，尚未出現(xiàn)明顯的耐藥。劑量成人20萬U/kg，兒童20萬～40萬U/kg，分次置5%葡萄糖液內(nèi)靜滴，療程5～7d。第五十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日（一）普通型的治療2.病原治療（2）頭孢菌素：第三代頭孢菌素對腦膜炎球菌抗菌活性強，易透過血腦屏障，且毒性低。頭孢噻肟成人2g，兒童50mg/kg，每6h靜滴1次；頭孢曲松成人2g，兒童50～100mg/kg，每l2h靜滴1次。療程7d。第五十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日（一）普通型的治療2.病原治療（3）氯霉素：易透過血腦屏障，腦脊液濃度為血濃度的30%～50%，需警惕其對骨髓造血功能的抑制，故用于不能使用青霉素或病原不明患者。劑量成人2～3g，兒童50mg/kg，分次加入葡萄糖液內(nèi)靜滴，癥狀好轉(zhuǎn)后改為肌注或口服，療程7d。（4）磺胺藥：磺胺嘧啶或復(fù)方磺胺甲噁唑，由于耐藥菌株增加，現(xiàn)已少用或不用。第五十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日（一）普通型的治療3.對癥治療

高熱時物理降溫及應(yīng)用退熱藥物；如有顱內(nèi)壓升高，可用20%甘露醇l～2g/kg，兒童每次0.25g/kg，脫水降顱壓，每4～6h一次，靜脈快速滴注。

第六十頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）暴發(fā)型的治療1.休克型的治療（1）應(yīng)盡早使用有效抗菌藥物：青霉素每日20～40萬U/kg。第六十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）暴發(fā)型的治療1.休克型的治療（2）迅速糾正休克：在糾正血容量和酸中毒的基礎(chǔ)上，如休克仍無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)選用血管活性藥物。首選副作用較小的山莨菪堿（654-2），見面色轉(zhuǎn)紅，四肢溫暖，血壓上升后，減少劑量，延長給藥時間而逐漸停藥。阿托品可替代山莨菪堿。亦可使用多巴胺，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整濃度和速度。如休克仍未糾正，且中心靜脈壓反有升高，或肺底出現(xiàn)濕啰音等淤血體征時可考慮應(yīng)用酚妥拉明（芐胺唑啉）治療。第六十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）暴發(fā)型的治療1.休克型的治療（3）腎上腺皮質(zhì)激素：短期應(yīng)用，減輕毒血癥，穩(wěn)定溶酶體，也可解痙、增強心肌收縮力及抑制血小板凝聚，有利于抗休克。氫化可的松成人每日100～500mg，兒童8～10mg/kg，休克糾正即停用，一般應(yīng)用不超過3d。第六十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）暴發(fā)型的治療1.休克型的治療（4）抗DIC治療：如皮膚瘀點、瘀斑不斷增加，且融合成片，并有血小板明顯減少者，應(yīng)及早應(yīng)用肝素治療，劑量每次0.5～1mg/kg加入10%葡萄糖100ml內(nèi)靜脈滴注，4～6h可重復(fù)1次，多數(shù)病人應(yīng)用1～2次即可見效而停用。高凝狀態(tài)糾正后，應(yīng)輸入新鮮血液、血漿及應(yīng)用維生素K，以補充被消耗的凝血因子。第六十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）暴發(fā)型的治療1.休克型的治療（5）保護重要臟器功能：如心率明顯增快時用強心劑。

第六十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）暴發(fā)型的治療2.腦膜腦炎型的治療（1）應(yīng)盡早使用有效抗菌藥物：用法同休克型。（2）減輕腦水腫及防止腦疝：本型病人治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)顱壓升高，及時脫水治療，防止腦疝及呼吸衰竭。用20%甘露醇，用法同前。如癥狀嚴(yán)重，可交替加用50%葡萄糖靜脈推注，直到顱內(nèi)高壓癥狀好轉(zhuǎn)，同時注意補充電解質(zhì)。第六十六頁，共七十三頁，2022年，8月