咯血診療規(guī)范

咯血診療規(guī)范精選課件概念咽部以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)喉部口腔而咯出者稱咯血。表現(xiàn)可以使痰中帶血或大量咯血。2精選課件少量咯血：＜100ml/24h中量咯血：100-500ml/24h大量咯血：＞500ml/24h或一次咯血300ml-500ml注意：咯血量的多少與受損血管的性質(zhì)及數(shù)量有直接關(guān)與病情的嚴(yán)重程度不完全一致?？┭康墓烙?精選課件問診要點(diǎn)1、需詳細(xì)詢問咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)的時間，痰液的性狀及伴隨癥狀，以往咯血發(fā)作史。2、詢問有無吸煙史，有無導(dǎo)致肺栓塞的危險因素，結(jié)核及寄生蟲、粉塵等接觸史，以及既往有無心臟病史、肺部疾患史、自身免疫病史、血液病史、酒精中毒、濫用藥物史、腦血管意外及月經(jīng)史等。3、如膿性痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。4、長期臥床、骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血時伴胸痛、暈厥應(yīng)考慮肺栓塞。5、40歲以上男性吸煙者應(yīng)警惕是否肺癌。4精選課件6、女性患者在月經(jīng)周期或流產(chǎn)、葡萄胎后咯血應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜異位或絨癌肺轉(zhuǎn)移。7、兒童或少年患者長期咳嗽伴少量咯血與低色素性貧血，須注意特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。8、如有疫水接觸史、寒戰(zhàn)高熱、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、眼結(jié)膜充血，應(yīng)考慮為出血型鉤端螺旋體病。9、如皮膚、黏膜、齒齦出血提示為血液病。10、大量咯血多見于支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、動脈瘤破裂等。問診要點(diǎn)5精選課件臨床表現(xiàn)

（1）年齡：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥與風(fēng)心病二尖瓣狹窄，40歲以上有長期大量吸煙史者，應(yīng)高度警惕肺癌。（2）咯血量：大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫，肺癌咯血特點(diǎn)是持續(xù)或間斷痰中帶血；慢性支氣管炎咳嗽劇烈時，可偶有血性痰。6精選課件（3）咯血的顏色和性狀因不同疾病而異鮮紅色－肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病、二尖瓣狹窄等。鐵銹色－大葉性肺炎、肺吸蟲病等。磚紅色膠凍樣－克雷伯桿菌肺炎漿液性粉紅色泡沫樣－急性左心衰、肺水腫粘稠暗紅色－肺梗塞臨床表現(xiàn)

7精選課件伴隨癥狀及臨床意義注意詢問是否伴有發(fā)熱、胸痛、咳痰情況和其他部位出血傾向等。（1）咯血伴發(fā)熱：見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等；（2）咯血伴胸痛：見于肺炎球菌肺炎、肺梗死等；（3）咯血伴膿痰：見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、空洞性肺結(jié)核并發(fā)感染等；部分支氣管擴(kuò)張癥表現(xiàn)反復(fù)咯血而無膿痰，稱干性支氣管擴(kuò)張；8精選課件（4）咯血伴劇烈嗆咳：見于肺癌、支原體肺炎；（5）咯血伴皮膚黏膜出血：應(yīng)考慮血液病、流行性出血熱、肺型鉤端螺旋體病、肺血管炎等；（6）咯血伴黃疸：除鉤端螺旋體病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。伴隨癥狀及臨床意義9精選課件窒息：大咯血過程中咯血突然減少或中止，繼之氣促、胸悶、煩躁不安、大汗淋漓、顏面青紫。肺不張：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失。繼發(fā)感染：咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不減、咳嗽加劇，伴肺部干濕羅音。失血性休克：大咯血后出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、尿量減少、脈搏細(xì)速、血壓下降等。10并發(fā)癥精選課件體格檢查

1）咯血開始時患側(cè)呼吸音常減弱，或可聞及濕羅音2）局限性聞及支氣管哮鳴音，常提示支氣管腔內(nèi)病變，如肺癌或異物3）鎖骨上及前斜角肌淋巴結(jié)腫大支持肺轉(zhuǎn)移癌4）肺內(nèi)血管性雜音支持動靜脈畸形5）杵狀指多見于支氣管擴(kuò)張，肺膿腫和肺癌6）心臟聽診如聞及二尖瓣舒張期雜音有利于風(fēng)濕性心臟病的診斷。11精選課件病因（呼吸系統(tǒng)疾?。┲夤芗膊。撼Ｒ娪谥夤軘U(kuò)張、支氣肺癌

支氣管結(jié)核、支氣管粘膜非特異

性炎癥等。肺部疾?。撼Ｒ娪蟹谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫。出血機(jī)制：炎癥或腫瘤等損害支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管使其通透性增高，或粘膜血管破裂所致。12精選課件二尖瓣狹窄（風(fēng)心?。荷倭靠┭蜓怠Ｒ蚍斡傺路闻荼趬毫Α蛑夤軆?nèi)膜毛細(xì)血管破裂所致。若支氣管粘膜下支氣管靜脈曲張破裂→大咯血。急性肺水腫（急性左心衰）：咳漿液性粉紅色泡沫樣痰。肺梗塞（劇烈胸痛、咯血、休克）：咳粘稠暗紅色血痰。先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉等）：

因肺動脈高壓→咯血；有明顯的病理性心臟雜音病因（心血管疾?。?3精選課件血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血、血友病等.急性傳染病：流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等.風(fēng)濕性疾?。航Y(jié)節(jié)性動脈周圍炎、白塞氏病等其它：氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥病因（全身性疾?。?4精選課件急診或常規(guī)檢查1、痰液的性狀及細(xì)菌、真菌和細(xì)胞學(xué)檢查。2、血常規(guī)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間和凝血活酶時間測定。3、胸片。15精選課件備選檢查1、胸部CT、磁共振胸部CT可發(fā)現(xiàn)出血灶，局部小病灶，特別是與心臟、肺門血管重疊的病灶，支氣管外的結(jié)節(jié)病灶，結(jié)石等。有時臨床高度懷疑支氣管擴(kuò)張，患者有不宜做支氣管造影著，CT或磁共振往往可提供支氣管擴(kuò)張的參考性依據(jù)。2、支氣管鏡檢查對大咯血病因診斷不清，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，目前多主張在咯血期間及早施行支氣管鏡檢查。16精選課件3、血管造影選擇性支氣管動脈造影不僅可以明確出血的準(zhǔn)確部位，同時還能夠發(fā)現(xiàn)支氣管動脈的異常擴(kuò)張、扭曲變形、動脈瘤形成以及體循環(huán)-肺循環(huán)交通支的存在，從而為支氣管動脈栓塞治療提供依據(jù)。肺動脈造影對空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等疾患所引起的頑固性大咯血，以及懷疑有侵蝕性假動脈瘤、肺動脈畸形存在者，應(yīng)在作選擇性支氣管動脈造影的同時，行肺動脈造影備選檢查17精選課件咯血與嘔血鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咯血嘔出，可為噴射狀血色鮮血棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰18精選課件病情判斷臨床上出現(xiàn)以下表現(xiàn)，提示病情危重：1患者咯血量大，一次咯血量超過200ml。呈持續(xù)性，用一般止血措施不能控制的大咯血。2患者很快出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。3患者出現(xiàn)精神極度緊張，呼吸困難，胸悶，有窒息先兆者。4胸部X線示空洞，疑有假性動脈瘤破裂者。治療和處置措施與流程19精選課件大咯血應(yīng)采取綜合治療措施，即迅速有效止血，保持呼吸通暢，否則可能窒息致死。一、預(yù)防大咯血致窒息窒息是大咯血主要致死原因之一，大咯血患者常精神緊張，甚至可誘發(fā)喉頭痙攣，如果患者體弱，咳嗽反射弱，肺功能較差則易因咯血而窒息?；颊咧舷⒌南日诪槊嫔n白、冷汗、悶氣、煩躁、發(fā)紺、喉頭嚕嚕作響，甚至神志不清，隨之大口咯血。遇此情況，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷采取措施。治療和處置措施與流程20精選課件1保持氣道通暢抱起患者使其頭朝下，上身與床沿垂直或略傾斜，助手托起下頜，咽喉與主支氣管之間盡可能減少彎曲，使氣道內(nèi)的血盡可能“倒出來”。同時將口撬開，取下義齒，清理口腔、咽喉積血，然后用粗導(dǎo)管通過鼻腔伸入24-27cm吸出積血?？┭云椒€(wěn)后取頭低腳高位。2

迅速建立輸液通道，使用止血藥、及補(bǔ)充血容量，糾正休克。治療和處置措施與流程21精選課件3鎮(zhèn)靜可予以少量鎮(zhèn)靜劑和地西泮、氯丙嗪等。4絕對臥床胸部放置冰袋，床旁監(jiān)測血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，并注意有無新鮮出血，鼓勵患者將氣道積血咳出。5作好輸血準(zhǔn)備。6備好氣管插管及呼吸機(jī)。如大咯血致使窒息再度發(fā)生時，為挽救生命則應(yīng)予氣管插管，人工輔助通氣。治療和處置措施與流程22精選課件23治療和處置措施與流程二、止血藥物的應(yīng)用

1)垂體后葉素2)止血芳酸3)6-氨基已酸4)立止血

5)止血敏6)維生素K

7)魚精蛋白注射液

8)酚妥拉明

9)云南白藥精選課件1)垂體后葉素有降低肺循環(huán)壓力的作用，可使肺小動脈收縮，減少肺內(nèi)血流量，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)到止血的目的，因此對大咯血者療效迅速而顯著。止血藥物的應(yīng)用

24精選課件1）大咯血時以腦垂體后葉素5-10U加入50%葡萄液20-40ml中，緩慢靜脈推注（持續(xù)10-15min），每日可用2次，必要時間隔4-8h可重復(fù)應(yīng)用?？┭掷m(xù)或短期內(nèi)反復(fù)咯血者以垂體后葉素10-20U加入5%-10%葡萄糖液500ml中，緩慢靜滴，1-2h內(nèi)滴完；大咯血控制后，仍可維持用1-2d，每次5-10U，肌注，以控制殘余的小量出血。2）副作用注射過快可引起頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、出汗、胸悶、腹痛、排便感覺和血壓升高等，應(yīng)緩慢注射速度，甚至停用。3）禁忌證本藥有強(qiáng)烈的收縮冠狀動脈和子宮作用，對高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭和孕婦忌用，以往對本藥有較明顯副反應(yīng)者，應(yīng)慎用。垂體后葉素使用方法25精選課件2)止血芳酸

本藥有很強(qiáng)的抗血纖維蛋白溶解作用，適用于纖維蛋白溶解亢進(jìn)所引起的肺出血。本藥不易形成血栓，毒性比較低。用法：0.1-0.2g加入10%葡萄糖液20-40ml中緩慢靜脈注射，2-3次/d，最大劑量小于2.0g/d。止血藥物的應(yīng)用

26精選課件3)6-氨基已酸

本藥對纖溶酶原激活因子產(chǎn)生競爭性抑制，阻止纖維蛋白溶酶的形成，從而抑制纖維的溶解，達(dá)到止血目的。在濃度高達(dá)100ug/ml時對纖維蛋白溶解有直接作用，適用于肺疾患、血液病引起的咯血，偶有副作用，一般不嚴(yán)重。用法：4.0-6.0g加入10%葡萄糖液或生理鹽水100-250ml中靜脈滴注，15-30min滴完，然后以1.0g/h維持12-24h或更長時間。止血藥物的應(yīng)用

27精選課件4)

立止血

可用1-2U靜脈注射或肌肉注射，每日1-

2次5)

止血敏

能促使血小板循環(huán)量增加，增強(qiáng)血小板功能及血小板粘附性，增強(qiáng)毛細(xì)管抵抗力，縮短凝血時間。用法：0.25-0.75g肌肉注射或靜脈注射，2-3次/d，靜脈注射速度不可過快，以免發(fā)生休克止血藥物的應(yīng)用

28精選課件6)

維生素K

本藥能促進(jìn)肝臟合成凝血酶原，促進(jìn)血液凝固。用法：維生素K1，每次10mg肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射，1-2次/d；維生素K3，每次4-8mg，肌內(nèi)注射或口服，2-3次/d止血藥物的應(yīng)用

29精選課件7)

魚精蛋白注射液

本藥為肝素拮抗劑，使肝素迅速失效，喪失抗凝力，并使組織中的凝血活酶形成凝血酶，加速凝血過程，可用于凝血功能障礙和肝功能不全的咯血者。用法;魚精蛋白50-100mg加入50%葡萄糖液40ml緩慢靜注，每日1-2次，部分患者可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，宜慎用。止血藥物的應(yīng)用

30精選課件8)

酚妥拉明止血機(jī)理可能是阻斷α受體，直接擴(kuò)張血管平滑肌，使肺血管阻力降低，肺動靜脈壓降低，肺淤血減輕而使咯血停止。用法：10-20mg加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，滴速為5-8ml/min，1次/d，連用5-7d。使用本藥后可產(chǎn)生心動過速，直接性低血壓，與其他血管擴(kuò)張劑合用更易增加低血壓的危險。9)云南白藥

每次0.3-0.5g口服，3次/d。止血藥物的應(yīng)用

31精選課件三、輸血持續(xù)大咯血出現(xiàn)循環(huán)血容量不足現(xiàn)象，如收縮壓降至100mmHg以下應(yīng)及時補(bǔ)充血容量，宜少量多次輸新鮮血除能補(bǔ)充血容量外，尚有止血作用。治療和處置措施與流程32精選課件四、手術(shù)治療對于出血部位明確、而無手術(shù)禁忌的大咯血患者及時恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)有時可挽救生命。指征①肺部病變引起的致死性大咯血經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科各種治療無效者；

②可能引起氣道阻塞和窒息；

③考慮為結(jié)核性或非結(jié)核性支氣