透析患者貧血治療把目標(biāo)實(shí)用版課件

透析患者貧血治療把目標(biāo)透析患者貧血治療把目標(biāo)1（優(yōu)選）透析患者貧血治療把目標(biāo)（優(yōu)選）透析患者貧血治療把目標(biāo)一項(xiàng)國(guó)內(nèi)大型研究，納入47,204例成年人，結(jié)果顯示中國(guó)成人CKD總發(fā)生率10.8%，中國(guó)約1.19億CKD患者LANCET2012;379:815-822中國(guó)CKD患者數(shù)量一項(xiàng)國(guó)內(nèi)大型研究，納入47,204例成年人，結(jié)果顯示LANC流行病學(xué)顯示Scr>400μmol/L，62%發(fā)生貧血Ccr<20ml/(min·1.73m2)，58%發(fā)生貧血DOPPS研究顯示MHD患者中，Hb<110g/L患者占23%45%,日本達(dá)77%在新開(kāi)始的透析患者中，Hb<110g/L占55%70%,日本高達(dá)95%QualLifeRes,2007,16:545557腎性貧血的發(fā)生率流行病學(xué)顯示腎性貧血的發(fā)生率2010年2011年平均值達(dá)標(biāo)率平均值達(dá)標(biāo)率透析前血壓(mmHg)147/8839.1%148/8539.2%血紅蛋白(g/L)*89.118.492.423.0%轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(%)28.664.7%29.365.7%鐵蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6%白蛋白(g/L)36.333.0%37.535.9%血鈣(mmol/L)2.0838.7%2.1237.9%血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%*全國(guó)血液透析信息登記系統(tǒng)CNRDS.net中國(guó)血液透析登記患者Hb達(dá)標(biāo)水平2010年2011年平均值達(dá)標(biāo)率平均值達(dá)標(biāo)率透析前血壓(mm20123SbioResearchDATA城市病例數(shù)Hb達(dá)標(biāo)率平均Hb值(g/dl)北京1,50245.5%11.02常州19933.2%10.83銀川26131.4%10.47深廣惠1,80031.1%10.13成都63630.7%10.36上海3,32130.5%10.33重慶70229.8%10.33大連54628.8%10.11長(zhǎng)沙20927.8%9.99福州20626.2%10.13杭州溫州1,40122.2%9.28烏魯木齊23019.6%9.63西安90117.8%9.47濟(jì)南13813.8%8.84鄭州7713.0%8.37匯總12,12928.9%10.2中國(guó)部分醫(yī)院ESRD患者貧血治療現(xiàn)狀20123SbioResearchDATA城市病2012USRDSAnnualDataReport平均值11.3g/dl69%69%ESRD患者Hb在10-12g/dl范圍內(nèi)美國(guó)ESRD患者貧血治療現(xiàn)狀2012USRDSAnnualDataReport平10-12g/dl40.8%ThomasRath.etal.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION.2009(26)4,961–970歐盟ESRD患者Hb達(dá)標(biāo)率10-12g/dlThomasRath.etal.美國(guó)腎臟病基金會(huì)NKF-K/DOQI2006平均Hb值(g/dl)DarbESAetin-α:安慰劑治療HDCKD患者的療效:2008年版日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)慢性腎臟病患者腎性貧血治療指南ND-CKD和PD-CKD患者：*成年女性Hb<12.美國(guó)ESRD患者貧血治療現(xiàn)狀參照WHO的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量在新開(kāi)始的透析患者中，Hb<110g/L占55%70%,日本高達(dá)95%對(duì)血液透析患者，應(yīng)在透析前采取標(biāo)本檢測(cè)Hb濃度SF>200ng/dL;和Hb<11g/dl持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高ESA給藥途徑對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈血管通路失功的影響HD患者：推薦血管通路給藥貧血治療的靶目標(biāo)和治療策略平均Hb值(g/dl)NKF-K/DOQI2006隨著GFR的下降貧血的發(fā)生率逐漸增高貧血程度加重美國(guó)腎臟病基金會(huì)NKF-K/DOQI2006NKF-K/D貧血可加重腎小球率過(guò)濾(GFR)的降低貧血可加重腎小球率過(guò)濾(GFR)的降低泌尿生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)皮膚、黏膜呼吸、循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)陸再英.內(nèi)科學(xué)，第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:568-569.貧血影響機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的功能泌尿生殖神經(jīng)系統(tǒng)皮膚、黏膜呼吸、循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)陸再英.內(nèi)科12透析治療中Hb每降低1g/dL患者發(fā)生左心室肥大（LVH）的風(fēng)險(xiǎn)增高42%患者發(fā)生充血性心力衰竭(CHF)的風(fēng)險(xiǎn)增高18%患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高14%

Foleyetal.AmJKidneyDis.1996;28:53-61.Hb每降低1g/dL的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高百分比（P<0.03）貧血增加CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)12透析治療中Hb每降低1g/dLFoleyetal.心-腎-貧血惡性循環(huán)（心衰）HF貧血（腎衰）RF心血管疾病(CVD)和慢性腎臟疾病(CKD)進(jìn)展過(guò)程中都伴有貧血，且三者相互影響，任何一方都會(huì)導(dǎo)致和加重另外一方的進(jìn)展一旦出現(xiàn)貧血，心臟的工作負(fù)荷將加重，引起LVH,并最終使心功能變差，進(jìn)而損害腎功能，產(chǎn)生惡性循環(huán)SilverbergDS,etal.[J].JNephrol，2004，17(6):749-761．貧血&HF心-腎-貧血惡性循環(huán)（心衰）HF貧血（腎衰）RF心血管疾病(14Ofsthunetal.NephrolDialTransplant.2005;20(Suppl5):v261死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)********n=41,919*P<0.05;**P<0.001Hb<11g/dL持續(xù)時(shí)間1.001.10

1.121.321.52

1.82Hb<11g/dl持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高14Ofsthunetal.NephrolDialCKD合并貧血的發(fā)生率及危害透析患者貧血治療靶目標(biāo)貧血治療的靶目標(biāo)和治療策略貧血治療的進(jìn)展小結(jié)CKD合并貧血的發(fā)生率及危害透析患者貧血治療靶目標(biāo)貧血治療的指南推薦的ESA給藥途徑AmJKidneyDis.DarbESAetin-α:NephrolDialTransplant.Hb<11g/dl持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高CKD合并貧血的發(fā)生率及危害腎性貧血—rHuEPO治療方案之給藥途徑腎性貧血—rHuEPO治療方案之用藥劑量調(diào)整69%ESRD患者Hb在10-12g/dl范圍內(nèi)Hb每降低1g/dL的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高百分比（P<0.DarbESAetin-α:ESA給藥途徑對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈血管通路失功的影響NKF-K/DOQI2006靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；HD患者：推薦血管通路給藥2012USRDSAnnualDataReport2008年版日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)慢性腎臟病患者腎性貧血治療指南CKD合并貧血的發(fā)生率及危害HD-CKD患者靜脈注射更為有利KDIGOPublicReviewDraftSeptember2011美國(guó)腎臟病基金會(huì)NKF-K/DOQI2006*成年女性Hb<12.0g/dl*成年男性Hb<13.5g/dl歐洲最佳貧血治療實(shí)踐指南EBPG2004*成年女性Hb<11.5g/dl*成年男性Hb<13.0g/dl*年齡>70歲的男性<12.0g/dlrHuEPO在腎性貧血中合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)2010參照WHO的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：*成人女性血紅蛋白（Hb）＜120g/L；*成人男性血紅蛋白（Hb）＜130g/L；*應(yīng)考慮患者年齡，種族，居住地的海拔高度和生理需求對(duì)Hb的影響。腎性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)指南推薦的ESA給藥途徑美國(guó)腎臟病基金會(huì)NKF-K/DOQI2007年：Hb水平應(yīng)不低于11g/dl(Hct大于33%)，但不推薦Hb維持在13g/dl以上。目標(biāo)值為Hb110～120g/L，建議Hb不超過(guò)130g/L2007年：伴有缺血性心臟病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推薦Hb>12g/dl；糖尿病患者，特別是并發(fā)外周血管病變患者，需在監(jiān)測(cè)下謹(jǐn)慎增加Hb水平至12g/dl；合并慢性缺氧性肺疾病患者推薦維持較高的Hb水平。靶目標(biāo)值應(yīng)在開(kāi)始治療后4個(gè)月內(nèi)達(dá)到，并依據(jù)患者年齡、種族、性別、生理需求以及是否合并其他疾病情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整對(duì)血液透析患者，應(yīng)在透析前采取標(biāo)本檢測(cè)Hb濃度治療腎性貧血的靶目標(biāo)值2007年：Hb水平應(yīng)不低于11g/dl(Hct大于33透析患者貧血治療把目標(biāo)實(shí)用版課件KDOQI指南：從早期關(guān)注和治療CKD貧血血液學(xué)檢查貧血糾正：Hb靶目標(biāo)11-12g/dL，不應(yīng)超過(guò)13g/dL不需要進(jìn)一步評(píng)估和治療ESA治療貧血糾正患者缺鐵YesYes所有CKD患者檢測(cè)Hb（1次/年）<12g/dL進(jìn)一步評(píng)估：血液指標(biāo)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等；鐵指標(biāo)：SF、TSAT或CHr

NoNoYesNKF-K/DOQI2006&2007UPDATEKDOQI指南：從早期關(guān)注和治療CKD貧血血液學(xué)檢查貧血糾正CKD沒(méi)有貧血患者CKD3期至少每年檢測(cè)1次HbCKD45期（非透析）至少每年檢測(cè)2次HbCKD5期（透析）至少每3個(gè)月檢測(cè)一次HbCKD有貧血患者CKD35期（非透析或腹透）至少每3個(gè)月檢測(cè)一次HbCKD5期血透患者至少每1個(gè)月檢測(cè)一次HbKDIGOPublicReviewDraftSeptember2011KDIGO指南：監(jiān)測(cè)血色素的頻率CKD沒(méi)有貧血患者KDIGOPublicReviewD 無(wú)論透析還是非透析的CKD患者，若間隔2周或者以上連續(xù)2次Hb檢測(cè)值均低于11g/dL，并除外鐵缺乏等其他貧血病因，應(yīng)實(shí)施rHuEPO治療。rHuEPO在腎性貧血中合理應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2010版）中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦早期應(yīng)用EPO治療貧血 無(wú)論透析還是非透析的CKD患者，若間隔2周或者以上連續(xù)2次DisManag.2007Feb;10(1):37-45早期應(yīng)用EPO可延遲患者進(jìn)入透析的時(shí)間DisManag.2007Feb;10(1):37-4ClinJAmSocNephrol5:882-888,2010早期應(yīng)用EPO可降低住院率和輸血風(fēng)險(xiǎn)ClinJAmSocNephrol5:882-8透析患者貧血治療靶目標(biāo)CKD合并貧血的發(fā)生率及危害貧血治療的靶目標(biāo)和治療策略貧血治療的進(jìn)展小結(jié)透析患者貧血治療靶目標(biāo)CKD合并貧血的發(fā)生率及危害貧血治療的鐵劑的使用促紅素的使用腎性貧血治療的進(jìn)展鐵劑的使用腎性貧血治療的進(jìn)展1HD-CKD患者：SF>200ng/dL;和TSAT>20%，或CHr>29pg/cell2ND-CKD和PD-CKD患者：

SF>100ng/dL;和

TSAT>20%鐵劑治療的目標(biāo)：鐵劑的應(yīng)用1HD-CKD患者：2ND-CKD和PD-CKD患者：鐵劑治給藥途徑：1HD-CKD患者：首選的用藥途徑是靜脈輸注（強(qiáng)烈建議）2ND-CKD和PD-CKD患者：鐵劑的給藥途徑即可以是靜脈滴注，也可以口服鐵劑的應(yīng)用給藥途徑：1HD-CKD患者：2ND-CKD和PD-CKD患治療后Hb水平g/dl三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HDCKD患者的療效:口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于安慰劑組(P=NS)HD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑治療后Hb水平g/dl三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰歐美指南推薦EPO的矯正期用量：中國(guó)血液透析登記患者Hb達(dá)標(biāo)水平DarbESAetin-α:ClinJAmSocNephrol5:882-888,2010腎性貧血—rHuEPO治療方案之給藥途徑KDIGOPublicReviewDraftSeptember2011起始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)Hb水平、Hb目標(biāo)水平、Hb增長(zhǎng)率以及臨床情況來(lái)決定中國(guó)成人CKD總發(fā)生率10.認(rèn)為這可能只宜用于某些在家治療的透析前及腹膜透析患者，因?yàn)樵诩易⑸洳环奖?，減少注射頻度有必要，而且這些患者往往還保留較多殘存腎功能，會(huì)對(duì)rHuEPO反應(yīng)較好。NephrolDialTransplant.腎性貧血—rHuEPO治療方案之用藥劑量調(diào)整而皮下給藥可減少給藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費(fèi)用三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑vs.歐洲指南推薦短效Epotin-α為靜脈給藥DarbESAetin-α:2004年EBPG明確指出rHuEPO的半衰期較短，通常應(yīng)每周2或3次給藥?？诜F劑組的ESA劑量未顯著低于安慰劑組(P=NS)SF>200ng/dL;和參照WHO的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：Hb<11g/dl持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高ND-CKD和PD-CKD患者：三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HDCKD患者的療效:口服鐵劑組的ESA劑量未顯著低于安慰劑組(P=NS)平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次**ESA劑量至少保持穩(wěn)定達(dá)8周口服鐵劑組安慰劑組HD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑歐美指南推薦EPO的矯正期用量：三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑v靜脈鐵劑顯著提高Hb水平治療后Hb水平g/dl*差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性***HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著提高Hb水平治療后Hb水平g/dl*差異均具有*靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次*靜脈鐵劑組口服鐵劑組***差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量平均ESA劑量IU/kg/16wk1Hb檢測(cè)頻率：使用ESAs患者至少每月測(cè)一次Hb2ESA的劑量：起始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)Hb水平、Hb目標(biāo)水平、Hb增長(zhǎng)率以及臨床情況來(lái)決定當(dāng)Hb水平需要下調(diào)時(shí)，ESA應(yīng)該減量，但不必停藥若本已計(jì)劃使用的ESA被漏用，需盡快補(bǔ)上住院期間，ESA依賴患者應(yīng)繼續(xù)給予ESA治療高血壓、血管通路阻塞、透析不充分、癲癇病史、營(yíng)養(yǎng)不良都不是ESA治療的禁忌證ESAs的應(yīng)用1Hb檢測(cè)頻率：2ESA的劑量：ESAs的應(yīng)用4給藥頻率：應(yīng)根據(jù)CKD分期、治療狀況、療效、ESA的類(lèi)型來(lái)制定減少給藥頻率可增加便利，尤其是對(duì)NHD-CKD患者3給藥途徑：應(yīng)根據(jù)CKD分期、治療狀況、療效、安全性以及所使用的ESA類(lèi)型來(lái)確定NHD-CKD患者皮下注射更為有利HD-CKD患者靜脈注射更為有利ESAs的應(yīng)用4給藥頻率：3給藥途徑：ESAs的應(yīng)用

腎性貧血—rHuEPO治療方案之用藥劑量rHuEPO治療：應(yīng)分為Hb上升時(shí)期(矯正期)治療，及Hb達(dá)標(biāo)后(維持期)治療歐美指南推薦EPO的矯正期用量：與多種因素有關(guān)，如貧血的程度和貧血的原因在糾正階段ESA開(kāi)始的用量通常應(yīng)比維持階段用量高20％－30％2010中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦EPO的開(kāi)始劑量皮下給藥：100～120IU/Kg/W；靜脈給藥：120～150IU/Kg/W初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原因，對(duì)于Hb＜70g/L的患者，應(yīng)適當(dāng)增加初始劑量對(duì)于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適當(dāng)減少初始劑量對(duì)于血壓偏高、伴有嚴(yán)重心血管事件、糖尿病的患者，應(yīng)盡可能的從小劑量開(kāi)始使用rHuEPO維持治療階段，rHuEPO的使用劑量約為誘導(dǎo)治療期的2/3若維持治療期Hb濃度每月改變＞10g/L，應(yīng)酌情增加或減少rHuEPO劑量25%腎性貧血—rHuEPO治療方案之用藥劑量rHuEPO治療：EPO使用劑量劑量調(diào)整rHuEPO治療期間應(yīng)定期檢測(cè)Hb水平矯正治療階段應(yīng)每2～4周檢測(cè)一次Hb水平維持治療階段應(yīng)每1～2月檢測(cè)一次Hb水平應(yīng)根據(jù)患者Hb增長(zhǎng)速率調(diào)整rHuEPO劑量初始治療Hb增長(zhǎng)速度應(yīng)控制在每月10～20g/L范圍內(nèi)穩(wěn)定提高，4個(gè)月達(dá)到Hb靶目標(biāo)值如每月Hb增長(zhǎng)速度＜10g/L，除外其它貧血原因（見(jiàn)附錄EPO抵抗原因），應(yīng)增加rHuEPO使用劑量25%如每月Hb增長(zhǎng)速度＞20g/L，應(yīng)減少rHuEPO使用劑量25%～50%，但不得停用

腎性貧血—rHuEPO治療方案之用藥劑量調(diào)整EPO使用劑量劑量調(diào)整腎性貧血—rHuEPO治療方案之用藥

腎性貧血—rHuEPO治療方案之給藥途徑對(duì)非透析的患者，推薦選擇皮下注射對(duì)血液透析的患者，可以選擇靜脈給藥，也可選擇皮下注射。靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而皮下給藥可減少給藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費(fèi)用對(duì)腹膜透析患者，建議皮下注射腎性貧血—rHuEPO治療方案之給藥途徑

腎性貧血—rHuEPO治療方案之給藥頻率2006年K/DOQI指南只給出原則認(rèn)為rHuEPO“給藥頻率應(yīng)該根據(jù)CKD分期、治療狀況、有效性、ESA類(lèi)型來(lái)決定，低頻度給藥較方便，尤其對(duì)于CKD非血液透析患者”2004年EBPG明確指出rHuEPO的半衰期較短，通常應(yīng)每周2或3次給藥。國(guó)內(nèi)一般都是如此應(yīng)用。2004年EBPG對(duì)此作了評(píng)論，指出“給藥之初過(guò)高的藥物濃度會(huì)造成藥物浪費(fèi)，因?yàn)楣撬柙煅婕?xì)胞的促紅細(xì)胞生成素受體在此時(shí)已飽和，而后當(dāng)受體恢復(fù)至可用時(shí)，血清促紅細(xì)胞生成素水平卻已下降”。認(rèn)為這可能只宜用于某些在家治療的透析前及腹膜透析患者，因?yàn)樵诩易⑸洳环奖?，減少注射頻度有必要，而且這些患者往往還保留較多殘存腎功能，會(huì)對(duì)rHuEPO反應(yīng)較好。腎性貧血—rHuEPO治療方案之給藥頻率2006年K/DESA給藥途徑對(duì)血液透析患者血紅蛋白波動(dòng)的影響對(duì)象： 208例 血透時(shí)間>6m ESA治療時(shí)間>3m為期24周的維持治療期劑量調(diào)整157例進(jìn)入維持期試驗(yàn)AmJNephrol29:532-537;2009試驗(yàn)設(shè)計(jì)主要結(jié)果測(cè)定：Hb測(cè)定時(shí)超出靶目標(biāo)范圍的次數(shù)（<10或>11g/dl）所有Hb測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）ESA給藥途徑對(duì)血液透析患者血紅蛋白波動(dòng)的影響對(duì)象：為期24AmJNephrol29:532-537;2009ESA給藥途徑對(duì)血液透析患者血紅蛋白波動(dòng)的影響AmJNephrol29:532-537;2009中國(guó)血液透析登記患者Hb達(dá)標(biāo)水平K/DIGO-改善全球腎臟病預(yù)后組織.QualLifeRes,2007,16:545557ClinJAmSocNephrol5:882-888,2010*年齡>70歲的男性<12.口服鐵劑組的ESA劑量未顯著低于安慰劑組(P=NS)Hb<11g/dl持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑K/DIGO-改善全球腎臟病預(yù)后組織.安慰劑治療HDCKD患者的療效:Ofsthunetal.2012USRDSAnnualDataReportESA給藥途徑對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈血管通路失功的影響*ESA劑量至少保持穩(wěn)定達(dá)8周平均Hb值(g/dl)治療后Hb水平g/dl若本已計(jì)劃使用的ESA被漏用，需盡快補(bǔ)上歐洲最佳貧血治療實(shí)踐指南EBPG2004ESA給藥途徑對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈血管通路失功的影響AmJKidneyDis53:815-822;2009中國(guó)血液透析登記患者Hb達(dá)標(biāo)水平ESA給藥途徑對(duì)血液透析患者AmJKidneyDis53:815-822;2009ESA給藥途徑對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈血管通路失功的影響AmJKidneyDis53:815-822;JSDT-日本透析醫(yī)學(xué)會(huì);ERBP-歐洲腎病最佳實(shí)踐;K/DIGO-改善全球腎臟病預(yù)后組織.指南推薦的ESA給藥途徑JSDT-日本透析醫(yī)學(xué)會(huì);指南推薦的ESA給藥途徑推薦患者類(lèi)型CKD分期1-5期未透析血液透析腹膜透析腎移植推薦給藥方式和次數(shù)s.cs.c.或i.v.s.cs.c糾正期Epotin-α:3次/周（僅i.v）DarbESAetin-α:1次/周DarbESAetin-α:1次/周（i.v.或s.c.)DarbESAetin-α:1次/周DarbESAetin-α:1次/周維持期Epotin-α:3次/周（僅i.v）DarbESAetin-α:1次/周至1次/2周DarbESAetin-α:1次/周至1次/2周（i.v.或s.c.)DarbESAetin-α:1次/周至1次/2周DarbESAetin-α:1次/周至1次/2周 LocatelliF,etal.RevisedEuropeanbestpracticeguidelinesforthemanagementofanaemiainpatientswithchronicrenalfailure.NephrolDialTransplant.2004歐洲指南推薦短效Epotin-α為靜脈給藥推薦患者類(lèi)型CKD分期血液透析腹膜透析腎移植推薦給藥s.cs2008年版日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)慢性腎臟病患者腎性貧血治療指南HD患者：推薦血管通路給藥

1500-3000IU/次，3次/周，長(zhǎng)效促紅素則是10-40-180μg/次，1次/周至1次/2周PD患者：推薦皮下給藥，但長(zhǎng)效促紅素只得到靜脈給藥許可。

6000IU-12000IU/次，1次/周至1次/2周長(zhǎng)效促紅素則是30-60-180μg/次，

1次/周至1次/2周至1次/4周ND患者：推薦皮下給藥，但長(zhǎng)效促紅素未獲得治療ND的許可。

6000IU-12000IU/次，1次/周至1次/2周*PD和ND患者，需靜脈注射鐵劑時(shí)，推薦ESA也一同靜脈注射日本指南推薦的ESA給藥途徑和給藥頻率2008年版日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)慢性腎臟病患者腎性貧血治療指南透析患者貧血治療把目標(biāo)透析患者貧血治療把目標(biāo)45（優(yōu)選）透析患者貧血治療把目標(biāo)（優(yōu)選）透析患者貧血治療把目標(biāo)一項(xiàng)國(guó)內(nèi)大型研究，納入47,204例成年人，結(jié)果顯示中國(guó)成人CKD總發(fā)生率10.8%，中國(guó)約1.19億CKD患者LANCET2012;379:815-822中國(guó)CKD患者數(shù)量一項(xiàng)國(guó)內(nèi)大型研究，納入47,204例成年人，結(jié)果顯示LANC流行病學(xué)顯示Scr>400μmol/L，62%發(fā)生貧血Ccr<20ml/(min·1.73m2)，58%發(fā)生貧血DOPPS研究顯示MHD患者中，Hb<110g/L患者占23%45%,日本達(dá)77%在新開(kāi)始的透析患者中，Hb<110g/L占55%70%,日本高達(dá)95%QualLifeRes,2007,16:545557腎性貧血的發(fā)生率流行病學(xué)顯示腎性貧血的發(fā)生率2010年2011年平均值達(dá)標(biāo)率平均值達(dá)標(biāo)率透析前血壓(mmHg)147/8839.1%148/8539.2%血紅蛋白(g/L)*89.118.492.423.0%轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(%)28.664.7%29.365.7%鐵蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6%白蛋白(g/L)36.333.0%37.535.9%血鈣(mmol/L)2.0838.7%2.1237.9%血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%*全國(guó)血液透析信息登記系統(tǒng)CNRDS.net中國(guó)血液透析登記患者Hb達(dá)標(biāo)水平2010年2011年平均值達(dá)標(biāo)率平均值達(dá)標(biāo)率透析前血壓(mm20123SbioResearchDATA城市病例數(shù)Hb達(dá)標(biāo)率平均Hb值(g/dl)北京1,50245.5%11.02常州19933.2%10.83銀川26131.4%10.47深廣惠1,80031.1%10.13成都63630.7%10.36上海3,32130.5%10.33重慶70229.8%10.33大連54628.8%10.11長(zhǎng)沙20927.8%9.99福州20626.2%10.13杭州溫州1,40122.2%9.28烏魯木齊23019.6%9.63西安90117.8%9.47濟(jì)南13813.8%8.84鄭州7713.0%8.37匯總12,12928.9%10.2中國(guó)部分醫(yī)院ESRD患者貧血治療現(xiàn)狀20123SbioResearchDATA城市病2012USRDSAnnualDataReport平均值11.3g/dl69%69%ESRD患者Hb在10-12g/dl范圍內(nèi)美國(guó)ESRD患者貧血治療現(xiàn)狀2012USRDSAnnualDataReport平10-12g/dl40.8%ThomasRath.etal.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION.2009(26)4,961–970歐盟ESRD患者Hb達(dá)標(biāo)率10-12g/dlThomasRath.etal.美國(guó)腎臟病基金會(huì)NKF-K/DOQI2006平均Hb值(g/dl)DarbESAetin-α:安慰劑治療HDCKD患者的療效:2008年版日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)慢性腎臟病患者腎性貧血治療指南ND-CKD和PD-CKD患者：*成年女性Hb<12.美國(guó)ESRD患者貧血治療現(xiàn)狀參照WHO的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量在新開(kāi)始的透析患者中，Hb<110g/L占55%70%,日本高達(dá)95%對(duì)血液透析患者，應(yīng)在透析前采取標(biāo)本檢測(cè)Hb濃度SF>200ng/dL;和Hb<11g/dl持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高ESA給藥途徑對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈血管通路失功的影響HD患者：推薦血管通路給藥貧血治療的靶目標(biāo)和治療策略平均Hb值(g/dl)NKF-K/DOQI2006隨著GFR的下降貧血的發(fā)生率逐漸增高貧血程度加重美國(guó)腎臟病基金會(huì)NKF-K/DOQI2006NKF-K/D貧血可加重腎小球率過(guò)濾(GFR)的降低貧血可加重腎小球率過(guò)濾(GFR)的降低泌尿生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)皮膚、黏膜呼吸、循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)陸再英.內(nèi)科學(xué)，第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:568-569.貧血影響機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的功能泌尿生殖神經(jīng)系統(tǒng)皮膚、黏膜呼吸、循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)陸再英.內(nèi)科56透析治療中Hb每降低1g/dL患者發(fā)生左心室肥大（LVH）的風(fēng)險(xiǎn)增高42%患者發(fā)生充血性心力衰竭(CHF)的風(fēng)險(xiǎn)增高18%患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高14%

Foleyetal.AmJKidneyDis.1996;28:53-61.Hb每降低1g/dL的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高百分比（P<0.03）貧血增加CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)12透析治療中Hb每降低1g/dLFoleyetal.心-腎-貧血惡性循環(huán)（心衰）HF貧血（腎衰）RF心血管疾病(CVD)和慢性腎臟疾病(CKD)進(jìn)展過(guò)程中都伴有貧血，且三者相互影響，任何一方都會(huì)導(dǎo)致和加重另外一方的進(jìn)展一旦出現(xiàn)貧血，心臟的工作負(fù)荷將加重，引起LVH,并最終使心功能變差，進(jìn)而損害腎功能，產(chǎn)生惡性循環(huán)SilverbergDS,etal.[J].JNephrol，2004，17(6):749-761．貧血&HF心-腎-貧血惡性循環(huán)（心衰）HF貧血（腎衰）RF心血管疾病(58Ofsthunetal.NephrolDialTransplant.2005;20(Suppl5):v261死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)********n=41,919*P<0.05;**P<0.001Hb<11g/dL持續(xù)時(shí)間1.001.10

1.121.321.52

1.82Hb<11g/dl持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高14Ofsthunetal.NephrolDialCKD合并貧血的發(fā)生率及危害透析患者貧血治療靶目標(biāo)貧血治療的靶目標(biāo)和治療策略貧血治療的進(jìn)展小結(jié)CKD合并貧血的發(fā)生率及危害透析患者貧血治療靶目標(biāo)貧血治療的指南推薦的ESA給藥途徑AmJKidneyDis.DarbESAetin-α:NephrolDialTransplant.Hb<11g/dl持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高CKD合并貧血的發(fā)生率及危害腎性貧血—rHuEPO治療方案之給藥途徑腎性貧血—rHuEPO治療方案之用藥劑量調(diào)整69%ESRD患者Hb在10-12g/dl范圍內(nèi)Hb每降低1g/dL的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高百分比（P<0.DarbESAetin-α:ESA給藥途徑對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈血管通路失功的影響NKF-K/DOQI2006靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；HD患者：推薦血管通路給藥2012USRDSAnnualDataReport2008年版日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)慢性腎臟病患者腎性貧血治療指南CKD合并貧血的發(fā)生率及危害HD-CKD患者靜脈注射更為有利KDIGOPublicReviewDraftSeptember2011美國(guó)腎臟病基金會(huì)NKF-K/DOQI2006*成年女性Hb<12.0g/dl*成年男性Hb<13.5g/dl歐洲最佳貧血治療實(shí)踐指南EBPG2004*成年女性Hb<11.5g/dl*成年男性Hb<13.0g/dl*年齡>70歲的男性<12.0g/dlrHuEPO在腎性貧血中合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)2010參照WHO的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：*成人女性血紅蛋白（Hb）＜120g/L；*成人男性血紅蛋白（Hb）＜130g/L；*應(yīng)考慮患者年齡，種族，居住地的海拔高度和生理需求對(duì)Hb的影響。腎性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)指南推薦的ESA給藥途徑美國(guó)腎臟病基金會(huì)NKF-K/DOQI2007年：Hb水平應(yīng)不低于11g/dl(Hct大于33%)，但不推薦Hb維持在13g/dl以上。目標(biāo)值為Hb110～120g/L，建議Hb不超過(guò)130g/L2007年：伴有缺血性心臟病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推薦Hb>12g/dl；糖尿病患者，特別是并發(fā)外周血管病變患者，需在監(jiān)測(cè)下謹(jǐn)慎增加Hb水平至12g/dl；合并慢性缺氧性肺疾病患者推薦維持較高的Hb水平。靶目標(biāo)值應(yīng)在開(kāi)始治療后4個(gè)月內(nèi)達(dá)到，并依據(jù)患者年齡、種族、性別、生理需求以及是否合并其他疾病情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整對(duì)血液透析患者，應(yīng)在透析前采取標(biāo)本檢測(cè)Hb濃度治療腎性貧血的靶目標(biāo)值2007年：Hb水平應(yīng)不低于11g/dl(Hct大于33透析患者貧血治療把目標(biāo)實(shí)用版課件KDOQI指南：從早期關(guān)注和治療CKD貧血血液學(xué)檢查貧血糾正：Hb靶目標(biāo)11-12g/dL，不應(yīng)超過(guò)13g/dL不需要進(jìn)一步評(píng)估和治療ESA治療貧血糾正患者缺鐵YesYes所有CKD患者檢測(cè)Hb（1次/年）<12g/dL進(jìn)一步評(píng)估：血液指標(biāo)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等；鐵指標(biāo)：SF、TSAT或CHr

NoNoYesNKF-K/DOQI2006&2007UPDATEKDOQI指南：從早期關(guān)注和治療CKD貧血血液學(xué)檢查貧血糾正CKD沒(méi)有貧血患者CKD3期至少每年檢測(cè)1次HbCKD45期（非透析）至少每年檢測(cè)2次HbCKD5期（透析）至少每3個(gè)月檢測(cè)一次HbCKD有貧血患者CKD35期（非透析或腹透）至少每3個(gè)月檢測(cè)一次HbCKD5期血透患者至少每1個(gè)月檢測(cè)一次HbKDIGOPublicReviewDraftSeptember2011KDIGO指南：監(jiān)測(cè)血色素的頻率CKD沒(méi)有貧血患者KDIGOPublicReviewD 無(wú)論透析還是非透析的CKD患者，若間隔2周或者以上連續(xù)2次Hb檢測(cè)值均低于11g/dL，并除外鐵缺乏等其他貧血病因，應(yīng)實(shí)施rHuEPO治療。rHuEPO在腎性貧血中合理應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2010版）中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦早期應(yīng)用EPO治療貧血 無(wú)論透析還是非透析的CKD患者，若間隔2周或者以上連續(xù)2次DisManag.2007Feb;10(1):37-45早期應(yīng)用EPO可延遲患者進(jìn)入透析的時(shí)間DisManag.2007Feb;10(1):37-4ClinJAmSocNephrol5:882-888,2010早期應(yīng)用EPO可降低住院率和輸血風(fēng)險(xiǎn)ClinJAmSocNephrol5:882-8透析患者貧血治療靶目標(biāo)CKD合并貧血的發(fā)生率及危害貧血治療的靶目標(biāo)和治療策略貧血治療的進(jìn)展小結(jié)透析患者貧血治療靶目標(biāo)CKD合并貧血的發(fā)生率及危害貧血治療的鐵劑的使用促紅素的使用腎性貧血治療的進(jìn)展鐵劑的使用腎性貧血治療的進(jìn)展1HD-CKD患者：SF>200ng/dL;和TSAT>20%，或CHr>29pg/cell2ND-CKD和PD-CKD患者：

SF>100ng/dL;和

TSAT>20%鐵劑治療的目標(biāo)：鐵劑的應(yīng)用1HD-CKD患者：2ND-CKD和PD-CKD患者：鐵劑治給藥途徑：1HD-CKD患者：首選的用藥途徑是靜脈輸注（強(qiáng)烈建議）2ND-CKD和PD-CKD患者：鐵劑的給藥途徑即可以是靜脈滴注，也可以口服鐵劑的應(yīng)用給藥途徑：1HD-CKD患者：2ND-CKD和PD-CKD患治療后Hb水平g/dl三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HDCKD患者的療效:口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于安慰劑組(P=NS)HD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑治療后Hb水平g/dl三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰歐美指南推薦EPO的矯正期用量：中國(guó)血液透析登記患者Hb達(dá)標(biāo)水平DarbESAetin-α:ClinJAmSocNephrol5:882-888,2010腎性貧血—rHuEPO治療方案之給藥途徑KDIGOPublicReviewDraftSeptember2011起始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)Hb水平、Hb目標(biāo)水平、Hb增長(zhǎng)率以及臨床情況來(lái)決定中國(guó)成人CKD總發(fā)生率10.認(rèn)為這可能只宜用于某些在家治療的透析前及腹膜透析患者，因?yàn)樵诩易⑸洳环奖?，減少注射頻度有必要，而且這些患者往往還保留較多殘存腎功能，會(huì)對(duì)rHuEPO反應(yīng)較好。NephrolDialTransplant.腎性貧血—rHuEPO治療方案之用藥劑量調(diào)整而皮下給藥可減少給藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費(fèi)用三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑vs.歐洲指南推薦短效Epotin-α為靜脈給藥DarbESAetin-α:2004年EBPG明確指出rHuEPO的半衰期較短，通常應(yīng)每周2或3次給藥。口服鐵劑組的ESA劑量未顯著低于安慰劑組(P=NS)SF>200ng/dL;和參照WHO的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：Hb<11g/dl持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高ND-CKD和PD-CKD患者：三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HDCKD患者的療效:口服鐵劑組的ESA劑量未顯著低于安慰劑組(P=NS)平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次**ESA劑量至少保持穩(wěn)定達(dá)8周口服鐵劑組安慰劑組HD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑歐美指南推薦EPO的矯正期用量：三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑v靜脈鐵劑顯著提高Hb水平治療后Hb水平g/dl*差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性***HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著提高Hb水平治療后Hb水平g/dl*差異均具有*靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次*靜脈鐵劑組口服鐵劑組***差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量平均ESA劑量IU/kg/16wk1Hb檢測(cè)頻率：使用ESAs患者至少每月測(cè)一次Hb2ESA的劑量：起始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)Hb水平、Hb目標(biāo)水平、Hb增長(zhǎng)率以及臨床情況來(lái)決定當(dāng)Hb水平需要下調(diào)時(shí)，ESA應(yīng)該減量，但不必停藥若本已計(jì)劃使用的ESA被漏用，需盡快補(bǔ)上住院期間，ESA依賴患者應(yīng)繼續(xù)給予ESA治療高血壓、血管通路阻塞、透析不充分、癲癇病史、營(yíng)養(yǎng)不良都不是ESA治療的禁忌證ESAs的應(yīng)用1Hb檢測(cè)頻率：2ESA的劑量：ESAs的應(yīng)用4給藥頻率：應(yīng)根據(jù)CKD分期、治療狀況、療效、ESA的類(lèi)型來(lái)制定減少給藥頻率可增加便利，尤其是對(duì)NHD-CKD患者3給藥途徑：應(yīng)根據(jù)CKD分期、治療狀況、療效、安全性以及所使用的ESA類(lèi)型來(lái)確定NHD-CKD患者皮下注射更為有利HD-CKD患者靜脈注射更為有利ESAs的應(yīng)用4給藥頻率：3給藥途徑：ESAs的應(yīng)用

腎性貧血—rHuEPO治療方案之用藥劑量rHuEPO治療：應(yīng)分為Hb上升時(shí)期(矯正期)治療，及Hb達(dá)標(biāo)后(維持期)治療歐美指南推薦EPO的矯正期用量：與多種因素有關(guān)，如貧血的程度和貧血的原因在糾正階段ESA開(kāi)始的用量通常應(yīng)比維持階段用量高20％－30％2010中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦EPO的開(kāi)始劑量皮下給藥：100～120IU/Kg/W；靜脈給藥：120～150IU/Kg/W初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原因，對(duì)于Hb＜70g/L的患者，應(yīng)適當(dāng)增加初始劑量對(duì)于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適當(dāng)減少初始劑量對(duì)于血壓偏高、伴有嚴(yán)重心血管事件、糖尿病的患者，應(yīng)盡可能的從小劑量開(kāi)始使用rHuEPO維持治療階段，rHuEPO的使用劑量約為誘導(dǎo)治療期的2/3若維持治療期Hb濃度每月改變＞10g/L，應(yīng)酌情增加或減少rHuEPO劑量25%腎性貧血—rHuEPO治療方案之用藥劑量rHuEPO治療：EPO使用劑量劑量調(diào)整rHuEPO治療期間應(yīng)定期檢測(cè)Hb水平矯正治療階段應(yīng)每2～4周檢測(cè)一次Hb水平維持治療階段應(yīng)每1～2月檢測(cè)一次Hb水平應(yīng)根據(jù)患者Hb增長(zhǎng)速率調(diào)整rHuEPO劑量初始治療Hb增長(zhǎng)速度應(yīng)控制在每月10～20g/L范圍內(nèi)穩(wěn)定提高，4個(gè)月達(dá)到Hb靶目標(biāo)值如每月Hb增長(zhǎng)速度＜10g/L，除外其它貧血原因（見(jiàn)附錄EPO抵抗原因），應(yīng)增加rHuEPO使用劑量25%如每月Hb增長(zhǎng)速度＞20g/L，應(yīng)減少rHuEPO使用劑量25%～50%，但不得停用

腎性貧血—rHuEPO治療方案之用藥劑量調(diào)整EPO使用劑量劑量調(diào)整腎性貧血—rHuEPO治療方案之用藥

腎性貧血—rHuEPO治療方案之給藥途徑對(duì)非透析的患者，推薦選擇皮下注射對(duì)血液透析的患者，可以選擇靜脈給藥，也可選擇皮下注射。靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而皮下給藥可減少給藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費(fèi)用對(duì)腹膜透析患者，建議皮下注射腎性貧血—rHuEPO治療方案之給藥途徑

腎性貧血—rHuEPO治療方案之給藥頻率2006年K/DOQI指南只給出原則認(rèn)為rHuEPO“給藥頻率應(yīng)該根據(jù)CKD分期、治療狀況、有效性、ESA類(lèi)型來(lái)決定，低頻度給藥較方便，尤其對(duì)于CKD非血液透析患者”2004年EBPG明確指出rHuEPO的半衰期較短，通常應(yīng)每周2或3次給藥。國(guó)內(nèi)一般都是如此應(yīng)用。2004年EBPG對(duì)此作了評(píng)論，指出“給藥之初過(guò)高的藥物濃度會(huì)造成藥物浪費(fèi)，因?yàn)楣撬柙煅婕?xì)胞的促紅細(xì)胞生成素受體在此時(shí)已飽和，而后當(dāng)受體恢復(fù)至可用時(shí)，血清促紅細(xì)胞生成素水平卻已下降”。認(rèn)為這可能只宜用于某些在家治療的透析前及腹膜透析患者，因?yàn)樵诩易⑸洳环奖悖瑴p少注射頻度有必要，而且這些患者往往還保留較多殘存腎功能，會(huì)對(duì)rHuEPO反應(yīng)較好。腎性貧血—rHuEPO治療方案之給藥頻率2006年K/DESA給藥途徑對(duì)血液透析患者血紅蛋白波動(dòng)的影響對(duì)象： 208例 血透時(shí)間>6m ESA