生命體征的評(píng)價(jià)與護(hù)理課件

生命體征的評(píng)估與護(hù)理仝春蘭山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院第五單元

生命體征的評(píng)估與護(hù)理第五單元體溫的評(píng)估與護(hù)理脈搏的評(píng)估與護(hù)理血壓的評(píng)估與護(hù)理呼吸的評(píng)估與護(hù)理教學(xué)內(nèi)容體溫的評(píng)估與護(hù)理教學(xué)內(nèi)容掌握生命體征的正常值熟悉生命體征的生理變化掌握生命體征的測(cè)量方法掌握異常生命體征的觀察及護(hù)理教學(xué)目標(biāo)掌握生命體征的正常值教學(xué)目標(biāo)體溫的定義及其正常值體溫的形成及其生理變化體溫測(cè)量及其注意事項(xiàng)體溫過(guò)高的觀察及護(hù)理體溫過(guò)低的觀察及護(hù)理第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫的定義及其正常值第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理一、體溫定義及其正常值體溫是指身體的溫度。

體核溫度(coretemperature)，是指身體內(nèi)部（胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)）的溫度。--相對(duì)穩(wěn)定，高于皮膚溫度

體殼溫度(shelltemperature)，是指皮膚、皮下組織和肌肉的溫度，也稱身體表層的溫度。--低于體核溫度，容易受環(huán)境與衣著的影響一、體溫定義及其正常值體溫是指身體的溫度。正常體溫：

部位平均溫度正常溫度

口腔37.0℃36.3~37.2℃

直腸37.5℃36.5~37.7℃

腋窩

36.5℃36.0~37.0℃正常體溫：二、體溫的形成及其生理變化體溫的形成產(chǎn)熱與散熱體溫調(diào)節(jié)體溫的生理變化二、體溫的形成及其生理變化體溫的形成體溫的形成體溫由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。氧化釋放的化學(xué)能：50%以上以熱能的形式用于維持體溫，并不斷散發(fā)到體外其余不足50%貯存于三磷酸腺苷分子內(nèi)，供機(jī)體利用，最終仍轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外體溫的形成體溫由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過(guò)程：是細(xì)胞新陳代謝的過(guò)程。主要的產(chǎn)熱器官是肝臟和骨骼肌。

(1)自主運(yùn)動(dòng)：需能增加，新陳代謝增加，產(chǎn)熱增加。

(2)戰(zhàn)栗產(chǎn)熱：身體對(duì)溫度差異的不自主反應(yīng)。骨骼肌發(fā)生不隨意的節(jié)律性收縮，產(chǎn)熱比正常增加4-5倍。消耗大量能量。對(duì)體弱者容易導(dǎo)致病情惡化。

(3)非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱：也叫代謝產(chǎn)熱。以褐色脂肪組織的產(chǎn)熱量最大，約占非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱量的70%。對(duì)新生兒意義非常重要。產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過(guò)程：是細(xì)胞新陳代謝的過(guò)程。主要的產(chǎn)熱器官是肝產(chǎn)熱與散熱散熱過(guò)程：人體以物理方式散熱。人體散熱的主要方式：輻射：熱量以電磁波形式從一個(gè)物體傳向另一個(gè)不接觸的物體的散熱方式。血管擴(kuò)張時(shí)，輻射散熱增加。人體溫度低于環(huán)境溫度時(shí)，人體表面85%熱可輻射到周圍環(huán)境中。（溫度差、散熱面積）傳導(dǎo)：通過(guò)直接接觸，使熱由一個(gè)物體轉(zhuǎn)移到另一個(gè)溫度較低的物體的散熱方式。皮膚—固體、液體、氣體（溫度差、導(dǎo)熱性）對(duì)流：通過(guò)空氣流通而轉(zhuǎn)移熱量。（空氣流速）產(chǎn)熱與散熱散熱過(guò)程：人體以物理方式散熱。人體散熱的主要方式產(chǎn)熱與散熱蒸發(fā)散熱：液體變成氣體時(shí)帶走大量熱能的散熱方式。體溫條件下1g水蒸發(fā)可帶走2.43kJ熱量。有不感蒸發(fā)和發(fā)汗兩種形式。每日機(jī)體不感蒸發(fā)（皮膚、呼吸道）水分1000ml左右，皮膚蒸發(fā)（不顯汗）約600-800ml。發(fā)汗是通過(guò)汗腺分泌汗液的過(guò)程，通過(guò)汗液蒸發(fā)帶走熱量。機(jī)體可通過(guò)調(diào)節(jié)出汗，增加蒸發(fā)散熱。產(chǎn)熱與散熱蒸發(fā)散熱：液體變成氣體時(shí)帶走大量熱能的散熱方式。體溫調(diào)節(jié)自主性（生理性）體溫調(diào)節(jié)：在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下,機(jī)體受內(nèi)外環(huán)境溫度刺激，通過(guò)神經(jīng)和心血管機(jī)制，調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱，使體溫保持相對(duì)恒定。行為性體溫調(diào)節(jié)：通過(guò)機(jī)體在不同環(huán)境中的姿勢(shì)和行為改變而達(dá)到目的，是對(duì)生理性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充。兩者之間并不是截然分開的。

通過(guò)我們所說(shuō)的體溫調(diào)節(jié)是指自主性體溫調(diào)節(jié)。體溫調(diào)節(jié)自主性（生理性）體溫調(diào)節(jié)：在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制自主性體溫調(diào)節(jié)由體溫自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)來(lái)完成的。下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，包括調(diào)定點(diǎn)在內(nèi)，屬于控制系統(tǒng)。產(chǎn)熱器官及散熱機(jī)構(gòu)為受控系統(tǒng)。溫度感受器外周:分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟的游離神經(jīng)末梢。中樞：存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)對(duì)溫度變化敏感的神經(jīng)元。分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等部位。自主性體溫調(diào)節(jié)由體溫自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)來(lái)完成的。下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞自主性體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)中樞視前區(qū)—下丘腦前部是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位，來(lái)自各方面的信息在下丘腦得到整合后，分別：通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)控制皮膚舒縮反應(yīng)或汗腺的分泌，影響散熱過(guò)程通過(guò)軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)改變骨骼肌的活動(dòng)（如戰(zhàn)栗、肌緊張）影響產(chǎn)熱過(guò)程通過(guò)甲狀腺和腎上腺髓質(zhì)的分泌活動(dòng)影響產(chǎn)熱過(guò)程自主性體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)中樞體溫的生理變化晝夜差異：與生理節(jié)奏有關(guān)。正常清晨2-6時(shí)最低，午后1-6時(shí)最高。年齡：兒童體溫略高于成年人，老人體溫略低于成年人，與基礎(chǔ)代謝率有關(guān)。新生兒、嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定，需特別關(guān)注。性別：成年女性體溫平均比男性高0.3℃。肌肉活動(dòng)：產(chǎn)熱增加，體溫升高。測(cè)量體溫時(shí)應(yīng)在安靜狀態(tài)下，小兒防止哭鬧。體溫的生理變化晝夜差異：與生理節(jié)奏有關(guān)。正常清晨2-6時(shí)最低體溫的生理變化應(yīng)激狀態(tài)：交感神經(jīng)興奮，腎上腺分泌增加，體溫升高。藥物：麻醉劑抑制體溫調(diào)節(jié)中樞功能并擴(kuò)張血管，增加散熱。---術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意保溫解熱鎮(zhèn)痛藥—出汗激素水平：女性受月經(jīng)周期的影響，排卵前較低，排卵日最低，排卵后體溫上升。停經(jīng)后女性激素紊亂，血管舒縮功能障礙，可經(jīng)歷明顯的身體發(fā)熱、出汗，稱為潮熱。進(jìn)食、環(huán)境溫度、情緒激動(dòng)、冷熱的應(yīng)用等。體溫的生理變化應(yīng)激狀態(tài)：交感神經(jīng)興奮，腎上腺分泌增加，體溫升三、體溫測(cè)量及其注意事項(xiàng)體溫測(cè)量：視頻體溫測(cè)量注意事項(xiàng)1、劇烈活動(dòng)后，應(yīng)休息20-30分鐘再測(cè)量。2、測(cè)量腋窩溫度時(shí)，應(yīng)排除影響腋溫的因素，如冷療、熱療、汗液等，并營(yíng)造人工體腔。3、腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、肩關(guān)節(jié)受傷、過(guò)度消瘦夾不緊體溫表者，禁忌測(cè)腋窩溫度。三、體溫測(cè)量及其注意事項(xiàng)體溫測(cè)量：視頻四、體溫過(guò)高的觀察及護(hù)理定義及臨床分級(jí)發(fā)熱過(guò)程及臨床表現(xiàn)常見(jiàn)熱型護(hù)理措施四、體溫過(guò)高的觀察及護(hù)理定義及臨床分級(jí)定義及臨床分級(jí)體溫過(guò)高也叫發(fā)熱：是指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。一般當(dāng)腋溫超過(guò)37℃，一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上時(shí)可稱為發(fā)熱。臨床分級(jí)：以口腔溫度為例；低熱37.5~37.9℃中等熱38.0~38.9℃

高熱39.0~40.9℃

超高熱41.0℃以上定義及臨床分級(jí)體溫過(guò)高也叫發(fā)熱：是指機(jī)體在致熱原的作用下使體發(fā)熱過(guò)程及臨床表現(xiàn)體溫上升期：皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒、疲乏不適。分為驟升（數(shù)小時(shí)）和漸升（數(shù)日）兩種形式。

驟升時(shí)伴往往伴有明顯寒戰(zhàn)，需加強(qiáng)護(hù)理。高熱持續(xù)期：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸、脈搏增快、頭痛、頭暈甚至驚厥、譫妄、昏迷；食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力。體溫下降期：大量出汗、皮膚潮濕、偶然有脫水現(xiàn)象。分為驟降和漸降。驟降時(shí)因出汗量大，容易造成虛脫尤其是體弱者和老年人，應(yīng)加強(qiáng)觀察和護(hù)理。發(fā)熱過(guò)程及臨床表現(xiàn)體溫上升期：皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒、疲乏發(fā)熱時(shí)某些疾病常見(jiàn)的伴隨癥狀寒戰(zhàn)淋巴結(jié)腫大出血現(xiàn)象肝、脾腫大結(jié)膜充血單純皰疹關(guān)節(jié)腫痛意識(shí)障礙、頭痛和抽搐發(fā)熱時(shí)某些疾病常見(jiàn)的伴隨癥狀寒戰(zhàn)熱型熱型（fevertype）：即各種體溫曲線的形態(tài)。有些疾病具有獨(dú)特的熱型，加強(qiáng)觀察有助于疾病的診斷。常見(jiàn)有4種：

稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱注意：抗生素的廣泛應(yīng)用（包括濫用）、及應(yīng)用（包括不適當(dāng)使用）解熱鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物，使熱型變得不典型。熱型熱型（fevertype）：即各種體溫曲線的形稽留熱（constantfever）體溫持續(xù)在39~40℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)月，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、傷寒等?；魺幔╟onstantfever）體溫持續(xù)在39~40℃弛張熱(remittentfever)體溫在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。弛張熱(remittentfever)體溫在39℃以上，間歇熱(intermittentfever)體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作。見(jiàn)于瘧疾等。間歇熱(intermittentfever)體溫驟然升高至不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見(jiàn)于感冒、腸炎、癌性發(fā)熱、術(shù)后熱、變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱、體溫調(diào)節(jié)功能失常導(dǎo)致的發(fā)熱等。不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，體溫過(guò)高的護(hù)理措施1.降低體溫：39℃以上，物理降溫（冷療）或藥物降溫。

2.加強(qiáng)病情觀察：①生命體征。

②伴隨癥狀。

③發(fā)熱的原因及誘因有無(wú)解除。④治療效果。⑤飲水量、飲食量、尿量及體重變化。

3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，每日攝入水分2500~3000ml，必要時(shí)按醫(yī)囑補(bǔ)液。體溫過(guò)高的護(hù)理措施1.降低體溫：39℃以上，物理降溫（冷療）體溫過(guò)高的護(hù)理措施4.促進(jìn)舒適：①休息；②口腔護(hù)理；③皮膚護(hù)理。

5.心理護(hù)理：①體溫上升期，給予精神安慰；②高熱持續(xù)期，盡量解除身心不適，滿足合理要求；③退熱期，注意清潔護(hù)理，促進(jìn)舒適，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。

6.安全護(hù)理：高熱譫妄、驚厥、虛脫患者，應(yīng)注意防護(hù)。體溫過(guò)高的護(hù)理措施4.促進(jìn)舒適：①休息；②口腔護(hù)理；③皮五、體溫過(guò)低的觀察和護(hù)理定義：體溫低于正常范圍。體溫低于35℃。原因3個(gè)：散熱過(guò)多:長(zhǎng)期暴露于低溫環(huán)境寒冷環(huán)境中大量飲酒產(chǎn)熱過(guò)少：重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰弱體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如顱腦損傷；脊髓受損；麻醉劑鎮(zhèn)靜劑中毒；重癥疾病如敗血癥、大出血等五、體溫過(guò)低的觀察和護(hù)理定義：體溫低于正常范圍。體溫低于35五、體溫過(guò)低的觀察和護(hù)理

臨床分度：輕度：32~35℃

中度：30~32℃

重度：＜30℃瞳孔散大，對(duì)光反射消失。致死溫度：23~25℃臨床過(guò)程：輕度顫抖、血壓下降、呼吸及心跳減慢、皮膚蒼白冰冷、口唇耳垂呈紫色、心律不齊、尿量減少、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)紊亂、晚期可出現(xiàn)昏迷。五、體溫過(guò)低的觀察和護(hù)理臨床分度：輕度：32~35℃五、體溫過(guò)低的觀察和護(hù)理護(hù)理措施：收集資料，了解一般情況，評(píng)估原因。

1.調(diào)節(jié)環(huán)境溫度：維持室溫在22~24℃左右。新生兒置暖箱中。2.保溫措施：給予毛毯、熱水袋等。添加衣服。給熱飲。3.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：至少每小時(shí)測(cè)體溫一次，直到體溫回復(fù)正常且穩(wěn)定。同時(shí)注意呼吸、脈搏、血壓的變化。4.病因治療：去除引起體溫過(guò)低的原因。5.預(yù)防：積極宣教，避免引起體溫過(guò)低的因素。五、體溫過(guò)低的觀察和護(hù)理護(hù)理措施：收集資料，了解一般情況，評(píng)第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理脈搏的定義正常脈搏及其生理變化異常脈搏的評(píng)估脈搏測(cè)量及注意事項(xiàng)異常脈搏的護(hù)理第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理脈搏的定義一、脈搏定義在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏(arterialpulse)，簡(jiǎn)稱脈搏(pulse)。一、脈搏定義在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的二、正常脈搏及其生理性變化脈率脈律脈搏強(qiáng)弱動(dòng)脈壁彈性二、正常脈搏及其生理性變化脈率脈率(pulserate)及其生理變化即每分鐘脈搏的次數(shù)。正常成年人在安靜狀態(tài)下為60~100次/分。年齡性別：成年女性比男性稍快，通常每分鐘相差5次。體型：身材瘦高者比矮壯者稍慢。（體表面積）活動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)脈率增快，休息、睡眠時(shí)脈搏減慢。進(jìn)食、使用興奮藥、飲用濃茶、咖啡等，可使脈率增快。使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物可使脈率減慢。脈率(pulserate)及其生理變化即每分鐘脈搏的次數(shù)。年齡正常范圍（次/分)平均脈率出生-1個(gè)月70-1701201-12個(gè)月80-1601201-3歲80-1201003-6歲75-1151006-12歲70-11090

男女男女12-14歲65-10570-110859014-16歲60-10065-105808516-18歲55-9560-100758018-65歲60-1007265歲以上70-10075生命體征的評(píng)價(jià)與護(hù)理課件脈律(pulserhythm)是指脈搏的節(jié)律性。

正常脈律跳動(dòng)均勻、規(guī)則，間歇時(shí)間相等。不規(guī)則的脈律稱為脈律不齊。但正常小兒、青年和一部分成年人中，可出現(xiàn)吸氣時(shí)增快、呼氣時(shí)減慢，稱為竇性心律不齊，一般無(wú)臨床意義。脈律(pulserhythm)是指脈搏的節(jié)律性。脈搏的強(qiáng)弱(pulseforce)是觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的感覺(jué)。正常時(shí)每搏強(qiáng)弱相同。（中等力量按壓）取決于動(dòng)脈充盈度和周圍血管的阻力，既與心搏量和脈壓大小有關(guān)，也與動(dòng)脈壁的彈性有關(guān)。脈搏的強(qiáng)弱(pulseforce)是觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的感動(dòng)脈壁的情況

(conditionofarterialwall)觸診時(shí)感覺(jué)到的動(dòng)脈壁的性質(zhì)。正常動(dòng)脈壁光滑、柔軟、富有彈性。動(dòng)脈壁的情況

(conditionofarterial三、異常脈搏的評(píng)估脈率異常脈律異常強(qiáng)弱異常動(dòng)脈壁異常三、異常脈搏的評(píng)估脈率異常脈率異常速脈(tachycardia)：也叫心動(dòng)過(guò)速，指成人在安靜狀態(tài)下脈率大于100次/分。見(jiàn)于發(fā)熱、甲亢、心衰、血容量不足患者，以增加排血量，滿足機(jī)體代謝需要。一般體溫每升高1℃，成人脈搏約增加10次/分，兒童則增加15次/分。緩脈(bradycardia)

：也叫心動(dòng)過(guò)緩，指成人在安靜狀態(tài)下脈率少于60次/分。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸、服用某些藥物（心得安、地高辛）等。脈率異常速脈(tachycardia)：也叫心動(dòng)過(guò)速，指成人脈律異常間歇脈(intermittentpulse)：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏（期前收縮），其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇（代償間歇），稱間歇脈。每隔一個(gè)正常脈搏后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮，稱二聯(lián)律；如果每隔二個(gè)正常脈搏后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮，稱三聯(lián)律。常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀(pulsedeficit)：在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。脈律完全不規(guī)律，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于心房纖顫的病人。一般絀脈越多，心律失常越嚴(yán)重，提示病情越嚴(yán)重。如病情好轉(zhuǎn)，絀脈可以消失。脈律異常間歇脈(intermittentpulse)：在強(qiáng)弱異常（1）1.洪脈(fullpulse)：左心室收縮力強(qiáng)、心輸出量增多、血管充盈度好、脈壓差大時(shí)，脈搏強(qiáng)大稱洪脈。見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。2.細(xì)脈(smallpulse)：當(dāng)左心室收縮力弱、心輸出量少、外周阻力大、脈壓差小時(shí)，脈搏弱而小，稱為細(xì)脈，又叫絲脈見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄等。

3.交替脈(alternatepulses)：指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。發(fā)生機(jī)制是心室收縮強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，是心肌損害的表現(xiàn)，常見(jiàn)于高血壓心臟病、冠心病等。強(qiáng)弱異常（1）1.洪脈(fullpulse)：左心室收縮強(qiáng)弱異常（2）4.水沖脈(waterhammerpulse)：脈搏驟起驟降，急促有力，稱為水沖脈。發(fā)生機(jī)制是收縮壓偏高、舒張壓偏低使脈壓差增大所致。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等患者。5.重搏脈(dicroticpulse)：正常脈波在其下降期中有一重復(fù)上升的脈波，較第一波為低，不能觸及。在某些病理情況下，此波增高可被觸及，稱為重搏脈?？赡芘c血管緊張性降低有關(guān)。見(jiàn)于傷寒、一些長(zhǎng)期熱病和肥厚性梗阻性心臟病。

強(qiáng)弱異常（2）4.水沖脈(waterhammerpuls強(qiáng)弱異常（3）6.奇脈(paradoxicalpulse)：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。常見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎。正常人：吸氣時(shí)體循環(huán)向右心回流增加，肺循環(huán)血量增加,肺靜脈排向左心血量相對(duì)穩(wěn)定，脈搏強(qiáng)弱無(wú)明顯變化。心包積液時(shí)：右心回流受阻，吸氣肺循環(huán)血量減少，肺靜脈排向左心血量，脈搏明顯變?nèi)趸蛳А?qiáng)弱異常（3）6.奇脈(paradoxicalpulse)動(dòng)脈壁異常隨年齡增長(zhǎng)或疾病因素，動(dòng)脈壁上逐漸附著許多脂肪塊或粥樣斑塊，彈力纖維減少，膠原纖維增多------動(dòng)脈硬化早期變硬，失去彈性，呈條索狀；嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈出現(xiàn)迂曲甚至有結(jié)節(jié)。動(dòng)脈壁異常隨年齡增長(zhǎng)或疾病因素，動(dòng)脈壁上逐漸附著許多脂肪塊四、脈搏測(cè)量及注意事項(xiàng)脈搏測(cè)量：視頻注意事項(xiàng)：1、劇烈活動(dòng)后，應(yīng)休息20-30分鐘再測(cè)量脈搏。2、情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)適當(dāng)休息后再測(cè)量脈搏。3、正常時(shí)測(cè)量30秒，有異常時(shí)測(cè)量1分鐘。如脈搏微弱測(cè)不清時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)或聽(tīng)診心音。4、有脈搏短絀時(shí)，應(yīng)2人同時(shí)測(cè)量，一人測(cè)脈搏，一人聽(tīng)心率，并有聽(tīng)心率者發(fā)出開始和停止口令。記錄采用分?jǐn)?shù)式，心率在前，脈搏在后。四、脈搏測(cè)量及注意事項(xiàng)脈搏測(cè)量：視頻第三節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓定義及正常值血壓生理血壓的生理變化血壓測(cè)量及其注意事項(xiàng)異常血壓的觀察及護(hù)理第三節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓定義及正常值一、定義及正常值血壓是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。形成血壓的基本因素:

（1）心血管系統(tǒng)內(nèi)有足夠的血液充盈。（2）心臟射血一般所說(shuō)的血壓是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓，一般以肱動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)。

在心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值稱為收縮壓。

在心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值稱為舒張壓。一、定義及正常值血壓是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90-140mmHg,舒張壓60—90mmHg。收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓差。正常值為30-40mmHg。在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值稱為平均動(dòng)脈壓。正常值為100mmHg。簡(jiǎn)易計(jì)算公式：平均動(dòng)脈壓≈舒張壓+1/3脈壓；或≈1/3收縮壓+2/3舒張壓。正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90-140mmHg,舒二、血壓生理每搏輸出量外周血管阻力血液黏周度心率動(dòng)脈管壁的彈性血容量二、血壓生理每搏輸出量每搏輸出量心率和外周阻力不變時(shí)，如每搏輸出量增加時(shí)，收縮期主動(dòng)脈射血增多，收縮壓升高明顯。由于主動(dòng)脈和大動(dòng)脈被擴(kuò)張的程度大，心舒期時(shí)彈性回縮力也大，使血液向外周流速增快，到心舒期末，大動(dòng)脈內(nèi)存留的血液并不多，舒張壓升高不明顯。

------主要影響收縮壓，脈壓增大。每搏輸出量心率和外周阻力不變時(shí)，如每搏輸出量增加時(shí)，收縮期主外周阻力心輸出量不變而外周阻力增大時(shí)，血液向外周流動(dòng)的速度減慢，心舒末期存留在主動(dòng)脈內(nèi)血量增多，舒張壓會(huì)明顯升高。心縮期，由于動(dòng)脈血壓升高使血流速度加快，收縮壓的升高不如舒張壓明顯，脈壓減小。

---阻力血管管徑變細(xì)、血液粘稠度增高時(shí)，舒張壓升高明顯。外周阻力心輸出量不變而外周阻力增大時(shí)，血液向外周流動(dòng)的速度減心率在每搏輸出量和外周阻力不變時(shí)，心率增快，心舒期會(huì)縮短，心舒期內(nèi)流向外周的血量減少，舒張壓明顯升高。由于血壓升高可使血流速度加快，因此心縮期內(nèi)仍有較多的血液流向外周，但收縮壓升高不如舒張壓明顯，因而脈壓減小。

----心率主要影響舒張壓。心率在每搏輸出量和外周阻力不變時(shí)，心率增快，心舒期會(huì)縮主動(dòng)脈和大動(dòng)脈壁的彈性：動(dòng)脈硬化時(shí)，管壁對(duì)血壓的彈性緩沖作用減小，收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓差增大。

循環(huán)血量和血管容積：正常情況下，兩者相適應(yīng)，保持一定的體循環(huán)充盈壓，正常值約為7mmHg，是形成血壓的重要前提。如果循環(huán)血量減少或血管容積增大，血壓會(huì)下降。主動(dòng)脈和大動(dòng)脈壁的彈性：動(dòng)脈硬化時(shí)，管壁對(duì)血壓的彈性緩沖作用三、血壓的生理變化年齡：各年齡組血壓平均值年齡血壓mmhg年齡血壓mmhg1個(gè)月84/5414-17歲120/701歲95/65成年人120/806歲105/65老年人140-160/80-9010-13歲110/65（兒童血壓的計(jì)算公式為：收縮壓=80+年齡x2；舒張壓=2/3收縮壓）三、血壓的生理變化年齡：各年齡組血壓平均值三、血壓的生理變化性別：女性更年期前，血壓稍低于男性，更年期后差別較小。晝夜和睡眠：一般清晨血壓最低，然后逐漸增高，至傍晚血壓最高。睡眠不佳時(shí)血壓稍升高。環(huán)境：寒冷時(shí)血管收縮，血液粘滯度升高，血壓略升高。高溫時(shí)略下降。（容量；外周阻力）體形高大、肥胖者血壓較高。體位：立位時(shí)高于坐位，坐位時(shí)高于臥位三、血壓的生理變化性別：女性更年期前，血壓稍低于男性，更年期三、血壓的生理變化身體不同部位：右上肢比左上肢高5-10mmHg(主要是收縮壓)。有多發(fā)性動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形、血栓閉塞性脈管炎時(shí)，兩上肢血壓可以相差10mmHg以上。下肢收縮壓比上肢高20-40mmHg，舒張壓無(wú)明顯區(qū)別。如下肢血壓等于或低于上肢血壓，提示可能有動(dòng)脈狹窄或閉塞。其他：情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙、酗酒、高鹽飲食等，都可導(dǎo)致血壓升高。某些藥物對(duì)血壓也有影響。三、血壓的生理變化身體不同部位：右上肢比左上肢高5-10mm四、血壓測(cè)量及其注意事項(xiàng)情緒激動(dòng)、吸煙或劇烈活動(dòng)后，應(yīng)休息20-30分鐘再測(cè)量。測(cè)量時(shí)，肱動(dòng)脈應(yīng)與心臟處于同一水平。坐位時(shí)平第四肋間，臥位時(shí)平腋中線。測(cè)量時(shí)，血壓計(jì)袖帶下緣應(yīng)距肘窩2-3cm，松緊以能插入一個(gè)手指為宜。聽(tīng)診器聽(tīng)頭應(yīng)置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，不可塞入血壓計(jì)袖帶內(nèi)。密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。視頻資料四、血壓測(cè)量及其注意事項(xiàng)情緒激動(dòng)、吸煙或劇烈活動(dòng)后，應(yīng)休息2五、異常血壓的觀察和護(hù)理高血壓低血壓脈壓差異常五、異常血壓的觀察和護(hù)理高血壓高血壓定義：指血壓持續(xù)高于正常水平。不明原因的高血壓稱原發(fā)性高血壓；已知原因的高血壓稱繼發(fā)性高血壓。診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人在未服抗高血壓藥物的情況下，收縮壓至少兩次或多次≥140mmHg，和/或舒張壓至少兩次或多次≥90mmHg。

1999年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）制定了高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)程度分1、2、3級(jí)高血壓定義：指血壓持續(xù)高于正常水平。不明原因的高血壓稱原發(fā)性高血壓分級(jí)（mmHg）

分級(jí)收縮壓舒張壓理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓（輕度）140-15990-99

亞組：臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓（中度）150-179100-1093級(jí)高血壓（重度）≧180≧110單純收縮期高血壓>140<90

亞組：臨界收縮期高血壓140-149<90當(dāng)收縮壓和舒張壓屬于不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)按兩者中較高的級(jí)別分類。繼往有高血壓史，目前服藥治療，血壓雖然低于140/90mmhg，也應(yīng)診斷為高血壓。高血壓分級(jí)（mmHg）分級(jí)低血壓定義：血壓低于90/60mmHg稱為低血壓。見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭患者。直立性低血壓：個(gè)體由臥位突然改為坐位或站立時(shí)引起的血壓降低。出現(xiàn)頭暈、心慌、站立不穩(wěn)甚至?xí)炟时憩F(xiàn)。低血壓定義：血壓低于90/60mmHg稱為低血壓。見(jiàn)于大量失脈壓差異常脈壓增大（>40）：主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲亢等。脈壓變?。?lt;30）：心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭等。脈壓差異常脈壓增大（>40）：主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、異常血壓的護(hù)理1.維持良好環(huán)境：溫度、適度、空氣新鮮、合適照明、控制噪音。2.合理飲食：易消化、低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、富含纖維素；控制煙、酒、濃茶、咖啡等3.生活規(guī)律：充足睡眠、定時(shí)排便、避免過(guò)度冷熱刺激4.控制情緒：避免緊張、激動(dòng)、煩躁、憂愁，保持心情舒暢5.堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)：改善血液循環(huán)，增加心血管系統(tǒng)功能6.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：四定、合理用藥、觀察藥物作用及副作用7.健康教育：避免引起血壓波動(dòng)的因素；教會(huì)病人測(cè)量血壓的方法異常血壓的護(hù)理1.維持良好環(huán)境：溫度、適度、空氣新鮮、合適第四節(jié)呼吸的評(píng)估與護(hù)理呼吸定義呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)正常呼吸及其生理變化呼吸評(píng)估及其注意事項(xiàng)異常呼吸的觀察促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)痰及咽拭子標(biāo)本的采集方法第四節(jié)呼吸的評(píng)估與護(hù)理呼吸定義一、呼吸定義機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程稱為呼吸。一、呼吸定義機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取呼吸過(guò)程由三個(gè)環(huán)節(jié)組成：呼吸過(guò)程由三個(gè)環(huán)節(jié)組成：二、呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)反射性調(diào)節(jié)化學(xué)性調(diào)節(jié)二、呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)呼吸的中樞調(diào)節(jié)呼吸中樞是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生和調(diào)整呼吸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)細(xì)胞群，它們分布于脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮層等部位。各級(jí)中樞發(fā)揮各自不同的作用，相互協(xié)調(diào)和制約。其中延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性的部位，而大腦皮層可以隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)。測(cè)量呼吸時(shí)應(yīng)注意。呼吸的中樞調(diào)節(jié)呼吸中樞是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生和調(diào)整呼吸運(yùn)動(dòng)的呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射：指由肺的擴(kuò)張和縮小所引起的吸氣抑制和興奮的反射，又稱黑-伯反射。當(dāng)肺過(guò)度擴(kuò)張時(shí)，伸展感受器激活一種抑制吸氣的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，使吸氣不至于過(guò)長(zhǎng)、過(guò)深，促使吸氣及時(shí)向呼氣轉(zhuǎn)化。肺擴(kuò)張反射是肺充氣或擴(kuò)張時(shí)抑制吸氣的反射。肺萎陷反射是肺萎陷時(shí)引起吸氣的反射。肺牽張反射與腦橋呼吸中樞共同調(diào)節(jié)呼吸的頻率和深度。呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射：指由肺的擴(kuò)張和縮小所引起的呼吸的反射性調(diào)節(jié)（2）呼吸肌本體感受性反射呼吸肌本體感受器傳入沖動(dòng)而引起的反射性呼吸變化。肌梭和腱器官是骨骼肌的本體感受器。呼吸肌本體感受器位于胸壁和膈肌內(nèi)，可反映胸廓擴(kuò)張的信息，參與正常呼吸的調(diào)節(jié)。當(dāng)呼吸道阻力增加時(shí)，可加強(qiáng)呼吸肌的收縮力量，使呼吸運(yùn)動(dòng)相應(yīng)地增強(qiáng)。呼吸的反射性調(diào)節(jié)（2）呼吸肌本體感受性反射呼吸的反射性調(diào)節(jié)（3）呼吸的防御性反射咳嗽反射是通過(guò)高壓、高速氣流起到清理呼吸道作用，尤其在粘膜和纖毛清除機(jī)制被抑制或無(wú)效時(shí)。噴嚏反射是類似于咳嗽的反射，以清除鼻腔中的刺激物。鼻毛可以過(guò)濾空氣，防止微粒吸入肺內(nèi)。呼吸道粘膜每天大約分泌100ml粘液，由此形成一個(gè)粘膜屏障，能夠粘附微粒和細(xì)胞碎片。粘膜分泌的IgA抗體，具有抗細(xì)菌和抗病毒的作用。呼吸的反射性調(diào)節(jié)（3）呼吸的防御性反射纖毛覆蓋于整個(gè)呼吸道，大氣道的纖毛每分鐘大約運(yùn)動(dòng)1000次，運(yùn)動(dòng)方向由支氣管、氣管朝向口腔的方向，利于分泌物和異物的排出。當(dāng)脫水、抽煙、吸入高濃度氧氣、感染、飲酒、服用阿托品或麻醉劑類藥物時(shí)，可破壞纖毛運(yùn)動(dòng)。支氣管收縮反射在機(jī)體吸入大量刺激性物質(zhì)時(shí)可以防止刺激物進(jìn)入肺內(nèi)。肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞可迅速吞噬外來(lái)細(xì)菌，細(xì)菌碎片通過(guò)纖毛運(yùn)動(dòng)或通過(guò)肺部淋巴系統(tǒng)進(jìn)入支氣管而排出體外。微粒不能被充分吞噬時(shí)，留在肺內(nèi)則成為刺激物，引起炎癥反應(yīng)或纖維原性反應(yīng)。纖毛覆蓋于整個(gè)呼吸道，大氣道的纖毛每分鐘大約運(yùn)動(dòng)1000次，呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)動(dòng)脈血中O2、CO2和H+水平的變化可通過(guò)化學(xué)感受性反射調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)，需要有化學(xué)感受器的參與。外周化學(xué)感受器位于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體內(nèi)，可以感受動(dòng)脈血中PO2

、PCO2和H+濃度的變化。中樞化學(xué)感受器位于延髓，它的主要生理刺激是腦脊液和局部細(xì)胞外液中的H+濃度變化。它不感受缺O(jiān)2的刺激，但對(duì)CO2的敏感性比外周感受器要高。呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)動(dòng)脈血中O2、CO2和H+水平的變化可通過(guò)化PaCO2升高時(shí)腦脊液中CO2分壓升高，碳酸生成增多，PH值下降，[H+]升高，刺激中樞化學(xué)感受器，呼吸加深、加快刺激外周化學(xué)感受器，沖動(dòng)經(jīng)竇神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入延髓，引起呼吸加深、加快H+：通過(guò)刺激外周化學(xué)感受器和中樞化學(xué)感受器實(shí)現(xiàn)。H+濃度增加時(shí)呼吸加深加快。PaO2

降低時(shí)，通過(guò)刺激外周化學(xué)感受器，使呼吸加深、加快，肺通氣增加。嚴(yán)重肺氣腫、肺心病時(shí)，導(dǎo)致長(zhǎng)期低氧和CO2潴留，中樞化學(xué)感受器對(duì)CO2的刺激作用發(fā)生適應(yīng)，而外周化學(xué)感受器對(duì)缺氧刺激適應(yīng)較慢，成為驅(qū)動(dòng)呼吸的主要刺激。PaCO2升高時(shí)三、正常呼吸及其生理性變化正常呼吸：正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則、呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力。胸式呼吸多見(jiàn)于女性，腹式呼吸多見(jiàn)于男性及兒童。呼吸與脈搏比例為1：4。生理變化：性別：相同年齡段，女性比男性稍快。三、正常呼吸及其生理性變化正常呼吸：正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻三、正常呼吸及其生理性變化年齡：年齡越小，呼吸頻率越快年齡呼吸年齡呼吸

新生兒30-60兒童20-30

嬰兒30-50青少年和成人16-182歲幼兒25-32老年人12-18運(yùn)動(dòng)：代謝及需氧量增加，呼吸加深加快。情緒：強(qiáng)烈情緒變化可使呼吸加快或屏氣三、正常呼吸及其生理性變化年齡：年齡越小，呼吸頻率越快三、正常呼吸及其生理性變化血壓：大幅度變動(dòng)時(shí)可反射性地影響呼吸。血壓升高時(shí)，呼吸減弱減慢。血壓降低時(shí)，呼吸加快加強(qiáng)。其他：體溫上升--呼吸頻率加快；體溫下降--變深變慢。疾病：甲亢、出血、急性感染等--加深加快。顱內(nèi)壓增高--減慢；尿毒癥和糖尿病酮癥酸中毒患者--深大呼吸。疼痛：長(zhǎng)期--頻率增加；突發(fā)的劇烈疼痛—屏氣。氣壓：高空低氧環(huán)境，氧氣不足，呼吸代償性加深加快。三、正常呼吸及其生理性變化血壓：大幅度變動(dòng)時(shí)可反射性地影響呼四、呼吸評(píng)估及其注意事項(xiàng)呼吸運(yùn)動(dòng)評(píng)估檢查胸廓形態(tài)，看有無(wú)胸廓畸形。觀察胸廓和上腹部的活動(dòng)情況，同時(shí)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱。正常呼吸測(cè)30s，異常呼吸或嬰兒測(cè)1min

。呼吸微弱時(shí)，用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)。呼吸音：用聽(tīng)診器聽(tīng)呼吸音的強(qiáng)度、音調(diào)、時(shí)相、性質(zhì)的變化

，聽(tīng)有無(wú)消失、減弱或增強(qiáng)，有無(wú)干、濕羅音、胸膜磨擦音等，以鑒別正常和異常呼吸音。四、呼吸評(píng)估及其注意事項(xiàng)呼吸運(yùn)動(dòng)評(píng)估五、異常呼吸型態(tài)的觀察及護(hù)理頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難五、異常呼吸型態(tài)的觀察及護(hù)理頻率異常頻率異常呼吸過(guò)速（tachypnea）：又稱氣促，指成人呼吸頻率超過(guò)24次/分，但仍有規(guī)律。（發(fā)熱、疼痛、甲亢）

呼吸過(guò)緩（bradypnea）：指成人呼吸頻率低于12次/分，仍規(guī)則。（顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中度）頻率異常呼吸過(guò)速（tachypnea）：又稱氣促，指成人呼吸深淺度異常深度呼吸（hyperventilation）：又稱庫(kù)斯莫（Kussmaul’s）呼吸，為深大而規(guī)則的大呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。淺快呼吸：淺表而不規(guī)則，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重腹脹、腹水和肥胖及肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、肋骨骨折等患者。若呼吸淺表不規(guī)則，有時(shí)呈嘆息樣，多見(jiàn)于瀕死的患者。呼吸深快

：見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過(guò)度緊張時(shí)，出現(xiàn)過(guò)度換氣，有時(shí)可引起呼吸性堿中毒。深淺度異常深度呼吸（hyperventilation）：又稱節(jié)律異常（1）潮式呼吸：又稱陳-施（Cheyne-Stokes）呼吸，呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁熘饾u變?yōu)闇\慢，經(jīng)過(guò)5-20秒的呼吸暫停后，又開始重復(fù)以上的周期性變化。每個(gè)周期約0.5-2分鐘。機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低，co2積聚到一定程度時(shí)才能刺激中樞，使呼吸恢復(fù)或加強(qiáng)，當(dāng)積聚的co2呼出后，呼吸中樞又失去原有的興奮，呼吸再次減弱繼而暫停，形成周期性變化。（腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等）節(jié)律異常（1）潮式呼吸：又稱陳-施（Cheyne-Stoke節(jié)律異常（2）間斷呼吸：又稱畢奧（Biot‘s）呼吸。表現(xiàn)為有節(jié)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。機(jī)制同陳-施呼吸（臨終前）點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，患者已處于昏迷狀態(tài)，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：表現(xiàn)為在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆氣聲。見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張的患者，也見(jiàn)于缺氧和臨終患者。---擴(kuò)張小氣道和肺泡節(jié)律異常（2）間斷呼吸：又稱畢奧（Biot‘s）呼吸。表現(xiàn)聲音異常蟬鳴樣呼吸(stridentrespiration)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種高音調(diào)的似蟬鳴樣音響，機(jī)制是聲帶附近阻塞，使空氣吸入困難。見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物等。鼾聲呼吸(stertorousrespiration)：呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲。由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物所致，多見(jiàn)于昏迷病人。聲音異常蟬鳴樣呼吸(stridentrespiration形態(tài)異常胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)腹膜炎、腹水、肝脾極度腫大、腹腔巨大腫瘤形態(tài)異常胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)呼吸困難定義：病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸機(jī)參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。常見(jiàn)原因：主要由呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的疾病引起。

慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘；喉、氣管與支氣管的炎癥、水腫、腫瘤和異物所致的狹窄和梗阻；肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺水腫、肺不張、肺栓塞等肺部疾??；胸廓的疾患，如氣胸、大量胸腔積液、嚴(yán)重胸廓畸形等；神經(jīng)肌肉疾病、藥物導(dǎo)致呼吸機(jī)麻痹、膈肌運(yùn)動(dòng)障礙等。臨床分為：吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難。呼吸困難定義：病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，吸氣性呼吸困難

表現(xiàn)：吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，有明顯的三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角），常伴有干咳和高調(diào)哮鳴音。常見(jiàn)于喉頭水腫、痙攣，氣管異物、腫瘤或受壓等引起的上呼吸道機(jī)械性梗阻。

原因：上呼吸道部分阻塞，氣流不能順利入肺，吸氣時(shí)呼吸肌收縮，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高所致吸氣性呼吸困難表現(xiàn)：吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，有明顯的呼氣性呼吸困難呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。常伴有哮鳴音，多見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。是由于下呼吸道部分阻塞，氣流呼出不暢所致。呼氣性呼吸困難呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。常伴有哮鳴音，多見(jiàn)于混合型呼吸困難

吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸淺表，頻率加快。常伴有呼吸音減弱或消失，并可以出現(xiàn)病理性呼吸音。是由于肺部病變廣泛，呼吸面積減少，影響換氣功能所致。常見(jiàn)于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、廣泛肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液、氣胸等患者?；旌闲秃粑щy吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸淺表，頻率加快。常伴六、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)呼吸訓(xùn)練清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢氧氣療法六、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練改善和控制通氣，減少呼吸做功，以糾正呼吸功能不足。常用于慢性阻塞性肺病或胸部手術(shù)的患者。深呼吸指導(dǎo)患者用鼻緩慢吸氣，然后用嘴慢慢呼氣。訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)患者的呼吸功能和一般情況而定，一般每日訓(xùn)練4次，每次5-10分鐘。用于克服肺通氣不足。呼吸訓(xùn)練改善和控制通氣，減少呼吸做功，以糾正呼吸功能不足。常呼吸訓(xùn)練腹式呼吸患者取放松體位，將一手或雙手輕輕放于腹部，隨著腹部的呼吸運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)。用鼻緩慢吸氣時(shí)，腹部盡可能擴(kuò)張，然后逐漸收緊腹部肌肉，通過(guò)縮唇呼出氣體。反復(fù)訓(xùn)練1分鐘，間隔休息2分鐘。每日訓(xùn)練數(shù)次。用于慢性阻塞性肺病，以減慢呼吸頻率，增加潮氣量，減少呼吸殘余量。呼吸訓(xùn)練腹式呼吸呼吸訓(xùn)練縮唇呼吸患者感到呼吸困難時(shí)采用。指導(dǎo)患者用鼻吸氣，計(jì)數(shù)到3，然后收緊腹部肌肉，緩慢、均勻地通過(guò)縮窄的唇呼氣，計(jì)數(shù)到7。呼氣時(shí)將嘴唇縮成吹口哨狀或口含吸管狀。患者也可在走路時(shí)練習(xí)，吸氣時(shí)走2步，接下來(lái)的4步呼氣，反復(fù)進(jìn)行。每日訓(xùn)練4次，每次5-10分鐘。逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)。訓(xùn)練呼吸肌，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加呼氣時(shí)氣道壓力，阻止呼氣時(shí)小氣道過(guò)早閉陷，減少殘余氣量。呼吸訓(xùn)練縮唇呼吸呼吸訓(xùn)練激勵(lì)呼吸法通過(guò)向患者提供吸入氣量的視覺(jué)反饋，鼓勵(lì)其自主深呼吸。需準(zhǔn)備肺量計(jì)。促進(jìn)術(shù)后患者進(jìn)行深呼吸，預(yù)防肺泡塌陷，以利于氣體交換和分泌物的排出，預(yù)防和治療肺不張。指導(dǎo)患者深呼吸，在深吸氣后屏氣并觀察肺量計(jì)上的結(jié)果，然后慢慢呼氣。為避免傷口疼痛，其吸氣量達(dá)到平時(shí)的1/2或1/3即可。傷口疼痛明顯者適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。呼吸訓(xùn)練激勵(lì)呼吸法清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)有效咳嗽扣擊體位引流濕化氣道吸痰法清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)有效咳嗽有效咳嗽慢性肺部疾病或術(shù)后患者，鼓勵(lì)每2h深呼吸和咳嗽一次。爆破性咳嗽：病人取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋間放一枕頭用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒，然后腹肌用力，兩手抓緊支持物，用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。如果有傷口，護(hù)士應(yīng)將雙手壓在傷口的兩側(cè)保護(hù)，以預(yù)防傷口裂開。分段咳嗽：連續(xù)性小聲咳嗽。發(fā)聲性咳嗽：囑患者深吸氣，而后張口，保持聲門開放后咳嗽。有效咳嗽慢性肺部疾病或術(shù)后患者，鼓勵(lì)每2h深呼吸和咳嗽一次叩擊用手叩打胸背部，借助震動(dòng)，使分泌物從粘膜上松脫，再通過(guò)咳嗽排出體外。實(shí)施要點(diǎn)：病人取坐位或側(cè)臥位，護(hù)士將手固定呈背隆掌空狀態(tài)，手指彎曲，拇指緊靠示指，放松腕、肘、肩部，有節(jié)奏地自下而上，由外向內(nèi)輕輕叩擊需引流的肺段。叩擊時(shí)應(yīng)能聽(tīng)到空洞聲，患者應(yīng)無(wú)疼痛感。邊扣擊邊鼓勵(lì)病人咳嗽。注意：裸露的皮膚處、肋骨以下、脊柱、乳房等部位不可叩打。不可在紐扣、拉鏈上叩打。每天叩擊數(shù)次，每次30-60秒。叩擊用手叩打胸背部，借助震動(dòng)，使分泌物從粘膜上松脫，再通濕化氣道調(diào)整環(huán)境濕度，增加吸入氣中水分的含量，使呼吸道濕潤(rùn)，分泌物松解容易排出。可用空氣濕化器濕化室內(nèi)空氣；也可用霧化吸入氣濕化呼吸道粘膜，必要時(shí)加入祛痰藥物。濕化氣道調(diào)整環(huán)境濕度，增加吸入氣中水分的含量，使呼吸道濕潤(rùn)，

體位引流定義：置病人于特殊體位，將肺與支氣管內(nèi)所積存的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外的方法。適應(yīng)癥及禁忌癥：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等有大量膿痰者。高血壓、心衰、高齡、極度衰弱等病人禁忌使用。實(shí)施要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：（1）體位：根據(jù)患病部位，使患側(cè)肺處于高位，使被引流的支氣管向下。體位引流定義：置病人于特殊體位，將肺與支氣管內(nèi)所積存的分泌（2）囑病人間歇深呼吸并盡力咳痰，協(xié)助輕輕叩擊，提高引流效果。（3）痰液粘稠不易引流時(shí)，先給予蒸汽吸入、超聲霧化吸入和祛痰藥物。（4）每日引流2-4次，每次15-30min，并在空腹時(shí)進(jìn)行。（5）監(jiān)測(cè)：①患者反應(yīng)：出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等，應(yīng)停止引流；②注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄；引流液大量涌出時(shí)，應(yīng)預(yù)防窒息；如每日引流量少于30ml，可停止引流。（2）囑病人間歇深呼吸并盡力咳痰，協(xié)助輕輕叩擊，提高引流效果吸痰法定義：是指經(jīng)口、鼻腔或人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒等原因所致的不能有效咳嗽、排痰者。是利用負(fù)壓吸引的原理，用吸痰管與吸痰裝置相連接，吸出痰液。吸痰裝置有兩種，一種是電動(dòng)吸引器，另一種是中心負(fù)壓裝置。吸痰法定義：是指經(jīng)口、鼻腔或人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以用物及設(shè)備:

電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置消毒瓶（內(nèi)盛消毒液）

治療盤，內(nèi)置：無(wú)菌吸痰管；無(wú)菌紗布；無(wú)菌持物鉗；無(wú)菌生理鹽水；彎盤或垃圾桶1；橡膠管；玻璃接管；必要時(shí)備壓舌板、開口器、舌鉗電插盤（必要時(shí)）用物及設(shè)備:操作程序（1）經(jīng)口/鼻吸痰法操作程序（2）經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法

視頻資料操作程序（1）經(jīng)口/鼻吸痰法吸痰注意事項(xiàng)（1）1.使用前須檢查吸引器性能是否良好，各管道連接是否正確。2.貯液瓶?jī)?nèi)吸出液達(dá)2/3滿時(shí)，應(yīng)及時(shí)傾倒，以免液體過(guò)多，被吸入馬達(dá)內(nèi)損壞機(jī)器。吸引完畢刷洗貯液瓶，浸泡消毒。3.吸痰時(shí)插管勿過(guò)深，動(dòng)作宜輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，以免缺氧。缺氧嚴(yán)重者，可先給予氧氣吸入，然后再吸痰。小兒吸痰時(shí)，吸痰管要細(xì)，吸力要小。4.痰液粘稠可叩拍胸背部，或經(jīng)霧化吸入后再吸痰。吸痰注意事項(xiàng)（1）1.使用前須檢查吸引器性能是否良好，各管道吸痰注意事項(xiàng)（2）5.吸痰過(guò)程中，應(yīng)注意觀察病人的面色、呼吸頻率，注意吸出物的顏色、性質(zhì)及量，如吸出血性液體應(yīng)暫停吸引。6.及時(shí)吸痰。當(dāng)發(fā)現(xiàn)喉頭有痰鳴音、肺部有濕羅音、呼吸音低、呼吸頻率加快，或呼吸困難、排痰不暢時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予吸痰。7.自口腔吸痰有困難，可自鼻腔吸引；氣管切開或氣管插管者，可由套管或氣管插管內(nèi)吸引，且用細(xì)導(dǎo)管無(wú)菌操作。8.嚴(yán)格無(wú)菌操作，治療盤內(nèi)吸痰用物應(yīng)每班更換消毒，吸痰導(dǎo)管每次更換，勤做口腔護(hù)理。吸痰注意事項(xiàng)（2）5.吸痰過(guò)程中，應(yīng)注意觀察病人的面色、呼吸氧氣療法氧療定義缺氧的分類缺氧程度的判斷供氧裝置氧療方法氧療注意事項(xiàng)氧療監(jiān)護(hù)氧氣療法氧療定義一、氧療定義缺氧：指組織得不到足夠的氧或不能充分利用氧，使組織的代謝、功能、甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變的過(guò)程。氧氣療法：是指通過(guò)給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度，增加動(dòng)脈血氧含量，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體的生命活動(dòng)的一種治療方法。一、氧療定義缺氧：指組織得不到足夠的氧或不能充分利用氧，使組二、缺氧的分類（1）1.低張性缺氧：

PaO2降低，CaO2降低，引起組織缺氧。常見(jiàn)原因：吸入氣體中氧分壓過(guò)低，或肺泡通氣不足致氣體彌散障礙，或靜脈血分流入動(dòng)脈而引起動(dòng)脈血氧分壓降低，導(dǎo)致組織供氧不足。常見(jiàn)于慢性阻塞性肺病、先心病、高山病等。此型缺氧氧療效果最好。2.血液性缺氧：由于血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變而引起的組織缺氧。常見(jiàn)于貧血、CO中毒、高鐵血紅蛋白血癥。二、缺氧的分類（1）1.低張性缺氧：PaO2降低，CaO2二、缺氧的分類（2）3.循環(huán)性缺氧：指含氧血液組織灌注減少而導(dǎo)致的組織缺氧。常見(jiàn)于休克、心功能不全、大動(dòng)脈栓塞患者。4.組織性缺氧：指組織利用氧的能力下降而導(dǎo)致的缺氧。原因?yàn)榻M織中毒、細(xì)胞損傷、呼吸酶合成障礙。常見(jiàn)于氰化物中毒、大量放射線照射等患者。二、缺氧的分類（2）3.循環(huán)性缺氧：指含氧血液組織灌注減少而三、缺氧程度的判斷輕度低氧血癥：

PaO2>50mmHg，SaO2>80%，無(wú)發(fā)紺，一般不需要氧療。如有呼吸困難，可給予低流量、低濃度吸氧。但慢性阻塞性肺疾患并發(fā)冠心病者，PaO2低于60mmHg時(shí)即需氧療。中度低氧血癥：

PaO230~50mmHg，SaO260%~80%，有發(fā)紺，呼吸困難，需要氧療。重度低氧血癥：

PaO2

<30mmHg

，SaO2

<60%，顯著發(fā)紺、呼吸極度困難、出現(xiàn)三凹佂，是氧療的絕對(duì)適應(yīng)癥。三、缺氧程度的判斷輕度低氧血癥：PaO2>50mmHg，四、供氧裝置氧氣筒及氧氣表裝置氧氣管道裝置（中心供氧裝置）四、供氧裝置氧氣筒及氧氣表裝置五、氧療方法鼻導(dǎo)管給氧法單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法：鼻咽部，效果可靠雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法：鼻孔內(nèi)1cm，容易耐受鼻塞法：?jiǎn)蝹?cè)鼻前庭，交替使用，容易耐受面罩法：遮蓋口鼻，下端孔輸入氧氣，呼出氣體由兩側(cè)孔排出。氧流量6~8L/min，用于病重、PaO2明顯降低者氧氣頭罩法：小兒氧療。罩面上有多個(gè)孔，頭部與頸部留適當(dāng)距離，防止CO2潴留及重復(fù)吸入。氧氣枕法：家庭、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)。高壓氧艙法：高壓氧治療中心。五、氧療方法鼻導(dǎo)管給氧法六、氧療注意事項(xiàng)1.用氧前，檢查氧氣裝置是否漏氣，是否通暢。2.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，做好安全“四防”--防震、防火、防熱、防油。（距明火5m，暖氣1m）3.使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)氧流量再使用；停止用氧時(shí)，應(yīng)先拔出鼻導(dǎo)管，再關(guān)流量開關(guān)；中途改變氧流量，應(yīng)先分離鼻導(dǎo)管與橡膠管連接處，調(diào)好流量后再接上。六、氧療注意事項(xiàng)1.用氧前，檢查氧氣裝置是否漏氣，是否通暢。七、氧療監(jiān)護(hù)氧療效果：煩躁變?yōu)榘察o、心率變慢、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤(rùn)溫暖、發(fā)紺消失----有效實(shí)驗(yàn)室檢查：

PaO2

（95~100mmHg），PaCO2

（35~45mmHg），SaO2

（95%以上）等氧氣裝置：有無(wú)漏氣，是否通暢氧療的副作用：氧濃度高于60%、吸氧持續(xù)24小時(shí)以上時(shí)，有可能出現(xiàn)氧療副作用。氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制七、氧療監(jiān)護(hù)氧療效果：煩躁變?yōu)榘察o、心率變慢、呼吸平穩(wěn)、皮膚氧中毒表現(xiàn)：胸骨下不適、疼痛、灼熱感，繼而出現(xiàn)呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、斷續(xù)的干咳。原因?yàn)榉螌?shí)質(zhì)損害。預(yù)防：避免長(zhǎng)時(shí)間、高濃度給氧，經(jīng)常做血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)觀察氧療效果。氧中毒表現(xiàn)：胸骨下不適、疼痛、灼熱感，繼而出現(xiàn)呼吸增快、惡心肺不張表現(xiàn)：煩躁，呼吸、心率增快，血壓上升，繼而出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、昏迷。原因：吸入高濃度氧氣后，肺泡內(nèi)氮?dú)獗淮罅恐脫Q，一旦支氣管有阻塞時(shí)，其所屬肺泡內(nèi)的氧氣被循環(huán)血液迅速吸收，引起肺不張。預(yù)防：鼓勵(lì)患者經(jīng)常做深呼吸練習(xí)，有效咳嗽，經(jīng)常變化體位、姿勢(shì)，防止分泌物阻塞支氣管。肺不張表現(xiàn)：煩躁，呼吸、心率增快，血壓上升，繼而出現(xiàn)呼吸困難呼吸道分泌物干燥表現(xiàn)：呼吸道粘膜干燥不適，分泌物粘稠不易咳出，纖毛運(yùn)動(dòng)受損。預(yù)防：氧氣吸入前充分濕化，必要時(shí)行霧化吸入濕化呼吸道。呼吸道分泌物干燥表現(xiàn)：呼吸道粘膜干燥不適，分泌物粘稠不易咳出晶狀體后纖維組織增生僅見(jiàn)于新生兒，以早產(chǎn)兒多見(jiàn)。用高濃度氧療，PaO2達(dá)140mmHg以上時(shí)可能引起表現(xiàn)：視網(wǎng)膜血管收縮、視網(wǎng)膜纖維化----不可逆失明。預(yù)防：控制給氧濃度在40%以下，并注意監(jiān)測(cè)PaO2。晶狀體后纖維組織增生僅見(jiàn)于新生兒，以早產(chǎn)兒多見(jiàn)。用高濃度氧療呼吸抑制常發(fā)生于Ⅱ型呼衰患者。表現(xiàn)：呼吸抑制，甚至呼吸停止。原因：Ⅱ型呼衰患者，PaCO2長(zhǎng)期處于高水平，呼吸中樞失去了對(duì)CO2的敏感性，呼吸的調(diào)節(jié)主要靠缺氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激來(lái)維持，吸入高濃度氧，會(huì)解除缺氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用預(yù)防：Ⅱ型呼衰患者應(yīng)給予低濃度、低流量吸氧，維持PaO2在8kPa即可。呼吸抑制常發(fā)生于Ⅱ型呼衰患者。七、痰及咽拭子標(biāo)本的采集方法痰標(biāo)本的采集痰液是氣管、支氣管和肺泡所產(chǎn)生的分泌物，正常情況下分泌很少。當(dāng)呼吸道粘膜受到刺激時(shí)，分泌物增多，痰量液增多，但大多呈清晰、水樣。當(dāng)肺部炎癥、腫瘤時(shí)，痰量增多，不透明并伴有性狀改變，痰液的成分為粘液和炎性滲出物。七、痰及咽拭子標(biāo)本的采集方法痰標(biāo)本的采集常用痰標(biāo)本及檢查目的常規(guī)痰標(biāo)本：檢查痰液中的細(xì)菌、蟲卵或者癌細(xì)胞。痰培養(yǎng)標(biāo)本：檢查痰液中的致病菌，為選擇抗生素提供依據(jù)。24h痰標(biāo)本：檢查24h痰量，并觀察痰液的性狀，協(xié)助診斷。常用痰標(biāo)本及檢查目的常規(guī)痰標(biāo)本：檢查痰液中的細(xì)菌、蟲卵或者癌常規(guī)痰標(biāo)本的留取方法準(zhǔn)備化驗(yàn)單；痰盒，上貼標(biāo)簽（病室、床號(hào)、姓名）。如查癌細(xì)胞，應(yīng)用10%甲醛或95%酒精溶液固定痰液后立即送檢。向患者解釋留痰的目的、方法、注意事項(xiàng)。能自行留痰者：晨起清水漱口，深呼吸數(shù)次后用力咳出氣管深處的痰液置于痰盒中，送檢。無(wú)力咳痰或不合作者：使患者取舒適體位，叩擊胸背部，使痰液松動(dòng)，用集痰器留取。集痰器側(cè)邊高的開口接負(fù)壓吸引，低的開口接吸痰管。常規(guī)痰標(biāo)本的留取方法準(zhǔn)備化驗(yàn)單；痰盒，上貼標(biāo)簽（病室、床號(hào)、痰培養(yǎng)標(biāo)本留取方法準(zhǔn)備化驗(yàn)單；無(wú)菌痰盒或痰瓶（貼標(biāo)簽）；漱口溶液；清水。向患者解釋留痰的目的、方法、注意事項(xiàng)。能自行留痰者：晨起先用漱口液漱口，再用清水漱口，深呼吸數(shù)次后用力咳出氣管深處的痰液置于無(wú)菌痰盒中。無(wú)力咳痰或不合作者：使患者取舒適體位，叩擊胸背部，使痰液松動(dòng)，用無(wú)菌集痰器留取。集痰器側(cè)邊高的開口接負(fù)壓吸引，低的開口接無(wú)菌吸痰管。注意無(wú)菌操作。痰培養(yǎng)標(biāo)本留取方法準(zhǔn)備化驗(yàn)單；無(wú)菌痰盒或痰瓶（貼標(biāo)簽）；漱口24h痰標(biāo)本留取方法準(zhǔn)備化驗(yàn)單；大容量痰盒或痰瓶（貼標(biāo)簽）。向患者解釋留痰的目的、方法、注意事項(xiàng)。時(shí)間：7am-7am24h痰液全部留在痰盒內(nèi)測(cè)量24h痰液總量，觀察痰液的外觀和性狀，并記錄不可將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中24h痰標(biāo)本留取方法準(zhǔn)備化驗(yàn)單；大容量痰盒或痰瓶（貼標(biāo)簽）。咽拭子標(biāo)本的采集取咽部及扁桃體分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離準(zhǔn)備：向患者解釋咽拭子采集的目的、方法、注意事項(xiàng)。準(zhǔn)備無(wú)菌咽拭子培養(yǎng)管（貼標(biāo)簽）、酒精燈、火柴、壓舌板、化驗(yàn)單采集：點(diǎn)燃酒精燈，囑患者張口，發(fā)長(zhǎng)“啊”音，用培養(yǎng)管內(nèi)長(zhǎng)棉簽擦拭兩側(cè)腭弓、咽及扁桃體上的分泌物，必要時(shí)用壓舌板協(xié)助。試管口在酒精燈火焰上消毒，然后將棉簽插入試管并塞緊，立即送檢。注意：作真菌培養(yǎng)時(shí)，須在口腔潰瘍面采集分泌物。棉簽不可觸及他處，防止污染標(biāo)本，影響檢查結(jié)果。避免在進(jìn)食后2h內(nèi)采集標(biāo)本，以防患者嘔吐。咽拭子標(biāo)本的采集取咽部及扁桃體分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離謝謝！生命體征的評(píng)價(jià)與護(hù)理課件生命體征的評(píng)估與護(hù)理仝春蘭山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院第五單元

生命體征的評(píng)估與護(hù)理第五單元體溫的評(píng)估與護(hù)理脈搏的評(píng)估與護(hù)理血壓的評(píng)估與護(hù)理呼吸的評(píng)估與護(hù)理教學(xué)內(nèi)容體溫的評(píng)估與護(hù)理教學(xué)內(nèi)容掌握生命體征的正常值熟悉生命體征的生理變化掌握生命體征的測(cè)量方法掌握異常生命體征的觀察及護(hù)理教學(xué)目標(biāo)掌握生命體征的正常值教學(xué)目標(biāo)體溫的定義及其正常值體溫的形成及其生理變化體溫測(cè)量及其注意事項(xiàng)體溫過(guò)高的觀察及護(hù)理體溫過(guò)低的觀察及護(hù)理第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫的定義及其正常值第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理一、體溫定義及其正常值體溫是指身體的溫度。

體核溫度(coretemperature)，是指身體內(nèi)部（胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)）的溫度。--相對(duì)穩(wěn)定，高于皮膚溫度

體殼溫度(shelltemperature)，是指皮膚、皮下組織和肌肉的溫度，也稱身體表層的溫度。--低于體核溫度，容易受環(huán)境與衣著的影響一、體溫定義及其正常值體溫是指身體的溫度。正常體溫：

部位平均溫度正常溫度

口腔37.0℃36.3~37.2℃

直腸37.5℃36.5~37.7℃

腋窩

36.5℃36.0~37.0℃正常體溫：二、體溫的形成及其生理變化體溫的形成產(chǎn)熱與散熱體溫調(diào)節(jié)體溫的生理變化二、體溫的形成及其生理變化體溫的形成體溫的形成體溫由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。氧化釋放的化學(xué)能：50%以上以熱能的形式用于維持體溫，并不斷散發(fā)到體外其余不足50%貯存于三磷酸腺苷分子內(nèi)，供機(jī)體利用，最終仍轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外體溫的形成體溫由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過(guò)程：是細(xì)胞新陳代謝的過(guò)程。主要的產(chǎn)熱器官是肝臟和骨骼肌。

(1)自主運(yùn)動(dòng)：需能增加，新陳代謝增加，產(chǎn)熱增加。

(2)戰(zhàn)栗產(chǎn)熱：身體對(duì)溫度差異的不自主反應(yīng)。骨骼肌發(fā)生不隨意的節(jié)律性收縮，產(chǎn)熱比正常增加4-5倍。消耗大量能量。對(duì)體弱者容易導(dǎo)致病情惡化。

(3)非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱：也叫代謝產(chǎn)熱。以褐色脂肪組織的產(chǎn)熱量最大，約占非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱量的70%。對(duì)新生兒意義非常重要。產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過(guò)程：是細(xì)胞新陳代謝的過(guò)程。主要的產(chǎn)熱器官是肝產(chǎn)熱與散熱散熱過(guò)程：人體以物理方式散熱。人體散熱的主要方式：輻射：熱量以電磁波形式從一個(gè)物體傳向另一個(gè)不接觸的物體的散熱方式。血管擴(kuò)張時(shí)，輻射散熱增加。人體溫度低于環(huán)境溫度時(shí)，人體表面85%熱可輻射到周圍環(huán)境中。（溫度差、散熱面積）傳導(dǎo)：通過(guò)直接接觸，使熱由一個(gè)物體轉(zhuǎn)移到另一個(gè)溫度較低的物體的散熱方式。皮膚—固體、液體、氣體（溫度差、導(dǎo)熱性）對(duì)流：通過(guò)空氣流通而轉(zhuǎn)移熱量。（空氣流速）產(chǎn)熱與散熱散熱過(guò)程：人體以物理方式散熱。人體散熱的主要方式產(chǎn)熱與散熱蒸發(fā)散熱：液體變成氣體時(shí)帶走大量熱能的散熱方式。體溫條件下1g水蒸發(fā)可帶走2.43kJ熱量。有不感蒸發(fā)和發(fā)汗兩種形式。每日機(jī)體不感蒸發(fā)（皮膚、呼吸道）水分1000ml左右，皮膚蒸發(fā)（不顯汗）約600-800ml。發(fā)汗是通過(guò)汗腺分泌汗液的過(guò)程，通過(guò)汗液蒸發(fā)帶走熱量。機(jī)體可通過(guò)調(diào)節(jié)出汗，增加蒸發(fā)散熱。產(chǎn)熱與散熱蒸發(fā)散熱：液體變成氣體時(shí)帶走大量熱能的散熱方式。體溫調(diào)節(jié)自主性（生理性）體溫調(diào)節(jié)：在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下,機(jī)體受內(nèi)外環(huán)境溫度刺激，通過(guò)神經(jīng)和心血管機(jī)制，調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱，使體溫保持相對(duì)恒定。行為性體溫調(diào)節(jié)：通過(guò)機(jī)體在不同環(huán)境中的姿勢(shì)和行為改變而達(dá)到目的，是對(duì)生理性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充。兩者之間并不是截然分開的。

通過(guò)我們所說(shuō)的體溫調(diào)節(jié)是指自主性體溫調(diào)節(jié)。體溫調(diào)節(jié)自主性（生理性）體溫調(diào)節(jié)：在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制自主性體溫調(diào)節(jié)由體溫自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)來(lái)完成的。下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，包括調(diào)定點(diǎn)在內(nèi)，屬于控制系統(tǒng)。產(chǎn)熱器官及散熱機(jī)構(gòu)為受控系統(tǒng)。溫度感受器外周:分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟的游離神經(jīng)末梢。中樞：存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)對(duì)溫度變化敏感的神經(jīng)元。分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等部位。自主性體溫調(diào)節(jié)由體溫自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)來(lái)完成的。下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞自主性體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)中樞視前區(qū)—下丘腦前部是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位，來(lái)自各方面的信息在下丘腦得到整合后，分別：通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)控制皮膚舒縮反應(yīng)或汗腺的分泌，影響散熱過(guò)程通過(guò)軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)改變骨骼肌的活動(dòng)（如戰(zhàn)栗、肌緊張）影響產(chǎn)熱過(guò)程通過(guò)甲狀腺和腎上腺髓質(zhì)的分泌活動(dòng)影響產(chǎn)熱過(guò)程自主性體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)中樞體溫的生理變化晝夜差異：與生理節(jié)奏有關(guān)。正常清晨2-6時(shí)最低，午后1-6時(shí)最高。年齡：兒童體溫略高于成年人，老人體溫略低于成年人，與基礎(chǔ)代謝率有關(guān)。新生兒、嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定，需特別關(guān)注。性別：成年女性體溫平均比男性高0.3℃。肌肉活動(dòng)：產(chǎn)熱增加，體溫升高。測(cè)量體溫時(shí)應(yīng)在安靜狀態(tài)下，小兒防止哭鬧。體溫的生理變化晝夜差異：與生理節(jié)奏有關(guān)。正常清晨2-6時(shí)最低體溫的生理變化應(yīng)激狀態(tài)：交感神經(jīng)興奮，腎上腺分泌增加，體溫升高。藥物：麻醉劑抑制體溫調(diào)節(jié)中樞功能并擴(kuò)張血管，增加散熱。---術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意保溫解熱鎮(zhèn)痛藥—出汗激素水平：女性受月經(jīng)周期的影響，排卵前較低，排卵日最低，排卵后體溫上升。停經(jīng)后女性激素紊亂，血管舒縮功能障礙，可經(jīng)歷明顯的身體發(fā)熱、出汗，稱為潮熱。進(jìn)食、環(huán)境溫度、情緒激動(dòng)、冷熱的應(yīng)用等。體溫的生理變化應(yīng)激狀態(tài)：交感神經(jīng)興奮，腎上腺分泌增加，體溫升三、體溫測(cè)量及其注意事項(xiàng)體溫測(cè)量：視頻體溫測(cè)量注意事項(xiàng)1、劇烈活動(dòng)后，應(yīng)休息20-30分鐘再測(cè)量。2、測(cè)量腋窩溫度時(shí)，應(yīng)排除影響腋溫的因素，如冷療、熱療、汗液等，并營(yíng)造人工體腔。3、腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、肩關(guān)節(jié)受傷、過(guò)度消瘦夾不緊體溫表者，禁忌測(cè)腋窩溫度。三、體溫測(cè)量及其注意事項(xiàng)體溫測(cè)量：視頻四、體溫過(guò)高的觀察及護(hù)理定義及臨床分級(jí)發(fā)熱過(guò)程及臨床表現(xiàn)常見(jiàn)熱型護(hù)理措施四、體溫過(guò)高的觀察及護(hù)理定義及臨床分級(jí)定義及臨床分級(jí)體溫過(guò)高也叫發(fā)熱：是指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。一般當(dāng)腋溫超過(guò)37℃，一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上時(shí)可稱為發(fā)熱。臨床分級(jí)：以口腔溫度為例；低熱37.5~37.9℃中等熱38.0~38.9℃

高熱39.0~40.9℃

超高熱41.0℃以上定義及臨床分級(jí)體溫過(guò)高也叫發(fā)熱：是指機(jī)體在致熱原的作用下使體發(fā)熱過(guò)程及臨床表現(xiàn)體溫上升期：皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒、疲乏不適。分為驟升（數(shù)小時(shí)）和漸升（數(shù)日）兩種形式。

驟升時(shí)伴往往伴有明顯寒戰(zhàn)，需加強(qiáng)護(hù)理。高熱持續(xù)期：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸、脈搏增快、頭痛、頭暈甚至驚厥、譫妄、昏迷；食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力。體溫下降期：大量出汗、皮膚潮濕、偶然有脫水現(xiàn)象。分為驟降和漸降。驟降時(shí)因出汗量大，容易造成虛脫尤其是體弱者和老年人，應(yīng)加強(qiáng)觀察和護(hù)理。發(fā)熱過(guò)程及臨床表現(xiàn)體溫上升期：皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒、疲乏發(fā)熱時(shí)某些疾病常見(jiàn)的伴隨癥狀寒戰(zhàn)淋巴結(jié)腫大出血現(xiàn)象肝、脾腫大結(jié)膜充血單純皰疹關(guān)節(jié)腫痛意識(shí)障礙、頭痛和抽搐發(fā)熱時(shí)某些疾病常見(jiàn)的伴隨癥狀寒戰(zhàn)熱型熱型（fevertype）：即各種體溫曲線的形態(tài)。有些疾病具有獨(dú)特的熱型，加強(qiáng)觀察有助于疾病的診斷。常見(jiàn)有4種：

稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱注意：抗生素的廣泛應(yīng)用（包括濫用）、及應(yīng)用（包括不適當(dāng)使用）解熱鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物，使熱型變得不典型。熱型熱型（fevertype）：即各種體溫曲線的形稽留熱（constantfever）體溫持續(xù)在39~40℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)月，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、傷寒等?；魺幔╟onstantfever）體溫持續(xù)在39~40℃弛張熱(remittentfever)體溫在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。弛張熱(remittentfever)體溫在39℃以上，間歇熱(intermittentfever)體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作。見(jiàn)于瘧疾等。間歇熱(intermittentfever)體溫驟然升高至不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見(jiàn)于感冒、腸炎、癌性發(fā)熱、術(shù)后熱、變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱、體溫調(diào)節(jié)功能失常導(dǎo)致的發(fā)熱等。不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，體溫過(guò)高的護(hù)理措施1.降低體溫：39℃以上，物理降溫（冷療）或藥物降溫。

2.加強(qiáng)病情觀察：①生命體征。

②伴隨癥狀。

③發(fā)熱的原因及誘因有無(wú)解除。④治療效果。⑤飲水量、飲食量、尿量及體重變化。

3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，每日攝入水分2500~3000ml，必要時(shí)按醫(yī)囑補(bǔ)液。體溫過(guò)高的護(hù)理措施1.降低體溫：39℃以上，物理降溫（冷療）體溫過(guò)高的護(hù)理措施4.促進(jìn)舒適：①休息；②口腔護(hù)理；③皮膚護(hù)理。

5.心理護(hù)理：①體溫上升期，給予精神安慰；②高熱持續(xù)期，盡量解除身心不適，滿足合理要求；③退熱期，注意清潔護(hù)理，促進(jìn)舒適，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。

6.安全護(hù)理：高熱譫妄、驚厥、虛脫患