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呼吸機相關(guān)知識講座呼吸機相關(guān)知識講座機械通氣是應(yīng)用呼吸機進行人工呼吸的一種方法。主要目的是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時可減輕病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環(huán)功能。

機械通氣的基本定義2機械通氣是應(yīng)用呼吸機進行人工呼吸的一種方法。主要目的是最新呼吸機相關(guān)知識講座課件最新呼吸機相關(guān)知識講座課件最新呼吸機相關(guān)知識講座課件最新呼吸機相關(guān)知識講座課件最新呼吸機相關(guān)知識講座課件最新呼吸機相關(guān)知識講座課件

未經(jīng)引流的氣胸、縱隔氣腫巨大肺大泡或肺囊腫大咯血窒息急性心肌梗塞或嚴重的冠脈供血不足大量胸腔積液尚未補足血容量的低血容量性休克活動性肺結(jié)核出現(xiàn)擴散（三）、機械通氣的禁忌證9未經(jīng)引流的氣胸、縱隔氣腫（三）、機械通氣的禁忌證9二、機械通氣治療和呼吸機的調(diào)節(jié)10二、機械通氣治療和呼吸機的調(diào)節(jié)10一、吸入氧濃度（FiO２）機械通氣初，吸入氧濃度設(shè)定在較高的水平以保證組織適當?shù)难鹾希≒aO２>60mmHg，SaO2>

90％）。如FiO２在0.6以上，應(yīng)考慮使用PEEP。二、潮氣量（VＴ）常規(guī)設(shè)定VＴ為10－15ml/kg，當肺已充氣過度，應(yīng)使用較小的VＴ:如嚴重的支氣管痙攣、ARDS及肺順應(yīng)性顯著減少的疾病。較大VＴ可導致吸氣峰壓的明顯增加，易并發(fā)氣壓傷。呼出氣潮氣量（EVＴ）為最正確測定接受通氣量的方法。實際上所接受的VＴ，在各種通氣模式中，需通過監(jiān)測EVＴ來確定。如EVＴ偏離預(yù)先設(shè)定的VＴ超過100ml，應(yīng)檢查整個呼吸機系統(tǒng)和患者的病情變化。11一、吸入氧濃度（FiO２）11三、呼吸頻率（RR）*RR設(shè)置，接近生理呼吸頻率，即10－20次/分。*每分鐘通氣量＝呼吸頻率X潮氣量。COPD患者，使用較慢的RR，可有更充分的時間呼出氣體。這樣氣體陷閉會減少。肺順應(yīng)性較差(ARDS)的患者可使用較快呼吸頻率及較小潮氣量以防止因氣道壓增加而產(chǎn)生的氣壓傷。四、靈敏度（Sensitivity）靈敏度與觸發(fā)水平有關(guān)，觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)在某一水平，使呼吸機釋放出吸氣流量。吸氣流量的觸發(fā)有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)。切換敏感度的設(shè)定應(yīng)能防止病人呼吸做功過多，又要避免誤觸發(fā)，壓力敏感度多設(shè)為0.5－2cmH2O，流量觸發(fā)設(shè)為2－3L/min。12三、呼吸頻率（RR）12五、流速率（Flowrate）初期流速率為40－60L/分。吸氣流速率是吸氣時間的決定因素。流速率應(yīng)適當超過患者的吸氣流量，否則患者將產(chǎn)生“空氣饑餓”感。*較高流速率可縮短吸氣時間，適用于COPD患者的通氣治療，避免空氣陷閉。但會增加吸氣壓力（PIP），并影響氣體分布。較低的吸氣流速率（20－50L/分）可使吸氣時間延長，并改善氣體分布，降低PIP。如肺部順應(yīng)性的降低或需要應(yīng)用較高的RR以及較小的VＴ等情況如(ARDS)時。六、流速波形（FlowWavePatterns）*常用有四種波形：方形波、正弦波形、加速波形和減速波形。13五、流速率（Flowrate）131414七、吸與呼比例（I：E）I：E是吸氣與呼氣時間的比例，通常I：E設(shè)定在1：1.5--1：2。八、呼氣末正壓（PEEP）常用PEEP為5-20cmH２O。PEEP復(fù)原不張肺泡，阻止肺泡和小氣道陷閉，降低肺內(nèi)分流，增加功能殘氣量,改善肺順應(yīng)性，減少氧彌散距離，增進氧合。PEEP的應(yīng)用:最初5cmH２O，每次增加3－5cmH２O，改變PEEP后20分鐘測定血氣。PEEP的撒離:當FiO２降為0.6以下時，血流動力學穩(wěn)定，敗血癥得以控制，可撒離PEEP。PEEP應(yīng)以5cmH２O逐漸下調(diào)，每次調(diào)整PEEP后，應(yīng)對氧合作用作恰當評估。15七、吸與呼比例（I：E）15三、機械通氣模式機械通氣時，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與呼吸機之間的關(guān)系，這些技術(shù)稱為機械通氣的模式。16三、機械通氣模式機械通氣時，臨床上可使用許多不同的方法處理患機械通氣分類1.負壓通氣與正壓通氣2.有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣3.完全通氣與部分通氣17機械通氣分類1.負壓通氣與正壓通氣171.負壓通氣與正壓通氣*負壓通氣鐵肺（ironlung）和胸甲（chestcuirass）可于吸氣相在胸廓周圍形成負壓，雖然這些裝置對有些患神經(jīng)肌肉疾病需長期機械通氣的病人有用，但已經(jīng)不再應(yīng)用。*正壓通氣

指在吸氣相對氣道施以正壓。臨床上的機械通氣幾乎均是正壓通氣的。181.負壓通氣與正壓通氣*負壓通氣鐵肺（ironlung2.有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣*需要通過氣管插管(經(jīng)鼻或口)或氣管切開導管進行，在多數(shù)重癥病人中，有創(chuàng)機械通氣是標準方法。無創(chuàng)通氣（NPPV）盡管經(jīng)人工氣道進行機械通氣是多數(shù)急性病患者的標準治療方法,但無創(chuàng)正壓通氣可成功用于治療部分迅速逆轉(zhuǎn)疾病患者,如慢性阻塞性肺疾病急性加重期或急性充血性心衰。無創(chuàng)通氣可使用鼻面罩或口鼻面罩。壓力支持通氣最常用于NPPV,IPAP與EPAP的差值即壓力支持水平。192.有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣193.完全通氣與部分通氣完全通氣支持在病人和呼吸機無相互作用情況下提供全部分鐘通氣量，多需進行鎮(zhèn)靜，有時需用神經(jīng)肌肉阻滯藥。多用于患嚴重呼吸衰竭、血流動力學不穩(wěn)定、已穩(wěn)定的復(fù)合急性損傷和所有應(yīng)用肌肉松弛藥的病人。部分通氣支持

只提供部分分鐘通氣量，而其余部分由病人自主呼吸提供,可用于患輕中度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢復(fù)期的病人203.完全通氣與部分通氣完全通氣支持20通氣模式1.控制機械通氣（CMV）2.輔助-控制通氣（A/C）3.同步間歇指令控制通氣（SIMV）4.壓力支持通氣（PSV）5.持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）6.壓力控制通氣（PCV）7.容量控制通氣（VCV）8.無創(chuàng)正壓通氣模式（NPPV)21通氣模式1.控制機械通氣（CMV）211.控制機械通氣（CMV）定義：CMV時，患者接受預(yù)先已設(shè)定的每分通氣頻率及潮氣量（VT）。患者吸氣力不能觸發(fā)機械呼吸。呼吸機承擔或提供全部的呼吸功。CMV應(yīng)用指征：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，呼吸微弱或無力進行自主呼吸（藥物過量，格林－巴利綜合征);②麻醉需要;③重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急慢性呼衰所致的嚴重呼吸肌疲勞等;④心肺功能儲備耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，ARDS;⑤對呼吸阻力，順應(yīng)性，PEEPi，呼吸功等進行測定時。221.控制機械通氣（CMV）22CMV的缺點：①

CMV時，患者不能進行自主呼吸，有自主呼吸傾向，CMV則抑制患者呼吸努力。②自主呼吸會引起患者與呼吸機的不同步，須應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑來抑制自主呼吸的努力。③

CMV時，肺泡通氣和呼吸對酸－堿平衡的調(diào)節(jié)作用，完全由醫(yī)生所控制。④長期使用CMV，患者呼吸肌會衰弱和萎縮，將造成呼吸機的撒離困難。應(yīng)用CMV時的監(jiān)護：吸氣峰壓（PIP）；呼出氣潮氣量（EVＴ）；酸堿平衡；患者與呼吸機是否同步；使用鎮(zhèn)靜劑的劑量。23CMV的缺點：232、輔助/控制通氣模式（A/C）定義：呼吸機以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先設(shè)定的潮氣量。在呼吸機觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當呼吸機感知患者自主呼吸時，呼吸機可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量。*患者不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量。*患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時產(chǎn)生一定的負壓，去觸發(fā)呼吸機產(chǎn)生一次呼吸，而呼吸機則完成其余的呼吸功。*CMV和A/C的差別：A/C模式時，患者自主呼吸能為呼吸機感知，并產(chǎn)生呼吸。242、輔助/控制通氣模式（A/C）24A/C應(yīng)用指征：①呼吸中樞驅(qū)動力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。②呼吸中樞驅(qū)動力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應(yīng)性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。③允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，有助于維持正常PaCO２。A/C優(yōu)點：①

A/C模式的機械通氣允許患者控制呼吸頻率，并且能保證釋放出最低的通氣量，維持最低的呼吸頻率。②允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當設(shè)置流速率和靈敏度，患者所作的呼吸功可相當少。如呼吸機對應(yīng)作大量呼吸功的機械通氣患者來說，那么A/C為理想的通氣模式。25A/C應(yīng)用指征：25A/C缺點：①患者在接受機械通氣時，焦慮，疼痛或神經(jīng)精神因素可導致呼吸性堿中毒。②過度通氣能導致內(nèi)源性PEEP的形成，這與呼氣時間減少有關(guān)。由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生，A/C模式可多方面影響血流動力學狀態(tài)。應(yīng)用A/C模式時的監(jiān)護：吸氣峰壓（PIP）；呼出氣潮氣量（EVＴ）；患者在機械通氣時的舒適程度；密切監(jiān)測酸－堿平衡狀態(tài)。26A/C缺點：263、同步間歇指令控制通氣（SIMV）定義:患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在呼吸機設(shè)定的強制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。SIMV應(yīng)用指征：①呼吸中樞正常，但患者呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。②患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率，以維持正常的PaCO２。③撤離呼吸機。SIMV優(yōu)點：①

SIMV能與自主呼吸相配合，可減少與呼吸機相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者自覺舒服。

273、同步間歇指令控制通氣（SIMV）27②與A/C比較，SIMV產(chǎn)生過度通氣的可能性較小。③呼吸肌萎縮的可能性較小。④與CMV或A/C相比，其血流動力學效應(yīng)較少。SIMV缺點：

①如自主呼吸良好，會使SIMV頻率增加；②同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導致通氣量的增加。③如病情惡化，自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足。④使用不當將導致呼吸肌群的疲勞。應(yīng)用SIMV的監(jiān)護：呼吸頻率；吸氣峰壓（PIP）；強制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量；患者舒適程度。28②與A/C比較，SIMV產(chǎn)生過度通氣的可能性較小。284、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）定義：用于有自主呼吸者，在呼吸周期全過程使用正壓的一種通氣模式?；颊邞?yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當潮氣量，在通氣時呼吸機不給予強制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。CPAP的作用原理：CPAP在呼氣末給予正壓支持，可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（FRC）并提高氧合作用。CPAP生理作用等于PEEP。區(qū)別為CPAP是自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式；而PEEP也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但同時也應(yīng)有其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV等）。294、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）29CPAP的應(yīng)用指征：①通氣適當，但有功能殘氣量下降、肺不張等使氧合下降。②通氣適當，但氣道水腫/阻塞，如：睡眠呼吸暫停綜合征。③準備撤離呼吸機。CPAP的優(yōu)點：①能減輕肺不張，維持和增加呼吸肌群的強度。②

常用于撤離呼吸機前準備，可與SIMV交換使用。CPAP的缺點：可引起心輸出量下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導致肺部氣壓傷。CPAP時的監(jiān)護：呼吸頻率（RR）；呼出氣潮氣量（EVＴ）；患者舒適度。30CPAP的應(yīng)用指征：305、壓力支持（PSV）定義：是指患者自主呼吸加上呼吸機釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當患者觸發(fā)吸氣時，呼吸機以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力?；颊邞?yīng)有可靠的呼吸驅(qū)動。PSV不需要設(shè)定VＴ，VＴ是變化的，VＴ是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機整個系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等因素所決定的。氣流是以減速波的形式所釋出。PSV模式可單獨應(yīng)用或與SIMV聯(lián)合應(yīng)用。SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得到預(yù)定的強制通氣支持。315、壓力支持（PSV）31PSV的應(yīng)用指征①撒機。②長時期的機械通氣。PSV的優(yōu)點：①能降低呼吸功和通氣有關(guān)的氧耗量。平均氣道壓力較低。②能忍受呼吸機的撒離。③同步性能較好，能控制呼吸的全過程。④對PaCO２和酸堿平衡的控制較好。⑤對較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當“放大”。32PSV的應(yīng)用指征32PSV的缺點：①VＴ為多變的，因而不能確保適當?shù)姆闻萃?。②如有大量的氣體泄漏，呼吸機就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時，支持吸氣壓力的流速率不能達到切換水平有關(guān)。PSV時的監(jiān)護EVＴ;呼吸頻率:RR應(yīng)小于25次/分;應(yīng)用PSmax時,應(yīng)估計正壓通氣的血流動力學效應(yīng)。33PSV的缺點：336、壓力控制通氣（PCV）定義：預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸由預(yù)設(shè)的吸氣壓力來支持。在單一PCV中，患者不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)設(shè)頻率。但PCV也能使用設(shè)定的靈敏度而由患者觸發(fā)通氣。PCV特點：應(yīng)用PCV無需設(shè)定VＴ，每次VＴ是不斷變化的，取決于所設(shè)定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時間,肺部順應(yīng)性及氣道和管道的阻力。吸氣開始是由時間所決定，吸氣氣流由所設(shè)定的壓力水平所控制。在吸氣過程中始終保持這一水平的壓力。氣體流量以減速波釋出。PCV是一種時間切換類型的通氣，患者不能控制其通氣類型。346、壓力控制通氣（PCV）34PCV應(yīng)用指征：可提供完全通氣支持，適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高，且使用容量切換型通氣氧合不理想的患者。PCV優(yōu)點：①通過控制氣道壓力，調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的VＴ。②與容量切換相比，PIP較低，減少了肺部氣壓傷的危險性。③在維持氣道開放和改善氣體分布方面較為有效。PCV缺點：應(yīng)用PCV時氣道平均壓力增加，對某些心功能較差的患者可使心輸出量進一步下降，減少回心血流量和增加右室后負荷。PCV時的監(jiān)護；吸氣壓力水平;EVＴ和分鐘通氣量;PIP;監(jiān)測血流動力學變化;監(jiān)測氣管切開導管或插管導管套囊有無漏氣。35PCV應(yīng)用指征：357、容量控制通氣（VCV）定義：預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸由預(yù)設(shè)的吸氣潮氣量支持。VCV特點：潮氣量、吸氣流速和波形、呼吸頻率是預(yù)先設(shè)定的,潮氣量固定,氣道壓力隨病人順應(yīng)性和氣道阻力的變化而變化。VCV應(yīng)用指征：可提供完全通氣支持，適用于肺順應(yīng)性較好和氣道壓力較低而潮氣量不穩(wěn)定的患者。VCV的優(yōu)點醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求。VCV的缺點吸氣峰壓可能會很高(特別是氣道阻力較大時),容易引起氣壓傷和心肺對抗。VCV的監(jiān)護；吸氣壓力水平;EVＴ和分鐘通氣量;PIP;監(jiān)測血流動力學變化;監(jiān)測氣管切開導管或插管導管套囊有無漏氣。367、容量控制通氣（VCV）368、無創(chuàng)正壓通氣模式（NPPV)：定義：NPPV是無創(chuàng)傷性的通氣模式，同時設(shè)定氣道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。如與常規(guī)呼吸機比較，IPAP等于PS，而EPAP則等于PEEP。這一模式的通氣本質(zhì)上等于PS，差別在于NPPV為一種流量觸發(fā)的系統(tǒng)，應(yīng)用時需通過鼻面罩來進行，因此不需建立人工氣道（如氣管切開或插管）。NPPV的適應(yīng)證：①呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運動反常②pH<7.35及PaCO2>45mmHg（6.0kPa）③呼吸頻率＞25/min378、無創(chuàng)正壓通氣模式（NPPV)：定義：NPPV是無創(chuàng)傷性NPPV應(yīng)用指征①慢性通氣功能不全急性發(fā)作而造成的呼吸衰竭。②慢性通氣功能不全者予夜間呼吸支持，對呼吸肌群功能不全者給予通氣支持，如胸壁疾病，神經(jīng)肌肉疾病,COPD。③對睡眠呼吸暫?；颊呓o予夜間通氣支持。④在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機輔助通氣結(jié)束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸開始前，給予NPPV。⑤為避免氣管插管或切開，而提供通氣支持。⑥免疫功能抑制實體器官移植術(shù)后及肺切除術(shù)后呼吸衰竭⑦急性心源性肺水腫38NPPV應(yīng)用指征38NPPV成功治療的關(guān)鍵因素

年輕患者疾病嚴重指數(shù)較低無缺齒口周漏氣較少意識清楚能夠與無創(chuàng)通氣機相配合高碳酸血癥不十分嚴重(PaCO2<100mmHg)酸血癥不十分顯著(pH>7.1)無創(chuàng)通氣后2小時，能改善生命指征和血氣39NPPV成功治療的關(guān)鍵因素39NPPV時機械通氣機的典型設(shè)置壓力限制型(定壓型)通氣機

模式吸氣壓力呼氣壓力后備頻率吸氧濃度自主或輔助/控制模式8～12cmH2O4～5cmH2O12～20次/min2～4L/min通過面罩或通過通氣機管路給氧，調(diào)節(jié)使氧飽和度>90%。

40NPPV時機械通氣機的典型設(shè)置壓力限制型(定壓型)通氣機

NPPV相對禁忌證呼吸停止/心血管狀態(tài)不穩(wěn)定/病人不合作/面部、食管、胃手術(shù)/顱面創(chuàng)傷或燒傷/誤吸危險性大/無法保護氣道/上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)病變/極度煩躁不安/過度肥胖/分泌物多/意識喪失。NPPV優(yōu)點：

①能提供適當通氣支持而無需氣管插管或氣管切開，避免人工氣道的某些并發(fā)癥，患者能正常地飲食和說話。②用于監(jiān)護病房，術(shù)后復(fù)蘇和急診室，可作為家用呼吸機和醫(yī)院間轉(zhuǎn)送病人時使用。③提供吸氣輔助，把潮氣量“放大”，對微弱呼吸肌群提供幫助；41NPPV相對禁忌證41NPPV缺點：①形成一個密閉系統(tǒng)困難，需測定面罩漏氣情況，并增加流量來代償漏氣。②給予通氣支持局限。且不能幫助患者清除呼吸道的分泌物。

NPPV時的監(jiān)護：EVＴ,PIP,受壓的區(qū)域，胃部脹氣情況。42NPPV缺點：42四、通氣策略的改變呼吸機所致的肺損傷是機械通氣最重要的并發(fā)癥。其類型有：（1）肺泡外氣體；（2）系統(tǒng)性氣栓塞；（3）彌漫性肺損傷；（4）氧中毒。*肺泡外氣體指：肺間質(zhì)氣腫，氣胸，縱隔氣腫和皮下氣腫等。系統(tǒng)性氣栓塞為肺泡破裂后，氣體進入肺靜脈系統(tǒng)，并經(jīng)體循環(huán)到達其它器官而產(chǎn)生臨床栓塞（如腦栓塞，冠狀動脈栓塞等）。43四、通氣策略的改變43機械通氣如氣道壓過高和潮氣量過大，可發(fā)生彌漫性肺泡損傷和嚴重的微血管、肺泡通透性改變，肺水腫和透明膜形成。機械通氣的策略發(fā)生改變，主要有：①通氣參數(shù)選擇：符合病理生理；如VＴ5～12ml/kg;RR:15～25次/分；嚴格限制氣道平臺壓力，即：Pplat<35cmH２O；即使無氧合障礙也加用PEEP3～5cmH２O，ARDS高?；颊呖捎?0-20cmH２O。②通氣模式的選擇：應(yīng)用“定壓型”的通氣模式，如：PCV，PSV，PSV＋SIMV等。防止肺泡內(nèi)壓力的急驟增高和呼吸機所致肺損傷。③適當延長吸氣時間，降低吸氣峰流速水平，以預(yù)防峰流速過高而產(chǎn)生的氣道壓力增加。④允許性高碳酸血癥的策略。⑤減少強制通氣，促進機械通氣和自主呼吸協(xié)調(diào)和配合。44機械通氣如氣道壓過高和潮氣量過大，可發(fā)生彌漫性肺泡損傷和嚴重引申話題45引申話題45CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAV各種新模式？“賣點”？“商業(yè)炒作”？AutoModeAutoFlowPPSVSCMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPC基本呼吸模式的理解和應(yīng)用最為關(guān)鍵?。?！呼吸模式：輔助/控制型:A/C;CMV半自主型:同步間歇指令控制呼吸SIMV持續(xù)正壓呼吸:CPAP控制呼吸方式：容量控制方式:VCV壓力控制方式:PCV回歸根本！47基本呼吸模式的理解和應(yīng)用最為關(guān)鍵！?。『粑Ｊ剑夯貧w根本！4機械通氣的目標

臨床目標：1.改善低氧血癥2.改善呼吸性酸毒癥3.減輕呼吸窘迫4.預(yù)防和改善肺不張5.改善呼吸肌肉疲勞

前提：避免醫(yī)源性肺損傷機械通氣的目標

臨床目標：四、機械通氣時的監(jiān)護機械通氣治療時，需呼吸監(jiān)護：通氣壓力的監(jiān)護和通氣容量的監(jiān)護。49四、機械通氣時的監(jiān)護機械通氣治療時，需呼吸監(jiān)護：通氣壓力的監(jiān)(一)、通氣壓力的監(jiān)護氣道壓力的監(jiān)測包括吸氣峰壓（PIP），呼氣末正壓(PEEP)，平均氣道壓力（Paw）、吸氣平臺壓（Pplat），內(nèi)源性PEEP（Auto-PEEP或PEEPi）等?？蓽y定以下各項指標，以判斷機械通氣的療效，及時發(fā)現(xiàn)和糾正各種存在的問題，以避免嚴重的并發(fā)癥。50(一)、通氣壓力的監(jiān)護50A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratorypressurePawPResistanceDP=阻力DP=順應(yīng)性PEEPABC0Time(sec)A.PIP,B.Pplat,C.End-exp1.PIP(吸氣峰壓):正常值9-16cmH２O,機械通氣時PIP<40cmH２O。2.平均氣道壓力（Paw）：為單個呼吸周期中的平均壓力，Paw與氧合程度以及血流動力學監(jiān)測相關(guān)。3.暫停壓（Pausepressure）：又稱吸氣平臺壓（Pplat）,這是吸氣后屏氣時的壓力，正常值為5－13cmH２O。機械通氣時應(yīng)使暫停壓<35mmH２O。521.PIP(吸氣峰壓):正常值9-16cmH２O,機械4.氣道壓力的監(jiān)測和限制高壓限制：設(shè)定在比吸氣峰壓（PIP）高10cmH２O的水平上。（1）吸氣壓力升高

PIP的增加與肺部順應(yīng)性的降低或氣道阻力的增加有關(guān)，也可見于張力性氣胸等，其原因：①氣流阻力增加：管道扭曲或管道中積水，氣道中分泌物增加，氣管插管或切開管進入右主支氣管，氣囊脫落到管口，支氣管痙攣等。②肺部順應(yīng)性降低：肺不張、肺炎、ARDS、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化和氣胸等。534.氣道壓力的監(jiān)測和限制53③患者咳嗽，或企圖講話，或欲“吐出”插管。④患者與呼吸機相對抗。（2）吸氣壓力降低吸氣壓力的低壓報警通常設(shè)定在5－10cmH２O，低于患者的平均氣道壓力。吸氣壓力降低的常見原因為：患者與呼吸機的連接管道脫落或漏氣。54③患者咳嗽，或企圖講話，或欲“吐出”插管。54(二)、通氣容量的監(jiān)護1.呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量報警設(shè)置潮氣量/平均每分鐘通氣量高低限報警數(shù)值的設(shè)置，設(shè)定在預(yù)定潮氣量/平均每分鐘通氣量10－15％的上下水平。呼出氣潮氣量(EVT)或每分鐘通氣量下降的常見原因：①患者與呼吸機的連接管道脫落，或某一連接部位出現(xiàn)漏氣。②患者使用壓力支持或壓力控制的通氣模式時，如果肺部出現(xiàn)順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，或有呼吸肌疲勞等表現(xiàn)時,均可有呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降。③如果氣道壓力上升到報警的上限，呼吸機可排出“多余”的潮氣量。55(二)、通氣容量的監(jiān)護55④流量傳感器受潮，使所測定的呼出氣潮氣量發(fā)生誤差。⑤氣體流量和吸呼比設(shè)置不當。呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量增加的常見原因①呼吸頻率和潮氣量的增加，其原因包括焦慮、緊張、疼痛、缺氧或發(fā)熱、組織灌注不良、代謝性酸中毒等。②呼吸機參數(shù)設(shè)置不適當，包括潮氣量、呼吸頻率、靈敏度和壓力支持水平等。56④流量傳感器受潮，使所測定的呼出氣潮氣量發(fā)生誤差。56(三)、患者與呼吸機對抗或非同步“與呼吸機對抗”表示：患者有急性呼吸窘迫的癥狀，而且患者與呼吸機之間出現(xiàn)呼吸的非同步。臨床上患者有明顯的呼吸困難、煩躁不安、鼻翼扇動、心動過速、多汗和血壓升高等癥狀。呼吸機上各種報警參數(shù)觸發(fā)，包括:氣道壓力增加報警、潮氣量降低報警等，脈搏氧飽和度計顯示低氧血癥，血流動力學監(jiān)測表現(xiàn)為不穩(wěn)定狀態(tài)，可伴有心律紊亂，甚至會出現(xiàn)休克或窒息。57(三)、患者與呼吸機對抗或非同步57患者與呼吸機發(fā)生對抗的常見原因：1.與患者有關(guān)的因素：①人工氣道問題；②氣道阻力突然增加；③肺部順應(yīng)性急劇改變；④呼吸驅(qū)動力改變；⑤PEEPi的產(chǎn)生，致使需要更大吸氣力量；

⑥通氣/血流比例的突然變化；⑦煩燥不安和焦慮。58患者與呼吸機發(fā)生對抗的常見原因：582.與呼吸機有關(guān)的因素：①靈敏度設(shè)置太高或太低；②吸氣峰流速率設(shè)置不當；③通氣支持不恰當或氧輸送存在某些問題；④呼吸機管道漏氣或脫落3.患者與呼吸機對抗的處理(1)及時糾正人工氣道并發(fā)癥,選用適當?shù)臋C械通氣模式及設(shè)置合理的參數(shù)，檢查呼吸機管道是否通暢。(2)針對病因進行處理(張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣)。(3)煩躁、疼痛、焦慮所致者，可酌情使用鎮(zhèn)靜、止痛劑。592.與呼吸機有關(guān)的因素：59五、機械通氣的撤離機械通氣撤離：應(yīng)用機械通氣后，原發(fā)疾病控制，肺部通氣與換氣功能改善，逐漸撤離機械通氣對患者的呼吸支持，最終使患者完全脫離呼吸機的過程。60五、機械通氣的撤離60(一)、撤機前的準備1.有效治療急性呼吸衰竭的直接原因。2.改善呼吸功能患者有充分的撤機準備，中樞神經(jīng)系統(tǒng)有適宜的呼吸驅(qū)動力，未用鎮(zhèn)靜劑，糾正感染、中毒和電解質(zhì)紊亂所致的腦病。降低呼吸功負荷：包括減少氣道阻力，緩解支氣管痙攣，糾正引起通氣量增加的因素，如發(fā)熱、感染等。3.增強呼吸肌群強度：補充營養(yǎng)，提高血漿蛋白水平。及早改用部分通氣支持，預(yù)防呼吸肌群廢用性萎縮，改善心功能，使血流動力學保持在正常狀態(tài)。61(一)、撤機前的準備61(二)、撤機的標準符合以下呼吸功能指標時可考慮撤機。氧合指標：PaO２/FiO２>200;通氣指標：PaCO２35-45mmHg,pH為7.3-7.45;呼吸功能：評價呼吸肌群的強度和耐力。①分鐘通氣量：5L/分<MV<10/分為撤機的理想指標。②最大每分鐘通氣量（MMV）：正常50－250L/分。③潮氣量（VＴ）：VＴ>300ml考慮撤機。62(二)、撤機的標準62④肺活量（VC）：正常65－75ml/kg，維持正常自主呼吸，VC需達到10－15ml/kg。⑤最大吸氣壓力（MIP）:－20cmH２O的MIP可準備撤機。MIP代表深呼吸的能力和產(chǎn)生一定胸內(nèi)壓的能力。⑥呼吸頻率（RR）：RR<25次/分表示可以撤機。⑦呼吸頻率和潮氣量的比例（f/VＴ）：正常40－60次/分/L（VＴ單位為L），f/VＴ<80，撤機較容易；80－105需謹慎撤機；>105撤機困難。63④肺活量（VC）：正常65－75ml/kg，維持正常自主呼吸六、特殊情況下機械通氣的原則64六、特殊情況下機械通氣64急性心梗保證組織尤其是心肌的氧供和氧需平衡，減少呼吸功，并給予適當使病人處于安靜鎮(zhèn)靜劑，狀態(tài)，避免加重心肌缺血65急性心梗保證組織尤其是心肌的氧供和氧需平衡，減少呼吸功，并給嚴重心衰嚴重心衰導致嚴重低氧血癥者，應(yīng)盡早開始機械通氣，以改善和糾正低氧血癥，減少心臟前負荷盡可能通過血流動力學監(jiān)測，指導機械通氣的調(diào)整和容量負荷及后負荷的調(diào)整采用適當?shù)耐饽Ｊ?，并?yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少呼吸功和全身氧耗，降低心臟負擔66嚴重心衰嚴重心衰導致嚴重低氧血癥者，應(yīng)盡早開始機械通氣，以改慢性阻塞性肺?。–OPD）通氣模式的選擇：臨床醫(yī)師應(yīng)選擇自己較熟悉的呼吸機，使用較了解的通氣模式延長呼氣時間：減少呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止過度肺充氣引起的血流動力學改變提高吸氣峰值流速：可降低呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺過度充氣一般要求吸氣平臺壓力不高于35－40cmH2O監(jiān)測和抵消內(nèi)源性呼氣末正壓降低分鐘通氣量，防止肺過度充氣鎮(zhèn)靜與肌松：有哮喘的病人，出現(xiàn)人機對抗時可考慮適當使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑67慢性阻塞性肺?。–OPD）通氣模式的選擇：臨床醫(yī)師應(yīng)選擇自顱腦外傷術(shù)后或顱腦出血顱內(nèi)壓正常的病人，沒有必要采用控制性過度通氣，動脈二氧化碳分壓維持在正常水平顱內(nèi)高壓的病人，應(yīng)采用控制性過度通氣，使動脈血二氧化碳分壓保持在25－30mmHg。如果有顱內(nèi)壓監(jiān)測，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓的變化，調(diào)整分鐘通氣量采用控制性過度通氣的病人，顱內(nèi)高壓改善后，應(yīng)逐漸降低分鐘通氣量（至少24－48小時），使動脈二氧化碳分壓逐漸恢復(fù)正常避免分鐘通氣量和動脈二氧化碳分壓的快速改變68顱腦外傷術(shù)后或顱腦出血顱內(nèi)壓正常的病人，沒有必要采用控制性過神經(jīng)肌肉疾病導致呼吸衰竭主要是呼吸肌肉無力所致的通氣功能衰竭可采用較大的潮氣量：由于這類病人發(fā)生氣壓傷的危險性比狹窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮氣量較大時，病人才比較舒適，因此，往往采用12－15ml/kg的潮氣量及較高的吸氣峰流速，以緩解病人的呼吸困難，使病人較為舒適應(yīng)用呼氣末正壓：為防止肺不張，往往應(yīng)用5－10cmH2O的呼氣末正壓通氣模式：控制呼吸和輔助呼吸的選擇，主要根據(jù)病人自主呼吸力量來決定。高位截癱病人應(yīng)用控制呼吸恢復(fù)期病人或自主呼吸者，采用輔助呼吸更為舒適、合理69神經(jīng)肌肉疾病導致呼吸衰竭主要是呼吸肌肉無力所致的通氣功能衰竭外科術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全原則上與其他原因引起的呼吸衰竭大致相同適應(yīng)證要適當放寬，為阻止、預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生，可以主動積極進行機械通氣治療，尤其懷疑有ALI發(fā)生時，應(yīng)盡早進行機械通氣治療，以免貽誤搶救時機70外科術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全原則上與其他原因引起的呼吸衰竭大致相謝謝！71謝謝！71

結(jié)束語謝謝大家聆聽！??！72

結(jié)束語謝謝大家聆聽！??！72呼吸機相關(guān)知識講座呼吸機相關(guān)知識講座機械通氣是應(yīng)用呼吸機進行人工呼吸的一種方法。主要目的是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時可減輕病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環(huán)功能。

機械通氣的基本定義74機械通氣是應(yīng)用呼吸機進行人工呼吸的一種方法。主要目的是最新呼吸機相關(guān)知識講座課件最新呼吸機相關(guān)知識講座課件最新呼吸機相關(guān)知識講座課件最新呼吸機相關(guān)知識講座課件最新呼吸機相關(guān)知識講座課件最新呼吸機相關(guān)知識講座課件

未經(jīng)引流的氣胸、縱隔氣腫巨大肺大泡或肺囊腫大咯血窒息急性心肌梗塞或嚴重的冠脈供血不足大量胸腔積液尚未補足血容量的低血容量性休克活動性肺結(jié)核出現(xiàn)擴散（三）、機械通氣的禁忌證81未經(jīng)引流的氣胸、縱隔氣腫（三）、機械通氣的禁忌證9二、機械通氣治療和呼吸機的調(diào)節(jié)82二、機械通氣治療和呼吸機的調(diào)節(jié)10一、吸入氧濃度（FiO２）機械通氣初，吸入氧濃度設(shè)定在較高的水平以保證組織適當?shù)难鹾希≒aO２>60mmHg，SaO2>

90％）。如FiO２在0.6以上，應(yīng)考慮使用PEEP。二、潮氣量（VＴ）常規(guī)設(shè)定VＴ為10－15ml/kg，當肺已充氣過度，應(yīng)使用較小的VＴ:如嚴重的支氣管痙攣、ARDS及肺順應(yīng)性顯著減少的疾病。較大VＴ可導致吸氣峰壓的明顯增加，易并發(fā)氣壓傷。呼出氣潮氣量（EVＴ）為最正確測定接受通氣量的方法。實際上所接受的VＴ，在各種通氣模式中，需通過監(jiān)測EVＴ來確定。如EVＴ偏離預(yù)先設(shè)定的VＴ超過100ml，應(yīng)檢查整個呼吸機系統(tǒng)和患者的病情變化。83一、吸入氧濃度（FiO２）11三、呼吸頻率（RR）*RR設(shè)置，接近生理呼吸頻率，即10－20次/分。*每分鐘通氣量＝呼吸頻率X潮氣量。COPD患者，使用較慢的RR，可有更充分的時間呼出氣體。這樣氣體陷閉會減少。肺順應(yīng)性較差(ARDS)的患者可使用較快呼吸頻率及較小潮氣量以防止因氣道壓增加而產(chǎn)生的氣壓傷。四、靈敏度（Sensitivity）靈敏度與觸發(fā)水平有關(guān)，觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)在某一水平，使呼吸機釋放出吸氣流量。吸氣流量的觸發(fā)有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)。切換敏感度的設(shè)定應(yīng)能防止病人呼吸做功過多，又要避免誤觸發(fā)，壓力敏感度多設(shè)為0.5－2cmH2O，流量觸發(fā)設(shè)為2－3L/min。84三、呼吸頻率（RR）12五、流速率（Flowrate）初期流速率為40－60L/分。吸氣流速率是吸氣時間的決定因素。流速率應(yīng)適當超過患者的吸氣流量，否則患者將產(chǎn)生“空氣饑餓”感。*較高流速率可縮短吸氣時間，適用于COPD患者的通氣治療，避免空氣陷閉。但會增加吸氣壓力（PIP），并影響氣體分布。較低的吸氣流速率（20－50L/分）可使吸氣時間延長，并改善氣體分布，降低PIP。如肺部順應(yīng)性的降低或需要應(yīng)用較高的RR以及較小的VＴ等情況如(ARDS)時。六、流速波形（FlowWavePatterns）*常用有四種波形：方形波、正弦波形、加速波形和減速波形。85五、流速率（Flowrate）138614七、吸與呼比例（I：E）I：E是吸氣與呼氣時間的比例，通常I：E設(shè)定在1：1.5--1：2。八、呼氣末正壓（PEEP）常用PEEP為5-20cmH２O。PEEP復(fù)原不張肺泡，阻止肺泡和小氣道陷閉，降低肺內(nèi)分流，增加功能殘氣量,改善肺順應(yīng)性，減少氧彌散距離，增進氧合。PEEP的應(yīng)用:最初5cmH２O，每次增加3－5cmH２O，改變PEEP后20分鐘測定血氣。PEEP的撒離:當FiO２降為0.6以下時，血流動力學穩(wěn)定，敗血癥得以控制，可撒離PEEP。PEEP應(yīng)以5cmH２O逐漸下調(diào)，每次調(diào)整PEEP后，應(yīng)對氧合作用作恰當評估。87七、吸與呼比例（I：E）15三、機械通氣模式機械通氣時，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與呼吸機之間的關(guān)系，這些技術(shù)稱為機械通氣的模式。88三、機械通氣模式機械通氣時，臨床上可使用許多不同的方法處理患機械通氣分類1.負壓通氣與正壓通氣2.有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣3.完全通氣與部分通氣89機械通氣分類1.負壓通氣與正壓通氣171.負壓通氣與正壓通氣*負壓通氣鐵肺（ironlung）和胸甲（chestcuirass）可于吸氣相在胸廓周圍形成負壓，雖然這些裝置對有些患神經(jīng)肌肉疾病需長期機械通氣的病人有用，但已經(jīng)不再應(yīng)用。*正壓通氣

指在吸氣相對氣道施以正壓。臨床上的機械通氣幾乎均是正壓通氣的。901.負壓通氣與正壓通氣*負壓通氣鐵肺（ironlung2.有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣*需要通過氣管插管(經(jīng)鼻或口)或氣管切開導管進行，在多數(shù)重癥病人中，有創(chuàng)機械通氣是標準方法。無創(chuàng)通氣（NPPV）盡管經(jīng)人工氣道進行機械通氣是多數(shù)急性病患者的標準治療方法,但無創(chuàng)正壓通氣可成功用于治療部分迅速逆轉(zhuǎn)疾病患者,如慢性阻塞性肺疾病急性加重期或急性充血性心衰。無創(chuàng)通氣可使用鼻面罩或口鼻面罩。壓力支持通氣最常用于NPPV,IPAP與EPAP的差值即壓力支持水平。912.有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣193.完全通氣與部分通氣完全通氣支持在病人和呼吸機無相互作用情況下提供全部分鐘通氣量，多需進行鎮(zhèn)靜，有時需用神經(jīng)肌肉阻滯藥。多用于患嚴重呼吸衰竭、血流動力學不穩(wěn)定、已穩(wěn)定的復(fù)合急性損傷和所有應(yīng)用肌肉松弛藥的病人。部分通氣支持

只提供部分分鐘通氣量，而其余部分由病人自主呼吸提供,可用于患輕中度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢復(fù)期的病人923.完全通氣與部分通氣完全通氣支持20通氣模式1.控制機械通氣（CMV）2.輔助-控制通氣（A/C）3.同步間歇指令控制通氣（SIMV）4.壓力支持通氣（PSV）5.持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）6.壓力控制通氣（PCV）7.容量控制通氣（VCV）8.無創(chuàng)正壓通氣模式（NPPV)93通氣模式1.控制機械通氣（CMV）211.控制機械通氣（CMV）定義：CMV時，患者接受預(yù)先已設(shè)定的每分通氣頻率及潮氣量（VT）?；颊呶鼩饬Σ荒苡|發(fā)機械呼吸。呼吸機承擔或提供全部的呼吸功。CMV應(yīng)用指征：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，呼吸微弱或無力進行自主呼吸（藥物過量，格林－巴利綜合征);②麻醉需要;③重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急慢性呼衰所致的嚴重呼吸肌疲勞等;④心肺功能儲備耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，ARDS;⑤對呼吸阻力，順應(yīng)性，PEEPi，呼吸功等進行測定時。941.控制機械通氣（CMV）22CMV的缺點：①

CMV時，患者不能進行自主呼吸，有自主呼吸傾向，CMV則抑制患者呼吸努力。②自主呼吸會引起患者與呼吸機的不同步，須應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑來抑制自主呼吸的努力。③

CMV時，肺泡通氣和呼吸對酸－堿平衡的調(diào)節(jié)作用，完全由醫(yī)生所控制。④長期使用CMV，患者呼吸肌會衰弱和萎縮，將造成呼吸機的撒離困難。應(yīng)用CMV時的監(jiān)護：吸氣峰壓（PIP）；呼出氣潮氣量（EVＴ）；酸堿平衡；患者與呼吸機是否同步；使用鎮(zhèn)靜劑的劑量。95CMV的缺點：232、輔助/控制通氣模式（A/C）定義：呼吸機以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先設(shè)定的潮氣量。在呼吸機觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當呼吸機感知患者自主呼吸時，呼吸機可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量。*患者不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量。*患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時產(chǎn)生一定的負壓，去觸發(fā)呼吸機產(chǎn)生一次呼吸，而呼吸機則完成其余的呼吸功。*CMV和A/C的差別：A/C模式時，患者自主呼吸能為呼吸機感知，并產(chǎn)生呼吸。962、輔助/控制通氣模式（A/C）24A/C應(yīng)用指征：①呼吸中樞驅(qū)動力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。②呼吸中樞驅(qū)動力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應(yīng)性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。③允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，有助于維持正常PaCO２。A/C優(yōu)點：①

A/C模式的機械通氣允許患者控制呼吸頻率，并且能保證釋放出最低的通氣量，維持最低的呼吸頻率。②允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當設(shè)置流速率和靈敏度，患者所作的呼吸功可相當少。如呼吸機對應(yīng)作大量呼吸功的機械通氣患者來說，那么A/C為理想的通氣模式。97A/C應(yīng)用指征：25A/C缺點：①患者在接受機械通氣時，焦慮，疼痛或神經(jīng)精神因素可導致呼吸性堿中毒。②過度通氣能導致內(nèi)源性PEEP的形成，這與呼氣時間減少有關(guān)。由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生，A/C模式可多方面影響血流動力學狀態(tài)。應(yīng)用A/C模式時的監(jiān)護：吸氣峰壓（PIP）；呼出氣潮氣量（EVＴ）；患者在機械通氣時的舒適程度；密切監(jiān)測酸－堿平衡狀態(tài)。98A/C缺點：263、同步間歇指令控制通氣（SIMV）定義:患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在呼吸機設(shè)定的強制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。SIMV應(yīng)用指征：①呼吸中樞正常，但患者呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。②患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率，以維持正常的PaCO２。③撤離呼吸機。SIMV優(yōu)點：①

SIMV能與自主呼吸相配合，可減少與呼吸機相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者自覺舒服。

993、同步間歇指令控制通氣（SIMV）27②與A/C比較，SIMV產(chǎn)生過度通氣的可能性較小。③呼吸肌萎縮的可能性較小。④與CMV或A/C相比，其血流動力學效應(yīng)較少。SIMV缺點：

①如自主呼吸良好，會使SIMV頻率增加；②同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導致通氣量的增加。③如病情惡化，自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足。④使用不當將導致呼吸肌群的疲勞。應(yīng)用SIMV的監(jiān)護：呼吸頻率；吸氣峰壓（PIP）；強制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量；患者舒適程度。100②與A/C比較，SIMV產(chǎn)生過度通氣的可能性較小。284、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）定義：用于有自主呼吸者，在呼吸周期全過程使用正壓的一種通氣模式?；颊邞?yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當潮氣量，在通氣時呼吸機不給予強制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。CPAP的作用原理：CPAP在呼氣末給予正壓支持，可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（FRC）并提高氧合作用。CPAP生理作用等于PEEP。區(qū)別為CPAP是自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式；而PEEP也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但同時也應(yīng)有其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV等）。1014、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）29CPAP的應(yīng)用指征：①通氣適當，但有功能殘氣量下降、肺不張等使氧合下降。②通氣適當，但氣道水腫/阻塞，如：睡眠呼吸暫停綜合征。③準備撤離呼吸機。CPAP的優(yōu)點：①能減輕肺不張，維持和增加呼吸肌群的強度。②

常用于撤離呼吸機前準備，可與SIMV交換使用。CPAP的缺點：可引起心輸出量下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導致肺部氣壓傷。CPAP時的監(jiān)護：呼吸頻率（RR）；呼出氣潮氣量（EVＴ）；患者舒適度。102CPAP的應(yīng)用指征：305、壓力支持（PSV）定義：是指患者自主呼吸加上呼吸機釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當患者觸發(fā)吸氣時，呼吸機以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力?；颊邞?yīng)有可靠的呼吸驅(qū)動。PSV不需要設(shè)定VＴ，VＴ是變化的，VＴ是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機整個系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等因素所決定的。氣流是以減速波的形式所釋出。PSV模式可單獨應(yīng)用或與SIMV聯(lián)合應(yīng)用。SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得到預(yù)定的強制通氣支持。1035、壓力支持（PSV）31PSV的應(yīng)用指征①撒機。②長時期的機械通氣。PSV的優(yōu)點：①能降低呼吸功和通氣有關(guān)的氧耗量。平均氣道壓力較低。②能忍受呼吸機的撒離。③同步性能較好，能控制呼吸的全過程。④對PaCO２和酸堿平衡的控制較好。⑤對較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當“放大”。104PSV的應(yīng)用指征32PSV的缺點：①VＴ為多變的，因而不能確保適當?shù)姆闻萃?。②如有大量的氣體泄漏，呼吸機就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時，支持吸氣壓力的流速率不能達到切換水平有關(guān)。PSV時的監(jiān)護EVＴ;呼吸頻率:RR應(yīng)小于25次/分;應(yīng)用PSmax時,應(yīng)估計正壓通氣的血流動力學效應(yīng)。105PSV的缺點：336、壓力控制通氣（PCV）定義：預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸由預(yù)設(shè)的吸氣壓力來支持。在單一PCV中，患者不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)設(shè)頻率。但PCV也能使用設(shè)定的靈敏度而由患者觸發(fā)通氣。PCV特點：應(yīng)用PCV無需設(shè)定VＴ，每次VＴ是不斷變化的，取決于所設(shè)定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時間,肺部順應(yīng)性及氣道和管道的阻力。吸氣開始是由時間所決定，吸氣氣流由所設(shè)定的壓力水平所控制。在吸氣過程中始終保持這一水平的壓力。氣體流量以減速波釋出。PCV是一種時間切換類型的通氣，患者不能控制其通氣類型。1066、壓力控制通氣（PCV）34PCV應(yīng)用指征：可提供完全通氣支持，適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高，且使用容量切換型通氣氧合不理想的患者。PCV優(yōu)點：①通過控制氣道壓力，調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的VＴ。②與容量切換相比，PIP較低，減少了肺部氣壓傷的危險性。③在維持氣道開放和改善氣體分布方面較為有效。PCV缺點：應(yīng)用PCV時氣道平均壓力增加，對某些心功能較差的患者可使心輸出量進一步下降，減少回心血流量和增加右室后負荷。PCV時的監(jiān)護；吸氣壓力水平;EVＴ和分鐘通氣量;PIP;監(jiān)測血流動力學變化;監(jiān)測氣管切開導管或插管導管套囊有無漏氣。107PCV應(yīng)用指征：357、容量控制通氣（VCV）定義：預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸由預(yù)設(shè)的吸氣潮氣量支持。VCV特點：潮氣量、吸氣流速和波形、呼吸頻率是預(yù)先設(shè)定的,潮氣量固定,氣道壓力隨病人順應(yīng)性和氣道阻力的變化而變化。VCV應(yīng)用指征：可提供完全通氣支持，適用于肺順應(yīng)性較好和氣道壓力較低而潮氣量不穩(wěn)定的患者。VCV的優(yōu)點醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求。VCV的缺點吸氣峰壓可能會很高(特別是氣道阻力較大時),容易引起氣壓傷和心肺對抗。VCV的監(jiān)護；吸氣壓力水平;EVＴ和分鐘通氣量;PIP;監(jiān)測血流動力學變化;監(jiān)測氣管切開導管或插管導管套囊有無漏氣。1087、容量控制通氣（VCV）368、無創(chuàng)正壓通氣模式（NPPV)：定義：NPPV是無創(chuàng)傷性的通氣模式，同時設(shè)定氣道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。如與常規(guī)呼吸機比較，IPAP等于PS，而EPAP則等于PEEP。這一模式的通氣本質(zhì)上等于PS，差別在于NPPV為一種流量觸發(fā)的系統(tǒng)，應(yīng)用時需通過鼻面罩來進行，因此不需建立人工氣道（如氣管切開或插管）。NPPV的適應(yīng)證：①呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運動反常②pH<7.35及PaCO2>45mmHg（6.0kPa）③呼吸頻率＞25/min1098、無創(chuàng)正壓通氣模式（NPPV)：定義：NPPV是無創(chuàng)傷性NPPV應(yīng)用指征①慢性通氣功能不全急性發(fā)作而造成的呼吸衰竭。②慢性通氣功能不全者予夜間呼吸支持，對呼吸肌群功能不全者給予通氣支持，如胸壁疾病，神經(jīng)肌肉疾病,COPD。③對睡眠呼吸暫停患者給予夜間通氣支持。④在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機輔助通氣結(jié)束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸開始前，給予NPPV。⑤為避免氣管插管或切開，而提供通氣支持。⑥免疫功能抑制實體器官移植術(shù)后及肺切除術(shù)后呼吸衰竭⑦急性心源性肺水腫110NPPV應(yīng)用指征38NPPV成功治療的關(guān)鍵因素

年輕患者疾病嚴重指數(shù)較低無缺齒口周漏氣較少意識清楚能夠與無創(chuàng)通氣機相配合高碳酸血癥不十分嚴重(PaCO2<100mmHg)酸血癥不十分顯著(pH>7.1)無創(chuàng)通氣后2小時，能改善生命指征和血氣111NPPV成功治療的關(guān)鍵因素39NPPV時機械通氣機的典型設(shè)置壓力限制型(定壓型)通氣機

模式吸氣壓力呼氣壓力后備頻率吸氧濃度自主或輔助/控制模式8～12cmH2O4～5cmH2O12～20次/min2～4L/min通過面罩或通過通氣機管路給氧，調(diào)節(jié)使氧飽和度>90%。

112NPPV時機械通氣機的典型設(shè)置壓力限制型(定壓型)通氣機

NPPV相對禁忌證呼吸停止/心血管狀態(tài)不穩(wěn)定/病人不合作/面部、食管、胃手術(shù)/顱面創(chuàng)傷或燒傷/誤吸危險性大/無法保護氣道/上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)病變/極度煩躁不安/過度肥胖/分泌物多/意識喪失。NPPV優(yōu)點：

①能提供適當通氣支持而無需氣管插管或氣管切開，避免人工氣道的某些并發(fā)癥，患者能正常地飲食和說話。②用于監(jiān)護病房，術(shù)后復(fù)蘇和急診室，可作為家用呼吸機和醫(yī)院間轉(zhuǎn)送病人時使用。③提供吸氣輔助，把潮氣量“放大”，對微弱呼吸肌群提供幫助；113NPPV相對禁忌證41NPPV缺點：①形成一個密閉系統(tǒng)困難，需測定面罩漏氣情況，并增加流量來代償漏氣。②給予通氣支持局限。且不能幫助患者清除呼吸道的分泌物。

NPPV時的監(jiān)護：EVＴ,PIP,受壓的區(qū)域，胃部脹氣情況。114NPPV缺點：42四、通氣策略的改變呼吸機所致的肺損傷是機械通氣最重要的并發(fā)癥。其類型有：（1）肺泡外氣體；（2）系統(tǒng)性氣栓塞；（3）彌漫性肺損傷；（4）氧中毒。*肺泡外氣體指：肺間質(zhì)氣腫，氣胸，縱隔氣腫和皮下氣腫等。系統(tǒng)性氣栓塞為肺泡破裂后，氣體進入肺靜脈系統(tǒng)，并經(jīng)體循環(huán)到達其它器官而產(chǎn)生臨床栓塞（如腦栓塞，冠狀動脈栓塞等）。115四、通氣策略的改變43機械通氣如氣道壓過高和潮氣量過大，可發(fā)生彌漫性肺泡損傷和嚴重的微血管、肺泡通透性改變，肺水腫和透明膜形成。機械通氣的策略發(fā)生改變，主要有：①通氣參數(shù)選擇：符合病理生理；如VＴ5～12ml/kg;RR:15～25次/分；嚴格限制氣道平臺壓力，即：Pplat<35cmH２O；即使無氧合障礙也加用PEEP3～5cmH２O，ARDS高?；颊呖捎?0-20cmH２O。②通氣模式的選擇：應(yīng)用“定壓型”的通氣模式，如：PCV，PSV，PSV＋SIMV等。防止肺泡內(nèi)壓力的急驟增高和呼吸機所致肺損傷。③適當延長吸氣時間，降低吸氣峰流速水平，以預(yù)防峰流速過高而產(chǎn)生的氣道壓力增加。④允許性高碳酸血癥的策略。⑤減少強制通氣，促進機械通氣和自主呼吸協(xié)調(diào)和配合。116機械通氣如氣道壓過高和潮氣量過大，可發(fā)生彌漫性肺泡損傷和嚴重引申話題117引申話題45CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAV各種新模式？“賣點”？“商業(yè)炒作”？AutoModeAutoFlowPPSVSCMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPC基本呼吸模式的理解和應(yīng)用最為關(guān)鍵?。?！呼吸模式：輔助/控制型:A/C;CMV半自主型:同步間歇指令控制呼吸SIMV持續(xù)正壓呼吸:CPAP控制呼吸方式：容量控制方式:VCV壓力控制方式:PCV回歸根本！119基本呼吸模式的理解和應(yīng)用最為關(guān)鍵?。?！呼吸模式：回歸根本！4機械通氣的目標

臨床目標：1.改善低氧血癥2.改善呼吸性酸毒癥3.減輕呼吸窘迫4.預(yù)防和改善肺不張5.改善呼吸肌肉疲勞

前提：避免醫(yī)源性肺損傷機械通氣的目標

臨床目標：四、機械通氣時的監(jiān)護機械通氣治療時，需呼吸監(jiān)護：通氣壓力的監(jiān)護和通氣容量的監(jiān)護。121四、機械通氣時的監(jiān)護機械通氣治療時，需呼吸監(jiān)護：通氣壓力的監(jiān)(一)、通氣壓力的監(jiān)護氣道壓力的監(jiān)測包括吸氣峰壓（PIP），呼氣末正壓(PEEP)，平均氣道壓力（Paw）、吸氣平臺壓（Pplat），內(nèi)源性PEEP（Auto-PEEP或PEEPi）等。可測定以下各項指標，以判斷機械通氣的療效，及時發(fā)現(xiàn)和糾正各種存在的問題，以避免嚴重的并發(fā)癥。122(一)、通氣壓力的監(jiān)護50A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratorypressurePawPResistanceDP=阻力DP=順應(yīng)性PEEPABC0Time(sec)A.PIP,B.Pplat,C.End-exp1.PIP(吸氣峰壓):正常值9-16cmH２O,機械通氣時PIP<40cmH２O。2.平均氣道壓力（Paw）：為單個呼吸周期中的平均壓力，Paw與氧合程度以及血流動力學監(jiān)測相關(guān)。3.暫停壓（Pausepressure）：又稱吸氣平臺壓（Pplat）,這是吸氣后屏氣時的壓力，正常值為5－13cmH２O。機械通氣時應(yīng)使暫停壓<35mmH２O。1241.PIP(吸氣峰壓):正常值9-16cmH２O,機械4.氣道壓力的監(jiān)測和限制高壓限制：設(shè)定在比吸氣峰壓（PIP）高10cmH２O的水平上。（1）吸氣壓力升高

PIP的增加與肺部順應(yīng)性的降低或氣道阻力的增加有關(guān)，也可見于張力性氣胸等，其原因：①氣流阻力增加：管道扭曲或管道中積水，氣道中分泌物增加，氣管插管或切開管進入右主支氣管，氣囊脫落到管口，支氣管痙攣等。②肺部順應(yīng)性降低：肺不張、肺炎、ARDS、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化和氣胸等。1254.氣道壓力的監(jiān)測和限制53③患者咳嗽，或企圖講話，或欲“吐出”插管。④患者與呼吸機相對抗。（2）吸氣壓力降低吸氣壓力的低壓報警通常設(shè)定在5－10cmH２O，低于患者的平均氣道壓力。吸氣壓力降低的常見原因為：患者與呼吸機的連接管道脫落或漏氣。126③患者咳嗽，或企圖講話，或欲“吐出”插管。54(二)、通氣容量的監(jiān)護1.呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量報警設(shè)置潮氣量/平均每分鐘通氣量高低限報警數(shù)值的設(shè)置，設(shè)定在預(yù)定潮氣量/平均每分鐘通氣量10－15％的上下水平。呼出氣潮氣量(EVT)或每分鐘通氣量下降的常見原因：①患者與呼吸機的連接管道脫落，或某一連接部位出現(xiàn)漏氣。②患者使用壓力支持或壓力控制的通氣模式時，如果肺部出現(xiàn)順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，或有呼吸肌疲勞等表現(xiàn)時,均可有呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降。③如果氣道壓力上升到報警的上限，呼吸機可排出“多余”的潮氣量。127(二)、通氣容量的監(jiān)護55④流量傳感器受潮，使所測定的呼出氣潮氣量發(fā)生誤差。⑤氣體流量和吸呼比設(shè)置不當。呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量增加的常見原因①呼吸頻率和潮氣量的增加，其原因包括焦慮、緊張、疼痛、缺氧或發(fā)熱、組織灌注不良、代謝性酸中毒等。②呼吸機參數(shù)設(shè)置不適當，包括潮氣量、呼吸頻率、靈敏度和壓力支持水平等。128④流量傳感器受潮，使所測定的呼出氣潮氣量發(fā)生誤差。56(三)、患者與呼吸機對抗或非同步“與呼吸機對抗”表示：患者有急性呼吸窘迫的癥狀，而且患者與呼吸機之間出現(xiàn)呼吸的非同步。臨床上患者有明顯的呼吸困難、煩躁不安、鼻翼扇動、心動過速、多汗和血壓升高等癥狀。呼吸機上各種報警參數(shù)觸發(fā)，包