臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指引

臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組2004.3目錄第一章概述（吳肇TOC\o"1-5"\h\z漢）1第二章營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)（曹偉新）4第三章成人的正常營(yíng)養(yǎng)需要（徐鵬遠(yuǎn)）8第四章腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)12第一節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（李寧）12第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)（于健春）14第三節(jié)腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥（林鋒）17第五章藥物與營(yíng)養(yǎng)素的相互作用（吳國(guó)聶）19第六章各種疾病的營(yíng)養(yǎng)支

第一節(jié)老年人（王為忠）第二節(jié)心臟?。咒h）第三節(jié)肺部疾?。ㄔS媛）第四節(jié)糖尿病（徐鵬遠(yuǎn)）第五節(jié)腎衰竭（劉敦貴）第六節(jié)肝硬化（遲強(qiáng)）第七節(jié)腦損傷（朱維銘）第八節(jié)燒傷（伍曉汀）第九節(jié)危重病人（許媛）第十節(jié)胃腸功能衰竭（彭俊生）持，22232526283031333435第十一節(jié)短腸綜合征（吳肇漢）37第十二節(jié)胰腺炎（伍曉汀）39第十三節(jié)炎性腸道疾?。ㄍ鯙橹遥?0第十四節(jié)消化道痿（李寧）42第十五節(jié)癌癥（曹偉新）44第十六節(jié)器官移植（劉敦貴）45第十七節(jié)圍手術(shù)期（周巖冰）46第七章常用EN及PN制劑（朱維銘）47第一章概述臨床營(yíng)養(yǎng)支持的研究和實(shí)施已經(jīng)有30余年的歷史。早在20世紀(jì)60?70年代，曾憲九、黎介壽，吳肇光等前輩就深切意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)支持在外科的重要意義。盡管當(dāng)時(shí)藥品和器材都極為匱乏，仍然帶領(lǐng)我們開展了這項(xiàng)工作。經(jīng)過數(shù)十年的努力，臨床營(yíng)養(yǎng)支持的理念不僅被廣大醫(yī)學(xué)界所接受，而且它已經(jīng)成為救治各種危重病人的重要措施之一，挽救了無(wú)數(shù)病人的生命。改革開放以來，引進(jìn)了相當(dāng)多的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品和器材，而且逐步已在國(guó)內(nèi)生根、開花，這又為我們開展臨床營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造了更好的條件?，F(xiàn)在可以毫不夸張地說，在全國(guó)各大教學(xué)醫(yī)院里，特別是某些領(lǐng)先的單位，臨床營(yíng)養(yǎng)治療的水平已經(jīng)基本達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。但是，我國(guó)幅員廣大，各地區(qū)發(fā)展的不平衡在所難免。在邊遠(yuǎn)地區(qū)，受條件的限制而發(fā)展較慢。由于疾病譜的關(guān)系，各地區(qū)、各單位所能積累到的經(jīng)驗(yàn)也會(huì)有所不同。例如，國(guó)內(nèi)大多數(shù)的腸痿病人都集中在南京軍區(qū)總醫(yī)院，原發(fā)性肝癌和肝移植也是集中在國(guó)內(nèi)幾家大醫(yī)院里。這些醫(yī)院很容易積累治療這類病人的經(jīng)驗(yàn)，而其他醫(yī)院則很缺乏這種臨床體驗(yàn)。另外，雖然臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療首先是從普外科“起豕，但顯然這項(xiàng)措施是適合整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，而不是僅僅局限在外科。但從目前情況看，其他學(xué)科對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的認(rèn)識(shí)還顯得不足，營(yíng)養(yǎng)支持的不規(guī)范現(xiàn)象比較普遍。有時(shí)在同一個(gè)單位內(nèi)，不同學(xué)科、不同層次的醫(yī)護(hù)人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)識(shí)程度也會(huì)有很大差別?？v觀上述各方面的因素，我們感到及時(shí)總結(jié)并交流經(jīng)驗(yàn)對(duì)于推廣這項(xiàng)技術(shù)具有非常重要的意義。實(shí)際上，臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療已經(jīng)比較完善。營(yíng)養(yǎng)支持的正確實(shí)施可以發(fā)揮良好的效果，能促進(jìn)病人早日康復(fù)，也能使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低程度。但相反，不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持則不僅療效不明顯，而且并發(fā)癥很多。其差別是很明顯的。為縮小這種差距，我們深感制訂操作指南的重要性。操作指南將成為臨床醫(yī)師們實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的規(guī)范。這必將使我國(guó)的臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療更廣泛、更健康地發(fā)展。為此，我們“中華外科學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組”制訂了這份“臨床腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）全書分為兩大部分。第1?5章是總論的內(nèi)容，包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施原則和基本方法、臨床效果監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥防治、以及營(yíng)養(yǎng)素與藥物的相關(guān)性等。第6章是對(duì)17種不同代謝狀態(tài)或疾病分別作較扼要的講述，包括營(yíng)養(yǎng)代謝變化的特點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)支持原則、營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施要點(diǎn)等。部分章節(jié)還附有原發(fā)病的治療要點(diǎn)等。全書由“營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組”全體成員負(fù)責(zé)撰寫。盡管臨床工作十分繁忙，但各位作者都以主人翁的態(tài)度非常積極地承擔(dān)了這項(xiàng)工作。這是初稿，一定存在許多不夠完善的地方。由于國(guó)內(nèi)在本領(lǐng)域內(nèi)的前瞻性、多中心研究的資料還較少，因此在撰寫“指南”時(shí)主要是參考了國(guó)內(nèi)外已被認(rèn)可的觀點(diǎn)及做法，其中不少是專家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，這就難免有欠妥之處。相信在今后深入研究的基礎(chǔ)上，再經(jīng)過數(shù)次的討論和修改，將可能使這份“操作指南”在推廣和完善臨床營(yíng)養(yǎng)支持中發(fā)揮其積極作用。（復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院吳肇漢）第二章營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)人體營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)內(nèi)容由兩部分組成：營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和代謝評(píng)價(jià)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)包括客觀和主觀指標(biāo)的變化。前者主要通過體格檢查、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢查獲知，后者則主要通過病史、主訴等獲得。代謝評(píng)價(jià)包括對(duì)人體各臟器功能的檢查和分析，及人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后產(chǎn)生的代謝反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)也是對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持后臨床效果評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)?！緺I(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)內(nèi)容】.體重：體重過度降低或增加均可視為營(yíng)養(yǎng)不良，其評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為在6個(gè)月內(nèi)因非主觀原因比平時(shí)體重降低或增加10%左右，或比過去一個(gè)月的體重降低或增加5%,或體重為理想體重的土20%。其中體重增加可能系水潴留所致，而實(shí)際瘦組織群量仍減少，其次也可為肥胖所致。肥胖屬營(yíng)養(yǎng)不良的另一類型，在此不作詳述。.體質(zhì)指數(shù)(BMl):BMI咻重(kg)/[身高(m)]2。亞洲人正常值為18.5?23,<18.5為偏瘦，23.1?25為超重，>25為肥胖。.肌力和握力：顆肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二頭肌、三頭肌和四頭肌的大小及肌力測(cè)試，可早期提示肌肉強(qiáng)度和功能的衰退或變化情況。.三頭肌皮褶厚度(TSF):間接判斷體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備量。正常值：男性11.3-13.7mm;女性14.9?18.1mmi

.上臂肌圍.上臂肌圍（AMC）:用于判斷全身骨骼肌群量AMC（cm）=上臂中點(diǎn)周徑（cm）-3.14xTSF（mm）正常值：男性22.8—27.8cm;女性20.9-25.5cm。.生物電阻抗（BIA）測(cè)定：根據(jù)各類組織不同的傳導(dǎo)性能，測(cè)算人體總液量、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液量，利用所測(cè)體內(nèi)液體量可算得脂肪和非脂肪組織（瘦組織群）含量。.雙能X線吸收法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DEXA）根據(jù)不同密度的組織衰減光子程度不同的原理，應(yīng)用兩種不同能量的光子經(jīng)橫斷面透過人體某一部位，記錄能量的衰減程度計(jì)算出不同組織的含量。DEXA主要用于骨密度測(cè)定、計(jì)算脂肪組織和骨骼外的非脂組織，是近年來人體測(cè)量學(xué)的一大發(fā)展。本儀器內(nèi)的軟件存有西方健康人群的參數(shù)，可作為病人測(cè)定值的對(duì)照（上述儀器也相同）。目前尚無(wú)國(guó)人的相關(guān)數(shù)據(jù)，臨床應(yīng)用時(shí)需同時(shí)測(cè)定健康對(duì)照者。.肌酊身高指數(shù)（CHl）:尿肌酊排泄量與體內(nèi)骨骼肌量相關(guān)，可用于判斷體內(nèi)骨骼肌分解程度。24h尿肌酊排出量(mgCHI(%)=X100%相應(yīng)身高的理想24h尿肌肝(mg)理想24h尿肌酊排出量由標(biāo)準(zhǔn)量表查得。.尿3-甲基組氨酸：測(cè)定24小時(shí)尿中的3-甲基組氨酸排出量，可了解骨骼肌分解狀況。.血清蛋白：不同的血清蛋白質(zhì)的半壽期各不相同，白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和纖維連接蛋白的半壽期分別為20天、8天、2天和15?20小時(shí)。半壽期短的血清蛋白質(zhì)水平的變化更有助于反映短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況的變化。.細(xì)胞免疫功能；包括總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NKLAK細(xì)胞活性，T細(xì)胞亞群比例的變化和遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)。.主觀癥狀：包括食欲、有無(wú)進(jìn)食或吞咽困難、味覺和嗅覺的異常及腹脹、腹瀉等?！敬x評(píng)價(jià)內(nèi)容】.氮平衡和整體蛋白質(zhì)更新串的測(cè)定：有助于判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝程度。氮平衡(g/d)=24小時(shí)攝入氮量-24小時(shí)排出氮量，24小時(shí)排出氮量可經(jīng)凱氏定氮法測(cè)定24小時(shí)排出物中的含氮量，也可按［24小時(shí)尿尿素氮+3］計(jì)算。.重要臟器功能：尤其肝、腎的代謝功能。.葡萄糖和脂肪的代謝：當(dāng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平和脂肪廓清情況。【簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法】簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（mininutritionalassessment,MNA是一種簡(jiǎn)單、快速，適用于評(píng)價(jià)病人（特別是老年人）營(yíng)養(yǎng)狀況的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出。內(nèi)容包括人體測(cè)量，整體評(píng)價(jià)、膳食問卷及主觀評(píng)價(jià)等。各項(xiàng)評(píng)分相加即得MN能、分。微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)問卷①姓名性別出生年月②家庭地址③原有疾?、荏w重（kg）身高（m）血壓1.篩選（按不同程度給予量化評(píng)分）1）既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少？0=食欲完全喪失1=食欲中等度下降2=食欲正常）既往3個(gè)月內(nèi)體重下降0=大于3kg1=不知道2=1?3kg3=無(wú)體重下降)活動(dòng)能力0=需臥床或長(zhǎng)期坐著1=能不依賴床或椅子，但不能外出2=能獨(dú)立外出)既往3個(gè)月內(nèi)有無(wú)重大心理變化或急性疾?。?=有1=無(wú))神經(jīng)心理問題0=嚴(yán)重智力減退或抑郁1=輕度智力減退2=無(wú)問題)BMI(kg/m2)0=小于191=19?小于212=21-小于233=大于或等于23篩選總分(14):>12正常，無(wú)需以下評(píng)價(jià)<11可能營(yíng)養(yǎng)不良，繼續(xù)以下評(píng)價(jià)2.評(píng)價(jià)獨(dú)立生活(無(wú)護(hù)理或不住院)?0=否1=是每日應(yīng)用處方藥超過三種？0=是1=否褥瘡或皮膚潰瘍？0=是1=否每日幾次完成全部飯萊？0=1餐1=2餐

2=3*2=3***0.0=00.5=21.0=300.0=1.0=0=2=0=2=0.0=1.0=蛋白質(zhì)攝入情況：每日至少一份奶制品？A）是B）否每周二份以上莢果或蛋？A）是B）否每日肉、魚或家禽？A）是B）否或1個(gè)“是”個(gè)“是”個(gè)“是”每日二份以上水果或蔬菜？二否1二是每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）：小于3杯0.5=3~5杯大于5杯喂養(yǎng)方式：無(wú)法獨(dú)立進(jìn)食1=獨(dú)立進(jìn)食稍有困難完全獨(dú)立進(jìn)食自我評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)不良1=不能確定營(yíng)養(yǎng)良好與同齡人相比，你如何評(píng)價(jià)自己的健康狀況？不太好0.5=不知道好2.0=較好中臂圍（cm）:0.0=小于2105=21-221.0=大于等于22腓腸肌圍（cm）:0=小于311=大于等于31評(píng)價(jià)總分（16）:篩選總分：總分（30）:17~23.5:有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)<17:營(yíng)養(yǎng)不良MNA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：總分A24表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好；總分17—24為存在營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)，總分<17明確為營(yíng)養(yǎng)不良?！緺I(yíng)養(yǎng)不良的診斷】營(yíng)養(yǎng)不良的診斷須將所得的人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的結(jié)果經(jīng)綜合分析后才能明確（表2-1）。表2-1.營(yíng)養(yǎng)不良的診斷參數(shù)正常范圍營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的％）>9080~9060~79<60體質(zhì)指數(shù)18.5~2317~18.416-16.9<16三頭肌皮褶厚度（正常值的％）>9080~9060-80<60上臂肌圍（正常值的％）>9080~9060-79<60肌酊身高指數(shù)（正常值的％）>9585~9470~84<70白蛋白（g/L）>3030~2524.9-20<20轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.0?4.01.5?2.01.0?1.5<1.0前白蛋白（g/L）>21.6?2.01.2?1.5<1.2總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（X109/L）>15001200~1500800~1200<800氮平衡（g/d）±1-5?-10-10?-15<-15【營(yíng)養(yǎng)不良的分類和特征】.成人消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（adultmarasmus）:為能量缺乏型。表現(xiàn)為人體測(cè)量指標(biāo)值下降，但血清蛋白水平可基本正常。.低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良（hypoproteinmalnutrition）,又稱水腫型或惡性營(yíng)養(yǎng)不良（Kwashiorkor）:為蛋白質(zhì)缺乏型。主要表現(xiàn)為血清蛋白水平降低和組織水腫、細(xì)胞免疫功能下降，但人體測(cè)量指標(biāo)值基本正常。.混合型營(yíng)養(yǎng)不良（mixedmalnutrition）:兼有上述兩種類型的特征，屬蛋白質(zhì)-能量缺乏型。保一種重的營(yíng)養(yǎng)不良，可伴有臟器功能障礙，預(yù)后較差?！緦?shí)施要點(diǎn)】.營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇和應(yīng)用力度應(yīng)與疾病的嚴(yán)重程度相一致。.病史應(yīng)重視體重、飲食習(xí)慣和胃腸道功能的改變，基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)、種類和嚴(yán)重程度，特殊的飲食習(xí)慣或限制。.體格檢查除與疾病相關(guān)的臨床檢查外，應(yīng)注意有無(wú)牙齒松動(dòng)或脫落、口腔炎、舌炎、水腫、腹水、惡病質(zhì)、皮膚粘膜和毛發(fā)的改變、傷口愈合的表現(xiàn)等。.將臨床表現(xiàn)與生化指標(biāo)相結(jié)合，綜合分析和評(píng)價(jià)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。.書面總結(jié)：包括所收集的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的主、客觀數(shù)據(jù)，明確發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)程度，設(shè)定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃或特殊建議（熱氮量和微營(yíng)養(yǎng)素的需求、營(yíng)養(yǎng)支持途徑、營(yíng)養(yǎng)治療的短期和長(zhǎng)期目標(biāo)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)）。上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院曹偉新）第三章成人的正常營(yíng)養(yǎng)需要營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維持與改善機(jī)體器官、組織及細(xì)胞的代謝與功能，促進(jìn)病人康復(fù)。營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)過度對(duì)機(jī)體都是不利的。因此在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首先要明確人體的正常營(yíng)養(yǎng)需要?！菊Ｈ梭w所需的營(yíng)養(yǎng)素】主要包括：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)、微量元素和維生素。其中三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)）的代謝是維持人體生命活動(dòng)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定最重要的因素，影響因素有：、正常情況下主要是年齡、性別、體表面積、體溫及環(huán)境溫度等。、飲食習(xí)慣和食物構(gòu)成不同，各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被機(jī)體作為能量?jī)?chǔ)存或轉(zhuǎn)化為其它物質(zhì)的量也有較大變化。、針對(duì)病人還要考慮疾病情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及治療措施等的影響。【機(jī)體能量?jī)?chǔ)備及消耗】機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備主要是糖和脂肪，而蛋白質(zhì)在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，它是各器官和組織的組成成分。若蛋白質(zhì)作為能源被消耗必然會(huì)使器官功能受損，因此蛋白質(zhì)不能作為能源物質(zhì)來考慮。人體能量的需要常常以非蛋白熱量來計(jì)算?！菊Ｈ梭w能量的需求】正常情況下機(jī)體所需的能量來自體內(nèi)能源物質(zhì)的氧化，而這些能源物質(zhì)一方面來自機(jī)體儲(chǔ)備，另一方面來自攝入的外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。1.能量的計(jì)算：Harris-Bendeict公式至今一直作為臨床上計(jì)算機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的經(jīng)典公式：男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W:體重,Kg;H:身高，cmA:年齡，年）近年來多數(shù)研究結(jié)果表明，Harris-Benedict公式較我國(guó)正常成人實(shí)際測(cè)量值高出了10%左右。因此在估計(jì)正常人體的能量消耗時(shí)需要注意。.碳水化合物：對(duì)正常成人來說，大多數(shù)飲食中，碳水化合物提供35%?70%非蛋白質(zhì)熱量。每天碳水化合物攝入不應(yīng)超過7g/kg（4.8mg/kg.min）。.脂肪：脂肪的主要生理功能是提供能量、構(gòu)成身體組織、供給必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素等。脂肪供能應(yīng)占總能量的20%?30%（應(yīng)激狀態(tài)可高達(dá)50%）。每天脂肪攝入不應(yīng)超過2g/kg。其中亞油酸（⑴6）和％-亞麻酸（⑴3）提供能量占總能量的1%?2%和0.5%時(shí)，即可滿足人體需要【正常成人蛋白質(zhì)需求】.正常成人每日蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量為0.8~1.0g/kg,相當(dāng)于氮0.15g/kg。但其需要量可能隨代謝的變化而提高到2g/(kg.d),甚至更局O.氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，外源性蛋白質(zhì)必須先分解為氨基酸，然后再合成自身的蛋白質(zhì)，而體內(nèi)已有的蛋白質(zhì)又不斷地分解進(jìn)行更新。由此可見，氨基酸是提供機(jī)體最直接、最有效的氮源。靜脈內(nèi)給予的氮應(yīng)由氨基酸提供，它比蛋白質(zhì)供氮更合理，可直接參與合成代謝，快而有效，且無(wú)異性蛋白的副作用。.在疾病狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)能量及氮的需求均有增加，但非蛋白質(zhì)熱量(kcal)與氮量(g)的比例一般應(yīng)保持在100—150：1。另外，不同疾病對(duì)氨基酸的需求是不同的，如創(chuàng)傷狀態(tài)下谷氨酰胺的需要量明顯增加，肝病則應(yīng)增加支鏈氨基酸，腎功能不良則以提供必需氨基酸為主等。【正常成人水的需求】水份占成人體重的50%~70%,分布于細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞間質(zhì)、血漿、去脂組織和脂肪中。人體進(jìn)行新陳代謝的一系列反應(yīng)過程都離不開水，保持水份攝入與排出的平衡是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的根本條件。成人需水量可因氣溫、活動(dòng)量及各種疾病而不同。一般工作量的成人每日需水量為30?40ml/kg?！菊３扇穗娊赓|(zhì)的需求】水和電解質(zhì)平衡是人體代謝中最基本的問題，細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的電解質(zhì)成分和含量均有差別，但其內(nèi)外的滲透壓經(jīng)常是處于平衡狀態(tài)，主要靠電解質(zhì)的活動(dòng)和交換來維持。不同電解質(zhì)有其重要的生理功能，如：鈉離子的主要功能是參與維持和調(diào)節(jié)滲透壓，同時(shí)可加強(qiáng)神經(jīng)肌肉和心肌的興奮性。鉀參與糖、蛋白質(zhì)和能量代謝；維持細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉的興奮性和心肌功能。鎂的主要作用是能激活A(yù)TP酶和其它多種酶的金屬輔酶，尤其在糖原分解過程中，鎂起著重要作用。鈣離子在19/148下載文檔可編輯維持神經(jīng)肌肉的興奮性、血液凝固、細(xì)胞膜功能、許多酶的活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起著重要作用。磷除與鈣形成骨骼之外，還以有機(jī)磷化合物的形式廣泛分布于體內(nèi)，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中間代謝產(chǎn)物和核酸的組成部分，并參與氧化磷酸化過程，形成ATP氧在體內(nèi)參與胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，幫助淀粉的消化。它還參與酸堿平衡的調(diào)節(jié)。正常成人每日電解質(zhì)的參考需要量見表3-1?！菊３扇宋⒘吭氐男枨蟆课⒘吭卦谌梭w內(nèi)雖含量很少，但分布廣泛，且有重要生理功能。目前體內(nèi)檢出的微量元素達(dá)70余種，臨床上常提及的必需微量元素有9種，即鐵、銘、銅、氟、碘、鎰、硒、鋁和鋅。它們與機(jī)體代謝中的酶和輔助因子密切相關(guān)，具有重要的生物學(xué)作用。正常成人每日微量兀素參考需要量見表3-2?！菊３扇司S生素的需求】維生素是維持正常組織功能所必需的一種低分子有機(jī)化合物，均由外源性供給。已知許多維生素參與機(jī)體代謝所需酶和輔助因子的組成，對(duì)物質(zhì)的代謝調(diào)節(jié)有極其重要的作用。正常成人每日的維生素參考需要量見表3-3。需要強(qiáng)調(diào)的是，每個(gè)病人對(duì)上述七大營(yíng)養(yǎng)素的確切需要量應(yīng)當(dāng)作個(gè)體化的調(diào)整，既要考慮到權(quán)威機(jī)構(gòu)的推薦量標(biāo)準(zhǔn)(如中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的參考值)，又要根據(jù)不同機(jī)體組成和功能來進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整因素包括個(gè)體的年齡、性別、勞動(dòng)強(qiáng)度、妊娠和哺乳、氣候條件、體型，身高、體重以及食物成分的不同等，同時(shí)還要考慮到機(jī)體的生理和病理狀o2000年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)頒布的中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量參考值見表3-1、3-2、3-3。表3-1每日正常成人電解質(zhì)的RNIs*或AIs**鈣25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)鉀51mmol(2000mg)鈉95.6mmol(2200mg)鎂14.6mmol(350mg)*RNIs-推薦營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量**AIs-適宜攝入量表3-2每日正常成人微量元素的RNIs或AIs鐵15mg磷150ug鋅11.5mg硒50ug銅2.0mg氟1.5mg銘50ug鎰3.5mg鋁60mgRNIs或AIs表RNIs或AIs維生素A750ugRE維生素D10ug維生素E14mg%-TE*維生素B11.3mg維生素B21.4mg維生素B61.5mg維生素B122.4ug維生素C100mg泛酸5.0mg葉酸400ugDFE**煙酸13mgNE**膽堿500mg生物素30ug-TE為％-TE生育酚當(dāng)量*DFE為膳食葉酸當(dāng)量**NE為葉酸當(dāng)量關(guān)于每日電解質(zhì)和微量元素的需要量，至今尚無(wú)完整的國(guó)內(nèi)資料。2002年美國(guó)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN在腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)雜志JPEN[2002,26(1)]上頒布了正常成人營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，詳細(xì)而具體，現(xiàn)予分列如下(表3-4、3-5、3-6)。盡管有種族、飲食習(xí)慣和社會(huì)文化背景等因素的差別，但這些數(shù)據(jù)對(duì)我們?nèi)杂信R床參考之價(jià)值。表3-4每日電解質(zhì)需要量電解質(zhì)腸內(nèi)給予量腸外給予量鈉500mg(22mmol/kg)1?2mmol/kg鉀2g(51mmol/kg)1?2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg)滿足維持酸堿平衡的量鈣1200mg(30mmol/kg)5?7.5umol/kg鎂420mg(17mmol/kg)4?10umol/kg磷700mg(23mmol/kg)20?40umol/kg表3-5每日微量元素需要量微量元素腸內(nèi)給予量腸外給予量銘30ug10-15ug銅0.9mg0.3?0.5mg氟4mg無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn)碘150ug無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn)鐵18mg不需常規(guī)添加鎰2.3mg60-100ug鋁45ug不需常規(guī)添加硒55ug20-60ug鋅11mg2.5-5mg表3-6每日維生素需要量維生素腸內(nèi)給予量腸外給予量維生素B11.2mg3mg維生素B21.3mg3.6mg煙酸16mg40mg葉酸400ug400ug泛酸5mg15mg維生素B61.7mg4mg維生素B122.4ug5ug生物素30ug60ug膽磴550mg無(wú)標(biāo)準(zhǔn)維生素C90mg100mg維生素A900ug1000ug維生素D15ug5ug維生素E15ug10mg維生素K120ug1mg（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院徐鵬遠(yuǎn)）第四章腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)第一節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn)】.口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。.要努力實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，即使暫時(shí)不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)榕R床病人一旦耐受了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，將受益無(wú)窮。.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。.長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使小腸粘膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細(xì)菌易位的作用。.腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致內(nèi)臟血流與心搏出量增加，使代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量增加.在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人的體重增長(zhǎng)、氮潴留均優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較價(jià)廉，對(duì)技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡(jiǎn)單，易于臨床管理?！灸c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇】.可供臨床選用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方很多，成分與營(yíng)養(yǎng)價(jià)值差別很大，選擇配方時(shí)主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來源及比例，各配方的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)含量也可能不同。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑發(fā)展迅速，配方常有改變，因此要注意所用產(chǎn)品的具體配方。.根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營(yíng)養(yǎng)需要量，高代謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方，需要限制水分?jǐn)z入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方(如能量密度為1.5kcal/ml),免疫功能異常的病人應(yīng)選擇具有免疫調(diào)節(jié)作用的配方。.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持提供的非蛋白熱量一般取決于病人的靜息能量消耗及其活動(dòng)情況，一般對(duì)于無(wú)嚴(yán)重感染或燒傷的病人，提供30?35Kcal/(kg.d)的非蛋白熱量較為理想，其中15%~40%的非蛋白熱量可由脂肪乳劑提供，熱氮比一般為100—150:1。目前常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中糖含量一般均較高，容易導(dǎo)致病人體內(nèi)脂肪堆積而蛋白質(zhì)合成不足，體細(xì)胞群改善不明顯?？梢钥紤]督促病人加強(qiáng)功能鍛煉，同時(shí)添加蛋白質(zhì)組件以彌補(bǔ)蛋白質(zhì)的不足，減少糖的攝入?；蚩紤]使用以緩釋淀粉為碳水化合物的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以減少單位時(shí)間內(nèi)的糖攝入。.根據(jù)病人的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式。消化功能受損（如胰腺炎、腹部大手術(shù)后早期、膽道梗阻）或吸收功能障礙（廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎）者,需要簡(jiǎn)單、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸、單糖、低脂等）；如消化道功能完好，則可選擇完整蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的天然食物制成的腸道營(yíng)養(yǎng)制劑；如結(jié)腸功能障礙，可選擇含有高濃度膳食纖維的配方。.根據(jù)輸注途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，直接輸入小腸的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲配方。由于胃具有緩沖作用，因此通過鼻胃管輸注的營(yíng)養(yǎng)液對(duì)配方濃度的要求不高（與經(jīng)小腸輸注的營(yíng)養(yǎng)液相比）。.若病人對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)成分有過敏或不能耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腸痙攣、腹脹或腹痛等癥狀，輕者可調(diào)整速度及濃度，重者則可改用腸外營(yíng)養(yǎng)?！灸c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑】.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的預(yù)計(jì)時(shí)間、有無(wú)誤吸可能等因素。常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，臨床上應(yīng)用最多的是鼻胃管和空腸造口。.口服與管飼的區(qū)別在于管飼可以保證營(yíng)養(yǎng)液的均勻輸注，充分發(fā)揮胃腸道的消化吸收功能?？诜?duì)胃腸道功能的要求較高，只適合于能口服攝食、但攝入量不足者。.最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。主要用于短期病人（一般短于4周），優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少，價(jià)格低廉，容易放置。此法也可作為長(zhǎng)期病人的臨時(shí)措施。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間需超過30天或胃十二指腸遠(yuǎn)端有梗阻而無(wú)法置管者，則采用空腸造口術(shù)。.鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于胃的容積大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于胃腸道連續(xù)性完整的病人。缺點(diǎn)是有反流與誤吸的危險(xiǎn)。而且經(jīng)鼻放置導(dǎo)管可導(dǎo)致鼻咽部潰瘍，鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發(fā)癥。聚氨酯或硅膠樹酯制成的細(xì)芯導(dǎo)管（型號(hào)從5F到12F）比較光滑、柔軟、富有彈性，可以增加病人舒適度、減少組織壓迫壞死的風(fēng)險(xiǎn)，能保證鼻飼管的長(zhǎng)期應(yīng)用，尤其適于家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人.從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養(yǎng)管到達(dá)胃部的長(zhǎng)度，一般為55cm\再進(jìn)30cm則表示可能已進(jìn)入十二指腸（但需予證實(shí)）。.鼻十二指腸管或鼻空腸管是指導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸，主要適用于胃或十二指腸連續(xù)性不完整（胃痿、幽門不全性梗阻、十二指腸痿、十二指腸不全性梗阻等）和胃或十二指腸動(dòng)力障礙的病人。此法可基本避免營(yíng)養(yǎng)液的反流或誤吸。.置管操作可以在病人床旁進(jìn)行，也可在內(nèi)鏡或X線輔助下進(jìn)行。床旁放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管可以先放鼻胃管，然后讓其自行蠕動(dòng)進(jìn)入小腸。置管前給予胃動(dòng)力藥有一定幫助。導(dǎo)管位置可通過注射空氣后聽診、抽取胃液或腸液、X線透視等方式加以確認(rèn)。內(nèi)鏡或X線輔助下放置鼻腸管的成功率可達(dá)85%?95%。.經(jīng)胃造口管喂飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)避免了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、pH監(jiān)測(cè)、給藥等。胃造口可采取手術(shù)（剖腹探查術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）或非手術(shù)方式。經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)-PEG無(wú)需全麻，創(chuàng)傷小，術(shù)后可立即灌食，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿足長(zhǎng)期喂養(yǎng)的需求。.空腸造口可以在剖腹手術(shù)時(shí)實(shí)施，包括空腸穿刺插管造口或空腸切開插管造口，也可以直接在內(nèi)鏡下進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)在于可避免反流與誤吸，并可同時(shí)實(shí)行胃腸減壓，因此尤其適用于十二指腸或胰腺疾病者，以及需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的病人。為充分利用小腸功能并減少腹瀉,插管部位以距屈氏韌帶15?20cm為宜。如病人經(jīng)濟(jì)條件允許，應(yīng)盡量使用配套的穿刺設(shè)備。胃腸道切開置管因可引起各種并發(fā)癥，如穿孔、出血、局部感染、腸梗阻、腸壁壞死及腸痿等，現(xiàn)已不推薦使用【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式】.應(yīng)從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補(bǔ)充。通常，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起始濃度為8%?10%,容量為500ml/d,維持濃度為20%—25%,容量為2000-2500ml/d,最大濃度為25%,容量為3000ml/d,若能在3~5天內(nèi)達(dá)到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。.目前多主張通過重力滴注或蠕動(dòng)泵連續(xù)12?24小時(shí)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，特別是危重病患者及空腸造口病人。.為保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收，可將病人丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外痿的病人。.評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持安全性及有效性的一個(gè)重要指標(biāo)是胃腸道有無(wú)潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng)w200ml,而胃腸造口管的允許潴留量應(yīng)w100ml。.所有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管均可能堵管，含膳食纖維的混懸液制劑較乳劑型制劑更易發(fā)生堵管。因此在持續(xù)輸注過程中，應(yīng)每隔4小時(shí)即用20~30ml溫水沖洗導(dǎo)管，在輸注營(yíng)養(yǎng)液的前后也應(yīng)與予沖洗。營(yíng)養(yǎng)液中的酸性物質(zhì)可以引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而導(dǎo)致堵管，若溫水沖洗無(wú)效，則可采用活化的胰酶制劑、碳酸氫鈉沖洗，也可采用特制的導(dǎo)絲通管。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院李寧）第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營(yíng)養(yǎng)分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。目的是使病人在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營(yíng)養(yǎng)的必要保證?！灸c外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證】腸外營(yíng)養(yǎng)的基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營(yíng)養(yǎng)支持者。一）腸外營(yíng)養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證.胃腸道梗阻.胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%~80%;②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸痿；③放射性腸炎，④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐＞7天。.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量見表4-2-1。二）腸外營(yíng)養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證.大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者無(wú)顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持7-10天；預(yù)計(jì)大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營(yíng)養(yǎng)支持,直至病人能有充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食量。.腸外痿：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營(yíng)養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外痿自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營(yíng)養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及痿的流量，有利于控制感染，改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。.炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動(dòng)期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸痿、腸道梗阻及出血等，腸外營(yíng)養(yǎng)是重要的治療手段。可緩解癥狀、改善營(yíng)養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：對(duì)于體重丟失A10%（平時(shí)體重）的病人，應(yīng)于術(shù)前7~10天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止。.重要臟器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因進(jìn)食量不足致營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后1~2周，不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（表4-2-1）。②腎功能不全：急性分解代謝性疾病（感染、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性腎衰竭（表4-2-2）、慢性腎衰透析病人合并營(yíng)養(yǎng)不良，因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而需腸外營(yíng)養(yǎng)支持（表4-2-3）。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時(shí)輸注腸外營(yíng)養(yǎng)混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營(yíng)養(yǎng)不良。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺?。–OPD）臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù)）。COPDW人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸（至少lg/kg?d）,對(duì)于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護(hù)肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。④炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持4?6周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻?！灸c外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證】.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。.不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者?！灸c外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑】選擇合適的腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間、護(hù)理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長(zhǎng)期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。.經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①短期腸外營(yíng)養(yǎng)（＜2周）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsmLH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長(zhǎng)期使用。.經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過2周、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsmLH2Ot。置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）:貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。.經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液（Catherter-Port）。【腸外營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)】.不同系統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)（多瓶串輸、全合一與隔膜袋）：①多瓶串輸：多瓶營(yíng)養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡(jiǎn)便易行，但弊端多，不宜提倡。②全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）:全營(yíng)養(yǎng)液無(wú)菌混合技術(shù)是將所有腸外營(yíng)養(yǎng)日需成分（葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素）先混合在一個(gè)袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營(yíng)養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)輸入對(duì)合成代謝更合理。由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑劑可致一定的毒性反應(yīng)，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作為目前腸外營(yíng)養(yǎng)袋的主要原料。為保證TNA液內(nèi)各成分的穩(wěn)定性，配制時(shí)應(yīng)按規(guī)定的順序進(jìn)行（詳見第五章）。③隔膜袋：近年來新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料（聚乙烯/聚丙烯聚合物）已用于腸外營(yíng)養(yǎng)液成品袋生產(chǎn)。新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個(gè)月，避免了醫(yī)院內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營(yíng)養(yǎng)需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注。缺點(diǎn)是無(wú)法做到配方的個(gè)體化。.腸外營(yíng)養(yǎng)配液的成分根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)需求及代謝能力，制定營(yíng)養(yǎng)制劑組成。見表4-2-4。.腸外營(yíng)養(yǎng)的特殊基質(zhì)現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)采用了新的措施，進(jìn)一步改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)制劑以提高病人耐受性。為適應(yīng)營(yíng)養(yǎng)治療的需求，對(duì)特殊病人提供特殊營(yíng)養(yǎng)基質(zhì),以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機(jī)體抗氧化能力。新型特殊營(yíng)養(yǎng)制劑有：①脂肪乳劑：包括結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、長(zhǎng)鏈、中鏈脂肪乳劑及富含3-3脂肪酸的脂肪乳劑等，②氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和?；撬岬取１?-2-1外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量病人條件能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營(yíng)養(yǎng)不良20~250.6?1.0150:1中度應(yīng)激25~301.0?1.5120:1高代謝應(yīng)激30~351.5?2.090?120:1燒傷35~402.0?2.590~120:1NPC:N非蛋白熱卡與氮量比值表4-2-2慢性肝病、肝移植腸外營(yíng)養(yǎng)支持非蛋白能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)或氨基酸g/(kg.d)代償性肝硬化25?350.6?1.2失代償性肝硬化25?351.0肝性腦病25?350.5~1.0(增加支鏈氨基酸比例)肝移植術(shù)后25~351.0~1.5注意事項(xiàng)：通常首選口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑；如不能耐受,則選用腸外營(yíng)養(yǎng)：能量由葡萄糖［2g/(kg.d)］及中-長(zhǎng)鏈脂肪乳劑［1g/(kg.d］提供，脂肪占35?50%熱卡；氮源由復(fù)合氨基酸提供，肝性腦病增加支鏈氨基酸比例。表4-2-3急性分解代謝性疾病合并急性腎衰竭的腸外營(yíng)養(yǎng)支持非蛋白質(zhì)能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)或氨基酸g/(kg.d)20~300.8~1.21.2~1.5(每日透析者)注意事項(xiàng)：通常首選口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑；如不能耐受，則選用腸外營(yíng)養(yǎng)：能量由葡萄糖[3~5g/(kg.d)]及脂肪乳劑[0.8~1.0g/(kg.d)]提供；健康人的非必需氨基酸(酪氨酸、精氨酸、半胱胺酸、絲氨酸)此時(shí)則成為條件必需氨基酸。應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、甘油三酯。表4-2-4總結(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)給水量1~1.5ml]葡萄糖2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)電解質(zhì)(腸外營(yíng)養(yǎng)成人平均日需量)鈉80700mmol鉀60~150mmol氯80~100mmol鈣5~10mmol鎂8~12mmol磷10~30mmol脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg葉酸400ugC100mg微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30-60ug鋁19ug鎰0.2~0.3mg銘10-20ug鐵1.2mg(北京協(xié)和醫(yī)院于健春)第三節(jié)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)40/148下載文檔可編輯臨床營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重病人有重要價(jià)值，但應(yīng)用不當(dāng)或監(jiān)測(cè)不及時(shí)，無(wú)論是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)或腸外或腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)都可能導(dǎo)致明顯的并發(fā)癥。臨床醫(yī)生對(duì)此要有足夠的警惕，應(yīng)對(duì)病人嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生?！静l(fā)癥的相關(guān)研究】、再喂養(yǎng)綜合征：長(zhǎng)期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗疾病患者，已很大程度上適應(yīng)于利用游離脂肪酸和酮體作為能量來源，此時(shí)若大量輸入碳水化合物將導(dǎo)致代謝紊亂，可出現(xiàn)低磷、低鉀、低鎂血癥等。低磷血癥：再喂養(yǎng)綜合征的標(biāo)志。它可引起危重病人的神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變和心肺功能紊亂。水鈉潴留：體內(nèi)胰島素濃度的升高可影響尿鈉排泄而導(dǎo)致水鈉潴留，危重病人可致心臟功能失代償。高糖血癥：葡萄糖的攝入可能會(huì)引起明顯的高糖血癥，從而導(dǎo)致滲透性利尿及脫水。、高糖血癥和低糖血癥高糖血癥：PN時(shí)易致高糖血癥，而糖尿病、糖耐量異常、激素治療、膿毒癥、多器官功能衰竭的病人在接受腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，高糖血癥的發(fā)生率更高。嚴(yán)重時(shí)可致高滲性非酮癥昏迷。表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、煩躁及其他的神經(jīng)癥狀，進(jìn)一步表現(xiàn)為遲鈍和昏迷。高糖血癥可致免疫功能降低，易發(fā)生感染性并發(fā)癥。低糖血癥：持續(xù)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，病人血中胰島素濃度較高，突然停用PN時(shí)易發(fā)生反跳性低糖血癥，應(yīng)在停用PN前4小時(shí)，將輸入速度減少一半，并改用等滲糖溶液。添加了胰島素的病人更應(yīng)如此。、代謝性酸中毒：靜脈應(yīng)用含鹽酸鹽的氨基酸溶液可引起該并發(fā)癥，目前這類氨基酸溶液已基本不生產(chǎn)。PN期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。、高甘油三酯血癥：可能發(fā)生于某些接受靜脈輸入脂肪乳劑的病人。若不注意及時(shí)處理，可能會(huì)導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生及肺功能的紊亂。、二氧化碳（CO2）產(chǎn)生過多：過度喂養(yǎng)和葡萄糖供能比例過高可產(chǎn)生過量的CO2對(duì)呼吸功能欠佳者不利。減少總能量攝入（目前主張的營(yíng)養(yǎng)支持原則）和降低葡萄糖的供能比例可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。、肝膽并發(fā)癥：PN時(shí)，肝脂肪浸潤(rùn)可能在早期即會(huì)發(fā)生，而典型的膽汁郁積則發(fā)生較遲（數(shù)月或數(shù)年后）。停用PN后，膽汁郁積可能逆轉(zhuǎn)。但長(zhǎng)期PN有時(shí)可致不可逆的膽汁郁積性肝病，甚至導(dǎo)致肝功能衰竭死亡。肝功能的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)有異常者應(yīng)及時(shí)改變PN配方，或盡早改用EN支持。、代謝性骨病：臨床表現(xiàn)為骨痛和骨折，應(yīng)注意維生素D鈣、磷的攝入。骨密度測(cè)量有助于其早期發(fā)現(xiàn)。、導(dǎo)管性膿毒癥：是接受PN病人的常見并發(fā)癥。嚴(yán)密地觀察癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查（如寒戰(zhàn)高熱、血白細(xì)胞升高和高糖血癥等），若無(wú)其他感染灶可解釋，則可認(rèn)定導(dǎo)管性膿毒癥已存在。、食管返流和誤吸：誤吸被認(rèn)為是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。幽門后喂養(yǎng)能減少誤吸的危險(xiǎn)性。鼻胃管喂養(yǎng)或病人取平臥位，屬誤吸的危險(xiǎn)因素。有嘔吐或EN停輸2小時(shí)后胃內(nèi)液體留存量＞200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易發(fā)生誤吸。

10、胃腸道并發(fā)癥10、胃腸道并發(fā)癥腹瀉：是EN常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約10%?20%,嚴(yán)重腹瀉能導(dǎo)致嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂。其主要原因是EN的營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過高、輸注速度太快、脂肪吸收不良和營(yíng)養(yǎng)液溫度過低等。低蛋白血癥也是常見的原因之一。其他還有營(yíng)養(yǎng)液受污染、抗生素所致的腸道菌群失調(diào)和結(jié)腸炎等。腹脹、嘔吐：可能與術(shù)后胃腸功能尚未完全恢復(fù)、輸注速度過快、營(yíng)養(yǎng)液中脂肪含量過多有關(guān)。11、過度喂養(yǎng)的并發(fā)癥：過度喂養(yǎng)可致高糖血癥、高脂血癥及高氮血癥，加重心、肺、肝、腎等器官的負(fù)擔(dān)，從而引起嚴(yán)重的代謝紊亂。故應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，減少總熱量攝入。病人處于嚴(yán)重的應(yīng)激高代謝狀態(tài)時(shí)更應(yīng)如此，應(yīng)遵循代謝支持的原則。【并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)】.長(zhǎng)期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗性疾病的病人接受ENPN時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清磷、鎂、鉀和血糖水平。.糖尿病病人或糖耐量異常者，糖的輸入速度應(yīng)減慢且必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿糖、血糖。.在營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施的前三天，或胰島素劑量有任何變化時(shí)，應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖直至指標(biāo)穩(wěn)定。.血清電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣、鎂和磷）必須在營(yíng)養(yǎng)支持的前三天每天監(jiān)測(cè)一次，指標(biāo)穩(wěn)定后每周仍應(yīng)隨訪一次。.靜脈輸入脂肪乳劑的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)其脂肪廓清情況，通常采用血濁度目測(cè)法，必要時(shí)可查血甘油三酯水平。.PN病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)肝腎功能，定期行肝、膽囊超聲檢查。.長(zhǎng)期PN的病人應(yīng)定期測(cè)骨密度。.具有誤吸高危因素的病人，在接受EN時(shí)，應(yīng)考慮予幽門后喂養(yǎng)，即經(jīng)鼻空腸管或空腸造口管緩慢均勻輸注。.體溫及血常規(guī)：以便及時(shí)了解感染性并發(fā)癥。.24小時(shí)出入水量：有助于了解體液的平衡情況。.血漿滲透壓測(cè)定：僅用于疑有高慘性酮性昏迷者。.血氨、血?dú)夥治觯焊斡不∪思耙捎兴釅A失衡時(shí)需特別注意。.腹部情況的監(jiān)測(cè)：有無(wú)腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。廣東省人民醫(yī)院林鋒王志度）第五章藥物與營(yíng)養(yǎng)素的相互作用【相關(guān)背景知識(shí)】.值得注意的是藥物與營(yíng)養(yǎng)素相互作用的問題，它可以一開始即表現(xiàn)為急性反應(yīng)，也可能經(jīng)過多年的發(fā)展才表現(xiàn)出臨床可以察覺的結(jié)果。目前國(guó)外已有可供參考的藥物與營(yíng)養(yǎng)素之間相互作用的資料，有助于臨床醫(yī)生提早預(yù)防代謝性營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到預(yù)期的療效。但很遺憾目前我國(guó)尚無(wú)營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域藥物配伍