上消化道出血(同名204)課件

上消化道出血

廣東省水電醫(yī)院

上消化道出血

廣東省水電醫(yī)院定義：上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。定義：上消化道出血(uppergastrointestin上消化道大量出血：

一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見的臨床急癥。上消化道大量出血：一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或占病因分類一：非靜脈曲張性出血

黏膜下血管因潰瘍或糜爛損傷而破裂

出血靜脈曲張性出血

門靜脈壓力過高導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)靜脈擴(kuò)

張、膨大后破裂出血病因分類一：非靜脈曲張性出血病因分類二：上胃腸道疾病門靜脈高壓上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病病因分類二：上胃腸道疾病上胃腸道疾病:

食管疾病食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學(xué)性的食管損傷。胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變等?？漳c疾病胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病。上胃腸道疾病:

食管疾病食管炎、食管癌、食管潰瘍；各門靜脈高壓

門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。肝硬化各種病因引起肝硬化。門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。

門靜脈高壓門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破人膽道。胰腺疾病累及十二指腸如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。其他主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血膽囊或膽管結(jié)石或全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒癥急慢性腎功能衰竭末期。血管性疾病動(dòng)脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE等。應(yīng)激性潰瘍敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì)潰瘍病--胃+十二指腸48.7%食管胃底靜脈曲張破裂25.4%急性胃粘膜病變4.5%上消化道腫瘤3.1%上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì)潰瘍病--胃+十二指腸臨床表現(xiàn)

上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)：嘔血和黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位嘔血與黑糞

嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。出血量少而速度慢可僅見黑糞出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血。嘔血與黑糞嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以失血性周圍循環(huán)衰竭

上消化道大量出血時(shí)常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當(dāng)出血量超過l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓波動(dòng)，如果不及時(shí)治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。失血性周圍循環(huán)衰竭上消化道大量出血時(shí)常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰發(fā)熱

大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5C，持續(xù)3－5天。原因可能為：循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。失血性貧血其他如有無并發(fā)肺炎等。發(fā)熱大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降。腎功能衰竭休克時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致腎功能衰竭。氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引貧血患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。出血早期血象檢查無變化；3—4小時(shí)后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。貧血患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)鏡檢查X線鋇劑檢查其他方法實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、肝功能、腎功能、凝血四項(xiàng)、輸血套餐、大便隱血等，有助于估計(jì)失血量及有無活動(dòng)性出血；判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。

實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。血紅蛋白濃內(nèi)鏡檢查

出血后24-48小時(shí)內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時(shí)對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查:如心率>120次/min,收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭,血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。內(nèi)鏡檢查有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查:如心率>120

食道靜脈曲張胃底靜脈曲張食道靜脈曲張

十二指腸球潰瘍胃潰瘍十二指腸球潰瘍Barrett食管炎胃竇部潰瘍性胃癌Barrett食管炎X線鋇劑檢查

對(duì)明確病因有價(jià)值。目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。

X線鋇劑檢查其他同位素掃描檢查選擇性腹腔動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈造影吞線試驗(yàn)其他同位素掃描檢查[診斷要點(diǎn)]

根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查，多能明確診斷，但需注意：有無合用某些藥物致糞便變黑。嘔血與咯血的鑒別。有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應(yīng)作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。

[診斷要點(diǎn)]根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及病情評(píng)估：出血量的估計(jì)是否繼續(xù)活動(dòng)性出血是否需輸血是否需手術(shù)治療預(yù)后及死亡率的判斷病情評(píng)估：出血量的估計(jì)

失血量的評(píng)估

對(duì)于上消化道出血量的估計(jì)，主要根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，特別是對(duì)血壓、脈搏的動(dòng)態(tài)觀察。根據(jù)病人的血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白及血細(xì)胞壓積測(cè)定，也可估計(jì)失血的程度。

失血量的評(píng)估

對(duì)于上消化道出血量的估計(jì)，主要失血量的臨床評(píng)估（一）表現(xiàn)出血量糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性＞5~10ml黑糞50~70ml嘔血250~300ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml失血量的臨床評(píng)估（一）表現(xiàn)出血量糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性＞5~10失血量的臨床評(píng)估（二）心率(次/min)收縮壓(mmHg)休克指數(shù)失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70休克指數(shù)：心率/收縮壓失血量的臨床評(píng)估（二）心率(次/min)收縮壓(mmHg)休出血程度的臨床分級(jí)程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀輕度＜500全身總量的10～15％正常正常正常正常頭暈畏寒中度800～1000全身總量的20％80~100>10090／60～70／50尿少口渴心悸眩暈暈厥重度＞1500全身總量的30％以上<80>120＜70／50少尿尿閉水腫煩躁意識(shí)模糊昏迷出血程度的臨床分級(jí)程度出血量Hb脈搏血壓

是否活動(dòng)性出血：反復(fù)嘔血或血便；黑便次數(shù)、量增加胃管仍有鮮紅色胃內(nèi)液快速補(bǔ)液及輸血后，周圍循環(huán)衰竭的

表現(xiàn)無明顯改善，中心靜脈壓波動(dòng)血色素進(jìn)行性下降尿素氮持續(xù)上升但無脫水或腎功能不全

是否活動(dòng)性出血：反復(fù)嘔血或血便；黑便次數(shù)、量增加是否需輸血治療：存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于90ｍｍＨｇ，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過30ｍｍＨｇ；血紅蛋白低于70ｇ/Ｌ，紅細(xì)胞壓積低于25％；心率增快，超120次／min。是否需輸血治療：存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于90ｍｍＨｇ再出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：再出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：外科手術(shù)適應(yīng)癥：反復(fù)多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者膽道出血：積極控制出血和感染后，應(yīng)擇期手術(shù)對(duì)癌腫出血診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)外科手術(shù)適應(yīng)癥：反復(fù)多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制預(yù)后及死亡率評(píng)估：預(yù)后及死亡率評(píng)估：上消化道出血的補(bǔ)液治療原則:抗休克、積極補(bǔ)充血容量一般的急救措施:禁食、臥床休息、吸氧、保持呼吸道通暢、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征積極補(bǔ)充血容量:立即配血、輸足量全血上消化道出血的補(bǔ)液治療原則:抗休克、積極補(bǔ)充血容量一般止血藥物的使用:止血藥物對(duì)ANVUGIB的確切效果未能證實(shí),不作為一線藥物使用,對(duì)有凝血功能障礙者,可靜脈注射維生素Ｋ1;為防止繼發(fā)性纖溶,可使用止血芳酸等抗纖溶藥;云南白藥等中藥也有一定療效。對(duì)插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8ｍｇ,加入冰生理鹽水100～200ｍｌ),應(yīng)避免濫用止血藥。一般止血藥物的使用:止血藥物對(duì)ANVUGIB的確切效果未能證上消化道出血的病因治療：非門脈高壓性上消化道出血的止血措施：將胃內(nèi)PH值達(dá)到并維持于6以上是關(guān)鍵。門脈高壓性上消化道出血的止血措施：降門脈壓是關(guān)鍵。上消化道出血的病因治療：非門脈高壓性上消化道出血的止血措施：非門脈高壓性上消化道出血的止血抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手術(shù)治療介入治療：血管栓塞治療非門脈高壓性上消化道出血的止血抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑抑酸藥物的用法：抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)ｐＨ值,既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。使用方法：奧美拉80mg靜脈推注后，以８mg／h輸注持續(xù)72小時(shí)。常用的ＰＰＩ針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的Ｈ2ＲＡ針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。抑酸藥物的用法：抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)ｐＨ值,既可促進(jìn)門脈高壓性上消化道出血的止血措施藥物止血:

縮血管藥物：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素?cái)U(kuò)血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)門脈高壓性上消化道出血的止血措施藥物止血:生長(zhǎng)抑素及其類似物的用法生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素是由14個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。 同時(shí)，可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率。生長(zhǎng)抑素半衰期一般為3分鐘左右，靜脈注射后1分鐘內(nèi)起效，15分鐘內(nèi)即可達(dá)峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。生長(zhǎng)抑素及其類似物的用法生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素是由14生長(zhǎng)抑素及其類似物的用法使用方法：首250ug快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250ug／h靜脈滴注（或泵入），療程5天。對(duì)于高危患者,高劑量輸注（500ug／h）生長(zhǎng)抑素，在改善患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250ug沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次。生長(zhǎng)抑素及其類似物的用法使用方法：首250ug快速靜脈滴注（[診治流程]

[診治流程]

謝謝

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上消化道出血

廣東省水電醫(yī)院

上消化道出血

廣東省水電醫(yī)院定義：上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。定義：上消化道出血(uppergastrointestin上消化道大量出血：

一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見的臨床急癥。上消化道大量出血：一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或占病因分類一：非靜脈曲張性出血

黏膜下血管因潰瘍或糜爛損傷而破裂

出血靜脈曲張性出血

門靜脈壓力過高導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)靜脈擴(kuò)

張、膨大后破裂出血病因分類一：非靜脈曲張性出血病因分類二：上胃腸道疾病門靜脈高壓上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病病因分類二：上胃腸道疾病上胃腸道疾病:

食管疾病食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學(xué)性的食管損傷。胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變等。空腸疾病胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病。上胃腸道疾病:

食管疾病食管炎、食管癌、食管潰瘍；各門靜脈高壓

門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。肝硬化各種病因引起肝硬化。門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。

門靜脈高壓門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破人膽道。胰腺疾病累及十二指腸如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。其他主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血膽囊或膽管結(jié)石或全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒癥急慢性腎功能衰竭末期。血管性疾病動(dòng)脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE等。應(yīng)激性潰瘍敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì)潰瘍病--胃+十二指腸48.7%食管胃底靜脈曲張破裂25.4%急性胃粘膜病變4.5%上消化道腫瘤3.1%上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì)潰瘍病--胃+十二指腸臨床表現(xiàn)

上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)：嘔血和黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位嘔血與黑糞

嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。出血量少而速度慢可僅見黑糞出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血。嘔血與黑糞嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以失血性周圍循環(huán)衰竭

上消化道大量出血時(shí)常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當(dāng)出血量超過l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓波動(dòng)，如果不及時(shí)治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。失血性周圍循環(huán)衰竭上消化道大量出血時(shí)常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰發(fā)熱

大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5C，持續(xù)3－5天。原因可能為：循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。失血性貧血其他如有無并發(fā)肺炎等。發(fā)熱大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降。腎功能衰竭休克時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致腎功能衰竭。氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引貧血患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。出血早期血象檢查無變化；3—4小時(shí)后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。貧血患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)鏡檢查X線鋇劑檢查其他方法實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、肝功能、腎功能、凝血四項(xiàng)、輸血套餐、大便隱血等，有助于估計(jì)失血量及有無活動(dòng)性出血；判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。

實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。血紅蛋白濃內(nèi)鏡檢查

出血后24-48小時(shí)內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時(shí)對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查:如心率>120次/min,收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭,血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。內(nèi)鏡檢查有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查:如心率>120

食道靜脈曲張胃底靜脈曲張食道靜脈曲張

十二指腸球潰瘍胃潰瘍十二指腸球潰瘍Barrett食管炎胃竇部潰瘍性胃癌Barrett食管炎X線鋇劑檢查

對(duì)明確病因有價(jià)值。目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。

X線鋇劑檢查其他同位素掃描檢查選擇性腹腔動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈造影吞線試驗(yàn)其他同位素掃描檢查[診斷要點(diǎn)]

根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查，多能明確診斷，但需注意：有無合用某些藥物致糞便變黑。嘔血與咯血的鑒別。有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應(yīng)作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。

[診斷要點(diǎn)]根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及病情評(píng)估：出血量的估計(jì)是否繼續(xù)活動(dòng)性出血是否需輸血是否需手術(shù)治療預(yù)后及死亡率的判斷病情評(píng)估：出血量的估計(jì)

失血量的評(píng)估

對(duì)于上消化道出血量的估計(jì)，主要根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，特別是對(duì)血壓、脈搏的動(dòng)態(tài)觀察。根據(jù)病人的血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白及血細(xì)胞壓積測(cè)定，也可估計(jì)失血的程度。

失血量的評(píng)估

對(duì)于上消化道出血量的估計(jì)，主要失血量的臨床評(píng)估（一）表現(xiàn)出血量糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性＞5~10ml黑糞50~70ml嘔血250~300ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml失血量的臨床評(píng)估（一）表現(xiàn)出血量糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性＞5~10失血量的臨床評(píng)估（二）心率(次/min)收縮壓(mmHg)休克指數(shù)失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70休克指數(shù)：心率/收縮壓失血量的臨床評(píng)估（二）心率(次/min)收縮壓(mmHg)休出血程度的臨床分級(jí)程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀輕度＜500全身總量的10～15％正常正常正常正常頭暈畏寒中度800～1000全身總量的20％80~100>10090／60～70／50尿少口渴心悸眩暈暈厥重度＞1500全身總量的30％以上<80>120＜70／50少尿尿閉水腫煩躁意識(shí)模糊昏迷出血程度的臨床分級(jí)程度出血量Hb脈搏血壓

是否活動(dòng)性出血：反復(fù)嘔血或血便；黑便次數(shù)、量增加胃管仍有鮮紅色胃內(nèi)液快速補(bǔ)液及輸血后，周圍循環(huán)衰竭的

表現(xiàn)無明顯改善，中心靜脈壓波動(dòng)血色素進(jìn)行性下降尿素氮持續(xù)上升但無脫水或腎功能不全

是否活動(dòng)性出血：反復(fù)嘔血或血便；黑便次數(shù)、量增加是否需輸血治療：存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于90ｍｍＨｇ，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過30ｍｍＨｇ；血紅蛋白低于70ｇ/Ｌ，紅細(xì)胞壓積低于25％；心率增快，超120次／min。是否需輸血治療：存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于90ｍｍＨｇ再出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：再出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：外科手術(shù)適應(yīng)癥：反復(fù)多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者膽道出血：積極控制出血和感染后，應(yīng)擇期手術(shù)對(duì)癌腫出血診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)外科手術(shù)適應(yīng)癥：反復(fù)多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制預(yù)后及死亡率評(píng)估：預(yù)后及死亡率評(píng)估：上消化道出血的補(bǔ)液治療原則:抗休克、積極補(bǔ)充血容量一般的急救措施:禁食、臥床休息、吸氧、保持呼吸道通暢、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征積極補(bǔ)充血容量:立即配血、輸足量全血上消化道出血的補(bǔ)液治療原則:抗休克、積極補(bǔ)充血容量一般止血藥物的使用:止血藥物對(duì)ANVUGIB的確切效果未能證實(shí),不作為一線藥物使用,對(duì)有凝血功能障礙者,可靜脈注射維生素Ｋ1;為防止繼發(fā)性纖溶,可使用止血芳酸等抗纖溶藥;云南白藥等中藥也有一定療效。對(duì)插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8ｍｇ,加入冰生理鹽水100～200ｍｌ),應(yīng)避免濫用止血藥。一般止血藥物的使用:止血藥物對(duì)ANVUGIB的確切效果未能證上消化道出血的病因治