心血管內(nèi)科臨床15項(xiàng)操作實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)

心內(nèi)科臨床操作指導(dǎo)一、測量血壓.準(zhǔn)備物品（1）血壓計(jì)：右手平端，使其始終保持水平。（2）備好聽診器。（3）紙和筆：放在袋中。.平靜一下心情，想一下操作步驟。.和受檢者一同入場。醫(yī)生在前，患者在后，把血壓計(jì)放在床頭桌（或檢查床）上，二人一同面向老師鞠躬。（面向老師）老師好，我叫***,我操作的項(xiàng)目是測量血壓，請老師多指教。（面向受檢者）根據(jù)您的情況我要給您測量一下血壓，這項(xiàng)檢查對您沒有任何傷害，請配合，不要緊張。請先休息10分鐘。（面向老師）10分鐘已到，可以進(jìn)行測量。（面向受檢者）請您脫掉鞋，頭朝這邊（用手指示一下）躺在檢查床上，充分暴露右上臂。.打開血壓計(jì)及水銀槽的開關(guān)，調(diào)整血壓計(jì)及手臂的位置（使其掌面向上）。（面向老師）血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈及右心房在同一水平。.拿出袖帶，整理橡皮管，擠空袖帶內(nèi)的殘氣。將袖帶綁在右上臂上：高矮：袖帶下緣距肘窩2-3cm松緊：可插入一指試一下袖帶的松緊度。.正確使用聽診器：觀察并調(diào)整兩耳件的角度向前。聽診器從下頜向上戴到耳朵上，胸件放在一邊。.左手食指和中指橫放于肘橫紋處找到并觸著肱動(dòng)脈搏動(dòng)，右手拿著氣囊，用拇、食指控制閥門，關(guān)閉閥門并向袖帶內(nèi)充氣，使水銀柱勻速、快速上升。待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，再將汞柱上升20-30mmHg.將聽診器胸件按在肘部肱動(dòng)脈處。.緩慢放氣，使汞柱以2mm/s速度緩慢下降，同時(shí)仔細(xì)聽診肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲，第一聲咚”音處為收縮壓的值，咚”音變調(diào)或突然消失處為舒張壓的值。（面向老師）該受檢者的血壓為：**/**mmHg,下面進(jìn)行第二次測量。.擠一下袖帶中的殘氣，使水銀柱降至零刻度，重試一下袖帶的松緊度。（松緊合適就可以進(jìn)行第二次測量，袖帶松應(yīng)重綁袖帶）。.用同樣的方法進(jìn)行第二次測量。測量完畢解下袖帶。（面向受檢者）請整理衣服，休息。.整理好血壓計(jì)（袖帶折好，氣囊放在右下角，閥門向下；血壓計(jì)右傾45度關(guān)上水銀槽開關(guān)）.以第二次測量值為準(zhǔn)進(jìn)行記錄。記錄格式：BP:收縮壓值/舒張壓值mmHg（如：BP:120/80mmHg）。.將記錄紙雙手交給老師，退回原位。（面向老師）該受檢者血壓正常，依據(jù)是：（1）正常血壓值：收縮壓為90-139mmHq舒張壓為60-89mmHa（2）高血壓為：血壓達(dá)到或超過140/90mmHg或其中一項(xiàng)者。（3）低血壓為：血壓低于90/60mmHg者。（4）正常脈壓為：30-40mmHg我的操作完畢，請指教。15.等老師指示可以退場后，二人同時(shí)鞠躬，退場。（注意：退場前將考場恢復(fù)原樣，攜物品退場）二、檢查瞳孔對光反射.準(zhǔn)備物品：手電筒（可放在大衣袋里）.和受檢者一同上場。（面向老師）老師好，我叫***，我操作的項(xiàng)目是檢查瞳孔對光反射，請老師多指教。.（面向受檢者）根據(jù)情況，我要給您檢查一下眼睛，這項(xiàng)檢查對您沒有任何傷害，請您配合不要緊張。擺好檢查椅：其中一把椅子背對光源，另一把相對擺放。（面向受檢者）請您坐在檢查椅上（指示受檢者坐在背光的那把椅子上）。.（面向老師）瞳孔對光反射包括直接對光反射和間接對光反射，首先進(jìn)行直接對光反射的檢查。醫(yī)生相對而坐（調(diào)整椅子的位置，注意距離，以醫(yī)生能同時(shí)看清患者兩側(cè)瞳孔為宜）。.拿出手電筒，打開光源，先觀察瞳孔的原始大小，然后手電光源從側(cè)方迅速劃向前方照射瞳孔，觀察到瞳孔縮小后，立即移開光源，注意繼續(xù)觀察瞳孔復(fù)位情況。檢查完一側(cè)，用同樣的方法檢查另一側(cè)。（面向老師）受檢者直接對光反射靈敏，下面進(jìn)行間接對光反射的檢查。.醫(yī)生用手隔擋于兩眼之間（注意不要漏光），用手電光照射一側(cè)瞳孔，觀察對側(cè)瞳孔縮小情況，瞳孔縮小后，立即移開光源，注意繼續(xù)觀察瞳孔復(fù)位情況（用余光觀察光照是否準(zhǔn)確，光線照射到瞳孔的同時(shí)，目光應(yīng)注視著光照對側(cè)的瞳孔）。檢查完一側(cè)，用同樣的方法檢查另一側(cè)。（面向老師）受檢者間接對光反射靈敏。.檢查完畢，關(guān)掉手電光源，（面向受檢者）請您休息。.（面向老師）直接對光反射：遇光照后，瞳孔立即縮小，移開光源后，瞳孔迅速復(fù)位；間接對光反射：一瞳孔對光反射遲鈍或消失見于：1）昏迷病人，2）直接對光反射消失見于：視網(wǎng)膜感光障礙，視神經(jīng)（傳入）障礙或動(dòng)眼神經(jīng)損傷。3）間接對光反射消失見于：光照側(cè)視網(wǎng)膜病損，光感傳入障礙或?qū)?cè)動(dòng)眼神經(jīng)功能損傷。我的操作完畢，請老師多指教。等老師示意可以退場后，二人同時(shí)鞠躬，退場。（注意：退場前要將考場恢復(fù)原樣并帶走你所用的操作物品。）三、檢查氣管有無移位.和受檢者一同上場.醫(yī)生（面向老師）老師好，我叫***，我操作的項(xiàng)目是檢查氣管有無移位，請老師多指教。.（面向受檢者）根據(jù)情況，需要給您的頸部做一項(xiàng)檢查，這項(xiàng)檢查可能會(huì)給您帶來一些不適，請您配合不要緊張。（面向受檢者）請您坐在檢查椅上，充分暴露頸部。醫(yī)生與受檢者相對而坐。.（面向受檢者）（邊說邊擺）請您頭放端正.雙上肢自然下垂。.將食指和無名指分別固定于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)（位于鎖骨小頭下方凹陷處）對稱位置上，手掌與受檢者胸骨相平行，中指遠(yuǎn)端在胸骨上窩處上下觸摸氣管，再移向兩側(cè)觸摸氣管旁間隙（位于氣管與胸鎖乳突肌之間）是否相等，再次觸摸氣管，找到并將指端固定于氣管正中處，手掌貼在胸壁上。.觀察中指與食指、無名指指端之間的距離是否相等。（邊觀察邊說）受檢者氣管位置居中。（面向受檢者）請您整理衣服休息。.（面向老師）氣管居中的依據(jù)：中指觸在氣管前正中線上，中指距食指、無名指指端之間的距離相等。氣管移位的依據(jù)：中指觸在氣管前正中線上，中指距食指、無名指指端之間的距離不相等，氣管移位側(cè)距離小。氣管移向健側(cè)見于：一側(cè)大量胸腔積液，一側(cè)胸腔積氣，縱隔腫瘤。氣管移向患側(cè)見于：阻塞性肺不張，廣泛胸膜粘連、肥厚。我的操作完畢，請指教。.等老師指示可以退場后，二人同時(shí)鞠躬，退場。（退場前將考場恢復(fù)原樣）四、肺和胸膜觸診檢查.和受檢者一同上場。.（面向老師）老師好，我叫***，我操作的項(xiàng)目是肺和胸膜觸診檢查，請老師多指教.（面向受檢者）您好，根據(jù)您的情況，我要對您的胸背部進(jìn)行一項(xiàng)檢查，該項(xiàng)檢查對您沒有任何傷害,請您配合不要緊張。.擺好椅子，請您充分暴露胸背部坐在檢查椅上」.（面向老師）肺和胸膜觸診檢查包括三項(xiàng)內(nèi)容：胸廓擴(kuò)張度，語音震顫，胸膜摩擦感。首先檢查胸廓擴(kuò)張度，檢查方法：醫(yī)生面對受檢者將兩手掌平放在受檢者兩側(cè)胸廓的對稱部位上或在其深呼氣末，展開兩手輕貼于胸壁對稱部位，兩拇指指端對位于前正中線處，囑其深呼吸，仔細(xì)感覺和觀察兩手掌或拇指動(dòng)度是否相等。驀說后做或邊說邊做）注意事項(xiàng)：與受檢者相對而坐。囑受檢者“請您深呼吸”。在其深呼氣末檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，虎盡量張開，兩拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，手掌和伸展的手指輕貼于前側(cè)胸壁。再囑其“深呼吸”。同時(shí)觀察兩拇指指端距前正中線分開的距離是否相等。（只檢查一處即可）.起立，（面向老師）該受檢者兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度相等，無增強(qiáng)或減弱，下面進(jìn)行語音震顫的檢查，其方法為：將兩手掌或手掌尺側(cè)緣，輕輕平放在胸廓兩側(cè)的對稱部位上，讓受檢者拉長音重復(fù)說“一”，仔細(xì)感覺手下顫動(dòng)是否相等，有無增強(qiáng)或減弱，并在原部位雙手交叉對比。注意事項(xiàng)：檢查三處即可：前胸上部一處，下部前側(cè)胸一處（檢查前胸下部時(shí)手掌要向兩側(cè)帶上一點(diǎn)側(cè)胸），肩胛下區(qū)一處。與受檢者相對而坐，檢查時(shí)雙手放于胸廓對稱部位上，五指并攏，手掌緊貼受檢者胸壁，囑受檢者：請您拉長音低音跟我說“一”（醫(yī)生要示范正確，再讓受檢者模仿），仔細(xì)感覺手下顫動(dòng)是否相等，有無增強(qiáng)或減弱，然后在原部位雙手交叉對比。檢查背部時(shí)囑受檢者：請您轉(zhuǎn)身，雙手交叉抱肩。.檢查完畢，起立（面向老師）：該受檢者兩肺語音震顫正常：無增強(qiáng)或減弱。下面講行胸膜摩擦感的梳杳,檢查方法是：將手掌平放在胸廓上，囑受檢者深呼吸，仔細(xì)感覺有無似皮革摩擦樣感覺。注意事項(xiàng)：檢查兩處即可：前胸一處，側(cè)胸57肋間一處（找準(zhǔn)）。檢查時(shí)雙手放于胸廓對稱部位上，五指并攏，手掌緊貼受檢者胸壁，囑受檢者：請您深呼吸」（前胸呼吸兩次，側(cè)胸呼吸三次）仔細(xì)體會(huì)有無似皮革摩擦樣感覺。.檢查完畢，起立（面向老師）：未觸及胸瞳摩榛感（未觸及似皮革摩榛樣感慌）。（面向患者）請您整理衣服休息。.（面向老師）我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場后，將考場恢復(fù)原樣退場。五、肺部正常呼吸音聽診檢查準(zhǔn)備物品：聽診器和受檢者一同上場。（面向老師）老師好，我叫xxx我操作的項(xiàng)目是肺部正常呼吸音聽診檢查，請老師多指教。（面向受檢者）您好，根據(jù)您的情況，需要給您聽診肺部，這項(xiàng)檢查對您沒有任何傷害，請您配合,不要緊張。請您坐在檢查椅上，脫掉上衣，充分暴露胸背部。醫(yī)生相對而坐。（面向老師）現(xiàn)在環(huán)境安靜，可以進(jìn)行聽診。（面向受檢者）請您稍張做均勻呼吸。正確使用聽診器（方法同測血壓）。自肺尖開始，由上而下，按先前胸、側(cè)胸，后背部的順序沿肋間進(jìn)行聽診。聽診注意事項(xiàng)：應(yīng)沿肋間進(jìn)行并在左右對稱部位對比聽診；前胸：肺尖（鎖骨上窩）聽一處即可，每個(gè)前肋間隙至少聽兩處以上（心、前區(qū)不與對側(cè)對比不減分）；側(cè)胸：每個(gè)肋間隙可聽一處；背部：肺尖（肩胛上區(qū)）及肩胛間區(qū)聽一處即可，肩胛下區(qū)每個(gè)肋間隙至少聽兩處以上；肺底應(yīng)聽到前胸第六肋間，側(cè)胸第八肋間，背部第十肋間，聽診肺尖肺底時(shí)應(yīng)讓受檢者深呼吸；每處均應(yīng)至少聽一個(gè)完整的呼吸周期；聽診過程中應(yīng)在需要時(shí)囑受檢者“深呼吸、恢復(fù)平靜呼吸、雙手叉腰、轉(zhuǎn)身或雙手交叉抱肩”等以方便檢查。醫(yī)生起立。（面向老師）該受檢者兩肺呼吸音聽診檢查正常，能夠聽到三種呼吸音，分別是：支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音。（邊說邊指）支氣管呼吸音分布在喉部、胸骨上窩、背部6.7頸椎及1.2胸椎部附近。支氣管肺泡呼吸音分布在胸骨角附近及肩胛間區(qū)3.4胸椎水平。肺泡呼吸音分布在分布在除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音以外的肺泡部位。（面向受檢者）請您整理好衣服休息。（面向老師）支氣管呼吸音的特點(diǎn)是：呼氣時(shí)間長、音強(qiáng)、調(diào)高，聲音似將舌抬高，張呼氣時(shí)發(fā)出的“哈一”音。肺泡呼吸音的特點(diǎn)是：吸氣時(shí)間長、音強(qiáng)、調(diào)高，聲音似上齒咬下唇，吸氣時(shí)發(fā)出的“夫一”音。支氣管肺泡呼吸音的特點(diǎn)是：吸氣音似肺泡呼吸音的吸氣音，音略強(qiáng)，調(diào)略高；呼氣音似支氣管呼吸音的呼氣音，但因略弱，調(diào)略低；吸氣和呼氣時(shí)間、響度、音調(diào)大致相等。（面向老師）我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場后、將考場恢復(fù)原樣，攜物品退場。六、叩診檢查心濁音界.準(zhǔn)備物品：記號筆、測量尺2把（上場后物品放置有序）.和受檢者一同上場。（面向老師）老師好，我是***,我操作的項(xiàng)目是叩診檢查心濁音界，請老師多指教。.（向受檢者）您好，根據(jù)情況，需要椅杳一下您的心臟，該椅杳不會(huì)給您帶來任何傷害，請您配，合。請您脫掉鞋，頭朝*側(cè)躺在檢查床上，充分暴露前胸。方法：醫(yī)生站于受檢者右側(cè)。叩出心、右界：正確辨認(rèn)胸骨角，找到第二肋骨、第二肋間，自第二肋間沿右鎖骨中線從上向下叩出肝相對濁音界（勻稱體型者位于第五肋間），從肝相對濁音界上一肋間開始，由外向內(nèi)叩診心濁音界。仔細(xì)辨別叩診音的變化，當(dāng)清音變濁音時(shí)，用筆做標(biāo)記。以同樣的方法依次向上叩至第2肋間。叩診心左界：從左側(cè)第2肋間開始，由外向內(nèi)叩診心、左界，并做標(biāo)記。然后依次向下叩至第5、6肋間。注意事項(xiàng)：叩診時(shí)受檢者雙上肢應(yīng)放于軀干兩側(cè)。板指方向：與肋骨垂直（坐位）或與肋間平行（仰臥位），采用間接叩診法輕叩心濁音界，板指移動(dòng)距離不要過大，移動(dòng)時(shí)不要帶動(dòng)皮膚，做標(biāo)記要準(zhǔn)確。.畫出前正中線（畫虛線）：測量受檢者兩乳頭間距，取中點(diǎn)，與臍做連線；左鎖骨中線（畫虛線）：通過乳頭做前正中線的平行線。.用測量尺按順序準(zhǔn)確測量每一肋間所做標(biāo)記到前正中線的厘米數(shù)。（注意測量垂直距離，必要時(shí)用兩把尺子）邊量邊敘述：該受檢者心臟相對濁音界距前正中線的距離依次為：心右界第二肋間*cm，第三肋間*cm,第四肋間*cm;心左界第二肋間*cm,第三肋間*cm,第四肋間*cm,第五肋間*cm;左鎖骨中線距前正中線的距離為*cm。（向受檢者）請您穿好衣服休息。.（面向老師）該受檢者心、濁音界正常。依據(jù)為：正常心臟相對濁音界距前正中線的距離依次為：心右界第二肋間23cm，第三肋間23cm,第四肋間34cm;心左界第二肋間23cm,第三肋間3.54.5cm,第四肋間56cm,第五肋間79cm；左鎖骨中線距前正中線的距離為810cm。.（面向老師）我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場后，將考場恢復(fù)原樣，攜物品退場。附：叩診手法：檢查者以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指及手掌稍微抬起，勿與體表接觸，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。叩診時(shí)，應(yīng)以腕關(guān)節(jié)或（和）掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)。叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手應(yīng)立即抬起，以免影響叩診音。一個(gè)叩診部位，每次只須連續(xù)叩擊23下，如未能獲得明確的印象，可再連續(xù)叩擊23下，不間斷的連續(xù)叩擊，反而不利于叩診音的分辨。叩擊力量要均勻一致，才能正確判斷叩診音的變化。七、正常心臟瓣膜聽診區(qū)聽診檢查.準(zhǔn)備物品：聽診器.和受檢者一同上場。.（面向老師）老師好，我叫乂乂乂我操作的項(xiàng)目是正常心臟瓣膜聽診區(qū)聽診檢查，請老師多指教。.（面向受檢者）您好，根據(jù)您的情況，需要給您聽一下心臟，請您配合。請您坐在檢查椅上，解開衣扣，充分暴露前胸。.各心臟瓣膜聽診區(qū)在體表的聽診部位為（用食指指準(zhǔn)）（邊說邊指）（1）二尖瓣聽診區(qū)位于：心尖部，即左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間。（2）三尖瓣聽診區(qū)位于：胸骨體下端近劍突處，稍偏左或稍偏右。（3）主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)位于：胸骨右緣第2肋間。（4）主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)位于：胸骨左緣3.4肋間。（5）肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)位于：胸骨左緣第2肋間。.（面向老師）我的聽診順序曷：二尖瓣聽診區(qū)、豐動(dòng)脈瓣聽診區(qū)、豐動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)、三尖瓣聽診區(qū)。（或：二尖瓣聽診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)、主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣聽診區(qū)。）.按自己所述的順序進(jìn)行聽診。（二尖瓣聽診區(qū)聽診不少于1分鐘，其他瓣膜聽診區(qū)聽診不少于半分鐘）.（面向受檢者）請您整理好衣服休息。.（面向老師）該受檢者心臟瓣膜聽診區(qū)聽診檢杳正常，在各瓣膜聽診區(qū)均能聽到第一心音和第二心音，其特點(diǎn)為：~第一心、音標(biāo)志著收縮期的開始，音調(diào)低，時(shí)間長，最響部位位于心尖部，距下一心音時(shí)間間隔短，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，第二心音標(biāo)志著舒張期的開始，音調(diào)高，時(shí)間短，最響部位位于心底部，距下一心音時(shí)間間隔長，在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)。.（面向老師）我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場后，將考場恢復(fù)原樣，攜物品退場。八、用雙手觸診法檢查肝準(zhǔn)備物品：直尺、記號筆和受檢者一同上場。（面向老師）老師好，我叫乂乂乂我操作的項(xiàng)目是用雙手觸診法檢查肝，請老師多指教。（面向受檢者）您好，根據(jù)您的情況，需要給您檢查一下肝臟，這項(xiàng)檢查可能會(huì)給您帶來一些不適,請您不要緊張，配合檢查。請您脫掉鞋，頭朝這邊（手指示）躺在檢查床上。醫(yī)生站在受檢者的右側(cè)。請解開腰帶，充分暴露腹部（上界暴露到劍突，下界暴露出兩側(cè)骼前上棘，若受檢者暴露不夠充分可協(xié)助其充分暴露）雙下肢屈曲分立于檢查床上。暖手。（面向老師）現(xiàn)在光線充足.手溫適宜.可以進(jìn)行檢杳。訓(xùn)練腹式呼吸，找腹直肌外緣。（面向受檢者）將手輕放于受檢者腹壁上，請您稍張，作慢而深的腹式呼吸，也就是吸氣時(shí)把肚子鼓起來，呼氣時(shí)把肚子凹下去。給受檢者令，讓其吸氣呼氣吸氣呼氣。手隨受檢者呼吸運(yùn)（面向受檢者）請您稍抬頭。右手于腹壁上，向腹直肌方向輕推，辨認(rèn)右側(cè)腹直肌外緣。觸診。a）左手掌面平托于受檢者右后胸壁1112肋部位，拇指置于季肋部按壓右下胸壁，限制其吸氣時(shí)胸壁擴(kuò)張。醫(yī)生右手掌平放于受檢者右下腹腹直肌外緣處，骼前上棘連線水平。25指并攏，食指與中指指端樓側(cè)緣（或食指與中指指端）對向右肋緣，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手掌貼在腹壁上。b）隨受檢者的腹式呼吸，腹壁起伏，呼氣時(shí)，右手輕柔壓向腹深部；吸氣時(shí)，右手在繼續(xù)施壓中隨腹壁抬起，向前上迎觸肝下緣。若未觸及，于再次呼吸時(shí)逐漸向上方滑動(dòng)觸診，直至季肋緣。c）用同樣的方法沿前正中線自中腹部（臍水平）向劍突下觸探肝左葉。注意：前進(jìn)的速度在下腹部時(shí)可稍快，越近肋弓緣應(yīng)越慢，肋弓下應(yīng)多進(jìn)行幾次觸診，以免漏掉肝輕度腫大者；觸診過程中應(yīng)給受檢者令，囑其吸氣、呼氣時(shí)速度適當(dāng)放慢；觸診時(shí)運(yùn)用掌指關(guān)節(jié)的力量。（面向老師）未觸及受檢者的肝臟：如果觸及肝臟應(yīng)按下述內(nèi)容辨別是否正常:大?。河|及肝臟者，應(yīng)劃出前正中線和右鎖骨中線，（劃線）在受檢者平靜呼吸狀態(tài)下進(jìn)行測量。以右鎖骨中線和前正中線上肝下緣為準(zhǔn)，肝下緣距右肋下緣〈0.5cm,距劍突下〈3cm者為大小正常。（面向受檢者）請您整理好衣服休息。質(zhì)地：分三種程度：=1\*ROMANI質(zhì)柔軟如觸唇；=2\*ROMANII質(zhì)韌如觸鼻尖；=3\*ROMANII質(zhì)硬如觸前額。正常肝質(zhì)柔軟。表面形態(tài)和邊緣：正常肝表面光滑無結(jié)節(jié)，邊緣薄而整齊，厚度一致。壓痛：正常肝無壓痛。搏動(dòng)：正常肝觸不到搏動(dòng)。（面向老師）我的操作完畢.請老師多指教。鞠躬.等老師示意可以退場后.將考場恢復(fù)原樣，攜物品退場。九、膽囊觸診檢查和受檢者一同上場。（面向老師）老師好，我是***，我操作的項(xiàng)目是膽囊觸診檢查，請老師多指教。（面向受檢者）您好，根據(jù)您的情況，需要給您檢查一下腹部，該項(xiàng)檢查可能會(huì)給您帶來一些不適,請您配合不要緊張。請您脫掉鞋，頭朝*側(cè)躺在檢查床上，充分暴露腹部，雙下肢屈曲，自然分立。4.（面向老師）現(xiàn)在環(huán)境采光好，手溫適宜，可以進(jìn)行檢查。訓(xùn)練受檢者腹式呼吸，找腹直肌外緣（同肝臟觸診）以單手滑行觸診法觸診膽囊，觸診要領(lǐng)同肝臟觸診，自右下腹部沿腹直肌外緣觸向右肋緣膽區(qū)。（面向老師）未觸及該受檢者膽囊，如膽囊腫大可在此處（同時(shí)在受檢者腹壁上畫出膽區(qū)）觸及梨形或卵圓形包塊。下面進(jìn)行Murphy征的檢查。受檢者取仰臥位，醫(yī)生站其右側(cè)，先辨認(rèn)出膽囊點(diǎn)（右肋緣與腹直肌右緣交點(diǎn)處），將左手掌平放在受檢者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處。醫(yī)生注視受檢者面部表情，然后囑其：請您深吸氣，觀察吸氣過程中是否因拇指按壓處疼痛而突然屏氣，或出現(xiàn)痛苦表情。囑受檢者：請您整理好衣服休息。（面向老師）該受檢者M(jìn)urphy征陰性，若為Murphy征陽性于吸氣過程中因拇指按壓處疼痛而突然屏氣，有此現(xiàn)象者，見于急性膽囊炎。（面向老師）我的操作完畢.請老師多指教。鞠躬、等老師示意可以退場后，將考場恢復(fù)原樣退場。十、脾觸診檢查.準(zhǔn)備物品：圓珠筆、直尺、紙等（上場后物品放置有序）.和受檢者一同上場。.（面向老師）老師好，我是***，我操作的項(xiàng)目是脾觸診檢查，請老師多指教。.（向受檢者）：您好，根據(jù)您的情況，需要給您作一下腹部檢查，該項(xiàng)檢查對您沒有任何傷害，請您配合不要緊張。請您脫掉鞋，頭朝*側(cè)躺在檢查床上。.（面向老師）對可疑重度脾腫大者采用仰臥位一一單手觸脾法。受檢者仰臥，下肢屈曲，醫(yī)生站其右側(cè)。右手用淺部觸診法自左下腹部一一下腹部一一右下腹部一一右側(cè)腹部一一臍部一一左下腹部逐次向上方觸探。若有脾腫大，可觸及其（腫塊）邊緣，并應(yīng)觸清輪廓。若未觸到腫塊又懷疑中度脾腫大者，用仰臥位一一雙手觸脾法。暖手。（向受檢者）：請您充分暴露腹部，雙下肢自然屈曲分立。（面向老師）：現(xiàn)在環(huán)境采光好，手溫適宜，可以進(jìn)行觸診。訓(xùn)練受檢者腹式呼吸（同肝臟觸診），醫(yī)生用左手繞過其胸前托于左側(cè)、后胸壁710（或8-11肋）處，右手掌平放于下腹壁，食指、中指指端樓側(cè)緣對向左肋緣，隨受檢者呼吸時(shí)腹壁起伏，從臍部和左下腹部逐漸觸至左肋緣（手法同觸肝）。（向受檢者）：請您整理衣服休息。（面向老師）：未觸及該受檢者脾臟。如懷疑輕度脾腫大者可采用右側(cè)臥位一一雙手觸脾法觸診：受檢者右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，張腹式呼吸。醫(yī)生面向受檢者，躬身或稍下蹲位檢查，左手托于其左側(cè)后胸壁710肋（或811肋）處，右手平置于臍部，食指、中指指端梯側(cè)緣對向左肋緣，隨受檢者呼吸時(shí)腹壁伏起，~逐次觸向左肋弓之內(nèi)下（手法與肝相同）。脾稍有腫大此法極易觸及。.觸及腫塊后應(yīng)觸清其周邊界線和形態(tài)。中、重度腫大之脾有3個(gè)特征：1）腫塊右緣多能觸及12個(gè)切跡；2）手指難以從腫塊表面和左肋緣下插入其間；3）結(jié)合叩診發(fā)現(xiàn)腫塊濁音與脾濁音界相延續(xù)。7.觸及中、重度脾腫大在平靜呼吸狀態(tài)下，采用三線測量法按厘米計(jì)量脾的大?。?線：左鎖骨中線上肋弓緣至脾下緣距離；2線：左鎖骨中線與左肋弓緣交點(diǎn)至脾尖最遠(yuǎn)處的距離；3線:脾右緣極點(diǎn)至前正中一線的距離，若在正中線以右用+”號標(biāo)示，若在正中線以左用“一”號標(biāo)示。輕度脾腫大者只測量線。.在備用紙上繪圖，將圖交給老師。.（面向老師）：我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場后，將考場恢復(fù)原樣，攜物品退場。十一、檢查腹部有無移動(dòng)性濁音.和受檢者一同上場。.（面向考官）老師好，我叫XXX，我操作的項(xiàng)目是檢查腹部有無移動(dòng)性濁音，請老師多指教。.（面向受檢者）您好，根據(jù)您的情況，我要對您的腹部進(jìn)行一項(xiàng)檢查，這項(xiàng)檢查對您沒有任何傷害，請您配合，不要緊張。請您脫掉鞋頭朝這邊（手指示）躺在檢查床上。請解開腰帶，充分暴露腹部，雙下肢伸直。.醫(yī)生站在受檢者的右側(cè)，暖手。.（面向考官）現(xiàn)在光線充足，手溫適宜，可以進(jìn)行檢查。于上腹部、中腹部、下腹部分別進(jìn)行叩診，辨別受檢者腹部叩診音響。（面向考官）該受檢者全腹叩診為鼓音，如果腹部移動(dòng)性濁音陽性則演示為：（邊描述聲音邊操作）仰臥位：自臍開始沿臍水平線，先向一側(cè)叩診至腋前線與腋中線之間，后從該點(diǎn)向?qū)?cè)叩診至對側(cè)腋前線與腋中線之間，叩出中鼓側(cè)濁。（兩側(cè)叩出濁音2聲）板指不離開腹壁，呈中鼓側(cè)濁。（面向受檢者）請您左（或右）側(cè)臥位。（向手所在的對側(cè)臥位）上側(cè)叩出兩聲鼓音，報(bào)：原濁音區(qū)變?yōu)楣囊魠^(qū)，繼續(xù)向下叩診，最后叩出濁音4聲后，報(bào)：濁音區(qū)比平臥位時(shí)范圍擴(kuò)大。再向?qū)?cè)臥位，檢查方法同上。15.（面向受檢者）請您整理好衣服休息。.（面向考官）像這樣濁音區(qū)和鼓音區(qū)隨體位變動(dòng)而變化.早上鼓下濁的變化，即為移動(dòng)性濁音。腹部叩出移動(dòng)性濁音，可判定腹腔有積液存在，且量在10ml以上。.（面向考官）我的操作完畢，請老師多指教。等老師示意可以退場后,.鞠躬退場。十二、檢查角膜反射、腹壁反射.準(zhǔn)備物品：濕棉絮（做好的干棉絮，水杯放于托盤內(nèi)）叩診錘（放在大衣袋內(nèi)）.和受檢者一同上場。.（面向老師）老師好：我是***:我操作的項(xiàng)目是槍杳角膜反射、腹壁反射：請老師多指教。.（向受檢者）：您好，根據(jù)您的情況，需要給您進(jìn)行幾項(xiàng)檢查，該檢查可能會(huì)給您帶來一些不適，請您配合不要緊張。請先坐在檢查椅上。將棉絮蘸水，與受檢者相對而坐。（向受檢者）：請您看我的手指，用手指引導(dǎo)受檢者視線向檢查側(cè)的內(nèi)上方,（對于昏迷或眼裂過小者用拇指撥開上眼瞼）另一只手持濕棉絮從側(cè)方進(jìn)入，輕觸同側(cè)角膜外緣，觀察眼瞼閉合情況。以同樣的方法檢查對側(cè)。檢查完畢將棉絮放回托盤。.（面向老師）：該受檢者角膜反射靈敏。⑴依據(jù)為：1）直接反射：棉絮刺激后，該側(cè)眼瞼迅速閉合。2）間接反射：棉絮刺激后，對側(cè)眼瞼迅速閉合。⑵反射中樞：在腦橋。⑶臨床意義：（刺激一眼同時(shí)觀察對側(cè)）1）直接反射消失，間接反射存在，見于同側(cè)面神經(jīng)麻痹。2）直接反射和間接反射均消失，見于同側(cè)三叉神經(jīng)病變。3）深昏迷者兩側(cè)角膜反射消失。下面進(jìn)行腹壁反射的檢查。將椅子放回。.（向受檢者）：請您脫掉鞋，頭向*側(cè)躺在檢查床上，充分暴露腹部，雙下肢屈曲。用叩診錘尾端（或鈍竹簽）按順序在肋緣下腹壁、平臍腹壁、腹股溝上內(nèi)方位腹壁迅速的由外向內(nèi)輕劃皮膚，左右對稱，觀察腹壁反應(yīng)。注：檢查時(shí)應(yīng)層次分明，同側(cè)三條線不要起于一點(diǎn)，也不要形成交叉。（向受檢者）請您整理衣服休息。.（面向老師）：該受檢者腹壁反射靈敏，正常時(shí)，受刺激部位腹壁肌肉收縮。中樞位于胸髓：上78節(jié)段，中910節(jié)段，下1112節(jié)段。臨床意義：1）雙側(cè)上、中、下腹壁反射均消失見于昏迷者或急腹癥。2）—側(cè)反射消失見于錐體束病損。.（面向老師）：我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場后，將考場恢復(fù)原樣，攜物品十三、檢查膝腱反射、跟腱反射.準(zhǔn)備物品：叩診錘.和受檢者一同上場。.（面向老師）老師好，我叫乂乂乂我操作的項(xiàng)目是檢查膝腱反射、跟腱反射，請老師多指教。.（面向受檢者）您好，根據(jù)您的情況，我要給您作一項(xiàng)檢查，這項(xiàng)檢查對您沒有任何傷害，請您配合，不要緊張。請您坐在檢查床上，脫掉鞋襪，充分暴露膝關(guān)節(jié)。.（面向.受檢者坐在檢查床上，放松小腿，自然懸垂，檢查者站其右側(cè)，左手輕放在受檢者膝關(guān)節(jié)上方股四頭肌上，以感受其收縮，右手持叩診錘，先確認(rèn)一下膝腱的位置，然后持叩診錘適當(dāng)用力叩擊骸骨下方股四頭肌腱。觀察小腿前伸的速度與幅度。然后用同樣的方法檢查對側(cè)。注意兩側(cè)叩擊力量大小應(yīng)一致。.（面向老師）受檢者膝腱反射正常存在。中樞位于腰髓24節(jié)。下面檢查跟腱反射。.（面向受檢者）請您頭朝這邊（用手指刁二）躺在檢查床上。.受檢者仰臥位，檢查者站其右側(cè)。首先協(xié)助受檢者將右下肢屈膝屈魏，外展外旋，然后用左手扶推足跖部，使踝關(guān)節(jié)成90。，右手持叩診錘垂直叩擊跟腱。觀察腓腸肌收縮使足向跖面屈曲的速度與幅度。協(xié)助受檢者將右下肢伸直。用同樣的方法檢查對側(cè)。注意兩側(cè)叩擊力量大小應(yīng)一致。.（面向受檢者）請您整理好衣服休息。.（面向老師）受檢者跟腱反射正常存在。中樞位于舐髓12節(jié)。上述反射均為深反射，深反射減弱或消失見于：神經(jīng)根炎、脊髓前腳灰質(zhì)炎、骨關(guān)節(jié)肌肉疾患、腦脊髓的急性損傷初期。深反射亢進(jìn)主要見于：錐體束損害。.（面向老師）我的操作完畢，請老師多指教。鞠躬，等老師示意可以退場后，攜物品退場。十四、檢查病理反射、陣攣準(zhǔn)備物品：叩診錘和受檢者一同上場。（面向老師）老師好，我是***，我操作的項(xiàng)目是檢查病理反射、陣攣，請老師多指教.（向受檢者）：您好.根據(jù)您的情況.我將對您的身體進(jìn)行一項(xiàng)檢杳.該項(xiàng)檢杳可能會(huì)給您帶來一些不適.但不會(huì)有任何傷害，請您配合不要緊張。請您脫掉鞋襪，頭朝*側(cè)躺在檢查床上。.（面向老師）:該項(xiàng)檢杳包括七項(xiàng)內(nèi)容：巴賓斯基征、奧本海姆征、戈登征、杳多克征霍夫曼征、陣攣、踝陣攣，首先進(jìn)行巴賓斯基征的檢查。.（向受檢者）（邊說邊操作）檢杳方法：受檢者仰臥位，下肢伸直，檢杳者站于右側(cè)，左手托扶踝部，右手持叩診錘以尾端劃足底外側(cè)，從足根至第5跖趾關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向拇指方向（力量由小到大，速度由慢到快）。以同樣的方法檢查對側(cè)（檢查另一側(cè)時(shí)不用再敘述）。檢查時(shí)眼睛應(yīng)注視著陽性表現(xiàn)部位并應(yīng)引出跖反射。.（面向老師）:該受檢者雙側(cè)巴賓斯基征陰性。陽性表現(xiàn)拇指緩緩背伸，其余四趾扇形外展。臨床意義：該征陽性是錐體束損害的重要體征之一。下面進(jìn)行奧本海姆征的檢查。.（向受檢者）（邊說邊操作）檢查方法：受檢者仰臥，下肢可伸直或屈曲分立，醫(yī)生用姆、食指沿脛骨崎前緣兩側(cè)用力由上向下涅壓推滑。以同樣的方法檢查對側(cè)。.（面向老師）該受檢者雙側(cè)奧本海姆征陰性，下面進(jìn)行戈登征的檢查。.（向受檢者）（邊說邊操作）檢查方法：體位同巴賓斯基征，檢查者用一手握于腓腸肌部部位，拇指和其他四指分開適度用力捏壓腓腸肌。以同樣的方法檢查對側(cè)。.（面向老師）該受檢者雙側(cè)戈登征陰性，下面進(jìn)行查多克征的檢查。（向受檢者）（邊說邊操作）檢查方法體位同巴賓斯基征，檢查者用叩診錘以尾端在外踝下方沿足背外側(cè)從后向前劃。以同樣的方法檢查對側(cè)。.（面向老師）該受檢者雙側(cè)查多克征陰性，奧本海姆征、戈登征、查多克征的陽性表現(xiàn)、臨床意義與巴賓斯基征相同。下面進(jìn)行霍夫曼征的檢查。.（向受檢者）（邊說邊操作）檢查方法：醫(yī)生左手托持受檢者受檢手腕上方，用右手中指及食指夾持中指中節(jié)遠(yuǎn)端稍上提，使腕關(guān)節(jié)稍背伸，然后用拇指迅速彈刮中指指甲前端。用同樣的方法檢查對側(cè)。.（面向老師）該受檢者雙側(cè)霍夫曼征陰性，陽性表現(xiàn)：拇指屈曲內(nèi)收其余三指輕微掌屈反應(yīng)。臨床意義:此項(xiàng)為上肢錐體束征，見于上頸髓第4節(jié)段以上的錐體束病變。下面進(jìn)行踝陣攣的檢查。.（向受檢者）（邊說邊操作）檢查方法：受檢者雙側(cè)取仰臥位.膝、魏關(guān)節(jié)稍屈.檢杳者站其右側(cè).左手托扶受檢者國窩部固定下肢，右手伸直，五指并攏，托于受檢者足底前端并急速用力推其踝關(guān)節(jié)背曲，且維持推力。用同樣的方法檢查對側(cè)。.（面向老師）該受檢者雙側(cè)踝陣攣陰性，陽性表現(xiàn)：踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)節(jié)律性屈曲動(dòng)作。臨床意義：見于錐體束損害。下面進(jìn)行能陣攣的檢杳。.（向受檢者）（邊說邊操作）檢查方法：患者仰臥下肢伸直，檢查者站于其側(cè)方，