咳嗽的診斷及其治療指南課件

咳嗽的診斷和治療指南

咳嗽的診斷和治療指南1背景隨著人們對咳嗽的關(guān)注,歐美國家近20年對咳嗽原因及其治療進(jìn)行了多方面研究,基本明確了慢性咳嗽的常見病因,近年來先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南。我國近年也開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究,并取得了初步結(jié)果。

背景隨著人們對咳嗽的關(guān)注,歐美國家近20年對咳嗽2咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重的影響。

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀,有利于清除呼吸道分泌物和有害因3臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽,很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復(fù)進(jìn)行各種檢查,不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常4一、咳嗽的分類和原因

咳嗽通常按時間分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間<3周,亞急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。

一、咳嗽的分類和原因咳嗽通常按時間分為3類:急性咳嗽、亞急51.急性咳嗽

普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等。

1.急性咳嗽普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急62.亞急性咳嗽

最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等。

2.亞急性咳嗽最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細(xì)73.慢性咳嗽

慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。

3.慢性咳嗽慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?8慢性咳嗽的常見原因

:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。

慢性咳嗽的常見原因:咳嗽變異型哮喘(CVA)、9二、病史與輔助檢查

1.

詢問病史和體格檢查:仔細(xì)詢問病史對病因診斷具有重要作用,能縮小慢性咳嗽的診斷范圍,得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查。

二、病史與輔助檢查

1.

詢問病史和體格檢查:仔細(xì)詢問病10查體注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、誘發(fā)或加重因素、體位影響,伴隨癥狀等。了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時提示哮喘的診斷,如聞及吸氣性哮鳴音,要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。查體注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、誘發(fā)或加重因素、體位11相關(guān)輔助檢查:

(1)誘導(dǎo)痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷,通過誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽性率顯著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷EB的主要指標(biāo)。常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)(方法見附件1)。

相關(guān)輔助檢查:

(1)誘導(dǎo)痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷12(2)影像學(xué)檢查:X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài),甚至可確定其性質(zhì),得出初步診斷,指導(dǎo)經(jīng)驗性治療和相關(guān)性檢查。建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X線胸片若無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查(見慢性咳嗽診斷程序)。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張

(2)影像學(xué)檢查:X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài),13(3)肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常,可通過激發(fā)試驗診斷CVA。

(3)肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣14(4)纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變,如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等。

(4)纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病155)食管24hpH值監(jiān)測:能確定有無胃-食管反流(GER),是目前診斷GERC最為有效的方法。通過動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化,獲得24h食管pH值<4的次數(shù)、最長反流時間、pH值<4占監(jiān)測時間的百分比等6項參數(shù),最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄反流相關(guān)癥狀,以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(SAP),明確反流時相與咳嗽的關(guān)系(方法參見附件2)。

5)食管24hpH值監(jiān)測:能確定有無胃-食管反流(GER),16(6)咳嗽敏感性檢查:通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒,刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(方法參見附件3)。咳嗽敏感性增高常見于AC、EB、GERC。

(6)咳嗽敏感性檢查:通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物17(7)其他檢查:外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試(SPT)和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。

(7)其他檢查:外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)18三、急性咳嗽的診斷與治療

急性咳嗽的病因相對簡單,最常見的病因為普通感冒。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。

三、急性咳嗽的診斷與治療急性咳嗽的病因相對簡單,最常見的病19。當(dāng)健康成人具備以下4條標(biāo)準(zhǔn)時,可以診斷為普通感冒:

(1)鼻部相關(guān)癥狀(如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴發(fā)熱。

(2)流淚。

(3)咽喉部有刺激感或不適。

(4)胸部體格檢查正常。

。當(dāng)健康成人具備以下4條標(biāo)準(zhǔn)時,可以診斷為普通感冒:

(120普通感冒的治療:以對癥治療為主,一般無需用抗菌藥物。

(1)減充血劑:偽麻黃堿等。

(2)退熱藥物:解熱鎮(zhèn)痛藥類。

(3)抗過敏藥:第一代抗組胺藥。

(4)止咳藥物:中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等

普通感冒的治療:以對癥治療為主,一般無需用抗菌藥物。21臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑,首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療,可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀?？人悦黠@者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥,如右美沙芬或可待因等。

臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑,首選第一代抗組胺藥+偽麻黃22四、常見慢性咳嗽的病因及診治

慢性咳嗽的病因相對復(fù)雜,明確病因是治療成功的關(guān)鍵。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān),無需使用抗菌藥物治療?？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r,慎用糖皮質(zhì)激素。

四、常見慢性咳嗽的病因及診治

慢性咳嗽的病因相對復(fù)雜,明確23(—)CVA

咳嗽變異性哮喘

(—)CVA

咳嗽變異性哮喘241.定義:CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。

1.定義:CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床252.臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為刺檄性干咳,通?？人员容^劇烈,夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。2.臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為刺檄性干咳,通?？人员容^劇烈,夜間263.診斷:常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效,支氣管擴(kuò)張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀,此點可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù)。肺通氣功能和氣道高反應(yīng)性檢查是診斷CVA的關(guān)鍵方法。3.診斷:常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效,支氣管擴(kuò)張劑治療可以27診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。(2)支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%。(3)支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。28[鑒別診斷]

一、心原性哮喘

心原性哮喘常見于左心心力衰竭，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但心原性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等病史和體征。陣陣咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。病情許可作胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別，若一時難以鑒別可注射氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

[鑒別診斷]

一、心原性哮喘

心原性哮喘常見于左29二、喘息型慢性支氣管炎

多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺?？陕劶八菀簟?/p>

二、喘息型慢性支氣管炎

多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息30三、支氣管肺癌

中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴有感染時或類癌綜合征，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。

三、支氣管肺癌

中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴有感染時或類癌31四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤

見于熱帶性嗜酸粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸粒細(xì)胞增多性浸潤、外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。致病原因為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，病人常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。

四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤

見于熱帶性嗜酸粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸粒細(xì)324.治療:CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素加β激動劑即可,很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6~8周。4.治療:CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量33(二)PNDs

鼻后滴漏綜合征

(二)PNDs

鼻后滴漏綜合征341.定義:PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。1.定義:PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部352.臨床表現(xiàn):除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞,講話也會誘發(fā)咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。2.臨床表現(xiàn):除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部363.診斷:引起PNDs的基礎(chǔ)疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎、常年性變應(yīng)性鼻炎、常年性非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變,鼻腔有時會產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物。3.診斷:引起PNDs的基礎(chǔ)疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎、常年性37慢性鼻竇炎影像學(xué)檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過6mm、氣液平面或竇腔模糊。如咳嗽具有季節(jié)性或病史提示與接觸特異性的變應(yīng)原(例如花粉、塵螨)有關(guān)時,SPT有助于診斷。懷疑變應(yīng)性真菌性鼻竇炎時,可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗及特異性IgE檢測。慢性鼻竇炎影像學(xué)檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過6mm、氣液平面38診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。(5)經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后39PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病,其診斷主要是根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷,所以在建立診斷以前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。近年來有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,而不用PNDs的術(shù)語。PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病,其診斷主要是根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合404.治療:依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定

4.治療:依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定41下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑:(1)非變應(yīng)性鼻炎。(2)血管舒縮性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏,常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑:(1)非42各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果,首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。

各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果,43鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素,每天1~2次。色甘酸鈉吸入對變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用,應(yīng)用劑量20mg/次,每天3~4次。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效,但起效時間較長。

鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(44抗菌藥物治療抗菌藥物治療是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血劑減輕炎癥。

抗菌藥物治療抗菌藥物治療是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物45慢性鼻竇炎的治療對慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案:應(yīng)用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月。內(nèi)科治療效果不佳時可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。

慢性鼻竇炎的治療對慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案:46(三)EB

嗜酸性細(xì)胞支氣管炎

(三)EB

嗜酸性細(xì)胞支氣管炎471.

定義:1.

定義:一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。

1.

定義:1.

定義:一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的482.

臨床表現(xiàn):主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥狀,一般為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。

2.

臨床表現(xiàn):主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥493.

診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查(操作方法詳見附件2)。

3.

診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體50具體標(biāo)準(zhǔn)如下:

(1)

慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性,PEF日間變異率正常。(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥0.03。(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

具體標(biāo)準(zhǔn)如下:

(1)

慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或514.

治療:EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴(kuò)張劑治療無效。

4.

治療:EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,治療后咳嗽消失或52通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10~20mg,持續(xù)3~7d。

通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~5053(四)GERC

胃食管反流性咳嗽(四)GERC

胃食管反流性咳嗽541.

定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽的常見原因。

1.

定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致552.臨床表現(xiàn):典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少GERC患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。

2.臨床表現(xiàn):典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸562.

診斷:患者咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進(jìn)食后咳嗽,對提示診斷有一定意義。24h食管pH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為有效的方法,通過動態(tài)監(jiān)測食管遠(yuǎn)端和近端pH值的變化,結(jié)果以Demeester積分、SAP表示(操作方法詳見附件3)。鋇餐檢查和胃鏡檢查對GERC的診斷價值有限,且不能確定反流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系。2.

診斷:患者咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進(jìn)食后咳嗽,57診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。(2)24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70,和(或)SAP≥75%。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。58對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療。

對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具591)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。(2)患者伴有GER癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。1)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。605.治療:

(1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進(jìn)食,避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。(2)制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。5.治療:

(1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡61(3)促胃動力藥:如多潘立酮等。(4)如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。(5)內(nèi)科治療時間要求3個月以上,一般需2~4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。(3)促胃動力藥:如多潘立酮等。62五、其他慢性咳嗽的

病因及診治

五、其他慢性咳嗽的

病因及診治

63(一)慢性支氣管炎(ChB)

(一)慢性支氣管炎(ChB)

64定義:為咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上,每年累積或持續(xù)至少3個月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰一般晨間明顯,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽。定義:為咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上,每年累積或持續(xù)至少3個月,并65chB是慢性咳嗽最常見的病因,然而在門診診治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少數(shù)。需要注意的是,臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。

chB是慢性咳嗽最常見的病因,然而在門診診治的慢性咳嗽患者中66(二)支氣管擴(kuò)張癥

(二)支氣管擴(kuò)張癥

67由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導(dǎo)致非可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形,主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難,無典型病史的輕度支氣管擴(kuò)張癥則容易誤診。X線胸片改變(如卷發(fā)樣)對診斷有提示作用,懷疑支氣管擴(kuò)張癥時,最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。

由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導(dǎo)致非可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形68(三)變應(yīng)性咳嗽(AC)

(三)變應(yīng)性咳嗽(AC)

691.

定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應(yīng)性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。1.

定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應(yīng)癥的因素,702.

臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高。2.

臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油713.診斷標(biāo)準(zhǔn):目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。

(1)慢性咳嗽。(2)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性。(3)具有下列指征之一:①過敏物質(zhì)接觸史;②SPT陽性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。(5)抗組胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效

3.診斷標(biāo)準(zhǔn):目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。

(1)慢724.治療:對抗組胺藥物治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮質(zhì)激素。4.治療:對抗組胺藥物治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(73(四)感冒后咳嗽

(四)感冒后咳嗽

74當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能導(dǎo)致此類遷延不愈的咳嗽,有文獻(xiàn)統(tǒng)稱為感染后咳嗽(postinfectiouscough)?；颊叨啾憩F(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持續(xù)3~8周,甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。

當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感75感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解?？咕幬镏委煙o效。對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥等。對少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者,在一般治療無效的情況下可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療,如10~20mg潑尼松(或等量其他激素)3~7d。

感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解?？咕幬镏委煙o效。對一76(五)支氣管內(nèi)膜結(jié)核

(五)支氣管內(nèi)膜結(jié)核77支氣管內(nèi)膜結(jié)核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在國內(nèi)并不罕見,多數(shù)合并肺內(nèi)結(jié)核,也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管內(nèi)膜結(jié)核,其主要癥狀為慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的臨床表現(xiàn),可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀,查體有時可聞吸氣性干羅音。X線胸片無明顯異常改變,臨床上容易誤診及漏診。支氣管內(nèi)膜結(jié)核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在國內(nèi)并78對懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多,可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感,尤其能顯示葉以下支氣管的病變,可以間接提示診斷。纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段,鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。

對懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。部79(六)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)誘發(fā)的咳嗽

(六)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)誘發(fā)的咳嗽80咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng),發(fā)生率約在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代ACEIs。

咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng),發(fā)生率約在10%81(七)心理性咳嗽

(七)心理性咳嗽82心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起,又有作者稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見,在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%~10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽,專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失,常伴隨焦慮癥狀。

心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起,又有作者稱為83心理性咳嗽的診斷系排他性診斷,只有其他可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽。兒童心理性咳嗽的主要治療方法是暗示療法,可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療,適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物。

心理性咳嗽的診斷系排他性診斷,只有其他可能的診斷排除后才能考84(八)其他少見病因

(八)其他少見病因

85如支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功能不全等。

如支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功能不全等。86六、慢性咳嗽病因診斷程序

六、慢性咳嗽病因診斷程序

87慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則:(1)重視病史,包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。

(2)根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查,由簡單到復(fù)雜。

(3)先檢查常見病,后少見病。

(4)診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行。如前者條件不具備時,根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療,并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因,治療無效時再選擇有關(guān)檢查。

慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則:88慢性咳嗽病因診斷具體步驟及流程圖

慢性咳嗽病因診斷具體步驟及流程圖891.詢問病史和查體,通過病史詢問縮小診斷范圍,有時病史可直接提示相應(yīng)病因,如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類藥物。

1.詢問病史和查體,通過病史詢問縮小診斷范圍,有時病史可直接902..X線胸片檢查,建議作為慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查。X線胸片有明顯病變者,可根據(jù)病變的形態(tài),性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查。X線胸片無明顯病變者,如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI,則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)因素,則進(jìn)入下一步診斷程序。

2..X線胸片檢查,建議作為慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查。X線胸片913.檢測肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗,以診斷和鑒別哮喘。通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性,進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查,以診斷EB。

3.檢測肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗,以診斷和鑒別哮喘。通氣功924.病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時,可先按PNDs治療,聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素。治療1~2周癥狀無改善者,可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。

4.病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時,可先按PNDs治療,聯(lián)合使935.如上述檢查無異常,或患者伴有反流相關(guān)癥狀,可考慮進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測。無條件進(jìn)行pH值監(jiān)測,高度懷疑者可進(jìn)行經(jīng)驗性治療。

5.如上述檢查無異常,或患者伴有反流相關(guān)癥狀,可考慮進(jìn)行24946.懷疑變應(yīng)性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性檢測。

6.懷疑變應(yīng)性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性檢測。957.通過上述檢查仍不能確診,或試驗治療后仍繼續(xù)咳嗽者,應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查,以除外支氣管擴(kuò)張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病。

7.通過上述檢查仍不能確診,或試驗治療后仍繼續(xù)咳嗽者,應(yīng)考慮968.經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立,另外部分患者可同時存在多種病因。如果患者治療后,咳嗽癥狀部分緩解,應(yīng)考慮是否同時合并其他病因。

8.經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立,另外部分患者可同97七、常用鎮(zhèn)咳藥物

七、常用鎮(zhèn)咳藥物

98咳嗽為一種防御性反射活動咳嗽為一種防御性反射活動,有利于清除呼吸道分泌物,輕度咳嗽不需進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療?？人钥捎啥喾N原因所致,治療的關(guān)鍵在于病因治療,鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解癥狀的作用。但嚴(yán)重的咳嗽,如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時,則可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳治療。

咳嗽為一種防御性反射活動咳嗽為一種防御性反射活動,有利于清除99一般根據(jù)其藥理作用機(jī)制,將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類。一般根據(jù)其藥理作用機(jī)制,將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類。100(一)

中樞性鎮(zhèn)咳藥

(一)

中樞性鎮(zhèn)咳藥101該類藥物對延腦中樞具有抑制作用,根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物,具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用,由于具有成癮性,僅在其他治療無效時短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥,如噴托維林、右美沙芬等,臨床應(yīng)用十分廣泛。

該類藥物對延腦中樞具有抑制作用,根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作102.依賴性鎮(zhèn)咳藥:1.依賴性鎮(zhèn)咳藥:(1)可待因(codeine):直接抑制延腦中樞,止咳作用強(qiáng)而迅速,同時亦有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用?？捎糜诟鞣N原因所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射,每次15~30mg,每天量可為30~90mg。(2)福爾可定(pholcodine):作用與可待因相似,但成癮性較之為弱?？诜看?~10mg。

.依賴性鎮(zhèn)咳藥:1.依賴性鎮(zhèn)咳藥:(1)可待因(codei103

非依賴性鎮(zhèn)咳藥:2.非依賴性鎮(zhèn)咳藥:(1)右美沙芬(dextromethorphan):目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥,作用與可待因相似,但無鎮(zhèn)痛和催眠作用,治療劑量對呼吸中樞無抑制作用,亦無成癮性。多種非處方性復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品?？诜看?5~30mg,每天3~4次。

非依賴性鎮(zhèn)咳藥:2.非依賴性鎮(zhèn)咳藥:(1)右美沙芬(dex1042)噴托維林(pentoxyverine):國內(nèi)使用較久的鎮(zhèn)咳藥,作用強(qiáng)度為可待因的1/3,同時具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用?？诜看?5mg,每天3次。(3)右啡烷(dextrophan):右美沙芬的代謝產(chǎn)物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。2)噴托維林(pentoxyverine):國內(nèi)使用較久的鎮(zhèn)105(二)

外周性鎮(zhèn)咳藥

這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護(hù)劑。(二)

外周性鎮(zhèn)咳藥

這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護(hù)劑。1061.苯丙派林(benproperine):非麻醉性鎮(zhèn)咳藥,作用為可待因的2~4倍。可抑制外周傳人神經(jīng),亦可抑制咳嗽中樞。口服每次20~40mg,每天3次。2.莫吉司坦(moguisteine):非麻醉性鎮(zhèn)咳藥,作用較強(qiáng)?？诜看?00mg,每天3次。3.那可丁(narcodine):為阿片所含的異哇琳類生物堿,作用與可待因相當(dāng)?？诜看?5~30mg,每天3~4次。1.苯丙派林(benproperine):非麻醉性鎮(zhèn)咳藥,作107參與本指南制定的單位:

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所(鐘南山、賴克方、陳榮昌、鐘淑卿);中日友好醫(yī)院呼吸科(林江濤);中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科(朱元玨、許文兵);上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院呼吸科(鄧偉吾);上海交通大學(xué)第一人民醫(yī)院呼吸科(周新);華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸科(徐永健);天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科(陳寶元);第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科(王長征);參與本指南制定的單位:

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾108咳嗽的診斷和治療指南

咳嗽的診斷和治療指南109背景隨著人們對咳嗽的關(guān)注,歐美國家近20年對咳嗽原因及其治療進(jìn)行了多方面研究,基本明確了慢性咳嗽的常見病因,近年來先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南。我國近年也開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究,并取得了初步結(jié)果。

背景隨著人們對咳嗽的關(guān)注,歐美國家近20年對咳嗽110咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重的影響。

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀,有利于清除呼吸道分泌物和有害因111臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽,很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復(fù)進(jìn)行各種檢查,不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常112一、咳嗽的分類和原因

咳嗽通常按時間分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間<3周,亞急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。

一、咳嗽的分類和原因咳嗽通常按時間分為3類:急性咳嗽、亞急1131.急性咳嗽

普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等。

1.急性咳嗽普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急1142.亞急性咳嗽

最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等。

2.亞急性咳嗽最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細(xì)1153.慢性咳嗽

慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。

3.慢性咳嗽慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?116慢性咳嗽的常見原因

:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。

慢性咳嗽的常見原因:咳嗽變異型哮喘(CVA)、117二、病史與輔助檢查

1.

詢問病史和體格檢查:仔細(xì)詢問病史對病因診斷具有重要作用,能縮小慢性咳嗽的診斷范圍,得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查。

二、病史與輔助檢查

1.

詢問病史和體格檢查:仔細(xì)詢問病118查體注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、誘發(fā)或加重因素、體位影響,伴隨癥狀等。了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時提示哮喘的診斷,如聞及吸氣性哮鳴音,要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。查體注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、誘發(fā)或加重因素、體位119相關(guān)輔助檢查:

(1)誘導(dǎo)痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷,通過誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽性率顯著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷EB的主要指標(biāo)。常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)(方法見附件1)。

相關(guān)輔助檢查:

(1)誘導(dǎo)痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷120(2)影像學(xué)檢查:X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài),甚至可確定其性質(zhì),得出初步診斷,指導(dǎo)經(jīng)驗性治療和相關(guān)性檢查。建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X線胸片若無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查(見慢性咳嗽診斷程序)。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張

(2)影像學(xué)檢查:X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài),121(3)肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常,可通過激發(fā)試驗診斷CVA。

(3)肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣122(4)纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變,如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等。

(4)纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病1235)食管24hpH值監(jiān)測:能確定有無胃-食管反流(GER),是目前診斷GERC最為有效的方法。通過動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化,獲得24h食管pH值<4的次數(shù)、最長反流時間、pH值<4占監(jiān)測時間的百分比等6項參數(shù),最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄反流相關(guān)癥狀,以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(SAP),明確反流時相與咳嗽的關(guān)系(方法參見附件2)。

5)食管24hpH值監(jiān)測:能確定有無胃-食管反流(GER),124(6)咳嗽敏感性檢查:通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒,刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(方法參見附件3)?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪贏C、EB、GERC。

(6)咳嗽敏感性檢查:通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物125(7)其他檢查:外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試(SPT)和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。

(7)其他檢查:外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)126三、急性咳嗽的診斷與治療

急性咳嗽的病因相對簡單,最常見的病因為普通感冒。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。

三、急性咳嗽的診斷與治療急性咳嗽的病因相對簡單,最常見的病127。當(dāng)健康成人具備以下4條標(biāo)準(zhǔn)時,可以診斷為普通感冒:

(1)鼻部相關(guān)癥狀(如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴發(fā)熱。

(2)流淚。

(3)咽喉部有刺激感或不適。

(4)胸部體格檢查正常。

。當(dāng)健康成人具備以下4條標(biāo)準(zhǔn)時,可以診斷為普通感冒:

(1128普通感冒的治療:以對癥治療為主,一般無需用抗菌藥物。

(1)減充血劑:偽麻黃堿等。

(2)退熱藥物:解熱鎮(zhèn)痛藥類。

(3)抗過敏藥:第一代抗組胺藥。

(4)止咳藥物:中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等

普通感冒的治療:以對癥治療為主,一般無需用抗菌藥物。129臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑,首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療,可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀?？人悦黠@者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥,如右美沙芬或可待因等。

臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑,首選第一代抗組胺藥+偽麻黃130四、常見慢性咳嗽的病因及診治

慢性咳嗽的病因相對復(fù)雜,明確病因是治療成功的關(guān)鍵。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān),無需使用抗菌藥物治療。咳嗽原因不明或不能除外感染時,慎用糖皮質(zhì)激素。

四、常見慢性咳嗽的病因及診治

慢性咳嗽的病因相對復(fù)雜,明確131(—)CVA

咳嗽變異性哮喘

(—)CVA

咳嗽變異性哮喘1321.定義:CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。

1.定義:CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床1332.臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為刺檄性干咳,通?？人员容^劇烈,夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。2.臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為刺檄性干咳,通常咳嗽比較劇烈,夜間1343.診斷:常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效,支氣管擴(kuò)張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀,此點可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù)。肺通氣功能和氣道高反應(yīng)性檢查是診斷CVA的關(guān)鍵方法。3.診斷:常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效,支氣管擴(kuò)張劑治療可以135診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。(2)支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%。(3)支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。136[鑒別診斷]

一、心原性哮喘

心原性哮喘常見于左心心力衰竭，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但心原性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等病史和體征。陣陣咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。病情許可作胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別，若一時難以鑒別可注射氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

[鑒別診斷]

一、心原性哮喘

心原性哮喘常見于左137二、喘息型慢性支氣管炎

多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺?？陕劶八菀?。

二、喘息型慢性支氣管炎

多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息138三、支氣管肺癌

中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴有感染時或類癌綜合征，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。

三、支氣管肺癌

中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴有感染時或類癌139四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤

見于熱帶性嗜酸粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸粒細(xì)胞增多性浸潤、外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。致病原因為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，病人常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。

四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤

見于熱帶性嗜酸粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸粒細(xì)1404.治療:CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素加β激動劑即可,很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6~8周。4.治療:CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量141(二)PNDs

鼻后滴漏綜合征

(二)PNDs

鼻后滴漏綜合征1421.定義:PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。1.定義:PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部1432.臨床表現(xiàn):除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞,講話也會誘發(fā)咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。2.臨床表現(xiàn):除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部1443.診斷:引起PNDs的基礎(chǔ)疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎、常年性變應(yīng)性鼻炎、常年性非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變,鼻腔有時會產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物。3.診斷:引起PNDs的基礎(chǔ)疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎、常年性145慢性鼻竇炎影像學(xué)檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過6mm、氣液平面或竇腔模糊。如咳嗽具有季節(jié)性或病史提示與接觸特異性的變應(yīng)原(例如花粉、塵螨)有關(guān)時,SPT有助于診斷。懷疑變應(yīng)性真菌性鼻竇炎時,可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗及特異性IgE檢測。慢性鼻竇炎影像學(xué)檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過6mm、氣液平面146診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。(5)經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后147PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病,其診斷主要是根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷,所以在建立診斷以前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。近年來有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,而不用PNDs的術(shù)語。PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病,其診斷主要是根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合1484.治療:依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定

4.治療:依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定149下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑:(1)非變應(yīng)性鼻炎。(2)血管舒縮性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏,常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑:(1)非150各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果,首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。

各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果,151鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素,每天1~2次。色甘酸鈉吸入對變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用,應(yīng)用劑量20mg/次,每天3~4次。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效,但起效時間較長。

鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(152抗菌藥物治療抗菌藥物治療是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血劑減輕炎癥。

抗菌藥物治療抗菌藥物治療是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物153慢性鼻竇炎的治療對慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案:應(yīng)用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月。內(nèi)科治療效果不佳時可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。

慢性鼻竇炎的治療對慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案:154(三)EB

嗜酸性細(xì)胞支氣管炎

(三)EB

嗜酸性細(xì)胞支氣管炎1551.

定義:1.

定義:一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。

1.

定義:1.

定義:一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的1562.

臨床表現(xiàn):主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥狀,一般為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素。患者無氣喘、呼吸困難等癥狀,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。

2.

臨床表現(xiàn):主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥1573.

診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查(操作方法詳見附件2)。

3.

診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體158具體標(biāo)準(zhǔn)如下:

(1)

慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性,PEF日間變異率正常。(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥0.03。(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

具體標(biāo)準(zhǔn)如下:

(1)

慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或1594.

治療:EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴(kuò)張劑治療無效。

4.

治療:EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,治療后咳嗽消失或160通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10~20mg,持續(xù)3~7d。

通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~50161(四)GERC

胃食管反流性咳嗽(四)GERC

胃食管反流性咳嗽1621.

定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽的常見原因。

1.

定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致1632.臨床表現(xiàn):典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少GERC患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。

2.臨床表現(xiàn):典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸1642.

診斷:患者咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進(jìn)食后咳嗽,對提示診斷有一定意義。24h食管pH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為有效的方法,通過動態(tài)監(jiān)測食管遠(yuǎn)端和近端pH值的變化,結(jié)果以Demeester積分、SAP表示(操作方法詳見附件3)。鋇餐檢查和胃鏡檢查對GERC的診斷價值有限,且不能確定反流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系。2.

診斷:患者咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進(jìn)食后咳嗽,165診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。(2)24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70,和(或)SAP≥75%。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。166對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療。

對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具1671)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。(2)患者伴有GER癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。1)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。1685.治療:

(1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進(jìn)食,避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。(2)制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。5.治療:

(1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡169(3)促胃動力藥:如多潘立酮等。(4)如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。(5)內(nèi)科治療時間要求3個月以上,一般需2~4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。(3)促胃動力藥:如多潘立酮等。170五、其他慢性咳嗽的

病因及診治

五、其他慢性咳嗽的

病因及診治

171(一)慢性支氣管炎(ChB)

(一)慢性支氣管炎(ChB)

172定義:為咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上,每年累積或持續(xù)至少3個月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰一般晨間明顯,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽。定義:為咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上,每年累積或持續(xù)至少3個月,并173chB是慢性咳嗽最常見的病因,然而在門診診治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少數(shù)。需要注意的是,臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。

chB是慢性咳嗽最常見的病因,然而在門診診治的慢性咳嗽患者中174(二)支氣管擴(kuò)張癥

(二)支氣管擴(kuò)張癥

175由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導(dǎo)致非可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形,主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難,無典型病史的輕度支氣管擴(kuò)張癥則容易誤診。X線胸片改變(如卷發(fā)樣)對診斷有提示作用,懷疑支氣管擴(kuò)張癥時,最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。

由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導(dǎo)致非可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形176(三)變應(yīng)性咳嗽(AC)

(三)變應(yīng)性咳嗽(AC)

1771.

定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應(yīng)性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。1.

定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應(yīng)癥的因素,1782.

臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高。2.

臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油1793.診斷標(biāo)準(zhǔn):目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。

(1)慢性咳嗽。(2)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性。(3)具有下列指征之一:①過敏物質(zhì)接觸史;②SPT陽性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。(5)抗組胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效

3.診斷標(biāo)準(zhǔn):目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。

(1)慢1804.治療:對抗組胺藥物治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮質(zhì)激素。4.治療:對抗組胺藥物治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(181(四)感冒后咳嗽

(四)感冒后咳嗽

182當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能導(dǎo)致此類遷延不愈的咳嗽,有文獻(xiàn)統(tǒng)稱為感染后咳嗽(postinfectiouscough)?；颊叨啾憩F(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持續(xù)3~8周,甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。

當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感183感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解?？咕幬镏委煙o效。對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥等。對少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者,在一般治療無效的情況下可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療,如10~20mg潑尼松(或等量其他激素)3~7d。

感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解?？咕幬镏委煙o效。對一184(五)支氣管內(nèi)膜結(jié)核

(五)支氣管內(nèi)膜結(jié)核185支氣管內(nèi)膜結(jié)核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在國內(nèi)并不罕見,多數(shù)合并肺內(nèi)結(jié)核,也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管內(nèi)膜結(jié)核,其主要癥狀為慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的臨床表現(xiàn),可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀,查體有時可聞吸氣性干羅音。X線胸片無明顯異常改變,臨床上容易誤診及漏診。支氣管內(nèi)膜結(jié)核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在國內(nèi)并186對懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多,可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感,尤其能顯示葉以下支氣管的病變,可以間接提示診斷。纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段,鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。

對懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。部187(六)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)誘發(fā)的咳嗽

(六)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)誘發(fā)的咳嗽188咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng),發(fā)生率約在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代ACEIs。

咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng),發(fā)生率約在10%189(七)心理性咳嗽

(七)心理性咳嗽190心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起,又有作者稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見,在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%~10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽,專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失,常伴隨焦慮癥狀。

心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起,又有作者稱為191心理性咳嗽的診斷系排他性診斷,只有其他可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽。兒童心理性咳嗽的主要治療方法是暗示療法,可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療,適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物。

心理性咳嗽的診斷系排他性診斷,只有其他可能的診斷排除后才能考192(八)其他少見病因

(八)其他少見病因

193如支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功能不全等。

如支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功能不全等。194六、慢性咳嗽病因診斷程序

六、慢性咳嗽病因診斷程序

195慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則:(1)重視病史,包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。

(2)根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查,由簡單到復(fù)雜。

(3)先檢查常見病,后少見病。