最新產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念課件

產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念1產(chǎn)后出血占陰道分娩的3%---5%定義:>500mL的失血量產(chǎn)婦可能會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥.是導致全球產(chǎn)婦死亡和疾病的常見原因產(chǎn)后出血占陰道分娩的3%---5%2最新產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念課件3最新產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念課件4最新產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念課件5最新產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念課件6最新產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念課件7最新產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念課件8卡貝縮宮素（巧特欣）

全新合成的肽類藥物

對催產(chǎn)素受體親和力高：催產(chǎn)素受體激動劑生物利用度：〉90%（靜脈注射）半衰期：40--50分鐘快速起效：

~2分鐘效果持久：

60~120分鐘卡貝縮宮素（巧特欣）全新合成的肽類藥物9巧特欣的優(yōu)勢快速起效

(~2分鐘)半衰期長

(~40分鐘)藥效時間長相當于持續(xù)滴催產(chǎn)素16-18小時無需長時間靜脈滴注使用便捷（單次給藥）有利于子宮修復巧特欣的優(yōu)勢快速起效(~2分鐘)10藥物治療無效：子宮動脈結扎子宮局部胎盤附著部位縫扎止血子宮直接按壓宮腔填塞紗條-剖宮產(chǎn)氣囊藥物治療無效：子宮動脈結扎11較新的止血方法(一)介入治療：選擇性動脈造影栓塞術用于子宮出血不止，有保留生育功能的要求，但要根據(jù)當?shù)貤l件和患者情況而定生命?子宮較新的止血方法(一)介入治療：選擇性動脈造影栓塞術12較新的止血方法(二)B—lynch子宮縫合術—適用于子宮收縮乏力出血 子宮前后壁縫線加壓子宮，尤其在結扎子宮動脈無效時此法使動脈壓血流子宮壁間血管血竇被動關閉血液凝固形成血栓止血不會導致子宮缺血壞死較新的止血方法(二)B—lynch子宮縫合術—適用于子宮13損傷子宮內(nèi)翻子宮破裂陰道或宮頸撕裂血腫損傷子宮內(nèi)翻14子宮破裂與子宮的病史有關手術在下列情況下要懷疑:胎心率曲線突然的變化陰道出血腹部觸痛產(chǎn)婦心率增快血壓變化與可見失血量不符的休克癥狀產(chǎn)后更應注意腹腔內(nèi)的出血子宮破裂與子宮的病史有關15組織胎盤殘留30分鐘未娩出占分娩的3%胎盤部分殘留胎盤植入組織胎盤殘留16手取胎盤停止子宮按摩確定分離面手掌分離胎盤小葉檢查宮腔給予催產(chǎn)素手取胎盤停止子宮按摩17手術：1、胎盤植入面積?。壕植壳谐p合面積大：子宮切除2、前置胎盤的下段剝離面出血手術：1、胎盤植入18剖宮產(chǎn)術中間斷環(huán)形縫合控制

前置胎盤粘連引起的出血

剖宮產(chǎn)術中間斷環(huán)形縫合控制

前置胎盤粘連引起的出19

保留子宮:子宮A結扎、髂內(nèi)A結扎作者：1989年6月-1991年7月漢城婦產(chǎn)醫(yī)院49例前置胎盤剖宮產(chǎn)，其中8例胎盤粘連、出血，一般縫扎不能控制，采用了間斷環(huán)形縫合法保留子宮。

20方法：0號無損傷鉻制腸線在出血處周圍從漿膜面縫扎，根據(jù)出血的范圍，可環(huán)形或半環(huán)形。每針長2-3cm間隔1cm，深度達子宮內(nèi)膜出血多在下段，故縫合的下界在切口下緣膀胱腹膜連接處上方，上界在出血處上方?？p合的范圍：子宮的出血區(qū)及側方的子宮肌層及子宮動脈。出血來自頸管，要下推膀胱再縫合。方法：0號無損傷鉻制腸線在出血處周圍從漿膜面縫扎，根據(jù)出血的21術中注意：1、防止組織壞死，（下段薄弱或剖宮產(chǎn)史者更應注意）觀察子宮顏色。2、不能充分止血者，可在縫合處向外2cm交替縫合。3、術中注意病人血壓、脈搏、輸血、輸液。術中注意：1、防止組織壞死，（下段薄弱或剖宮22術后注意：常規(guī)抗生素我院：共80例采用此法，均保留子宮，恢復良好。體會：出血多、快、將子宮提于切口外，出血處壓迫止血，先將下段切口兩角縫合，再縫出血處，后壁出血先縫合后壁，前壁出血先縫前壁，縫到子宮兩側及子宮動脈，盡快止血。術后注意：常規(guī)抗生素23優(yōu)點：簡單易行，不易損傷其他臟器。保留子宮不是唯一的方法，要根據(jù)當時情況：血源、患者的生命體征決定。優(yōu)點：簡單易行，不易損傷其他24最新產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念課件25最新產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念課件26凝血酶----凝血性疾病此前存在的情況特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP),遺傳性假性血友病(vonWillebrand?。┊a(chǎn)科有關的問題高血壓性疾病，HELLP綜合征胎盤剝離胎死宮內(nèi)敗血癥羊水栓塞藥物（如阿司匹林，肝素）凝血酶----凝血性疾病此前存在的情況27凝血功能的實驗室檢查全血細胞計數(shù)，包括血小板PT-INR,APTT纖維蛋白原纖維蛋白分解產(chǎn)物/D-雙聚體凝血功能的實驗室檢查全血細胞計數(shù)，包括血小板28處理原則幫助氣道,呼吸,循環(huán)(ABC)吸氧開放兩個大的靜脈通道考慮輸血實驗室:血型,配血,HgB,凝血功能處理原則幫助29處理原則急救處理：補充血容量，初步止血，去除病因改善器官功能糾正酸中毒抗休克——血管活性藥的應用利尿劑，抗感染徹底止血處理原則急救處理：補充血容量，初步止血，去除病因30處理原則治療存在的疾病維持:用新鮮冰凍血漿(FFP)維持纖維蛋白>100mg/dl單采血小板維持血小板計數(shù)>50000濃縮紅細胞維持HCT>30%處理原則治療存在的疾病31存在問題

出血量估計不足——漏診隱性出血救治欠到位補液擴容不合理病因誤判——初步止血措施不到位不能根據(jù)病情變化合理治療救治中團隊協(xié)作差，貽誤治療時機存在問題出血量估計不足——漏診隱性出血32出血量的估計

無法精確估計時：注意心率、血壓、脈搏、癥狀、體征等出血量的估計無法精確估計時：33初步估計法

休克指數(shù)=脈搏/收縮壓正常<0.50.5～1：失血約500～750ml（總血量的20%）=1：失血約1000～1500ml（總血量的20～30%）=1.5：失血約1800～2000ml（總血量的30～50%）>2：失血約2500ml以上（總血量的50～70%）初步估計法休克指數(shù)=脈搏/收縮壓34實驗室檢查輔助判斷

動態(tài)監(jiān)測，警惕隱性出血（子宮不完全破裂、闊韌帶及腹膜外血腫等）Hb下降1g，相當于失血300～400ml（全血）HCT下降3～4%，相當于失血300～400ml哦實驗室檢查輔助判斷動態(tài)監(jiān)測，警惕隱性出血（子宮不完全破裂、35產(chǎn)后出血搶救注意事項適宜的補液速度和補液量輸血：新鮮血（三天內(nèi)）：陳舊血=1：3也可輸成份血，補充凝血因子給氧：注意改善心功能保護腦，腎，肺功能妊高征，心衰，腎功能異常——慎重

產(chǎn)后出血搶救注意事項適宜的補液速度和補液量36適宜的補液速度及補液量

先快速輸晶體，最初20分鐘輸入1000ml，第1小時內(nèi)輸入2000ml止血同時根據(jù)情況補血補液嚴密觀察出血量，并在中心靜脈壓（CVP）的指導下正常6～12cm水柱<6cm水柱：提示血容量嚴重不足，需大量補液>15cm水柱：提示血容量增加或心功能不全適宜的補液速度及補液量先快速輸晶體，最初20分鐘輸入10037近年來對休克的研究較多，出現(xiàn)很多新觀點傳統(tǒng)觀點出血液體復蘇應早、足量充分恢復血容量血壓正常保證組織灌注缺陷血壓血流變快沖刷破壞已形成的止血血栓繼發(fā)出血加速血液丟失

近年來對休克的研究較多，出現(xiàn)很多新觀點38大量晶體 血流稀釋血粘度纖維蛋白原組織供氧 稀釋性凝血功能障礙代謝紊亂和酸中毒

缺血再灌注損傷大量晶體 血流稀釋血粘度39補充血容量的速度

——要適宜，不宜過快

關于“限制性液體復蘇”或“延遲性液體復蘇”的概念機制：創(chuàng)傷性休克時限制液體速度，使機體血壓維持較低水平，目的是尋找一個既可通過液體復蘇，適當?shù)幕謴徒M織器官灌注，又不過多擾亂機體代償機制和內(nèi)環(huán)境平衡。產(chǎn)科出血性休克：目前尚無明確定論。補充血容量的速度

——要適宜，不宜40近期研究表明休克血壓血流慢難以沖刷掉已形成的凝血塊在某種程度上減少進一步出血（保護狀態(tài)）動物實驗也證明休克的早期搶救應適量補液許多國家已應用于外科創(chuàng)傷性失血性休克的院前搶救——即尚不能實現(xiàn)徹底止血之時，均取得了良好的效果近期研究表明41補液種類晶體、膠體、血制品、血液代用品傳統(tǒng)輸血指征：Hb<10g，HCT<30%最新美國麻醉協(xié)會輸血指南：Hb<6g時輸血我院Hb<8g時輸血出血量≥2000ml時需補充濃縮紅細胞和新鮮冰凍血漿，糾正凝血功能障礙快速失血期以補充全血為主（目前較困難）補液種類晶體、膠體、血制品、血液代用品42血容量補足標準兩個100收縮壓>100mmHg心率<100次/分兩個30尿量>30ml/HHCT>30%血容量補足標準兩個10043全身情況監(jiān)測：

生命體征出入量，CVP凝血功能血，尿常規(guī)全身情況監(jiān)測：44救治關鍵明確并迅速去除病因出血量的準確估計合理輸液：晶體、膠體（血、血漿、血小板）合理用藥，糾正DIC及時有效的現(xiàn)場救治協(xié)作有效的團隊作戰(zhàn)救治關鍵明確并迅速去除病因45謝謝!謝謝!46

結束語謝謝大家聆聽?。?！47

結束語謝謝大家聆聽?。?！47產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念48產(chǎn)后出血占陰道分娩的3%---5%定義:>500mL的失血量產(chǎn)婦可能會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥.是導致全球產(chǎn)婦死亡和疾病的常見原因產(chǎn)后出血占陰道分娩的3%---5%49最新產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念課件50最新產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念課件51最新產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念課件52最新產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念課件53最新產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念課件54最新產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念課件55卡貝縮宮素（巧特欣）

全新合成的肽類藥物

對催產(chǎn)素受體親和力高：催產(chǎn)素受體激動劑生物利用度：〉90%（靜脈注射）半衰期：40--50分鐘快速起效：

~2分鐘效果持久：

60~120分鐘卡貝縮宮素（巧特欣）全新合成的肽類藥物56巧特欣的優(yōu)勢快速起效

(~2分鐘)半衰期長

(~40分鐘)藥效時間長相當于持續(xù)滴催產(chǎn)素16-18小時無需長時間靜脈滴注使用便捷（單次給藥）有利于子宮修復巧特欣的優(yōu)勢快速起效(~2分鐘)57藥物治療無效：子宮動脈結扎子宮局部胎盤附著部位縫扎止血子宮直接按壓宮腔填塞紗條-剖宮產(chǎn)氣囊藥物治療無效：子宮動脈結扎58較新的止血方法(一)介入治療：選擇性動脈造影栓塞術用于子宮出血不止，有保留生育功能的要求，但要根據(jù)當?shù)貤l件和患者情況而定生命?子宮較新的止血方法(一)介入治療：選擇性動脈造影栓塞術59較新的止血方法(二)B—lynch子宮縫合術—適用于子宮收縮乏力出血 子宮前后壁縫線加壓子宮，尤其在結扎子宮動脈無效時此法使動脈壓血流子宮壁間血管血竇被動關閉血液凝固形成血栓止血不會導致子宮缺血壞死較新的止血方法(二)B—lynch子宮縫合術—適用于子宮60損傷子宮內(nèi)翻子宮破裂陰道或宮頸撕裂血腫損傷子宮內(nèi)翻61子宮破裂與子宮的病史有關手術在下列情況下要懷疑:胎心率曲線突然的變化陰道出血腹部觸痛產(chǎn)婦心率增快血壓變化與可見失血量不符的休克癥狀產(chǎn)后更應注意腹腔內(nèi)的出血子宮破裂與子宮的病史有關62組織胎盤殘留30分鐘未娩出占分娩的3%胎盤部分殘留胎盤植入組織胎盤殘留63手取胎盤停止子宮按摩確定分離面手掌分離胎盤小葉檢查宮腔給予催產(chǎn)素手取胎盤停止子宮按摩64手術：1、胎盤植入面積?。壕植壳谐p合面積大：子宮切除2、前置胎盤的下段剝離面出血手術：1、胎盤植入65剖宮產(chǎn)術中間斷環(huán)形縫合控制

前置胎盤粘連引起的出血

剖宮產(chǎn)術中間斷環(huán)形縫合控制

前置胎盤粘連引起的出66

保留子宮:子宮A結扎、髂內(nèi)A結扎作者：1989年6月-1991年7月漢城婦產(chǎn)醫(yī)院49例前置胎盤剖宮產(chǎn)，其中8例胎盤粘連、出血，一般縫扎不能控制，采用了間斷環(huán)形縫合法保留子宮。

67方法：0號無損傷鉻制腸線在出血處周圍從漿膜面縫扎，根據(jù)出血的范圍，可環(huán)形或半環(huán)形。每針長2-3cm間隔1cm，深度達子宮內(nèi)膜出血多在下段，故縫合的下界在切口下緣膀胱腹膜連接處上方，上界在出血處上方?？p合的范圍：子宮的出血區(qū)及側方的子宮肌層及子宮動脈。出血來自頸管，要下推膀胱再縫合。方法：0號無損傷鉻制腸線在出血處周圍從漿膜面縫扎，根據(jù)出血的68術中注意：1、防止組織壞死，（下段薄弱或剖宮產(chǎn)史者更應注意）觀察子宮顏色。2、不能充分止血者，可在縫合處向外2cm交替縫合。3、術中注意病人血壓、脈搏、輸血、輸液。術中注意：1、防止組織壞死，（下段薄弱或剖宮69術后注意：常規(guī)抗生素我院：共80例采用此法，均保留子宮，恢復良好。體會：出血多、快、將子宮提于切口外，出血處壓迫止血，先將下段切口兩角縫合，再縫出血處，后壁出血先縫合后壁，前壁出血先縫前壁，縫到子宮兩側及子宮動脈，盡快止血。術后注意：常規(guī)抗生素70優(yōu)點：簡單易行，不易損傷其他臟器。保留子宮不是唯一的方法，要根據(jù)當時情況：血源、患者的生命體征決定。優(yōu)點：簡單易行，不易損傷其他71最新產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念課件72最新產(chǎn)后出血搶救的關鍵及新理念課件73凝血酶----凝血性疾病此前存在的情況特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP),遺傳性假性血友病(vonWillebrand病）產(chǎn)科有關的問題高血壓性疾病，HELLP綜合征胎盤剝離胎死宮內(nèi)敗血癥羊水栓塞藥物（如阿司匹林，肝素）凝血酶----凝血性疾病此前存在的情況74凝血功能的實驗室檢查全血細胞計數(shù)，包括血小板PT-INR,APTT纖維蛋白原纖維蛋白分解產(chǎn)物/D-雙聚體凝血功能的實驗室檢查全血細胞計數(shù)，包括血小板75處理原則幫助氣道,呼吸,循環(huán)(ABC)吸氧開放兩個大的靜脈通道考慮輸血實驗室:血型,配血,HgB,凝血功能處理原則幫助76處理原則急救處理：補充血容量，初步止血，去除病因改善器官功能糾正酸中毒抗休克——血管活性藥的應用利尿劑，抗感染徹底止血處理原則急救處理：補充血容量，初步止血，去除病因77處理原則治療存在的疾病維持:用新鮮冰凍血漿(FFP)維持纖維蛋白>100mg/dl單采血小板維持血小板計數(shù)>50000濃縮紅細胞維持HCT>30%處理原則治療存在的疾病78存在問題

出血量估計不足——漏診隱性出血救治欠到位補液擴容不合理病因誤判——初步止血措施不到位不能根據(jù)病情變化合理治療救治中團隊協(xié)作差，貽誤治療時機存在問題出血量估計不足——漏診隱性出血79出血量的估計

無法精確估計時：注意心率、血壓、脈搏、癥狀、體征等出血量的估計無法精確估計時：80初步估計法

休克指數(shù)=脈搏/收縮壓正常<0.50.5～1：失血約500～750ml（總血量的20%）=1：失血約1000～1500ml（總血量的20～30%）=1.5：失血約1800～2000ml（總血量的30～50%）>2：失血約2500ml以上（總血量的50～70%）初步估計法休克指數(shù)=脈搏/收縮壓81實驗室檢查輔助判斷

動態(tài)監(jiān)測，警惕隱性出血（子宮不完全破裂、闊韌帶及腹膜外血腫等）Hb下降1g，相當于失血300～400ml（全血）HCT下降3～4%，相當于失血300～400ml哦實驗室檢查輔助判斷動態(tài)監(jiān)測，警惕隱性出血（子宮不完全破裂、82產(chǎn)后出血搶救注意事項適宜的補液速度和補液量輸血：新鮮血（三天內(nèi)）：陳舊血=1：3也可輸成份血，補充凝血因子給氧：注意改善心功能保護腦，腎，肺功能妊高征，心衰，腎功能異?！髦?/p>

產(chǎn)后出血搶救注意事項適宜的補液速度和補液量83適宜的補液速度及補液量

先快速輸晶體，最初20分鐘輸入1000ml，第1小時內(nèi)輸入2000ml止血同時根據(jù)情況補血補液嚴密觀察出血量，并在中心靜脈壓（CVP）的指導下正常6～12cm水柱<6cm水柱：提示血容量嚴重不足，需大量補液>15cm水柱：提示血容量增加或心功能不全適宜的補液速度及補液量先快速輸晶體，最初20分鐘輸入10084近年來對休克的研究較多，出現(xiàn)很多新觀點傳統(tǒng)觀點出血液體復蘇應早、足量充分恢復血容量血壓正常保證組織灌注缺陷血壓血流變快沖刷破壞已形成的止血血栓繼發(fā)出血加速血液丟失

近年來對休克的研究較多，出現(xiàn)很多新觀點85大量晶體 血流稀釋血粘度纖維蛋白原組織供氧 稀釋性凝血功能障礙代謝紊亂和酸中毒