心肌梗死課件

心肌梗死(myocardialinfarction)

概念病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容概念學(xué)習(xí)內(nèi)容急性心肌梗死

AMI（actuemyocardialinfarction）在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死，是為急性心肌梗死。急性心肌梗死AMI（actuemyocardial一、病因與發(fā)病機(jī)制一、病因與發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)

1.先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。

二、臨床表現(xiàn)1.先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸二、臨床表現(xiàn)2.癥狀疼痛全身癥狀---發(fā)熱，38℃左右，很少39℃胃腸道癥狀---惡心、嘔吐二、臨床表現(xiàn)2.癥狀疼痛二、臨床表現(xiàn)3.體征心律失常低血壓和休克心力衰竭二、臨床表現(xiàn)3.體征心律失常心律失常

以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。心律失常以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別休克

如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。休克如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)心力衰竭急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。心力衰竭急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)4.并發(fā)癥

乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（50%）心臟破裂，少見栓塞（腦、腎、脾、四肢動脈）心室壁瘤心肌梗死后綜合征二、臨床表現(xiàn)4.并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（50%）二、臨床表現(xiàn)三、實(shí)驗室及其他檢查心電圖

特征性改變?nèi)?shí)驗室及其他檢查心電圖特征性改變ST段抬高性AMI面向透壁心肌壞死區(qū)

背向心肌壞死區(qū)

ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置R波增高，ST段壓低和T波直立并增高ST段抬高性AMI面向透壁心肌壞死區(qū)背向心肌壞死區(qū)ST段無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化非ST段抬高AMI無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)S動態(tài)性改變(一)在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波ST段抬高AMI動態(tài)性改變(一)在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對動態(tài)性改變（三）如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。

ST段抬高AMI動態(tài)性改變（三）如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的S動態(tài)性改變（二）數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接形成單相曲線；數(shù)小時-2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在3-4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在ST段抬高AMI動態(tài)性改變（二）數(shù)小時后，ST段明顯抬高，ST段抬高AM動態(tài)性改變（四）ST段抬高AMI數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時V1外）和對稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。動態(tài)性改變（四）ST段抬高AMI數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒ST段抬高性AMI的定位診斷三、實(shí)驗室及其他檢查ST段抬高性AMI的定位診斷三、實(shí)驗室及其他檢查Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁前間壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁廣泛前壁正后壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁前間壁V1V2V3V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死V1～V3導(dǎo)聯(lián)急性前壁心肌梗死V1～V3導(dǎo)聯(lián)急性前壁心肌梗死V1～V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死V1～V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死超聲心動圖超聲心動圖實(shí)驗室檢查

血液檢查血清心肌壞死標(biāo)記物增高實(shí)驗室檢查血液檢查血清心肌壞死標(biāo)記物

心肌酶 起病高峰恢復(fù)

CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~12h 24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白2h12h24~48h

血清心肌壞死標(biāo)記物心肌酶 起病四、診斷要點(diǎn)

急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變。四、診斷要點(diǎn)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)一般治療休息吸氧監(jiān)測阿司匹林解除疼痛

五、治療要點(diǎn)一般治療休息解除疼痛五、治療要點(diǎn)再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動脈再通

心肌再灌注五、治療要點(diǎn)再灌注心肌冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)溶栓療法

適應(yīng)證禁忌證藥物應(yīng)用五、治療要點(diǎn)溶栓療法適應(yīng)證五、治療要點(diǎn)兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間＜12h，病人年齡＜75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達(dá)12～24h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。溶栓療法--適應(yīng)癥--1兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑主動脈夾層；溶栓療法—禁忌癥--1既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦入院時嚴(yán)重而未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；近期（＜3周）外科大手術(shù)；妊娠；活動性消化性潰瘍；溶栓療法—禁忌癥--2入院時嚴(yán)重而未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（＞10min）的心肺復(fù)蘇；近期（＜2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。

溶栓療法—禁忌癥--3近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓療法--代表藥物

第一代：尿激酶、鏈激酶溶栓療法--代表藥物作用機(jī)制血栓中纖維蛋白溶酶原

激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)血栓

作用機(jī)制血栓中纖維激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶解冠脈內(nèi)血栓緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)

緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)五、治療要點(diǎn)消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌委熆鼓煼剐穆墒СＫ幬飿O化液療法

五、治療要點(diǎn)消除心律失?？鼓煼?、護(hù)理評估病史

患病及治療經(jīng)過目前病情與一般狀況心理-社會資料

身體評估意識狀態(tài)生命體征心臟聽診

實(shí)驗室及其他檢查六、護(hù)理評估病史患病及治療經(jīng)過身體評估意識狀態(tài)實(shí)驗室及其七、常用護(hù)理診斷/問題疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)；自理能力缺陷與急性期醫(yī)療限制活動有關(guān)；活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)、臥床時間長，虛弱、疲乏有關(guān)；有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)；潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常。七、常用護(hù)理診斷/問題疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)；八、護(hù)理措施及依據(jù)

1.疼痛：休息給氧維持靜脈通路監(jiān)測

飲食護(hù)理心理護(hù)理止痛治療的護(hù)理溶栓治療的護(hù)理八、護(hù)理措施及依據(jù)1.疼痛：休息飲食護(hù)理藥物不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；低血壓：收縮壓低于90mmHg

出血：皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、顱內(nèi)出血等

八、護(hù)理措施及依據(jù)藥物不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；八、護(hù)理措施及依據(jù)胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖ST段于2h內(nèi)回降＞50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷。療效觀察八、護(hù)理措施及依據(jù)胸痛2h內(nèi)基本消失；療效觀察八、護(hù)理措施及依據(jù)

2.自理能力缺陷加強(qiáng)宣教生活護(hù)理心理支持八、護(hù)理措施及依據(jù)2.自理能力缺陷加強(qiáng)宣教八、護(hù)理措施及依據(jù)3.活動無耐力制定合理的活動計劃解釋合理活動的重要性指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練活動時的監(jiān)測八、護(hù)理措施及依據(jù)3.活動無耐力制定合理的活動計劃八、護(hù)理措施及依據(jù)急性期24小時內(nèi)絕對臥床休息

無并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動運(yùn)動若無低血壓坐椅上活動床邊活動第4天5到7天逐步增加活動

若有并發(fā)癥適當(dāng)延長臥床時間急性期24小時內(nèi)絕對臥床休息無并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸運(yùn)動時心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg,出現(xiàn)心律失常或心電圖ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一個運(yùn)動水平。

3.活動無耐力運(yùn)動時心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運(yùn)動進(jìn)程或停止運(yùn)動：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內(nèi)活動時，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；心肌梗死6周內(nèi)活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg。

3.活動無耐力出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運(yùn)動進(jìn)程或停止運(yùn)動：胸痛、心悸、氣喘、頭4.有便秘的危險了解排便情況心理疏導(dǎo)指導(dǎo)病人正確采取通便措施

5.PC:心律失常、心力衰竭

八、護(hù)理措施及依據(jù)4.有便秘的危險了解排便情況5.PC:心律失常、心九、護(hù)理評價

1.疼痛癥狀減輕或消失。2.知曉臥床休息的重要性并能夠遵從指導(dǎo)，臥床期間生活需要得到滿足。3.能敘述限制最大活動量的指征，了解并遵循活動計劃進(jìn)行活動，活動耐力增強(qiáng)。4.能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。5.經(jīng)過病情監(jiān)測，未發(fā)生心律失常、心力衰竭并發(fā)癥，或一旦發(fā)生能夠得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。病人能自覺避免心力衰竭的誘發(fā)因素。九、護(hù)理評價1.疼痛癥狀減輕或消失。十、其他護(hù)理診斷/問題恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。焦慮擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。知識缺乏：缺乏心肌梗死預(yù)后相關(guān)知識。PC：心源性休克、心臟驟停。

十、其他護(hù)理診斷/問題恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。十一、健康指導(dǎo)1.飲食調(diào)節(jié)2.戒煙3.心理指導(dǎo)4.康復(fù)治療5.用藥護(hù)理十一、健康指導(dǎo)1.飲食調(diào)節(jié)預(yù)防小總結(jié)Aaspirin抗血小板聚集anti-anginals抗心絞痛Bbeta-blocker預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)擔(dān)

bloodpressurecontrol控制血壓Ccholesterollowing控血脂

cigarettesquiting戒煙Ddietcontrol控制飲食

diabetestreatment治療糖尿病Eeducating教育

exercise鍛煉預(yù)防小總結(jié)Aaspirin抗血小板聚集謝謝大家謝謝大家課堂病例分析

患者程某，男性，63歲，漢族，農(nóng)民，主因胸痛、胸悶2天于2011-11-02-19:23急診入院?；颊呔売?天前突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、胸悶、劍突下壓痛，惡心無嘔吐，持續(xù)數(shù)分鐘，靜臥休息、口服硝酸甘油后癥狀緩解不明顯。大小便正常，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)傳染病史、手術(shù)及外傷史、否認(rèn)藥物及食物過敏史，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，配偶體健，2子均體健，否認(rèn)家族性傳染病史。課堂病例分析患者程某，男性，63歲，漢族，農(nóng)民，主因體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，被動體位，神志清楚,T36.5℃P78次/分R16次/分BP130/70mmHg心電圖示：V1-V6ST段抬高實(shí)驗室檢查：課堂病例分析肌鈣蛋白101.20(0-99.3)肌鈣蛋白I10.20(0-0.16)AST谷草轉(zhuǎn)氨酶97(15-46)LDH乳酸脫氫酶1080(313-618)CK肌酸激酶529(55-170)CK-MB肌酸激酶同工酶29(0-16)體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，被動體位，神志清課堂病例分析醫(yī)囑：心內(nèi)科入院一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，陪床1人，氧氣5L/分，持續(xù)多參數(shù)心電監(jiān)測

（1）5%葡萄糖250ml靜點(diǎn)QD3

丹參川穹嗪/血通15ml靜點(diǎn)QD3

（2）5%葡萄糖250ml靜點(diǎn)QD3

注射用血栓通0.5g靜點(diǎn)QD3（3）低分子肝素鈣/萬脈舒0.4ml皮下注射BID3（4）泰嘉/硫酸氫氯吡格雷3片BiD3（5）拜阿司匹林腸溶片100mg9PM（6）倍他樂克/美托洛爾片12.5mgQD3課堂病例分析醫(yī)囑：心內(nèi)科入院一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，課堂病例分析

請思考：該患者的診斷？診斷依據(jù)？請問可以提出那些護(hù)理診斷？護(hù)理措施有哪些？如何對該患者進(jìn)行健康教育？課堂病例分析請思考：課堂病例分析

心肌梗死(myocardialinfarction)

概念病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容概念學(xué)習(xí)內(nèi)容急性心肌梗死

AMI（actuemyocardialinfarction）在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死，是為急性心肌梗死。急性心肌梗死AMI（actuemyocardial一、病因與發(fā)病機(jī)制一、病因與發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)

1.先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。

二、臨床表現(xiàn)1.先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸二、臨床表現(xiàn)2.癥狀疼痛全身癥狀---發(fā)熱，38℃左右，很少39℃胃腸道癥狀---惡心、嘔吐二、臨床表現(xiàn)2.癥狀疼痛二、臨床表現(xiàn)3.體征心律失常低血壓和休克心力衰竭二、臨床表現(xiàn)3.體征心律失常心律失常

以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。心律失常以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別休克

如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。休克如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)心力衰竭急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。心力衰竭急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)4.并發(fā)癥

乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（50%）心臟破裂，少見栓塞（腦、腎、脾、四肢動脈）心室壁瘤心肌梗死后綜合征二、臨床表現(xiàn)4.并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（50%）二、臨床表現(xiàn)三、實(shí)驗室及其他檢查心電圖

特征性改變?nèi)?、?shí)驗室及其他檢查心電圖特征性改變ST段抬高性AMI面向透壁心肌壞死區(qū)

背向心肌壞死區(qū)

ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置R波增高，ST段壓低和T波直立并增高ST段抬高性AMI面向透壁心肌壞死區(qū)背向心肌壞死區(qū)ST段無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化非ST段抬高AMI無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)S動態(tài)性改變(一)在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波ST段抬高AMI動態(tài)性改變(一)在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對動態(tài)性改變（三）如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。

ST段抬高AMI動態(tài)性改變（三）如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的S動態(tài)性改變（二）數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接形成單相曲線；數(shù)小時-2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在3-4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在ST段抬高AMI動態(tài)性改變（二）數(shù)小時后，ST段明顯抬高，ST段抬高AM動態(tài)性改變（四）ST段抬高AMI數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時V1外）和對稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。動態(tài)性改變（四）ST段抬高AMI數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒ST段抬高性AMI的定位診斷三、實(shí)驗室及其他檢查ST段抬高性AMI的定位診斷三、實(shí)驗室及其他檢查Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁前間壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁廣泛前壁正后壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁前間壁V1V2V3V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死V1～V3導(dǎo)聯(lián)急性前壁心肌梗死V1～V3導(dǎo)聯(lián)急性前壁心肌梗死V1～V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死V1～V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死超聲心動圖超聲心動圖實(shí)驗室檢查

血液檢查血清心肌壞死標(biāo)記物增高實(shí)驗室檢查血液檢查血清心肌壞死標(biāo)記物

心肌酶 起病高峰恢復(fù)

CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~12h 24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白2h12h24~48h

血清心肌壞死標(biāo)記物心肌酶 起病四、診斷要點(diǎn)

急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變。四、診斷要點(diǎn)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)一般治療休息吸氧監(jiān)測阿司匹林解除疼痛

五、治療要點(diǎn)一般治療休息解除疼痛五、治療要點(diǎn)再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動脈再通

心肌再灌注五、治療要點(diǎn)再灌注心肌冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)溶栓療法

適應(yīng)證禁忌證藥物應(yīng)用五、治療要點(diǎn)溶栓療法適應(yīng)證五、治療要點(diǎn)兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間＜12h，病人年齡＜75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達(dá)12～24h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。溶栓療法--適應(yīng)癥--1兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑主動脈夾層；溶栓療法—禁忌癥--1既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦入院時嚴(yán)重而未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；近期（＜3周）外科大手術(shù)；妊娠；活動性消化性潰瘍；溶栓療法—禁忌癥--2入院時嚴(yán)重而未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（＞10min）的心肺復(fù)蘇；近期（＜2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。

溶栓療法—禁忌癥--3近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓療法--代表藥物

第一代：尿激酶、鏈激酶溶栓療法--代表藥物作用機(jī)制血栓中纖維蛋白溶酶原

激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)血栓

作用機(jī)制血栓中纖維激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶解冠脈內(nèi)血栓緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)

緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)五、治療要點(diǎn)消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌委熆鼓煼剐穆墒СＫ幬飿O化液療法

五、治療要點(diǎn)消除心律失?？鼓煼?、護(hù)理評估病史

患病及治療經(jīng)過目前病情與一般狀況心理-社會資料

身體評估意識狀態(tài)生命體征心臟聽診

實(shí)驗室及其他檢查六、護(hù)理評估病史患病及治療經(jīng)過身體評估意識狀態(tài)實(shí)驗室及其七、常用護(hù)理診斷/問題疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)；自理能力缺陷與急性期醫(yī)療限制活動有關(guān)；活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)、臥床時間長，虛弱、疲乏有關(guān)；有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)；潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常。七、常用護(hù)理診斷/問題疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)；八、護(hù)理措施及依據(jù)

1.疼痛：休息給氧維持靜脈通路監(jiān)測

飲食護(hù)理心理護(hù)理止痛治療的護(hù)理溶栓治療的護(hù)理八、護(hù)理措施及依據(jù)1.疼痛：休息飲食護(hù)理藥物不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；低血壓：收縮壓低于90mmHg

出血：皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、顱內(nèi)出血等

八、護(hù)理措施及依據(jù)藥物不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；八、護(hù)理措施及依據(jù)胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖ST段于2h內(nèi)回降＞50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷。療效觀察八、護(hù)理措施及依據(jù)胸痛2h內(nèi)基本消失；療效觀察八、護(hù)理措施及依據(jù)

2.自理能力缺陷加強(qiáng)宣教生活護(hù)理心理支持八、護(hù)理措施及依據(jù)2.自理能力缺陷加強(qiáng)宣教八、護(hù)理措施及依據(jù)3.活動無耐力制定合理的活動計劃解釋合理活動的重要性指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練活動時的監(jiān)測八、護(hù)理措施及依據(jù)3.活動無耐力制定合理的活動計劃八、護(hù)理措施及依據(jù)急性期24小時內(nèi)絕對臥床休息

無并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動運(yùn)動若無低血壓坐椅上活動床邊活動第4天5到7天逐步增加活動

若有并發(fā)癥適當(dāng)延長臥床時間急性期24小時內(nèi)絕對臥床休息無并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸運(yùn)動時心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg,出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一個運(yùn)動水平。

3.活動無耐力運(yùn)動時心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運(yùn)動進(jìn)程或停止運(yùn)動：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內(nèi)活動時，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；心肌梗死6周內(nèi)活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg。

3.活動無耐力出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運(yùn)動進(jìn)程或停止運(yùn)動：胸痛、心悸、氣喘、頭4.有便秘的危險了解排便情況心理疏導(dǎo)指導(dǎo)病人正確采取通便措施

5.PC:心律失常、心力衰竭

八、護(hù)理措施及依據(jù)4.有便秘的危險了解排便情況5.PC:心律失常、心九、護(hù)理評價

1.疼痛癥狀減輕或消失。2.知曉臥床休息的重要性并能夠遵從指導(dǎo)，臥床期間生活需要得到滿足。3.能敘述限制最大活動量的指征，了解并遵循活動計劃進(jìn)行活動，活動耐力增強(qiáng)。4.能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。5.經(jīng)過病情監(jiān)測，未發(fā)生心律失常、心力衰竭并發(fā)癥，或一旦發(fā)生能夠得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。病人能自覺避免心力衰竭的誘發(fā)因素。九、護(hù)理評價1.疼痛癥狀減輕或消失。十、其他護(hù)理診斷/問題恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。焦慮擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。知識缺乏：缺乏心肌梗死預(yù)后相關(guān)知識。PC：心源性休克、心臟驟停。

十、其他護(hù)理診斷/問題恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。十一、健康指